PCNL术后败血症的早期发现、监测和处理ppt课件

采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物PCNL术后感染性休克的早期发现、监测和处理邱剑光 王德娟 黄文涛 胡成 李科中山大学附属第三医院PCNL术后感染性休克的邱剑光 王德娟 黄文涛 胡成 李科1采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物PCNL术后的主要继发症残石出血尿漏感染PCNL术后的主要继发症残石2采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物感染感染的范围集合系统内（肾盂、输尿管、膀胱感染）肾盂肾炎肾周感染毗邻区域胸腔感染：化脓性胸膜炎、包裹性感染性胸腔积液腹腔感染感染感染的范围16采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物感染范围的扩大感染可借局部扩展、或经组织间隙、淋巴管、血液系统扩散经血液系统扩散后形成系统性或全身性疾病，可导致：毒血症：病原菌的毒物、坏死组织、细胞因子、炎症介质吸收入血病原体入血菌血症：细菌入血、无毒血症败血症：+毒血症脓毒血症：+毒血症+脓肿播散（G+和O-多见）感染范围的扩大感染可借局部扩展、或经组织间隙、淋巴管、血液系17采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物败血症死亡率：30%-40%败血症死亡率：30%-40%18采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物败血症的病原菌G+G-：大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌O-真菌其他：李斯特杆菌败血症的病原菌G+19采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物区别要点外毒素内毒素产生菌多数革兰氏阳性菌，少数革兰氏阴性菌多数革兰氏阴性菌，少数为革兰氏阳性（如苏云金芽孢杆菌）存在部位多数活菌分泌出，少数菌裂解后释出。细胞壁组分，菌裂解后释出化学成份蛋白质脂多糖毒性作用强，对组织细胞有选择性毒害效应，引起特殊临床表现较弱，各种类的毒性效应相似，引起发热、白细胞增多、微循环障碍、休克等免疫抗原性强，刺激宿主产生抗毒素。较弱，甲醛液处理后不形成类毒素。稳定性60半小时被破坏。1602-4小时被破坏处理方式特定抗生素治疗为主。消炎药物、抗氧化剂治疗为主。外毒素和内毒素的区别区别要点外毒素内毒素产生菌多数革兰氏阳性菌，少数革兰氏阴性菌20采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物尿源性败血症常由G-菌引起死亡的G-菌可产生内毒素内毒素是G-菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖，毒性成分主要为类脂质A内毒素可引起发热、微循环障碍、内毒素休克及播散性血管内凝血等不同革兰氏阴性细菌的脂质A结构基本相似。因此，凡是由革兰氏阴性菌引起的感染，虽菌种不一，其内毒素导致的毒性效应大致类同尿源性败血症常由G-菌引起死亡的G-菌可产生内毒素21采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物内毒素血症的病理生理改变发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于白细胞使之释放内原性致热原促使血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺等释放，使血压下降，导致微循环障碍即中小血管动脉粥样硬化引起白细胞和血小板减少，激活凝血、纤溶系统，产生出血倾向；弥漫性血管内凝血，如脑血栓等经C3旁路或经典途径激活补体直接或间接损害肝脏，如脂肪肝等；引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白代谢的改变，如糖尿病等激活白三烯、前列腺素、巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞活性即产生亚急性和慢性的炎症反应内毒素血症的病理生理改变发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体23采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物内毒素血症的白细胞反应内毒素进入宿主体内以后，血流中占白细胞总数60-70%的中性粒细胞数量迅速减少，这是因为细胞发生移动并粘附到组织毛细血管上了不过1-2小时后，由内毒素诱生的中性细胞释放因子刺激骨髓释放其中的中性粒细胞进入血流，使其数量显著增加，有部分不成熟的中性粒细胞也被释放出来革兰氏阴性菌的伤寒沙门菌是例外，其内毒素使白细胞总数始终是减少状态由于绝大多数被革兰氏阴性菌感染的患者血流中白细胞总数都会增加，所以医生在诊断前，为了初步区别是细菌性感染还是病毒性感染，常常要化验病人的血液，对白细胞进行总数测定和分类计数。