急性肾损伤临床路径

急性肾损伤临床路径急性肾损伤临床路径（2009年版）一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象（一）适用对象 第一诊断为第一诊断为:uu急性肾功能不全（急性肾损伤）（急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10ICD-10：N17N17）uu急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-ICD-1010：N17N17）一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（二）诊断依据（二）诊断依据 根据中华医学会肾脏病学分会编著的根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗临床诊疗指南指南-肾脏病学分册肾脏病学分册 和和临床技术操作规范临床技术操作规范-肾肾脏病学分册脏病学分册进行诊断。进行诊断。1.1.突发肾功能减退（在突发肾功能减退（在4848小时内）。小时内）。2.2.急性肾损伤急性肾损伤1 1期（危险期）：血清肌酐升高期（危险期）：血清肌酐升高0.3mg/dL(26.4mol/L)0.3mg/dL(26.4mol/L)或为基线值的或为基线值的1.5-21.5-2倍；倍；或者尿量或者尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，持续，持续6 6小时。小时。一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（二）诊断依据 3.3.急性肾损伤急性肾损伤2 2期（损伤期）：血清肌酐升高至基期（损伤期）：血清肌酐升高至基线值的线值的2-32-3倍；或者尿量倍；或者尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，持续，持续1212小时。小时。4.4.急性肾损伤急性肾损伤3 3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基期（衰竭期）：血清肌酐升高至基线值的线值的3 3倍或在血清肌酐倍或在血清肌酐4mg/dl(354mol/l)4mg/dl(354mol/l)基基础上急性增加础上急性增加0.5mg/dL(44mol/L0.5mg/dL(44mol/L）；或者尿量）；或者尿量0.3 ml/kg/h0.3 ml/kg/h持续持续2424小时或无尿持续小时或无尿持续1212小时。小时。一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（三）治疗方案的选择和依据 根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行治疗。一、急性肾损伤临床路径标准住院流程1.1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）；（具体替代治疗方案根据病情决定）；2.2.对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平衡；碱平衡；3.3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等），其他经评估认为需要肾及急性间质性肾炎等），其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况穿刺活组织检查的情况,并征得患者或其代理人并征得患者或其代理人的同意。的同意。一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（四）标准住院日7-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（六）住院后（六）住院后2-72-7天（指工作日）天（指工作日）1.1.必需的检查项目：必需的检查项目：（1 1）血常规（嗜酸细胞）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；规、大便常规；（2 2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-HCO3-或或CO2CPCO2CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、丙型、HIVHIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（疫指标（ANAANA谱、谱、ANCAANCA、抗抗GBMGBM抗体、免疫球蛋白、抗体、免疫球蛋白、补体、补体、CRPCRP、ASOASO、RFRF、ESRESR、iPTHiPTH）；）；一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；（4）腹部超声、胸片、心电图。一、急性肾损伤临床路径标准住院流程2.2.根据患者病情，必要时检查：根据患者病情，必要时检查：（1 1）NGAL(NGAL(中性粒细胞明胶酶相关蛋白中性粒细胞明胶酶相关蛋白)、KIM-1(KIM-1(肾损伤肾损伤分子分子1)1)、IL-18IL-18、抗流行性出血热病毒抗体；、抗流行性出血热病毒抗体；（2 2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；（3 3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CTCT、MRIMRI；（4 4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。（七）选择用药1.1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤；纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤；2.2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱；根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱；3.3.如果需要肾穿刺，则通常入院如果需要肾穿刺，则通常入院7 7日之内完成评估；日之内完成评估；4.4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药；肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药；5.5.