第45章 抗结核病药及抗麻风病药

第四十一章第四十一章 抗结核病药与抗麻风病药抗结核病药与抗麻风病药第一节第一节 抗结核病药抗结核病药快速繁殖菌快速繁殖菌 空洞损害组织空洞损害组织间断缓慢繁殖菌间断缓慢繁殖菌 干酪样病灶组织干酪样病灶组织缓慢繁殖菌缓慢繁殖菌 巨噬细胞或单核细胞巨噬细胞或单核细胞结核病结核病结核病结核病 由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个器官和组织如肺、肾、脑等，其中肺结身各个器官和组织如肺、肾、脑等，其中肺结核最常见。核最常见。结核分枝杆菌的繁殖态势：结核分枝杆菌的繁殖态势：结核病结核病-三千年历史的古老疾病三千年历史的古老疾病一、历史及流行现状一、历史及流行现状土土偶偶木木乃乃伊伊 结核分枝杆菌结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)历史回顾n20世纪50年代：抗结核的化疗药物问世，结核病的流行趋势在发达国家得到一定控制 n1993年4月23日：伦敦第46届世界卫生大会上，WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态”n1998年，WHO发出“遏制结核病行动刻不容缓”n3月24日定为世界防治结核病日 2002年是我国结核病工作年是我国结核病工作转折转折的一年的一年 成立了国家结核病预防控制中心成立了国家结核病预防控制中心 争取了大量的国际援助争取了大量的国际援助 启动了新的十年规划启动了新的十年规划 由项目模式转变为规划模式由项目模式转变为规划模式 1996年将结核病由丙类列为乙类传染病进行登记管理。结核病疫情的特点结核病疫情的特点1.1.高患病率高患病率 全国活动性肺结核患病率为全国活动性肺结核患病率为367/10367/10万，估万，估算全国有算全国有600600万活动性肺结核病人，其中万活动性肺结核病人，其中传染性肺结核病人传染性肺结核病人150150万万2.2.高耐药率高耐药率 肺结核病人初始耐药率为肺结核病人初始耐药率为18.6%18.6%，继发耐，继发耐药率为药率为46.5%46.5%结核病疫情的特点结核病疫情的特点3.3.高死亡率高死亡率 全国结核病死亡率为全国结核病死亡率为9.8/109.8/10万，每年死于结核万，每年死于结核病者达病者达1313万人，为各种其他传染病和寄生虫病万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的两倍。死亡总和的两倍。4.4.高感染率高感染率 20002000年全年龄组结核感染率为年全年龄组结核感染率为44.5%44.5%，表明我，表明我国有国有5.55.5亿人已受结核菌感染。亿人已受结核菌感染。5.5.农村疫情高于城市。农村疫情高于城市。6.6.HIV/AIDSHIV/AIDS的出现加重了结核病控制的难度。的出现加重了结核病控制的难度。7.7.由农村转入城市的流动人口急剧增加，必由农村转入城市的流动人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的回升，影响城市然引起城市结核病疫情的回升，影响城市结核病控制工作的开展结核病控制工作的开展。结核病疫情的特点结核病疫情的特点n近一半人口感染了结核菌 根据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果，全国有近半（5.5亿）的人口感染了结核菌，明显高出全球1/3人口感染的水平。结核病疫情的特点结核病疫情的特点结核病疫情的特点结核病疫情的特点q 每年新发肺结核病人每年新发肺结核病人145145万万 按照世界卫生组织的估计，我国每年新发生活动性肺结核病人145万例，其中传染性肺结核（涂阳肺结核）65万例。