产科麻醉若干临床问题及防治(武庆平)课件

产科麻醉若干临床问题及防治产科麻醉若干临床问题及防治华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科武庆平武庆平产科麻醉若干临床问题及防治华中科技大学同济医学院附属协和医院1产科麻醉特点风险大风险大生理变化大生理变化大病人要求高病人要求高产科麻醉特点风险大2风险大风险大l产妇的年死亡率是产妇的年死亡率是产妇的年死亡率是产妇的年死亡率是60/100,00060/100,00060/100,00060/100,000，死亡数是，死亡数是，死亡数是，死亡数是7800780078007800人人人人/年年年年l美国的死亡率是美国的死亡率是美国的死亡率是美国的死亡率是7.7/100,000,7.7/100,000,7.7/100,000,7.7/100,000,同比死亡数是同比死亡数是同比死亡数是同比死亡数是1001100110011001人人人人/年年年年l同比中国的产妇死亡人数比美国多同比中国的产妇死亡人数比美国多同比中国的产妇死亡人数比美国多同比中国的产妇死亡人数比美国多6800680068006800人，是人，是人，是人，是 9.11.9.11.9.11.9.11.死亡数的近死亡数的近死亡数的近死亡数的近2 2 2 2倍倍倍倍产科麻醉特点风险大产妇的年死亡率是60/100,000，死亡数是780031990200719902007年监测地区孕产妇死亡率（年监测地区孕产妇死亡率（1/101/10万）万）19902007年监测地区孕产妇死亡率（1/10万）4产科医疗高风险科室20002000年每年每1010万个活产中产妇死亡率万个活产中产妇死亡率（个）（个）全国孕产妇死亡率变化趋势（全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10万）万）卫生部孕产妇死亡监测卫生部孕产妇死亡监测产科医疗高风险科室2000年每10万个活产中产妇死亡率（个5麻醉医疗高风险科室只有小手术！只有小手术！没有小麻醉！没有小麻醉！麻醉医疗高风险科室只有小手术！6美国麻醉医师被诉讼的风险美国麻醉医师被诉讼的风险美国麻醉医师被诉讼的风险7产科麻醉 风险大11=?每分钟都有一位母亲死于妊娠每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症，每年有超过和分娩并发症，每年有超过50万母亲死亡（万母亲死亡（WHO，2004a）。更有高达数百万母）。更有高达数百万母亲残疾。亲残疾。每年儿童总死亡中，将近每年儿童总死亡中，将近400万是新生儿（万是新生儿（Lawn et al，2004）*其它直接原因包括其它直接原因包括:子宫外孕、子宫外孕、栓塞、栓塞、麻醉原因麻醉原因*间接原因包括间接原因包括:贫血、疟疾、贫血、疟疾、心脏病心脏病 就业2005世界卫生组织的报告世界卫生组织的报告产科麻醉 风险大11=?*其它直接原因包括:子宫8郑大五附院剖宫产手术麻醉引起脊椎损伤郑大五附院剖宫产手术麻醉引起脊椎损伤郑大五附院剖宫产手术麻醉引起脊椎损伤9广东省惠州市广东省惠州市 24 24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚2 2：0000足月足月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8 8点钟接到医院电话说，孕妇死点钟接到医院电话说，孕妇死亡，女婴健康，家属无法接受亡，女婴健康，家属无法接受 围堵医院围堵医院广东省惠州市 24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，10东莞外来人口孕产妇死亡率连续四年超标 流动人口的增加为我国孕产妇安全带来困难东莞外来人口孕产妇死亡率连续四年超标 流动人口的增加为我国11 病人要求高病人要求高无痛无痛舒适舒适心理辅导心理辅导产科麻醉特点 病人要求高无痛产科麻醉特点12产科麻醉风险在于产科麻醉风险在于 1、产科病人的生理改变增加了风险、产科病人的生理改变增加了风险2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多3、产科麻醉病人常伴有合并症、产科麻醉病人常伴有合并症 4、产科本身的特点以及医务人员的误区、产科本身的特点以及医务人员的误区产科麻醉风险在于 1、产科病人的生理改变增加了风险13最大的风险没有意识到风险的存在最大的风险没有意识到风险的存在最大的风险没有意识到风险的存在14二十世纪美国公共卫生十大成就之一二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率降低产妇及新生儿的死亡率产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍倍 1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁岁以内的婴儿的死亡率是以内的婴儿的死亡率是1/10。