药物应用合理性点评

会计学1药物应用合理性点评药物应用合理性点评药物选择不正确或不恰当药物选择不正确或不恰当n n王某某王某某，男，33岁，诊断诊断：肾结石。654-2，黄体酮，阿奇霉素（静点），门诊病人。n n评价：评价：对肾结石并发感染的预防和治疗主要针对大肠杆菌，其次有腐生葡萄球菌及肠球菌等。阿奇霉素对大肠杆菌无效，对肠球菌活性亦差，不宜作为泌尿系感染预防或治疗的经验选择用药。第1页/共37页n n马某某马某某，男，29岁，诊断：诊断：多处皮肤裂伤。脑蛋白水解物，TAT、阿奇霉素（静点）n n评价评价：皮肤裂伤不是脑蛋白水解物的适应症，或许诊断欠缺。若外伤较重，抗菌药宜选杀菌剂。第2页/共37页n n谢谢谢谢XXXX，男，男，5 5岁。岁。诊断：诊断：诊断：诊断：上感。头孢他美酯，蒲地蓝口服液。上感。头孢他美酯，蒲地蓝口服液。n n评价评价评价评价：上呼吸道感染的主要致病原为病毒，其次为细菌或合并细菌感染。：上呼吸道感染的主要致病原为病毒，其次为细菌或合并细菌感染。主要致病菌为化脓性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、卡他球菌，少数可有主要致病菌为化脓性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、卡他球菌，少数可有棒状杆菌，支原体及衣原体等。抗菌药物以青霉素、阿莫西林为首选，青棒状杆菌，支原体及衣原体等。抗菌药物以青霉素、阿莫西林为首选，青霉素过敏者可选大环内酯类，或可选头孢一、二代口服或注射制剂。上述霉素过敏者可选大环内酯类，或可选头孢一、二代口服或注射制剂。上述药物无效者可选用阿莫西林药物无效者可选用阿莫西林/榛酸，头孢呋辛、头孢曲松等。头孢地美酯对榛酸，头孢呋辛、头孢曲松等。头孢地美酯对链球菌属作用不如上述药物，对其他革兰阳性菌作用差，对支原体无作用，链球菌属作用不如上述药物，对其他革兰阳性菌作用差，对支原体无作用，所以上呼吸道感染的经验治疗所以上呼吸道感染的经验治疗不适合将其作为首选不适合将其作为首选，经前期治疗无效者可，经前期治疗无效者可选用。选用。第3页/共37页n nxxxxxx，男，男，6464岁。岁。诊断：诊断：诊断：诊断：高血压高血压2 2级，急性支气管炎。头孢他啶级，急性支气管炎。头孢他啶,4,4天后换天后换PCPC。痰培养为。痰培养为链球菌。阿司匹林、洛伐他汀、依那普利、丁咯地尔针、银杏达莫针、尼群地平、养血链球菌。阿司匹林、洛伐他汀、依那普利、丁咯地尔针、银杏达莫针、尼群地平、养血清脑颗粒。清脑颗粒。n n评价评价评价评价：患者：患者6464岁，虽为老年，但基础疾病并不严重，单纯的高血压一般不会影响其社区岁，虽为老年，但基础疾病并不严重，单纯的高血压一般不会影响其社区获得性呼吸系统感染的致病菌范围，所以其致病菌仍以肺炎球菌、链球菌属、卡他球菌、获得性呼吸系统感染的致病菌范围，所以其致病菌仍以肺炎球菌、链球菌属、卡他球菌、流感杆菌、支原体为主。可首选阿奇霉素或克拉霉素，若不考虑支原体可首选阿莫西林流感杆菌、支原体为主。可首选阿奇霉素或克拉霉素，若不考虑支原体可首选阿莫西林或头孢一、二代品种。既往应用过抗菌药者可选阿莫西林或头孢一、二代品种。