大部分病人集中在中国和印度大部分病人集中在中国和印度10 000 to 99 999100 000 to 999 9991 000 000 or more 1 0001 000 to 9 999No EstimateThe boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country,territory,city or area or of its authorities,or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.WHO 2002非洲结核患病率最高非洲结核患病率最高25 to 4950 to 99100 to 299 1010 to 24300 or moreNo Estimateper 100 000 populationThe boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country,territory,city or area or of its authorities,or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.WHO 2002 19931993年：全球结核病紧急状态年：全球结核病紧急状态 19981998年：遏止结核病全球性伙伴合作年：遏止结核病全球性伙伴合作 19991999年：西太平洋地区结核病危机年：西太平洋地区结核病危机2000年3月24日荷兰阿姆斯特丹宣言：全球结核病的紧急状态，全球结核病的紧急状态，不仅是卫生问题，已成为社会和政不仅是卫生问题，已成为社会和政治问题，呼吁建立全球合作伙伴关治问题，呼吁建立全球合作伙伴关系，加快结核病控制行动。系，加快结核病控制行动。2001年10月22日华盛顿华盛顿部长级会议：各国及合作伙伴将采取特别行动各国及合作伙伴将采取特别行动 5050天（天（20012001年底）年底）：完成制订国家的规划，完成制订国家的规划，启动全球控制艾滋病、结核病、疟疾基金启动全球控制艾滋病、结核病、疟疾基金 5050周（周（20022002年底）年底）：发现率达发现率达35%35%，建立，建立ICC,ICC,全球结核病药物基金提供每年治疗全球结核病药物基金提供每年治疗100100万病万病人的药物人的药物 5050月（月（20052005年底）年底）：发现率达发现率达70%70%，治愈率，治愈率达达85%85%，开发，开发MDRMDR和和TB-HIVTB-HIV双重感染的有效措施。双重感染的有效措施。5050年（年（20502050年底）年底）：消除作为全球公共卫生：消除作为全球公共卫生的结核病。的结核病。全球结核病控制目标全球结核病控制目标u世界卫生大会世界卫生大会(2005(2005年年)新发涂阳病人发现率达新发涂阳病人发现率达70%70%涂阳病人治愈率达涂阳病人治愈率达85%85%以上以上 u冲绳会议冲绳会议-8 8国首脑国首脑:u到到20102010年结核患病率和死亡率减少年结核患病率和死亡率减少50%50%u千年发展目标千年发展目标:u到到20152015年结核的发病率停止增长，并开始呈年结核的发病率停止增长，并开始呈负增长。负增长。建立政府领导，多部门合作和全社会参与的结建立政府领导，多部门合作和全社会参与的结核病防治可持续发展机制。核病防治可持续发展机制。到到20052005年，全国已县（市）为单位，实施现代结年，全国已县（市）为单位，实施现代结核病控制策略的覆盖率达到核病控制策略的覆盖率达到90%;90%;到到20102010年达到年达到95%95%以上。以上。到到20052005年，全国传染性肺结核病患者治疗人数年，全国传染性肺结核病患者治疗人数达到达到200200万人；到万人；到20102010年达到年达到400400万人。万人。总体目标总体目标E 政府承诺，建立政府承诺，建立ICCICC和省级领导小组；和省级领导小组；E 在全国实施在全国实施DOTSDOTS策略；策略；对所有涂阳和部分重症涂阴病人对所有涂阳和部分重症涂阴病人 免费诊断和治疗；免费诊断和治疗；E 对贫困地区给予技术和经费的倾斜；对贫困地区给予技术和经费的倾斜；E 广泛开展全民结核病健康教育。广泛开展全民结核病健康教育。