到。到1997年，分别年，分别下降到下降到7.7/100,000和和7.2/1000二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率产妇15我国产科麻醉现状我国产科麻醉现状产科麻醉一直是麻产科麻醉一直是麻 醉学领域里的一个醉学领域里的一个 重要组成部分重要组成部分截止截止20102010年，全国年，全国 有设妇产科的综合有设妇产科的综合 医院医院1300013000余家和余家和 妇幼保健院所妇幼保健院所43004300 余家余家我国产科麻醉现状产科麻醉一直是麻16在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛产科麻醉医生任务：产科麻醉医生任务：产妇分娩麻醉和镇痛产妇分娩麻醉和镇痛 新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉 高危产妇围产期医疗中的重要力量高危产妇围产期医疗中的重要力量我国产科麻醉现状我国产科麻醉现状在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，麻醉医生每天1720042004年中国剖宫产情况：年中国剖宫产情况：总人数：13亿*;出生率 12.29*;出生人数：1598万剖宫产比例：l农村占总人口57%,剖宫产率25%l城市占总人口43%,医院剖宫产率在40%总剖宫产手术:500万l农村剖宫产手术227万l城市 275万例20042004年约年约500500万的剖宫产手术在中国发生万的剖宫产手术在中国发生2004200720042007年，人口出生率下降，但是剖宫产比例增加年，人口出生率下降，但是剖宫产比例增加保守估计：保守估计：20102010年中国剖宫产手术量为年中国剖宫产手术量为500500万，无痛分万，无痛分娩需求量在增加娩需求量在增加(不包括计划生育手术）不包括计划生育手术）*Data From:2005年中国卫生年鉴我国产科麻醉现状我国产科麻醉现状2004年中国剖宫产情况：*Data From:2005年中18WHO目标目标我国产科麻醉现状我国产科麻醉现状 孕产妇死亡率较高：孕产妇死亡率较高：2009 2009年孕产妇死亡率为年孕产妇死亡率为 31.9/10 31.9/10万，较万，较19901990年年 降低了降低了66.4%66.4%，但离，但离 2015 2015年的降低年的降低75%75%的目的目 标还有一定的差距标还有一定的差距 （千年宣言）（千年宣言）WHO目标我国产科麻醉现状 孕产妇死亡率较高：19产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位居高位各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低我国产科麻醉现状我国产科麻醉现状产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的20产科麻醉临床问题和防治产科麻醉临床问题和防治产科麻醉临床问题和防治21麻醉选择：可以选择全麻吗？麻醉选择：可以选择全麻吗？麻醉选择：可以选择全麻吗？麻醉选择：可以选择全麻吗？血小板数量：血小板血小板数量：血小板血小板数量：血小板血小板数量：血小板5-105-10万能否选择连硬外麻醉吗？万能否选择连硬外麻醉吗？万能否选择连硬外麻醉吗？万能否选择连硬外麻醉吗？产科低血压或高血压处理产科低血压或高血压处理产科低血压或高血压处理产科低血压或高血压处理术前禁食禁饮及误吸的预防术前禁食禁饮及误吸的预防术前禁食禁饮及误吸的预防术前禁食禁饮及误吸的预防产妇的肥胖问题产妇的肥胖问题产妇的肥胖问题产妇的肥胖问题高危妊娠产科麻醉：合并心脏病产妇麻醉、合并哮喘产妇高危妊娠产科麻醉：合并心脏病产妇麻醉、合并哮喘产妇高危妊娠产科麻醉：合并心脏病产妇麻醉、合并哮喘产妇高危妊娠产科麻醉：合并心脏病产妇麻醉、合并哮喘产妇麻醉、前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉、羊水栓塞麻醉、前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉、羊水栓塞麻醉、前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉、羊水栓塞麻醉、前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉、羊水栓塞濒死期剖宫产濒死期剖宫产濒死期剖宫产濒死期剖宫产麻醉选择：可以选择全麻吗？