必要时肾脏替代治疗；必要时肾脏替代治疗；6.6.必要时抗感染治疗；必要时抗感染治疗；7.7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7 7日之内。日之内。1.1.麻醉方式：局麻。麻醉方式：局麻。2.2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。3.3.术中用药：麻醉常规用药。术中用药：麻醉常规用药。4.4.输血：视术中情况而定。输血：视术中情况而定。5.5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。检查、电镜检查。一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（九）术后用药（九）术后用药 根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）执行。号）执行。（十）出院标准（十）出院标准 1.1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。2.2.没有需要住院处理的并发症和没有需要住院处理的并发症和/或合并症。或合并症。3.3.肾穿刺伤口愈合好。肾穿刺伤口愈合好。一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（十一）变异及原因分析1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。二、急性肾损伤的诊断临床路径表单适用对象：适用对象：第一诊断为第一诊断为第一诊断为第一诊断为急性肾损伤（急性肾损伤（ICD-10ICD-10：N17N17）住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗疗方案及初步治疗患者姓名：患者姓名：性别：性别：年龄：年龄：门诊门诊号：号：住院号：住院号：住院日期：住院日期：年年 月月 日日 出院日期：出院日期：年年 月月 日日 标准住院日标准住院日7-217-21天天时间时间住院第住院第1 1天天住院第住院第2 2天天主主要要诊诊疗疗工工作作询问询问病史及体格病史及体格检查检查完成病完成病历书历书写写上上级级医医师查师查房房及及时处时处理各种理各种临临床危重情况（如床危重情况（如严严重水、重水、电电解解质质、酸碱失衡等）酸碱失衡等）初步确定是否需要初步确定是否需要肾脏肾脏替代，并制替代，并制订诊疗订诊疗方案方案向患方交待病情向患方交待病情上上级级医医师查师查房房完成必要的相关科室会完成必要的相关科室会诊诊确定是否需要确定是否需要肾肾活活检检签签署各种必要的知情同意署各种必要的知情同意书书、自、自费费用品用品协议书协议书、输输血同意血同意书书、临时临时中心中心静脉置管同意静脉置管同意书书、肾脏肾脏替代同意替代同意书书等（根据情况）等（根据情况）观观察病情察病情变变化，及化，及时时与患方沟通与患方沟通对对症支持治症支持治疗疗重重点点医医嘱嘱长长期医嘱：期医嘱：期医嘱：期医嘱：肾脏肾脏病病护护理常理常规规一一级级或二或二级护级护理理优质优质蛋白蛋白饮饮食食记记出入液量出入液量临时临时医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：急急查肾查肾功能和功能和电电解解质质，必要，必要时时血气分析血气分析血常血常规规（嗜酸和网（嗜酸和网织细织细胞胞计计数）、尿常数）、尿常规规、大便、大便常常规规肝肝肾肾功能、功能、电电解解质质、血糖、血型、凝血功能、血、血糖、血型、凝血功能、血气分析析、免疫指气分析析、免疫指标标2424小小时时尿蛋白定量、尿尿蛋白定量、尿电电解解质质、尿肌、尿肌酐酐、尿、尿红细红细胞位相、尿白胞位相、尿白细细胞分胞分类类、尿渗透、尿渗透压压或自由水清除或自由水清除率率超声、胸片、心超声、胸片、心电图电图双双肾肾超声超声检查检查长长期医嘱期医嘱期医嘱期医嘱：肾脏肾脏病病护护理常理常规规一一级级或二或二级护级护理理患者既往基患者既往基础础用用药药记记出入量出入量药药物治物治疗疗临时临时医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：开具开具肾肾穿刺医嘱（根据情况）穿刺医嘱（根据情况）开具开具肾脏肾脏替代医嘱（根据情况）替代医嘱（根据情况）监测肾监测肾功能、功能、电电解解质质其他特殊医嘱其他特殊医嘱必要必要时查时查NGALNGAL、KIM-1KIM-1、IL-18IL-18、抗流行性出血、抗流行性出血热热病毒抗体、感染性疾病病毒抗体、感染性疾病筛查筛查（乙型和丙型肝炎病毒、（乙型和丙型肝炎病毒、HIVHIV、梅毒等）、超声心、梅毒等）、超声心动动、双、双肾动肾动静脉静脉彩超、血和尿免疫固定彩超、血和尿免疫固定电电泳、血和尿泳、血和尿轻链轻链定量、血培养等定量、血培养等主要主要护护理理工作工作入院宣教入院宣教介介绍绍病房病房环环境、境、设设施和施和设备设备入院入院护护理理评评估估宣教宣教病情病情变变异异记记录录无无 有，原因：有，原因：无无 有，原因：有，原因：护士护士签名签名医师医师签名签名时间时间住院第住院第3-63-6天天住院第住院第7-217-21天天（出院日）（出院日）主主要要诊诊疗疗工工作作继续对继续对症支持治症支持治疗疗必要必要时肾脏时肾脏穿刺穿刺必要必要时时使用其他使用其他药药物等物等必要必要时继续肾脏时继续肾脏替代治替代治疗疗，每次治，每次治疗疗前后前后评评估是否可停止估是否可停止肾肾外合并症、并外合并症、并发发症的治症的治疗疗上上级级医医师查师查房，房，评评估一般情况、估一般情况、肾肾功能，功能，明确是否出院明确是否出院病情病情稳稳定后可出院定后可出院完成出院完成出院记录记录、病案首、病案首页页、出院、出院证证明明书书等等向患者交代出院后的注意事向患者交代出院后的注意事项项重重点点医医嘱嘱长长期医嘱：期医嘱：期医嘱：期医嘱：肾脏肾脏病病护护理常理常规规一一级级或二或二级护级护理理患者既往基患者既往基础础用用药药记记出入液量出入液量药药物治物治疗疗临时临时医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：监测电监测电解解质质、肾肾功能功能其他特殊医嘱其他特殊医嘱出院医嘱：出院医嘱：出院医嘱：出院医嘱：出院出院带药带药门诊门诊随随诊诊主要护主要护理理工工作作观观察患者病情察患者病情变变化化心理与生活心理与生活护护理理指指导导患者患者办办理出院手理出院手续续病情变病情变异异记记录录无无 有，原因：有，原因：无，无，有，原因：有，原因：护士护士签名签名医师医师签名签名