政策政策 加强结核病防治能力建设，健全加强结核病防治能力建设，健全 服务体系；服务体系；积极发现和治疗肺结核病患者；积极发现和治疗肺结核病患者；完善结核病报告信息系统；完善结核病报告信息系统；加强人员培训，提高业务素质；加强人员培训，提高业务素质；加强宣传教育，增进全民结核病防加强宣传教育，增进全民结核病防 治意识；治意识；加强应用性研究；加强应用性研究；加强国际交流与合作。加强国际交流与合作。主主要要措措施施中国结核病实施性研究优先领域中国结核病实施性研究优先领域 A类类社会评价与干预社会评价与干预病人发现病人发现结核病专科医院和综合医院在结核病结核病专科医院和综合医院在结核病 控制中的作用控制中的作用DOTS质量评价质量评价耐药性研究耐药性研究固定剂量复合剂应用的可行性固定剂量复合剂应用的可行性 B类类 涂阴肺结核病人诊断和治疗的研究涂阴肺结核病人诊断和治疗的研究 HIV/TB双重感染双重感染 结核病治疗管理模式的研究结核病治疗管理模式的研究 特殊人群（流动人口和监狱等）的特殊人群（流动人口和监狱等）的DOTS的覆盖的覆盖 特殊地区和人群（边远地区和流动人口）特殊地区和人群（边远地区和流动人口）的的DOTS方法方法 MDR-TB病人治疗病人治疗中国结核病实施性研究优先领域中国结核病实施性研究优先领域结核分枝杆菌形态染色n细长略弯，分枝生长趋势n无芽孢，无鞭毛，部分菌株有荚膜n革兰染色阳性，不易着色n抗酸染色阳性n免疫力免疫力n人体对该菌有人体对该菌有较强免疫力较强免疫力（感染率高，（感染率高，发病率低）发病率低）n主要是细胞免主要是细胞免疫（有菌免疫）疫（有菌免疫）n细胞免疫与迟细胞免疫与迟发型超敏反应发型超敏反应并存并存化疗时代前结核病的治疗化疗时代前结核病的治疗n n1919世纪疗养法世纪疗养法n n18821882年人工气胸年人工气胸n n19111911年胸廓成形术年胸廓成形术n n19331933年人工气腹法年人工气腹法n n19371937年萎陷疗法年萎陷疗法n n19401940年肺切除术年肺切除术抗结核药物的发现抗结核药物的发现n n19441944年链霉素年链霉素n n19461946年对氨基水杨酸、结核胺年对氨基水杨酸、结核胺n n19501950年乙胺丁醇年乙胺丁醇n n19511951年异烟肼年异烟肼n n19521952年吡嗪酰胺年吡嗪酰胺n n19551955年环丝氨酸年环丝氨酸n n19561956年乙硫异烟胺、卡那霉素年乙硫异烟胺、卡那霉素n n19621962年卷曲霉素年卷曲霉素n n19651965年利福平年利福平国家基本药物国家基本药物n n2002200220022002年国家基本药物文本规定抗结核药物（含年国家基本药物文本规定抗结核药物（含年国家基本药物文本规定抗结核药物（含年国家基本药物文本规定抗结核药物（含复合剂）共复合剂）共复合剂）共复合剂）共11111111种。种。种。种。n n异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀，乙胺丁异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀，乙胺丁异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀，乙胺丁异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀，乙胺丁醇醇醇醇,对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，丙硫异烟胺，对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，丙硫异烟胺，对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，丙硫异烟胺，对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，丙硫异烟胺，n n异烟肼利福平吡嗪酰胺异烟肼利福平吡嗪酰胺异烟肼利福平吡嗪酰胺异烟肼利福平吡嗪酰胺,异烟肼利福平，异烟异烟肼利福平，异烟异烟肼利福平，异烟异烟肼利福平，异烟肼对氨基水杨酸钠肼对氨基水杨酸钠肼对氨基水杨酸钠肼对氨基水杨酸钠抗结核病药的分类抗结核病药的分类一线抗结核病药一线抗结核病药一线抗结核病药一线抗结核病药 