22麻醉选择：可以选择全麻吗？麻醉选择：可以选择全麻吗？问题一问题一麻醉选择：可以选择全麻吗？问题一23麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医师的判断以及麻醉医师的判断对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘滞留、或其他一些大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医24全麻最严重的问题是气管插管失败和全麻最严重的问题是气管插管失败和反流误吸反流误吸其他的问题如新生儿呼吸抑制，子宫其他的问题如新生儿呼吸抑制，子宫收缩的抑制等收缩的抑制等以上可通过良好的麻醉管理来有效地以上可通过良好的麻醉管理来有效地预防预防全麻最严重的问题是气管插管失败和反流误吸25全身麻醉管理的措施全身麻醉管理的措施术前给予抗酸药制剂术前给予抗酸药制剂产妇采用子宫左倾位（左侧产妇采用子宫左倾位（左侧15-3015-30度倾斜），诱导前充分供氧度倾斜），诱导前充分供氧准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始麻醉诱导麻醉诱导诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代谢快的药物，减少药物对胎儿的影响谢快的药物，减少药物对胎儿的影响助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气胎儿取出后，立即加深麻醉胎儿取出后，立即加深麻醉病人完全清醒后拔管病人完全清醒后拔管全身麻醉管理的措施术前给予抗酸药制剂26血小板血小板5-10万能否选择连硬外麻醉吗？万能否选择连硬外麻醉吗？问题二问题二血小板5-10万能否选择连硬外麻醉吗？问题二27血小板栓血小板栓血小板栓28凝血因子的作用机制凝血因子的作用机制原凝血因子的作用机制原29产科麻醉若干临床问题及防治(武庆平)课件30摘自米勒麻醉学摘自米勒麻醉学血小板血小板5105109 9L L需紧急输注需紧急输注(易发生颅内出血易发生颅内出血)妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强健康产妇发生低血小板计数的机率接近健康产妇发生低血小板计数的机率接近8 8，这种妊娠后，这种妊娠后期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症 血小板计数稳定维持在血小板计数稳定维持在5105109 9L L以上的此类产妇的产科以上的此类产妇的产科处理应与正常产妇相同处理应与正常产妇相同 摘自米勒麻醉学血小板5109L需紧急输注(易发生颅31大多数麻醉学家认为对血小板计数在大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5107.5109 9L L和血小和血小板计数稳定在板计数稳定在5105109 9L L到到7.5107.5109 9L L之间且实验室检查之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分理想人进行区域阻滞十分理想目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体征等来判定征等来判定摘自美国产科麻醉指南和米勒麻醉学摘自美国产科麻醉指南和米勒麻醉学大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5109L和血小板计32产科低血压处理：产科低血压处理：选用选用麻黄素麻黄素 or 去氧肾上腺素或甲氧明？去氧肾上腺素或甲氧明？