被病毒感染的病人，其白细胞总数和中性粒细胞百分比基本在正常值范围。内毒素血症的白细胞反应内毒素进入宿主体内以后，血流中占白细胞27采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物内毒素血症时的血白细胞变化血白细胞非特异性细胞免疫系统中处于机体抵御微生物病原体入侵的第一线轻度感染，WBC可正常，但中性粒细胞百分率增高中度感染，WBC可达（1020）10 9/L，中性粒细胞百分率增高，并伴有核左移严重感染（如菌血症、败血症、脓毒血症），WBC明显增高可达（2030）10 9/L，中性粒细胞百分率明显增高，并伴明显核左移和中毒改变上述情况说明机体反应良好如感染过重，WBC不高，但核左移明显，患者可能处于中毒性休克状态白细胞再分布，聚集于内脏血管内或白细胞大量逸出血管壁，趋向病患部位或骨髓暂时供应不足内毒素血症时的血白细胞变化血白细胞28采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物内毒素血症时的血小板变化大多数血小板减少症的败血症患者并无弥散性血管内凝血(DIC)或骨髓抑制的证据引起减少的主要原因为血小板非免疫性破坏败血症时血小板黏附在血管内皮，内皮细胞被激活，血 小板消耗和破坏增加 血小板还可对细菌脂多糖(L PS)和炎症递质发生凝集反应，致使血流中血小板减少内毒素血症时的血小板变化大多数血小板减少症的败血症患者并无弥29采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物内毒素休克当病灶或血流中革兰氏阴性病原菌大量死亡，释放出来的大量内毒素进入血液时，可发生内毒素血症大量内毒素作用于机体的巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞、血小板，以及补体系统和凝血系统等，便会产生白细胞介素1、6、8和肿瘤坏死因子、组胺、5羟色胺、前列腺素、激肽等生物活性物质这些物质作用于小血管造成功能紊乱而导致微循环障碍，临床表现为微循环衰竭、低血压、缺氧、酸中毒等，于是导致病人休克，这种病理反应叫做内毒素休克内毒素休克当病灶或血流中革兰氏阴性病原菌大量死亡，释放出来的30采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物PCNL术尿源性败血症的自然病史内毒素、细菌入血激活体温中枢：寒战反应+外周血管收缩+内脏代谢增加导致发热PCNL术中肌松药抑制寒战：寒战不明显大量灌洗液带走热量：发热不明显免疫、补体、激肽、凝血、纤溶系统激活：白细胞附壁和迁移、血小板附壁、凝血因子和其他血浆活性成份消耗血白细胞下降、血小板下降、凝血功能下降、凝血时间延长呼吸、循环系统表现为心率加快，血压下降早期易被误判为手术出血、补液不足导致经麻醉科补液、输血、升压处理可恢复平稳在还没有达到DIC水平时，已引起PCN创伤性通道的自体止血功能不全导至出血易误判为手术创伤性出血、导致介入或再次手术肾前性加肾性肾功能不全：少尿或无尿后续再发展为DIC、肝功不全、及更多的器官功能不全PCNL术尿源性败血症的自然病史内毒素、细菌入血31采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物女，52岁术前尿白细胞1600个/ul术前ct可发现肾盂黏膜增厚入院后口服希刻劳20130529下午行24F PCNL术返病房后血压低，即用泰能至6月3日女，52岁术前尿白细胞1600个/ul32采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物术后复查术后复查33采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物休克治疗实验室指标变化休克治疗实验室指标变化34采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物休克治疗实验室指标变化休克治疗实验室指标变化35采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物内毒素血症是系统性疾病，可造成多器官功能损伤肝功肾功心功肺功脑功骨髓功能内分泌和代谢最敏感、最早表现出异常的是免疫系统、凝血和纤溶系统内毒素血症是系统性疾病，可造成多器官功能损伤肝功最敏感、最早36采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物PCN术后败血症的首发症状1，发热型2，出血型（高州市医院 