二线抗结核病药二线抗结核病药二线抗结核病药二线抗结核病药疗效高，毒性小：疗效高，毒性小：疗效高，毒性小：疗效高，毒性小：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺霉素、吡嗪酰胺霉素、吡嗪酰胺霉素、吡嗪酰胺抗菌作用弱，毒性大，对一线药耐药时的替换治疗：抗菌作用弱，毒性大，对一线药耐药时的替换治疗：抗菌作用弱，毒性大，对一线药耐药时的替换治疗：抗菌作用弱，毒性大，对一线药耐药时的替换治疗：对氨基水杨酸、卡那霉素、乙硫异烟胺、利福定、对氨基水杨酸、卡那霉素、乙硫异烟胺、利福定、对氨基水杨酸、卡那霉素、乙硫异烟胺、利福定、对氨基水杨酸、卡那霉素、乙硫异烟胺、利福定、利福喷汀利福喷汀利福喷汀利福喷汀药动学药动学吸收吸收吸收吸收:口服吸收快而完全，口服吸收快而完全，口服吸收快而完全，口服吸收快而完全，分布分布分布分布:广泛分布于各种体液及细胞内，脑脊液中浓广泛分布于各种体液及细胞内，脑脊液中浓广泛分布于各种体液及细胞内，脑脊液中浓广泛分布于各种体液及细胞内，脑脊液中浓度与血浆中相似，穿透力强，容易渗入纤维度与血浆中相似，穿透力强，容易渗入纤维度与血浆中相似，穿透力强，容易渗入纤维度与血浆中相似，穿透力强，容易渗入纤维化或干酪化的结核病灶中。化或干酪化的结核病灶中。化或干酪化的结核病灶中。化或干酪化的结核病灶中。代谢代谢代谢代谢:肝中乙酰化代谢，乙酰化异烟肼和异烟酸肝中乙酰化代谢，乙酰化异烟肼和异烟酸肝中乙酰化代谢，乙酰化异烟肼和异烟酸肝中乙酰化代谢，乙酰化异烟肼和异烟酸 快代谢型快代谢型快代谢型快代谢型 黄种人黄种人黄种人黄种人 慢代谢型慢代谢型慢代谢型慢代谢型 白种白种白种白种排泄排泄排泄排泄:代谢物及原形由肾排泄代谢物及原形由肾排泄代谢物及原形由肾排泄代谢物及原形由肾排泄异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼 isoniazidisoniazid（雷米封）雷米封）雷米封）雷米封）一、常用抗结核病药一、常用抗结核病药抗菌作用抗菌作用抑制分枝菌酸合成酶，抑制分枝菌酸的生物合成，对结核杆菌有很强的杀灭作用。异烟肼是前体药，被分枝杆菌的过氧化氢-过氧化酶激活后，通过共价键与细菌的-酮脂酰载体蛋白合成酶形成复合体，抑制细菌分枝菌酸的合成。特点及应用特点及应用特点：特点：特点：特点：-有高度选择性；首选药有高度选择性；首选药有高度选择性；首选药有高度选择性；首选药 -抗菌力强，易穿透入细胞内。抗菌力强，易穿透入细胞内。抗菌力强，易穿透入细胞内。抗菌力强，易穿透入细胞内。-对快速繁殖菌、间断缓慢繁殖菌、缓慢繁对快速繁殖菌、间断缓慢繁殖菌、缓慢繁对快速繁殖菌、间断缓慢繁殖菌、缓慢繁对快速繁殖菌、间断缓慢繁殖菌、缓慢繁 殖菌都有杀菌作用。殖菌都有杀菌作用。殖菌都有杀菌作用。殖菌都有杀菌作用。-单用易耐药。单用易耐药。单用易耐药。单用易耐药。应应应应用用用用：是是是是最最最最好好好好的的的的一一一一线线线线药药药药，与与与与其其其其它它它它一一一一线线线线药药药药联联联联合合合合用用用用于各型结核病。于各型结核病。于各型结核病。于各型结核病。不良反应不良反应1 1 1 1神经系统毒性：神经系统毒性：神经系统毒性：神经系统毒性：（1 1 1 1）周围神经炎：周围神经炎：周围神经炎：周围神经炎：多见于剂量大、多见于剂量大、多见于剂量大、多见于剂量大、VBVBVBVB6 6 6 6缺乏者及缺乏者及缺乏者及缺乏者及 慢乙酰化型患者慢乙酰化型患者慢乙酰化型患者慢乙酰化型患者表现：表现：表现：表现：四肢感觉麻木，反射迟钝，共济失调四肢感觉麻木，反射迟钝，共济失调四肢感觉麻木，反射迟钝，共济失调四肢感觉麻木，反射迟钝，共济失调，随后随后随后随后 出现肌肉萎缩。出现肌肉萎缩。出现肌肉萎缩。出现肌肉萎缩。机制：机制：机制：机制：异烟肼与异烟肼与异烟肼与异烟肼与VBVBVBVB6 6 6 6结构相似，竞争同一酶系；或两者结合成结构相似，竞争同一酶系；或两者结合成结构相似，竞争同一酶系；或两者结合成结构相似，竞争同一酶系；或两者结合成异烟腙，从尿排泄增多，异烟腙，从尿排泄增多，异烟腙，从尿排泄增多，异烟腙，从尿排泄增多，VBVBVBVB6 6 6 6缺乏。