问题三问题三产科低血压处理：选用麻黄素 or 去氧肾上腺素或甲氧明33应对低血压的措施应对低血压的措施 ACOG Practice Bulletin 2002 Vol 100.No1Obstetric Analgesia and Anesthesia病人体位改变，右侧垫高病人体位改变，右侧垫高3030度和腿部包扎也度和腿部包扎也 可预防低血压可预防低血压麻醉前静脉液体负荷能减少腰麻引起的低血压麻醉前静脉液体负荷能减少腰麻引起的低血压晶体液输注效果欠佳，胶体液效果较好晶体液输注效果欠佳，胶体液效果较好应对低血压的措施 ACOG Practice Bulleti34应对低血压的措施应对低血压的措施ACOG Practice Bulletin 2002 Vol 100.No1Obstetric Analgesia and Anesthesia麻黄素和其他麻黄素和其他受体激动剂用于受体激动剂用于预防低血压预防低血压对危重病人，如前置胎盘的病人，建议建对危重病人，如前置胎盘的病人，建议建立立 中央静脉输液通道中央静脉输液通道一旦发生低血压，快速输液，给氧，使用一旦发生低血压，快速输液，给氧，使用血血 管活性药管活性药应对低血压的措施ACOG Practice Bulletin35母体低血压预防和治疗体位母体低血压预防和治疗体位Aortocaval Syndrome（仰卧位低血压综合征）Left Uterine Displacement(LUD)Displaces weight off IVC15%respond to RUDPlace immediately following induction母体低血压预防和治疗体位Aortocaval Syndro36 剖宫产术椎管内麻醉时发生的低血压剖宫产术椎管内麻醉时发生的低血压可以用麻黄碱或苯肾上腺素治疗，麻黄碱可以用麻黄碱或苯肾上腺素治疗，麻黄碱可能对脐带血的可能对脐带血的PHPH影响更大，苯肾上腺素影响更大，苯肾上腺素可以改善胎儿酸血症，对于那些不存在心可以改善胎儿酸血症，对于那些不存在心动过缓的产妇如果无其它产科并发症苯肾动过缓的产妇如果无其它产科并发症苯肾上腺素可能更合适上腺素可能更合适 摘自美国产科麻醉指南和中国产科麻醉专家共识摘自美国产科麻醉指南和中国产科麻醉专家共识 剖宫产术椎管内麻醉时发生的低血压可以用麻黄碱或苯37术前禁食禁饮及误吸的预防术前禁食禁饮及误吸的预防问题四问题四术前禁食禁饮及误吸的预防问题四38呕吐误吸最好发的阶段：全麻诱导期，镇痛或镇呕吐误吸最好发的阶段：全麻诱导期，镇痛或镇静药物过量，以及椎管内麻醉阻滞范围过广静药物过量，以及椎管内麻醉阻滞范围过广产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母亲和胎儿造成产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母亲和胎儿造成致命后果，故必须重视预防致命后果，故必须重视预防 麻醉前严格禁食至少麻醉前严格禁食至少6 68 8小时有一定预防功效小时有一定预防功效 呕吐误吸最好发的阶段：全麻诱导期，镇痛或镇静药物过量，以及椎391清饮料清饮料-择期剖宫产时可以允许在麻醉前择期剖宫产时可以允许在麻醉前2小时摄入小时摄入 适量的清饮料（清水、无渣的水果汁、汽水、适量的清饮料（清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、运动饮料和不加牛奶的咖啡等清茶、运动饮料和不加牛奶的咖啡等）产妇有下列情况应严格限制经口摄入的清饮料：产妇有下列情况应严格限制经口摄入的清饮料：胃肠动力失调，比如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等 困难气道 有需手术分娩的可能性（如：胎儿健康状况不明、产程 进展缓慢等）1清饮料-择期剖宫产时可以允许在麻醉前2小时摄入402固体食物固体食物-实施实施68小时的禁食小时的禁食一致认同固体食物可以引起产妇并发症一致认同固体食物可以引起产妇并发症分娩时应当禁忌摄入固体食物分娩时应当禁忌摄入固体食物并强烈建议根据食物的种类和量不同，对择期手并强烈建议根据食物的种类和量不同，对择期手术病人应实施术病人应实施6 68 8小时的禁食小时的禁食对急诊病人另当别论对急诊病人另当别论2固体食物-实施68小时的禁食413抗酸药、抗酸药、H2受体拮抗剂、止吐剂受体拮抗剂、止吐剂非颗粒性抗酸剂、非颗粒性抗酸剂、H2受体拮抗剂可以降低产妇胃内容物的受体拮抗剂可以降低产妇胃内容物的酸度酸度胃复安或赛格恩可以减轻围产期恶心和呕吐的发生胃复安或赛格恩可以减轻围产期恶心和呕吐的发生在剖宫产术前，麻醉医生可以考虑给予非颗粒性抗酸剂在剖宫产术前，麻醉医生可以考虑给予非颗粒性抗酸剂（如枸橼酸钠、碳酸氢钠等），（如枸橼酸钠、碳酸氢钠等），H2受体拮抗剂以及胃复安受体拮抗剂以及胃复安或赛格恩或赛格恩 3抗酸药、H2受体拮抗剂、止吐剂42误吸的临床表现误吸的临床表现MendelsonMendelson综合征综合征即在误吸发生后不久或者即在误吸发生后不久或者2-42-4小时出现小时出现 哮喘样综合征哮喘样综合征,病人呈紫绀、心动过速、支气管哮喘和呼吸困难病人呈紫绀、心动过速、支气管哮喘和呼吸困难在受累的肺野可以听到哮鸣音或啰音在受累的肺野可以听到哮鸣音或啰音胸部胸部X