山西医学科学院山西大医院

会计学1山西医学科学院山西大医院山西医学科学院山西大医院VTE患者个体化抗凝治疗体验患者个体化抗凝治疗体验山西医学科学院山西医学科学院山西医学科学院山西医学科学院 山西大医院山西大医院山西大医院山西大医院血管外科血管外科血管外科血管外科 杨涛杨涛杨涛杨涛 教授教授教授教授第1页/共20页 VTE遍及临床各个角落遍及临床各个角落占门诊及住院患者占门诊及住院患者1/4-1/3占血管外科参与院内会诊的占血管外科参与院内会诊的1/3第2页/共20页VTE远期危害远期危害远期危害近期危害截肢猝死值得关注第3页/共20页抗凝是VTE治疗的基石血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延体外实验证实，抗凝药物具有溶解为微血栓的作体外实验证实，抗凝药物具有溶解为微血栓的作用，可以促进侧枝循环的建立用，可以促进侧枝循环的建立In patients with a high clinical suspicion of acute VTE,we suggest treatment with parenteral anticoagulants compared with no treatment while awaiting the results of diagnostictests(Grade 2C).第4页/共20页抗凝药物的发展简史抗凝药物的发展简史抗凝药物的发展简史抗凝药物的发展简史Alban.Eur J Clin Invest 2005 有效、安全、方便有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素普通肝素:多个作用靶点，注射多个作用靶点，注射VKAs:多个作用靶点，口服多个作用靶点，口服LMWHs:多个作用靶点，皮下注射多个作用靶点，皮下注射直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂:单个靶点，口服和注射单个靶点，口服和注射间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂:双靶点，注射双靶点，注射直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂单个靶点，口服单个靶点，口服现在DTIs,direct thrombin inhibitors第5页/共20页个体化抗凝概念个体化抗凝概念抗凝药物个体化抗凝剂量把个体化抗凝时间个体化第6页/共20页抗凝药物的个体化选择抗凝药物的个体化选择抗凝药物的个体化选择抗凝药物的个体化选择 桥接桥接 疗法疗法低分子肝素钙低分子肝素钙+华法令华法令 83磺达肝癸钠磺达肝癸钠+华法令华法令 6 肌酐清除率肌酐清除率20-30%高龄高龄普通肝素普通肝素+华法令华法令 5 肌酐清除率小于肌酐清除率小于20%利伐沙班利伐沙班+华法令华法令 2 AT缺乏或者缺乏或者HIT 序贯序贯 疗法疗法低分子肝素钙低分子肝素钙 利伐沙班利伐沙班 10 华法令不耐受或者不敏感华法令不耐受或者不敏感磺达肝癸钠磺达肝癸钠 利伐沙班利伐沙班 2 单药单药 疗法疗法低分子肝素钙低分子肝素钙 30 肿瘤或者高龄及孕妇肿瘤或者高龄及孕妇磺达肝癸钠磺达肝癸钠 6 利伐沙班利伐沙班 8 AT缺乏或者缺乏或者HIT 其他抗凝药不耐受其他抗凝药不耐受 合计合计 152 2011年10月至2012 年5月152例症状性VTE抗凝药物选择情况第7页/共20页诱发因素可去除的，抗凝治疗诱发因素可去除的，抗凝治疗3-63-6个月个月肿瘤合并肿瘤合并VTE,VTE,预期寿命超过预期寿命超过6 6个月的，抗凝至个月的，抗凝至少少6 6个月个月不明原因不明原因VTEVTE患者抗凝至少患者抗凝至少1 