缺乏。缺乏。缺乏。（2 2 2 2）其他神经系统不良反应）其他神经系统不良反应）其他神经系统不良反应）其他神经系统不良反应 兴奋、中毒性脑病、兴奋、中毒性脑病、中毒性精神病或惊厥等中毒性精神病或惊厥等预防：给予预防：给予VBVB6 6。2过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 发热、皮疹、狼疮样综合征等。发热、皮疹、狼疮样综合征等。3.3.肝毒性：肝毒性：肝毒性：肝毒性：老年人或快代谢型者服用异烟肼易致肝损害老年人或快代谢型者服用异烟肼易致肝损害,可能与异烟肼的毒性乙酰化代谢产物有关。可能与异烟肼的毒性乙酰化代谢产物有关。用药期间应定期检查肝功能，肝病患者慎用。用药期间应定期检查肝功能，肝病患者慎用。4 4.其他其他其他其他 是是肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂，可抑制苯妥英钠羟化代谢而，可抑制苯妥英钠羟化代谢而中毒。中毒。利福平利福平 rifampicin（甲哌力复霉素甲哌力复霉素甲哌力复霉素甲哌力复霉素）为利福霉素的半合成衍生物，橘红色粉末。为利福霉素的半合成衍生物，橘红色粉末。药动学药动学药动学药动学 吸收吸收 po吸收好，空腹服用吸收快而完全，吸收好，空腹服用吸收快而完全，PAS干扰其吸收，合用时间隔干扰其吸收，合用时间隔8-12h。分布分布 广泛，可进入巨噬细胞、结核空洞、痰液及胎儿体广泛，可进入巨噬细胞、结核空洞、痰液及胎儿体 内；脑膜炎时，脑脊液可达治疗浓度内；脑膜炎时，脑脊液可达治疗浓度 代谢代谢 肝代谢为脱乙酰基的利福平，仍有抗菌活性；肝代谢为脱乙酰基的利福平，仍有抗菌活性；排泄排泄 主要经胆汁排泄，可形成主要经胆汁排泄，可形成肝肠循环肝肠循环肝肠循环肝肠循环，还可从粪便和尿，还可从粪便和尿 中排出。中排出。特点：特点：肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂，加快自身及其他药物的代谢加快自身及其他药物的代谢.服药期间，粪、尿、痰、唾液等被染成桔红色服药期间，粪、尿、痰、唾液等被染成桔红色 抗菌作用抗菌作用 广广广广谱谱谱谱抗抗抗抗生生生生素素素素，对对结结核核杆杆菌菌、麻麻风风杆杆菌菌，大大多多数数G G+菌菌，特特别别是是金金葡葡菌菌和和脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌均均有有强强大大抗抗菌菌作作用用杀杀杀杀菌菌菌菌剂剂剂剂：易易透透入入细细胞胞内内，对对快快速繁殖菌、间断缓慢繁殖菌均有杀灭作用。速繁殖菌、间断缓慢繁殖菌均有杀灭作用。对对某某些些G G菌菌、沙沙眼眼衣衣原原体体、沙沙眼眼病病毒毒亦亦有有抑抑菌作用。菌作用。作用机制作用机制 与与敏敏感感菌菌的的DNADNA依依依依赖赖赖赖性性性性RNARNA多多多多聚聚聚聚酶酶酶酶的的-亚亚单单位位结结合合，抑抑制制细细菌菌RNA合合成成的的起起始始阶阶段段，阻碍阻碍mRNA合成。合成。对对动动物物细细胞胞的的RNA多多聚聚酶酶无无影影响响，故故毒毒性较小。性较小。耐药性耐药性 单用易产生耐药，单用易产生耐药，合用合用合用合用既可增强疗效，又可延缓耐药性产生。既可增强疗效，又可延缓耐药性产生。与其他抗结核药无交叉耐药性。与其他抗结核药无交叉耐药性。临床应用临床应用n n各种结核病各种结核病各种结核病各种结核病 合用合用n预防脑膜炎预防脑膜炎 脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌n治疗麻风病及耐药性金葡菌感染，尤适用于治疗麻风病及耐药性金葡菌感染，尤适用于胆道感染胆道感染(在胆汁中浓度高在胆汁中浓度高)n治疗沙眼治疗沙眼 局部应用局部应用不良反应不良反应1.1.胃胃肠肠道道反反应应 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道刺激症状2.2.肝肝损损害害 较为严重，少致病人可出现黄疸、肝肿大、转氨酶升高，停药后可恢复。