既往应用过抗菌药者可选阿莫西林/榛酸，或头孢呋辛、头孢曲松，榛酸，或头孢呋辛、头孢曲松，加或不加大环内酯类。头孢他啶是以对加或不加大环内酯类。头孢他啶是以对GG杆菌作用为主的药物，只有高度怀疑以杆菌作用为主的药物，只有高度怀疑以GG杆菌为主的致病菌所致的感染才首选。杆菌为主的致病菌所致的感染才首选。第4页/共37页n nxxxxxx：男，男，8383岁，岁，诊断：诊断：诊断：诊断：冠心病，陈旧心梗，房颤，心功冠心病，陈旧心梗，房颤，心功级，陈旧脑梗，级，陈旧脑梗，急性上呼吸道感染，支气管肺炎。急性上呼吸道感染，支气管肺炎。PVCPVC钾片（钾片（3 3天），换头孢他啶。其它天），换头孢他啶。其它药略。药略。n n评价评价评价评价：患者入院后出现发热，伴咳嗽，诊断为急性上呼吸道感染，支气管：患者入院后出现发热，伴咳嗽，诊断为急性上呼吸道感染，支气管肺炎。肺炎。2 2月月1 1日入院，日入院，2 2月月2 2日给予日给予PCVPCV钾片，钾片，2 2月月3 3日查血象，用药和检查日查血象，用药和检查程序不正确；若确定为细菌感染，根据老年有基础疾病，伴发感染，应首程序不正确；若确定为细菌感染，根据老年有基础疾病，伴发感染，应首选头孢二代或广谱青霉素复方制剂，如阿莫西林选头孢二代或广谱青霉素复方制剂，如阿莫西林/榛酸（口服），至少也应榛酸（口服），至少也应选择阿莫西林。选择阿莫西林。PCVPCV钾片不能包括致病菌范围，除非确定为化脓性链球菌钾片不能包括致病菌范围，除非确定为化脓性链球菌或肺炎球菌，但又未做咽拭子及革兰氏染色。因此初始用药选择不恰当，或肺炎球菌，但又未做咽拭子及革兰氏染色。因此初始用药选择不恰当，用药程序不严谨。用药程序不严谨。第5页/共37页n nxxxxxx，男，男，4141岁。急性内开放性颅脑损伤，硬膜下血肿，颅底骨折。头岁。急性内开放性颅脑损伤，硬膜下血肿，颅底骨折。头孢他啶（孢他啶（2.0q12h2.0q12h，9 9天），纳络酮、奥美拉唑、天），纳络酮、奥美拉唑、七叶皂甙。七叶皂甙。n n评价评价评价评价：预防急性内开放性颅脑损伤后脑膜炎等颅内感染，：预防急性内开放性颅脑损伤后脑膜炎等颅内感染，主要针对肺炎主要针对肺炎球菌、链球菌属、流感杆菌而用药。球菌、链球菌属、流感杆菌而用药。非产酶流感杆菌感染区，以首选青非产酶流感杆菌感染区，以首选青霉素或氨苄西林为主，而产酶流感杆菌区域，以首选头孢曲松或头孢呋霉素或氨苄西林为主，而产酶流感杆菌区域，以首选头孢曲松或头孢呋辛为宜。头孢他啶对链球菌属的作用不如前述药物，且不易透过血脑屏辛为宜。头孢他啶对链球菌属的作用不如前述药物，且不易透过血脑屏障，不是该预防用药的首选用药。障，不是该预防用药的首选用药。第6页/共37页n nxxx，男，男，58岁，诊断：急性闭合性颅脑损岁，诊断：急性闭合性颅脑损伤（轻），皮肤裂伤。头孢他啶，复方麝伤（轻），皮肤裂伤。头孢他啶，复方麝香针，甲氰咪胍针等。香针，甲氰咪胍针等。n n评价：评价：本病例主要针对皮肤裂伤预防应用本病例主要针对皮肤裂伤预防应用抗菌药，应首选头孢一、二代品种。若选抗菌药，应首选头孢一、二代品种。