X线特点是线特点是:受累的肺野呈不规则受累的肺野呈不规则,边缘模糊的斑状边缘模糊的斑状阴影阴影,一般多在误吸发生后一般多在误吸发生后2424小时才出现小时才出现潜在的致命性麻醉并发症潜在的致命性麻醉并发症误吸的临床表现Mendelson综合征43误吸高风险患者的麻醉（误吸高风险患者的麻醉（1）清醒插管清醒插管完善的表面麻醉复合适度镇静完善的表面麻醉复合适度镇静2 2利多卡因咽喉表面喷雾行表面麻醉利多卡因咽喉表面喷雾行表面麻醉2 2利多卡因利多卡因2ml2ml环甲膜穿刺注入气管内环甲膜穿刺注入气管内咪哒唑仑咪哒唑仑2mg2mg或芬太尼或芬太尼0.050.050.1mg0.1mg静脉注射适度镇静静脉注射适度镇静经鼻腔气管插管，导管尖通过鼻后孔后，于病人吸气期将经鼻腔气管插管，导管尖通过鼻后孔后，于病人吸气期将导管置入导管置入病人出现呛咳说明插管成功，应立即静脉注射丙泊酚病人出现呛咳说明插管成功，应立即静脉注射丙泊酚1.51.52mg/kg2mg/kg使病人意识完全消失，并将导管套囊充气，再给使病人意识完全消失，并将导管套囊充气，再给予肌松药予肌松药 误吸高风险患者的麻醉（1）清醒插管44误吸高风险患者的麻醉（误吸高风险患者的麻醉（2）快速顺序诱导技术快速顺序诱导技术诱导前去氮给氧诱导前去氮给氧准备不同大小的喉镜片和气管导管准备不同大小的喉镜片和气管导管诱导前由助手压迫环状软骨诱导前由助手压迫环状软骨使用丙泊酚等快速起效麻醉药使用丙泊酚等快速起效麻醉药立即静注肌松药立即静注肌松药不对患者施行人工辅助通气不对患者施行人工辅助通气术后，应保留气管导管至气道反射恢复和意识恢复术后，应保留气管导管至气道反射恢复和意识恢复误吸高风险患者的麻醉（2）快速顺序诱导技术45误吸高风险患者的麻醉（误吸高风险患者的麻醉（3）快速顺序诱导技术快速顺序诱导技术不建议使用喉罩不建议使用喉罩如果插管困难，应继续按压环状软骨并轻柔进行如果插管困难，应继续按压环状软骨并轻柔进行通气给氧通气给氧气管插管推荐采用低压、高容量套囊的气管导管气管插管推荐采用低压、高容量套囊的气管导管禁忌症：快速顺序诱导插管会增加颅内压、动脉禁忌症：快速顺序诱导插管会增加颅内压、动脉血压和心率血压和心率误吸高风险患者的麻醉（3）快速顺序诱导技术46吸入性肺炎治疗吸入性肺炎治疗患者处于头低位患者处于头低位彻底吸引咽和气管彻底吸引咽和气管正压通气：气管插管和呼气末正压通气或持续正压通气：气管插管和呼气末正压通气或持续正压通气正压通气支气管镜检、肺泡灌洗和广谱抗生素使用支气管镜检、肺泡灌洗和广谱抗生素使用支气管扩张剂、肺泡表面活性物质、吸入支气管扩张剂、肺泡表面活性物质、吸入NONO不推荐皮质类固醇类药物不推荐皮质类固醇类药物吸入性肺炎治疗患者处于头低位47注意事项及防治建议注意事项及防治建议对饱胃产妇，应设法排空胃内容物对饱胃产妇，应设法排空胃内容物如有困难，应避免采用全麻如有困难，应避免采用全麻必须施行全麻者，临产前给予中和胃酸药物和置入粗大胃必须施行全麻者，临产前给予中和胃酸药物和置入粗大胃管尽量排空胃内容，应尽量施行清醒气管内插管或镇静保管尽量排空胃内容，应尽量施行清醒气管内插管或镇静保留自主呼吸下气管插管，充气气管导管套囊以防止反流和留自主呼吸下气管插管，充气气管导管套囊以防止反流和误吸误吸喉罩并不能完全防止反流和误吸，因此不能用置入喉罩来喉罩并不能完全防止反流和误吸，因此不能用置入喉罩来取代气管插管防治反流和误吸取代气管插管防治反流和误吸 注意事项及防治建议对饱胃产妇，应设法排空胃内容物48产妇的肥胖问题产妇的肥胖问题问题五问题五产妇的肥胖问题问题五49产妇的肥胖问题肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。肥胖会引起产妇高血压，糖尿病，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难英国2006-2008年，死亡的产妇中，有一半是和肥胖相关中国产妇的肥胖比较逐年升高产妇的肥胖问题肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。肥胖会50肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素51 这个产妇大概是这个产妇大概是21岁，体重岁，体重126kg，身高估计，身高估计140cm左右，胎儿是足月的，入室的时候血压是左右，胎儿是足月的，入室的时候血压是148/100 mmHg，心率，心率128次次/分分，饱和度，饱和度95%95%。产妇自述有肥胖的。产妇自述有肥胖的家族史。怀孕前体征约家族史。