原有慢性肝病者、酒精成瘾者或与肝毒性药物合用，如异烟肼，肝损害率增加。3.3.过敏反应过敏反应 皮疹，药热等。4.4.流感样综合征流感样综合征 大剂量间歇给药时药物相互作用药物相互作用利福平为肝药酶诱导剂利福平为肝药酶诱导剂利福平为肝药酶诱导剂利福平为肝药酶诱导剂 加加加加速速速速其其其其他他他他药药药药物物物物的的的的代代代代谢谢谢谢，如如如如与与与与抗抗抗抗凝凝凝凝血血血血药药药药、避避避避孕孕孕孕药药药药、地地地地高高高高辛辛辛辛、普普普普萘萘萘萘洛洛洛洛尔尔尔尔、酮酮酮酮康康康康唑唑唑唑、维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、磺磺磺磺酰酰酰酰脲脲脲脲、皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素等等等等合合合合用用用用，可可可可使使使使其其其其半衰期缩短，药效明显减弱半衰期缩短，药效明显减弱半衰期缩短，药效明显减弱半衰期缩短，药效明显减弱 加速自身代谢加速自身代谢加速自身代谢加速自身代谢对人型、牛型等各型结核分枝杆菌具高度抑菌作用；对人型、牛型等各型结核分枝杆菌具高度抑菌作用；对大多数耐异烟肼、链霉素的结核分枝杆菌仍有效；对大多数耐异烟肼、链霉素的结核分枝杆菌仍有效；耐药性产生缓慢，与其它药物间无交叉耐药性。耐药性产生缓慢，与其它药物间无交叉耐药性。乙胺丁醇乙胺丁醇 ethambutol抗菌作用抗菌作用抑制分枝杆菌菌体内的阿拉伯糖基转移酶，抑制分枝杆菌菌体内的阿拉伯糖基转移酶，抑制了细抑制了细菌细胞壁的合成；菌细胞壁的合成；破坏了细菌细胞壁的屏障功能，增强亲脂性药物如利破坏了细菌细胞壁的屏障功能，增强亲脂性药物如利福平的作用。福平的作用。机制机制与异烟肼或利福平合用治疗各型结核病。与异烟肼或利福平合用治疗各型结核病。与异烟肼或利福平合用治疗各型结核病。与异烟肼或利福平合用治疗各型结核病。视神经炎视神经炎视神经炎视神经炎 视力下降，视野缩小，红绿色盲，具有视力下降，视野缩小，红绿色盲，具有视力下降，视野缩小，红绿色盲，具有视力下降，视野缩小，红绿色盲，具有剂量依赖性及可逆性改变的特点，及时停药后可恢复。剂量依赖性及可逆性改变的特点，及时停药后可恢复。剂量依赖性及可逆性改变的特点，及时停药后可恢复。剂量依赖性及可逆性改变的特点，及时停药后可恢复。胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症不良反应不良反应应用应用第一个用于临床的抗结核药；第一个用于临床的抗结核药；第一个用于临床的抗结核药；第一个用于临床的抗结核药；极性高，穿透力差，作用弱；极性高，穿透力差，作用弱；极性高，穿透力差，作用弱；极性高，穿透力差，作用弱；单用易耐药，耳毒性发生率高，单用易耐药，耳毒性发生率高，单用易耐药，耳毒性发生率高，单用易耐药，耳毒性发生率高，常与其它药合用治疗重症结核病，如播散常与其它药合用治疗重症结核病，如播散常与其它药合用治疗重症结核病，如播散常与其它药合用治疗重症结核病，如播散性结核或结核性脑膜炎。性结核或结核性脑膜炎。性结核或结核性脑膜炎。性结核或结核性脑膜炎。链霉素链霉素 streptomycinstreptomycin酸性环境中对缓慢繁殖菌具抑菌作用酸性环境中对缓慢繁殖菌具抑菌作用 被巨噬被巨噬细胞或单核细胞摄取后，在细胞内的酸性环境细胞或单核细胞摄取后，在细胞内的酸性环境中被吡嗪酰胺酶代谢为活性形式为吡嗪酸中被吡嗪酰胺酶代谢为活性形式为吡嗪酸单用细菌易耐药，但与其他抗结核药无交叉耐单用细菌易耐药，但与其他抗结核药无交叉耐药性。药性。为结核病多种药物短期联合治疗的重要药物。为结核病多种药物短期联合治疗的重要药物。可引起肝损害和痛风。可引起肝损害和痛风。吡嗪酰胺吡嗪酰胺 pyrazinamidepyrazinamide二、其他抗结核药二、其他抗结核药叶酸合成抑制剂叶酸合成抑制剂叶酸合成抑制剂叶酸合成抑制剂抗结核作用弱，单用无意义，但细菌不易耐药，合抗结核作用弱，单用无意义，但细菌不易耐药，合抗结核作用弱，单用无意义，但细菌不易耐药，合抗结核作用弱，单用无意义，但细菌不易耐药，合用时延缓细菌对其它药物的耐药性。