若选三代也应选对葡萄球菌作用相对较强的头三代也应选对葡萄球菌作用相对较强的头孢噻肟或头孢曲松（三代口服品种可选头孢噻肟或头孢曲松（三代口服品种可选头孢地尼、头孢泊肟等），不推荐应用头孢孢地尼、头孢泊肟等），不推荐应用头孢他定，因其对葡萄球菌作用差。他定，因其对葡萄球菌作用差。第7页/共37页n nxxx：女，45岁，诊断：（诊断：（车祸伤）头软组织损伤，头外伤神经反应。麝香针，头孢他美酯，伤痛宁，瑞芝利。n n评价评价：外伤的预防用药应首选头孢一、二代口服制剂。头孢他美酯对葡萄球菌作用差，不宜首选。第8页/共37页n nxxx：男，18岁。诊断诊断：皮肤裂伤（刀伤3天入院）。罗红霉素（4天）换先锋V，鲁南贝特，参三七伤药片。n n评价：评价：刀伤3天入院，伤口已存在感染，应先选择杀菌剂，用药初选不恰当，次序错误。第9页/共37页n nxxx：男，74岁，诊断诊断：腰椎退行性关节病、慢性前列腺炎、肾结石。甲硝唑片、鲁南贝特、参三七伤药片，隆必舒、丹参注射液、感康片。n n评价评价：慢性前列腺炎选择甲硝唑不正确，若确定为细菌性慢性前列腺炎，应选择SME-TMP或氟喹诺酮类。第10页/共37页n nxxx：男，73岁，诊断诊断：慢支、哮喘、慢阻肺、肺心病，代碱+呼酸代偿，低钠低氯血症，有新发腔隙脑梗塞可能。n n消心痛、缓释茶碱、氨溴索、丹参粉针、左克（0.5）、阿比等，。n n评价：评价：患者高龄，基础疾病较重，合并感染，应首选头孢二、三代品种，且患者电解质紊乱，有新发腔隙脑梗可能，并同时应用茶碱，所以不宜首选氟喹诺酮类。第11页/共37页n nXxx 女，80岁，诊断诊断：心梗，心源性休克，低血钾，脑梗塞后遗症，肺部感染（死亡）。脑蛋白水解物、丹参酮，左氧氟沙星针等。n n评价评价：因患者广泛心梗，心源性休克，低血钾，此时使用喹诺酮类存在一定风险，需考虑其心脏毒性在此时的放大作用，应首先考虑应用头孢类或PC类。第12页/共37页n nxxxxxx：男男,73,73岁。岁。诊断诊断诊断诊断：冠心病、房颤，缺血心肌病，支架术后，低血钾，：冠心病、房颤，缺血心肌病，支架术后，低血钾，尿路感染等。尿路感染等。n n硫糖铝、三七皂甙、地高辛、诺氟沙星、脑栓塞等。硫糖铝、三七皂甙、地高辛、诺氟沙星、脑栓塞等。n n评价评价评价评价：患者有冠心病、缺血心肌病、支架术后、房颤、低血钾、尿路感：患者有冠心病、缺血心肌病、支架术后、房颤、低血钾、尿路感染等。在低血钾、心律失常（房颤）情况下应用喹诺酮类存在一定风险，染等。在低血钾、心律失常（房颤）情况下应用喹诺酮类存在一定风险，应首选头孢类或磷霉素钙或广谱青霉素品种。同时在低血钾情况下应用应首选头孢类或磷霉素钙或广谱青霉素品种。同时在低血钾情况下应用地高辛，中毒的风险增加。地高辛，中毒的风险增加。第13页/共37页n nxxx：男，51岁，诊断诊断：蛛网膜下腔出血，高血压，（脑动脉造影）。n n青霉素（400万24天）、甘露醇、止血芳酸、尼莫地平、奥美拉唑、麝香针。n n评价：评价：因脑动脉造影而预防应用PC。正确选择应为头孢唑啉或氯唑西林，应术前30用药1次即可。至多术后再用1次。第14页/共37页n nxxxxxx：男，男，7878岁，岁，诊断诊断诊断诊断：慢支、哮喘、慢阻肺继发感染、冠心病、高血：慢支、哮喘、慢阻肺继发感染、冠心病、高血压、心脏病、急性上呼吸道感染、高血压肾损害。