怀孕前体征约85kg85kg 这个产妇大概是21岁，体重126kg，身高估52产科麻醉若干临床问题及防治(武庆平)课件53产科麻醉若干临床问题及防治(武庆平)课件54产科麻醉若干临床问题及防治(武庆平)课件55L1-2硬膜外穿刺成功，进针硬膜外穿刺成功，进针8cm，向头，向头置管置管4cm试验剂量（混合液）试验剂量（混合液）5ml后，继续给入后，继续给入8ml和和5ml麻醉效果好，麻醉平面麻醉效果好，麻醉平面T5-L5-S术中循环平稳术中循环平稳手术顺利，产一活女婴手术顺利，产一活女婴L1-2硬膜外穿刺成功，进针8cm，向头置管4cm56合并心脏病产妇麻醉合并心脏病产妇麻醉合并哮喘产妇麻醉合并哮喘产妇麻醉先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫羊水栓塞防治羊水栓塞防治前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉高危妊娠产科麻醉高危妊娠产科麻醉合并心脏病产妇麻醉合并哮喘产妇麻醉先兆子痫和子痫羊水栓57妊娠合并心脏病产妇麻醉妊娠合并心脏病产妇麻醉问题六问题六妊娠合并心脏病产妇麻醉问题六58术前心脏评估重要内容：术前心脏评估重要内容：明确合并心脏病类型：风心病（受累瓣膜明确合并心脏病类型：风心病（受累瓣膜的数量、程度）；先心病的数量、程度）；先心病是否有心力衰竭、何种心力衰竭（急性左是否有心力衰竭、何种心力衰竭（急性左心衰、急性右心衰或全心衰）心衰、急性右心衰或全心衰）是否合并肺动脉高压及程度是否合并肺动脉高压及程度术前心脏评估重要内容：59急性左心衰临床表现急性左心衰临床表现 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、呼吸急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、呼吸急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、呼吸急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、呼吸 增快，咳粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布干湿罗音增快，咳粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布干湿罗音增快，咳粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布干湿罗音增快，咳粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布干湿罗音 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 1、持续低血压：SBP90mmHg或SBP降低60mmHg，且持续30min以上 2、组织低灌注：皮肤湿冷、苍白和紫绀；少尿 (8109L选择硬膜外麻醉选择硬膜外麻醉血小板计数血小板计数 8109L选择腰麻选择腰麻血小板血小板 5109L禁忌椎管内阻滞禁忌椎管内阻滞选择全身麻醉注意困难气道的处理和避免血压的剧烈波动选择全身麻醉注意困难气道的处理和避免血压的剧烈波动先兆子痫和子痫的麻醉针对疾病的严重性、相关特征及系统变化进行75妊娠合并哮喘的麻醉妊娠合并哮喘的麻醉问题八问题八妊娠合并哮喘的麻醉问题八76麻醉期间哮喘诱发因素麻醉期间哮喘诱发因素气管内插管不当气管内插管不当麻醉深度不够麻醉深度不够,不能有效抑制气管导管刺激或不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经体液反射手术刺激引起的神经体液反射药物选择不当药物选择不当分泌物等对气道的刺激分泌物等对气道的刺激其它诱因：硬膜外阻滞平面过广其它诱因：硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋滞，迷走神经功能相对兴奋)麻醉期间哮喘诱发因素气管内插管不当77 麻醉期间哮喘急性发作的临床表现麻醉期间哮喘急性发作的临床表现 临床表现临床表现听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺沉默肺或寂静肺)气道阻力和峰压升高气道阻力和峰压升高自身自身PEEPPEEP血氧饱和度持续下降血氧饱和度持续下降PaOPaO2 2下降而下降而ETCOETCO2 2升高升高Masui，1997,46（12）：15991601 麻醉期间哮喘急性发作的临床表现 临床表现Masui，19978麻醉期间哮喘急性发作的临床表现麻醉期间哮喘急性发作的临床表现痉挛缓解的表现痉挛缓解的表现哮鸣音和湿罗音消失哮鸣音和湿罗音消失气道压力气道压力20cmH20cmH2 