用时延缓细菌对其它药物的耐药性。用时延缓细菌对其它药物的耐药性。用时延缓细菌对其它药物的耐药性。在肝内乙酰化，代谢物由肾排泄，在肝内乙酰化，代谢物由肾排泄，在肝内乙酰化，代谢物由肾排泄，在肝内乙酰化，代谢物由肾排泄，常与异烟肼、链霉素等合用治疗各种结核病，增强常与异烟肼、链霉素等合用治疗各种结核病，增强常与异烟肼、链霉素等合用治疗各种结核病，增强常与异烟肼、链霉素等合用治疗各种结核病，增强疗效，延缓耐药性。疗效，延缓耐药性。疗效，延缓耐药性。疗效，延缓耐药性。常见消化道反应，大剂量抑制凝血酶原生成常见消化道反应，大剂量抑制凝血酶原生成常见消化道反应，大剂量抑制凝血酶原生成常见消化道反应，大剂量抑制凝血酶原生成 对氨基水杨酸对氨基水杨酸对氨基水杨酸对氨基水杨酸（PASPAS）三、抗结核病药的应用原则三、抗结核病药的应用原则1.1.早期用药早期用药早期用药早期用药 早期病灶部位血液循环无明显障碍，有利于药早期病灶部位血液循环无明显障碍，有利于药物渗入病灶内，达到高浓度；且细菌处于繁殖物渗入病灶内，达到高浓度；且细菌处于繁殖期，对药物敏感。期，对药物敏感。2.2.联合用药联合用药联合用药联合用药 提高治愈率、降低复发率、降低毒性、防止耐提高治愈率、降低复发率、降低毒性、防止耐药性发生。药性发生。3.3.适量、规律和全程用药适量、规律和全程用药适量、规律和全程用药适量、规律和全程用药 结核病为慢性病，需长期治疗。结核病为慢性病，需长期治疗。-标准标准6 6个月方案个月方案 适于单纯性肺结核的初治适于单纯性肺结核的初治 -强化期强化期2 2个月个月 使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗 -继续期继续期4 4个月个月 使用异烟肼、利福平治疗使用异烟肼、利福平治疗 另外，并根据病人情况选用适当联合用药和用药时间。另外，并根据病人情况选用适当联合用药和用药时间。另外，并根据病人情况选用适当联合用药和用药时间。另外，并根据病人情况选用适当联合用药和用药时间。早联全适规早恋全早恋全是龟是龟二线药物的使用二线药物的使用,2004年年10月月No informationSecond-line drugs NOT availableSecond-line drugs widely available正确管理下二线抗结核药物的正确管理下二线抗结核药物的正确管理下二线抗结核药物的正确管理下二线抗结核药物的MDR-TBMDR-TB治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案一线一线一线一线抗生素抗生素抗生素抗生素 HH R R Z Z E E注射用药物注射用药物注射用药物注射用药物 SMSM KMKM CMCM AMKAMK喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物 CPX CPX 环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 OFX OFX 氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星 LFX LFX 左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙星星星星 MFX MFX 莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星 GFX GFX 加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星 二线抗生素二线抗生素二线抗生素二线抗生素疗效不确切的药物疗效不确切的药物疗效不确切的药物疗效不确切的药物 PAS PAS 对氨水杨对氨水杨酸钠酸钠 CS CS 环丝氨酸环丝氨酸 Eto Eto 乙硫异烟乙硫异烟胺胺 /P Ptoto 丙硫异丙硫异烟胺烟胺未被推荐为常规用未被推荐为常规用未被推荐为常规用未被推荐为常规用药药药药(氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素/克克克克拉维酸拉维酸拉维酸拉维酸,氨苯吩嗪氨苯吩嗪氨苯吩嗪氨苯吩嗪,克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素)药物的层次药物的层次药物的层次药物的层次:第二节第二节 抗麻风病药抗麻风病药 麻风病是由麻风分枝杆菌印起的慢性传染性麻风病是由麻风分枝杆菌印起的慢性传染性麻风病是由麻风分枝杆菌印起的慢性传染性麻风病是由麻风分枝杆菌印起的慢性传染性疾病，其病变主要损害皮肤、黏膜和周围神经。