压、心脏病、急性上呼吸道感染、高血压肾损害。n n茶碱缓释片、加替沙星、消心痛、鲁南欣康针、阿司比林、寿比山、合茶碱缓释片、加替沙星、消心痛、鲁南欣康针、阿司比林、寿比山、合心爽、舒利迭、洛伐他汀、丹参粉针等。心爽、舒利迭、洛伐他汀、丹参粉针等。n n评价：评价：评价：评价：考虑到茶碱的相关作用，患者高龄，心脏病、肾损害等情况，均考虑到茶碱的相关作用，患者高龄，心脏病、肾损害等情况，均不宜首选加替沙星，病历又未对使用理由、权衡利弊情况加以说明。不宜首选加替沙星，病历又未对使用理由、权衡利弊情况加以说明。第15页/共37页n nXxx 男，66岁，诊断诊断：肝癌、肝右叶大部切除术、肝硬化、门脉高压。（术后第7天发热，不排除感染。预防菌群比例失调）n n新快欣（3.q12h6天）换氯唑西林（5天），其它药略。n n评价：评价：此为清洁手术，应针对金葡菌为主选用抗菌药，选用新快欣预防感染，选择不正确。第16页/共37页n n廖廖XX，女，19岁，诊断诊断：腹痛原因待查。阿奇霉素静点。n n评价：评价：胃肠道感染的主要致病菌？在诊断不清的情况下，盲目应用抗菌药。第17页/共37页n nXXX：男，30岁，诊断诊断：输尿管结石。加替沙星（0.4g 1/日），欣维1支，黄体酮。n n评价评价：对输尿管结石的抗感染预防用药，一则不是都需要，二是应针对大肠杆菌用药，由于我国大肠杆菌对喹诺酮类耐药率较高，所以喹诺酮类类不作为大肠杆菌感染的首选，可首选哌拉西林或头孢类（1.2代）或可用磷霉素。第18页/共37页n nXxx Xxx 男，男，5151岁。隐匿性肾小球肾炎，甲状腺癌术后，慢性前列腺炎，岁。隐匿性肾小球肾炎，甲状腺癌术后，慢性前列腺炎，浅表糜烂性胃炎。阿魏酸钠、利素亚、优甲乐、奥美拉唑、头孢哌酮浅表糜烂性胃炎。阿魏酸钠、利素亚、优甲乐、奥美拉唑、头孢哌酮（2.0g 1/2.0g 1/日）日）n n评价：评价：评价：评价：住院后第住院后第6 6天，因患者尿频伴尿痛给予头孢哌酮，病历中应判断天，因患者尿频伴尿痛给予头孢哌酮，病历中应判断感染的部位，若为前列腺炎急性发作应首选在前列腺渗透性好的喹诺酮感染的部位，若为前列腺炎急性发作应首选在前列腺渗透性好的喹诺酮类（或磺胺类），即使选用头孢哌酮，用法应类（或磺胺类），即使选用头孢哌酮，用法应2/2/日次给药；若为尿道或日次给药；若为尿道或膀胱炎，应选择头孢呋辛或头孢噻肟等经肾排泄为主的药。膀胱炎，应选择头孢呋辛或头孢噻肟等经肾排泄为主的药。第19页/共37页n nXxx 女，9月，诊断诊断：臂部注射白百破疫苗后红肿，软组织感染。头孢曲松0.75,1/日静点，盐水+庆大切口换药。n n评价：评价：患者为注射疫苗后软组织感染，常见致病菌为金葡菌及化脓性链球菌，头孢唑啉（一代）为首选。第20页/共37页n nxxx 女，24岁，普通门诊，诊断诊断：泌尿系感染。克林霉素。n n评价：泌尿系感染常见的致病菌为大肠杆菌，其次为肠球菌和腐生葡萄球菌，本品对大肠杆菌、肠球菌不敏感。第21页/共37页n nXXX，诊断，诊断：阑尾炎。阿奇霉素+甲硝唑n n评价：阑尾炎的致病菌以肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌为主，阿奇霉素对上述细菌无效。