2O O，SpO2SpO29696呼吸动作平稳呼吸动作平稳心率、血压在正常范围内心率、血压在正常范围内Anesthesiology,1994,81:43-8麻醉期间哮喘急性发作的临床表现痉挛缓解的表现Anesthes79术前准备消除焦虑消除焦虑抗生素预防感染抗生素预防感染解除支气管痉挛，支气管扩张剂入室前使用解除支气管痉挛，支气管扩张剂入室前使用物理治疗：利于排痰、气管引流物理治疗：利于排痰、气管引流戒烟戒烟2 2个月个月防性吸入色甘酸钠至术前防性吸入色甘酸钠至术前防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放用激素者用激素者-不能停药不能停药术前准备消除焦虑80术中哮喘发作增加麻醉深度增加麻醉深度 观察血压、心率等观察血压、心率等停止机械刺激停止机械刺激检查有无分泌物阻塞检查有无分泌物阻塞调整气管导管位置，防止过深调整气管导管位置，防止过深停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等加压给氧，提高吸入氧浓度，哮喘急性发作机械通气需加压给氧，提高吸入氧浓度，哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEPPEEP）治疗，调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必）治疗，调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时施行手控通气要时施行手控通气术中哮喘发作增加麻醉深度81术中哮喘发作药物治疗药物治疗药物治疗2 2激动剂（沙丁胺醇）：首选激动剂（沙丁胺醇）：首选氨茶碱：负荷量：氨茶碱：负荷量：5 56 mg/kg6 mg/kg；20min20min 维持：维持：0.60.60.8mg/kg/h0.8mg/kg/h激素：氢化可的松：激素：氢化可的松：4mg/kg4mg/kg麻黄碱：纠正低血压麻黄碱：纠正低血压术中哮喘发作药物治疗药物治疗82术终避免拮抗避免拮抗胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛拔管拔管深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管如不能拔管，维持机械通气如不能拔管，维持机械通气术终避免拮抗83羊水栓塞羊水栓塞问题九问题九羊水栓塞问题九84羊水栓塞羊水栓塞(AFE)(AFE)定义：是指羊水突然进入母体血循环引起的急性定义：是指羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症或突发死亡的分娩严重并发症核心问题：过敏反应核心问题：过敏反应-妊娠过敏反应综合征妊娠过敏反应综合征发生率：发生率：6.1-7.7/100 000 6.1-7.7/100 000 欧美国家欧美国家 1/8000-1/80 000 1/8000-1/80 000 我国我国羊水栓塞(AFE)定义：是指羊水突然进入母体血循环引起的急85病因病因n由于羊水进入母体循环引起，与下列因素相关由于羊水进入母体循环引起，与下列因素相关 子宫过强收缩（包括缩宫药物使用不当）子宫过强收缩（包括缩宫药物使用不当）子宫颈或宫腔存在开放静脉或血窦子宫颈或宫腔存在开放静脉或血窦 胎膜破后，羊水由开放血管或血窦进入母体胎膜破后，羊水由开放血管或血窦进入母体n常见于：常见于：宫缩强胎膜破裂宫缩强胎膜破裂 宫颈斯伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产宫颈斯伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产 羊膜穿刺和钳刮术羊膜穿刺和钳刮术 病因由于羊水进入母体循环引起，与下列因素相关86羊水进入血液有形物质直接栓塞非小血管激活凝血I型变态反应肺动脉高压急性心衰低氧血症神经功能损伤，肾功能损伤，MODS气道痉挛DIC过敏性休克肺小血管血栓出血羊水进入血液有形物质直接栓塞非小血管激活凝血I型变态反应肺动87临床表现临床表现起病迅速，通常累及多器官起病迅速，通常累及多器官典型临床经过分三个阶段典型临床经过分三个阶段 1.1.休克：通常以精神状态改变、呼吸窘迫、末梢血休克：通常以精神状态改变、呼吸窘迫、末梢血 氧饱和度下降、循环衰竭为主要表现氧饱和度下降、循环衰竭为主要表现 2.2.