冯振华主任）3，低血压型4，少尿型PCN术后败血症的首发症状1，发热型37采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物出血型是最容易误诊的类型出血型可在术后、甚至术中发生病情发展迅速，短时间内经寒战发热期、低血压期进展至出血期易与手术创伤出血相混淆当误判为手术创伤出血时，可带来不必要的手术止血出血型是最容易误诊的类型出血型38采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物PCNL术后败血症的监测敏感指标（阳江市医院：关登海主任）血常规白细胞：迅速下降，术后12小时内复升血小板：逐步下降，与凝血指标同步凝血四项：逐步下降，与血小板下降同步APTTPT生化血钙HCO3PCNL术后败血症的监测敏感指标（阳江市医院：关登海主任）39采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物外科医生的任务去除病灶切除患病脏器或组织引流患病脏器或组织抗感染或抗肿瘤去除危险因素抗凝、控制血糖支持治疗（缺什么补什么，将机体各项指标维持在正常范围）通过以上工作等待机体度过危险期和各器官功能康复外科医生的任务去除病灶40采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物立即强力抗感染抗生素的降级疗法尽快足量长程监测疗效，及时降级监测二重感染管道的拔除、培养和更换立即强力抗感染抗生素的降级疗法41采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物积极补充血制品全血浓缩RBC新鲜血浆白蛋白球蛋白冷沉淀凝血酶血小板白细胞避免感染性疾病转化为凝血性疾病积极补充血制品全血避免感染性疾病转化为凝血性疾病42采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物PCNL败血症的外科手术治疗引流集合系统内引流集合系统外引流肾周置管引流肾周切开及敞开引流患肾切除PCNL败血症的外科手术治疗引流43采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物内毒素休克-皮质醇激素的应用原理 关于内毒素休克，过去曾有过惨痛的教训。20世纪40年代青毒素刚问世的时候，医生发现青霉素对脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑膜炎疗效非常显著。因此，凡发现这类病人，一律优选青霉素进行治疗；且按照一般规律，用药剂量随病情严重程度而递增。结果发生了意外，用大剂量青霉素治疗重症脑膜炎患者时，不少发生了内毒素休克而死亡。后来经过研究分析，发现了其中的原委。病情严重的患者，体内存在的病原菌数量多，医生采用大剂量“轰炸”，意欲“一举歼敌”。快速、彻底杀灭病原体，这种战略无可非议，但有些医生忽略了另一方面，即流行性脑膜炎的病原菌是属革兰氏阴性菌的脑膜炎奈瑟菌，其致病物质是内毒素，而内毒素是要在病菌死亡后再放出的。如今用大剂量青霉素一下子将全部病菌杀死，也就是使大量内毒素一次放出，促成了内毒素休克，加速了患者的死亡。随着医学的进步，医生遇到这类病人，一方面仍然要用大剂量的有效抗菌药物去对付，同时要加用激素类药物，以保护对内毒素敏感的细胞不对内毒素诱生的细胞因子发生反应，从而度过“休克”难关。犹如外科手术时，采用麻醉药使病人丧失痛觉一样。内毒素休克-皮质醇激素的应用原理 关于内毒素休克44采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物手术安全是首要考量保全生命保全肾脏取净结石技术方法重新思考“微创”概念寻求术中安全和平稳、术后快捷顺利康复系统微创，不是入路微创PCNL是“腔镜”手术，不是“微创”手术对于重度感染、复杂结石、整体健康状况不佳者，开放手术的创伤度大于腔镜手术的创伤度“微创”不等同于低风险时间费用手术安全是首要考量保全生命45采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物手术安全是首要考量不要追求一期手术率不要追求一期结石取净率通过分期手术降低创伤和风险二期手术（外引流加抗感染一周后手术）延期手术（外引流加抗感染一月甚至更长，如一年后手术）手术安全是首要考量不要追求一期手术率46采用PP管及配件：根据给水设计图配置好PP管及配件，用管件在管材垂直角切断管材，边剪边旋转，以保证切口面的圆度，保持熔接部位干净无污物谢谢聆听谢谢聆听47