第22页/共37页n nXxx，女，26岁，诊断诊断：分娩（侧切）。罗红霉素。n n评价：评价：针对分娩侧切预防应用抗感染药，需针对大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等选用抗菌药。罗红霉素对大肠杆菌无效。应首先选择头孢菌素一、二代品种或广谱青霉素（如阿莫西林、哌拉西林），对上述药物过敏者，可选择磷霉素，或克林霉素庆大霉素。第23页/共37页n nxxx，男，52岁。诊断诊断：颅骨修补术（先V皮试+）。左氧氟沙星（1次）换亚胺培南（6天）n n评价：评价：因头孢唑啉皮试阳性选择左氧氟沙星，但换用亚胺培南的原因未说明，中枢神经系统手术不宜选用亚胺培南，易引起抽搐，癫痫发作等严重反应。第24页/共37页n n吕吕，女，诊断女，诊断：急性胃肠炎，加替沙星，急性胃肠炎，加替沙星，KCL，654-2等。等。n n评价：评价：对急性胃肠炎，喹诺酮类作为首选对急性胃肠炎，喹诺酮类作为首选时，应注意品种的选择，应首先选择氟哌时，应注意品种的选择，应首先选择氟哌酸，环丙沙星或左氧氟沙星。一般口服即酸，环丙沙星或左氧氟沙星。一般口服即可。因急性胃肠炎患者可常伴有电解质紊可。因急性胃肠炎患者可常伴有电解质紊乱，血钾降低，故加替沙星不宜首选。可乱，血钾降低，故加替沙星不宜首选。可供品种很多，没必要选用有风险又不经济供品种很多，没必要选用有风险又不经济的品种。的品种。第25页/共37页n nxxx，男，男，47岁，诊断岁，诊断：胃癌根治术。氯唑胃癌根治术。氯唑西林等。西林等。n n评价：胃癌根治术要针对皮肤和肠道切口评价：胃癌根治术要针对皮肤和肠道切口部位的主要致病菌选择药物，应选择针对部位的主要致病菌选择药物，应选择针对肠道杆菌和葡萄球菌的广谱抗菌药。可选肠道杆菌和葡萄球菌的广谱抗菌药。可选择哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢择哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢西丁等。氯唑西林只对阳性球菌有效，故西丁等。氯唑西林只对阳性球菌有效，故选择不正确。选择不正确。第26页/共37页n n齐齐XX，女，15岁，诊断诊断：腹痛待查。克林霉素静滴。n n评价评价：若针对肠道感染，克林霉素对戈兰阴性菌无效，在不明确致病菌时，经验选择此药是错误的。第27页/共37页n nxxx，男，男，40岁，骨二科。胸推岁，骨二科。胸推压缩性骨折，指肌腱断裂，皮压缩性骨折，指肌腱断裂，皮肤挫裂伤。左氧氟伤星（肤挫裂伤。左氧氟伤星（6天），天），甘露醇等。甘露醇等。n n评价：喹诺酮类不作为预防用评价：喹诺酮类不作为预防用药首选，选用时需有条件和理药首选，选用时需有条件和理由，同时还需考虑对骨折接骨由，同时还需考虑对骨折接骨的影响。的影响。第28页/共37页n nxxx，女，58岁。急性上呼吸道感染，脑梗塞后遗症，高血压3级，房颤，脑膜瘤切除术后。银杏叶滴丸。氨氯地平、茴拉西坦（口服）、吡拉西坦（静点）、必嗽平、氨溴索。n n评价：评价：应用氨溴索就不必用必嗽平应用氨溴索就不必用必嗽平。