凝血异常：包括凝血异常：包括DICDIC和出血和出血 3.3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭临床表现起病迅速，通常累及多器官88羊水栓塞处理羊水栓塞处理心跳骤停的处理心跳骤停的处理插管机械通气CPR高级心肺复苏+血管活性药物5分钟内剖宫产取出胎儿预防并处理出血和或DIC体外循环、ECMO等生命支持羊水栓塞处理心跳骤停的处理插管机械通气89治治 疗疗 早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗 重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸 循环衰竭、预防循环衰竭、预防DICDIC及肾功能衰竭及肾功能衰竭 1 1、解除肺动脉高压，改善低氧血症：供氧，解痉、解除肺动脉高压，改善低氧血症：供氧，解痉 2 2、抗过敏：早期大量激素、抗过敏：早期大量激素 3 3、抗休克、抗休克-早期：过敏性休克早期：过敏性休克 晚期：失血性休克晚期：失血性休克 补充血容量、升压药物、纠酸，电解质、强心补充血容量、升压药物、纠酸，电解质、强心 4 4、防治、防治DICDIC：肝素，凝血因子，血小板、血浆等：肝素，凝血因子，血小板、血浆等 5 5、预防肾功衰：利尿剂、预防肾功衰：利尿剂 6 6、产科处理：第一产程：剖宫产、产科处理：第一产程：剖宫产 第二产程：阴道分娩或剖宫产第二产程：阴道分娩或剖宫产 大出血：如无法止血立即子宫切除大出血：如无法止血立即子宫切除 治 疗 早期诊断，早期治疗90总结总结DROP-CHHEBSDROP-CHHEBS治疗方案治疗方案D D：多巴胺（：多巴胺（dopaminedopamine）R R：酚妥拉明（：酚妥拉明（regitineregitine）O O：输氧（：输氧（oxygenoxygen）P P：罂粟碱（：罂粟碱（papaveinepapaveine）C C：西地兰（：西地兰（cedilanidcedilanid）H H：氢化可的松（：氢化可的松（hydrocortisonehydrocortisone）HEHE：肝素（：肝素（heparinheparin）B B：血液（：血液（bloodblood）S S：碳酸氢钠（：碳酸氢钠（sodium bicarbon-atesodium bicarbon-ate）总结DROP-CHHEBS治疗方案91前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉处理前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉处理病情进展迅速，风险大，死亡率高病情进展迅速，风险大，死亡率高母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或血功能异常或DICDIC，全身麻醉是较安全的选择，全身麻醉是较安全的选择如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉处理病情进展迅速，风险大，死亡率高92多胎产妇麻醉的处理多胎产妇麻醉的处理试管婴儿的增加，双胞胎，甚至多胞胎的产妇也试管婴儿的增加，双胞胎，甚至多胞胎的产妇也越来越多越来越多多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高贫血，早产、产后出血发生率较高在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药局麻药和最少量的麻醉性镇痛药多胎产妇麻醉的处理试管婴儿的增加，双胞胎，甚至多胞胎的产妇也93濒死期剖宫产濒死期剖宫产濒死期剖宫产的大多数文献都运用黑色和灰色的濒死期剖宫产的大多数文献都运用黑色和灰色的作为其背景画面，因为这是一个长久以来艰难的作为其背景画面，因为这是一个长久以来艰难的抉择：抉择：优先抢救母亲优先抢救母亲 or 优先抢救胎儿优先抢救胎儿对心跳骤停的大于对心跳骤停的大于28周的孕妇进行紧急剖宫产，周的孕妇进行紧急剖宫产，对孕妇和胎儿的抢救都有益对孕妇和胎儿的抢救都有益濒死期剖宫产濒死期剖宫产的大多数文献都运用黑色和灰色的作为其94濒死期剖宫产流程 左倾卧位左倾卧位紧急CPR高级生命复苏高级生命复苏紧急剖宫产紧急剖宫产5分钟内取胎分钟内取胎4分钟内划皮分钟内划皮美国心脏联合学会2010濒死期剖宫产流程 左倾卧位紧急CPR高级生命复苏紧急剖宫产595濒死期剖宫产要点濒死期剖宫产要点孕产妇应该处于左倾位因为孕产妇横膈上抬 胸外按压较一般患者重CPR同时进行剖宫产产科麻醉医生应该在抢救中起主导作用 濒死期剖宫产要点孕产妇应该处于左倾位96及时取出胎儿的好处及时取出胎儿的好处97胎儿存活率抢救时间抢救越及时，胎儿的存活率越高胎儿存活率抢救时间抢救越及时，胎儿的存活率越高98再见再见谢谢！谢谢！再见谢谢！99