疾病，其病变主要损害皮肤、黏膜和周围神经。疾病，其病变主要损害皮肤、黏膜和周围神经。疾病，其病变主要损害皮肤、黏膜和周围神经。中晚期病变可累及眼、耳、咽喉及肝、脾等。中晚期病变可累及眼、耳、咽喉及肝、脾等。中晚期病变可累及眼、耳、咽喉及肝、脾等。中晚期病变可累及眼、耳、咽喉及肝、脾等。抗麻风病药抗麻风病药抗麻风病药抗麻风病药 氨苯砜、利福平和氯法齐明等。氨苯砜、利福平和氯法齐明等。氨苯砜、利福平和氯法齐明等。氨苯砜、利福平和氯法齐明等。多采用多种药物合并治疗，以减少耐药性的多采用多种药物合并治疗，以减少耐药性的多采用多种药物合并治疗，以减少耐药性的多采用多种药物合并治疗，以减少耐药性的发展和缩短疗程。发展和缩短疗程。发展和缩短疗程。发展和缩短疗程。氨苯砜（氨苯砜（DDS）口服吸收完全，病变部位高浓度口服吸收完全，病变部位高浓度作用强，疗效可靠，是治疗麻风病的作用强，疗效可靠，是治疗麻风病的首选药首选药。抗菌机制与磺胺药相似，抗菌机制与磺胺药相似，抑制二氢喋酸合成酶抑制二氢喋酸合成酶，阻止敏感菌利用对氨苯甲酸合成叶酸。阻止敏感菌利用对氨苯甲酸合成叶酸。对麻风杆菌有较强的直接抑制作用，用于各型对麻风杆菌有较强的直接抑制作用，用于各型麻风病的治疗。麻风病的治疗。丙磺舒丙磺舒减少本药从肾小管分泌，减少本药从肾小管分泌，利福平利福平则促进则促进其代谢。其代谢。不良反应不良反应氨苯砜综合症：氨苯砜综合症：氨苯砜综合症：氨苯砜综合症：麻疹样或猩红热样皮疹，严重麻疹样或猩红热样皮疹，严重麻疹样或猩红热样皮疹，严重麻疹样或猩红热样皮疹，严重者出现高热，剥脱性皮炎、肝坏死性黄疸、淋者出现高热，剥脱性皮炎、肝坏死性黄疸、淋者出现高热，剥脱性皮炎、肝坏死性黄疸、淋者出现高热，剥脱性皮炎、肝坏死性黄疸、淋巴结肿大、蛋白尿等，应立即停药巴结肿大、蛋白尿等，应立即停药巴结肿大、蛋白尿等，应立即停药巴结肿大、蛋白尿等，应立即停药溶血、紫绀和高铁血红蛋白症溶血、紫绀和高铁血红蛋白症溶血、紫绀和高铁血红蛋白症溶血、紫绀和高铁血红蛋白症，G-6-PDG-6-PD缺乏者缺乏者缺乏者缺乏者尤易发生。尤易发生。尤易发生。尤易发生。其它其它其它其它：胃肠症状、头痛、失眠、中毒性精神病：胃肠症状、头痛、失眠、中毒性精神病：胃肠症状、头痛、失眠、中毒性精神病：胃肠症状、头痛、失眠、中毒性精神病及过敏反应。及过敏反应。及过敏反应。及过敏反应。其他药物其他药物利福平利福平利福平利福平 对麻风杆菌包括对氨苯砜耐药菌株对麻风杆菌包括对氨苯砜耐药菌株对麻风杆菌包括对氨苯砜耐药菌株对麻风杆菌包括对氨苯砜耐药菌株有快速杀菌作用，单独使用易致耐药性。常有快速杀菌作用，单独使用易致耐药性。常有快速杀菌作用，单独使用易致耐药性。常有快速杀菌作用，单独使用易致耐药性。常与其它抗麻风药联用。与其它抗麻风药联用。与其它抗麻风药联用。与其它抗麻风药联用。氯法齐明氯法齐明氯法齐明氯法齐明 通过与细菌通过与细菌通过与细菌通过与细菌DNADNA结合，抑制结合，抑制结合，抑制结合，抑制DNADNA模板功能，对麻风杆菌有抑制作用。另模板功能，对麻风杆菌有抑制作用。另模板功能，对麻风杆菌有抑制作用。另模板功能，对麻风杆菌有抑制作用。另外，还具有抗炎作用，并阻止麻风结节红斑外，还具有抗炎作用，并阻止麻风结节红斑外，还具有抗炎作用，并阻止麻风结节红斑外，还具有抗炎作用，并阻止麻风结节红斑形成。为联合疗法药物之一，或作为抗麻风形成。为联合疗法药物之一，或作为抗麻风形成。为联合疗法药物之一，或作为抗麻风形成。为联合疗法药物之一，或作为抗麻风反应治疗药物。反应治疗药物。反应治疗药物。反应治疗药物。