吡拉西坦当与茴拉西坦作用机理基本相同，作用相似，用其一即可。第29页/共37页n nxxx，男，男，1.2岁。疱疹性口炎岁。疱疹性口炎（wbc:17109/L）.n n甘油甘油+利多卡因利多卡因+红霉素涂口腔，制霉菌素红霉素涂口腔，制霉菌素涂口腔，阿昔洛韦静点，头孢唑啉静点。涂口腔，阿昔洛韦静点，头孢唑啉静点。VC,B2，鱼肝油等。，鱼肝油等。n n评价：病例中对红霉素、制霉菌素的用药评价：病例中对红霉素、制霉菌素的用药目的未说明。在应用头孢唑啉的同时，应目的未说明。在应用头孢唑啉的同时，应用红霉素没必要。制霉菌素用红霉素没必要。制霉菌素+甘油甘油+利多卡利多卡因局部涂敷即可。因局部涂敷即可。第30页/共37页n n患者，女，患者，女，79岁。支气管肺炎，糖尿病肾岁。支气管肺炎，糖尿病肾病（氮质血症期，透析），胃溃疡，高血病（氮质血症期，透析），胃溃疡，高血压，冠心病，脑萎缩，留置导尿管。美罗压，冠心病，脑萎缩，留置导尿管。美罗培南，氟康唑（静滴），盐水培南，氟康唑（静滴），盐水250毫升毫升+左左氧氟沙星（氧氟沙星（03）日）日2次膀胱冲洗。次膀胱冲洗。第31页/共37页n n美洛昔康美洛昔康+洛芬待因。洛芬待因。n n感康感康+VC银翘，银翘，n n芬必得芬必得+瑞芝利。瑞芝利。n n银杏叶丸银杏叶丸+银杏达膜，银杏达膜，n nVC银翘片银翘片+速效伤风，速效伤风，n n丹参口服制剂丹参口服制剂+丹参注射剂丹参注射剂+含丹参中药汤含丹参中药汤剂。剂。第32页/共37页n nxxx：男，52岁。慢性阑尾炎切除。环丙沙星（4天）换阿奇霉素、止血敏、止血芳酸等。n n评价：评价：换阿奇霉素的目的？第33页/共37页n nxxx：男，34岁，诊断诊断：尿毒症，急性上呼吸道感染，冠心病等。左氧氟沙星（0.4 1/日），换头孢他啶（2.0q12h）。n n评价：评价：同上。左氧氟沙星主经肾排泄，尿毒症应调整剂量（按肌苷清除率）。第34页/共37页n nxxx，男，18岁。开放性胸部损伤。林格+VC（3.0），止血敏+止血芳酸+VC(3.0)，头孢呋辛。n n评价评价：同时两组液体内各有VC 3g，总量6.0g，用量太大，日剂量超过5g，可能致溶血，甚至危及生命。第35页/共37页用药禁忌用药禁忌 n nxxxxxx，男，男，5656岁，高血压、泌尿系感染，慢性胃炎，偶发房早。岁，高血压、泌尿系感染，慢性胃炎，偶发房早。倍他倍他乐克、氟桂唪、丹参滴丸，奥美拉唑、芬必得等。乐克、氟桂唪、丹参滴丸，奥美拉唑、芬必得等。n n评价评价评价评价：病历中未给出服用芬必得的理由，同时患者有慢性胃炎、高血压：病历中未给出服用芬必得的理由，同时患者有慢性胃炎、高血压等，长期医嘱应用芬必得会加重胃炎症状，甚至形成溃疡，长期应用也等，长期医嘱应用芬必得会加重胃炎症状，甚至形成溃疡，长期应用也会加重高血压。会加重高血压。n nxxxxxx，男，男6969岁。脑出血、高血压。长春西汀、甲氰咪胍、丁咯地尔、岁。脑出血、高血压。长春西汀、甲氰咪胍、丁咯地尔、依那普利、非络地平等。依那普利、非络地平等。n n评价：评价：评价：评价：长春西汀在急性脑出血期不宜用，以防出血加重或再出血。长春西汀在急性脑出血期不宜用，以防出血加重或再出血。第36页/共37页