1年年下腔静脉滤器植入术后抗凝时间应延长下腔静脉滤器植入术后抗凝时间应延长易栓因素患者，终生抗凝易栓因素患者，终生抗凝停用抗凝药物之前应监测停用抗凝药物之前应监测D-dimerD-dimer水平水平抗凝疗程个体化抗凝疗程个体化第8页/共20页 病例病例病例病例1 1 患者患者患者患者 宋宋宋宋xxxx，男，男，男，男，7575岁岁岁岁 诊断：右下肢深静脉血栓形成诊断：右下肢深静脉血栓形成诊断：右下肢深静脉血栓形成诊断：右下肢深静脉血栓形成 诱因：关节置换手术诱因：关节置换手术诱因：关节置换手术诱因：关节置换手术 治疗：低分子肝素钙治疗：低分子肝素钙治疗：低分子肝素钙治疗：低分子肝素钙+华法令华法令华法令华法令 治疗第三天出现左下肢小腿肿胀，下肢静脉血流图提示：左腘治疗第三天出现左下肢小腿肿胀，下肢静脉血流图提示：左腘治疗第三天出现左下肢小腿肿胀，下肢静脉血流图提示：左腘治疗第三天出现左下肢小腿肿胀，下肢静脉血流图提示：左腘静脉血栓静脉血栓静脉血栓静脉血栓DVTDVT 个体化抗凝举例个体化抗凝举例第9页/共20页HIT？个体化抗凝举例个体化抗凝举例第10页/共20页 利伐沙班利伐沙班利伐沙班利伐沙班+华法令华法令华法令华法令 下肢肿胀症状逐渐缓解下肢肿胀症状逐渐缓解下肢肿胀症状逐渐缓解下肢肿胀症状逐渐缓解 血小板持续在正常范围血小板持续在正常范围血小板持续在正常范围血小板持续在正常范围 无出血副作用出现无出血副作用出现无出血副作用出现无出血副作用出现 个体化抗凝举例个体化抗凝举例第11页/共20页病例病例2 2 患者，男性，患者，男性，7272岁岁 诊断：左下肢深静脉血栓形成诊断：左下肢深静脉血栓形成 诱因：前列腺癌诱因：前列腺癌 问题问题:入院监测凝血系列入院监测凝血系列 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII个体化抗凝举例个体化抗凝举例第12页/共20页 治疗治疗治疗治疗:利伐沙班利伐沙班利伐沙班利伐沙班 15mg Bid 15mg Bid 两周两周两周两周 20mg Qd20mg Qd四周四周四周四周 目前目前目前目前10mg Qd10mg Qd 效果效果效果效果:无大出血无大出血无大出血无大出血,症状缓解症状缓解症状缓解症状缓解,无血栓复发事件无血栓复发事件无血栓复发事件无血栓复发事件个体化抗凝举例个体化抗凝举例第13页/共20页病例病例3 3 患者高患者高XX,XX,女女 2929岁岁 诊断诊断：左下肢深静脉血栓形成：左下肢深静脉血栓形成 诱因诱因：剖宫产术后：剖宫产术后 治疗治疗:低分子肝素钙低分子肝素钙+华法令华法令 临时滤器植入临时滤器植入(出院时已撤除出院时已撤除)导管溶栓导管溶栓 问题问题:华法令不敏感华法令不敏感,9mg INR,9mg INR仍低于仍低于1.31.3 患者本人不能接受出院长期皮下注射低分子肝素钙患者本人不能接受出院长期皮下注射低分子肝素钙 后续治疗后续治疗：利伐沙班：利伐沙班20mg/20mg/天天,四周后改四周后改 10mg/10mg/天天 共三个月停药共三个月停药 效果效果:无出血无出血.无血栓复发无血栓复发个体化抗凝举例个体化抗凝举例第14页/共20页体会体会1 传统抗凝药物为许多血栓患者带来福音，但是每种药物都有其局限性，临床医生渴望新型抗凝药物问世第15页/共20页 血管外科医生，应该熟练掌握各种抗凝药物的特点，在各种指南的引导下，做到VTE患者的个体化抗凝 体会体会2第16页/共20页 血栓事件一旦形成，机体的凝血机制不会很快恢复正常，因此，VTE患者出院不是治疗的终点，院后管理至关重要！体会体会3第17页/共20页 VTE VTE的危害，远远不止近期致死性肺的危害，远远不止近期致死性肺栓塞，关注栓塞，关注VTE,VTE,更应该关注患者远期的更应该关注患者远期的生活质量！生活质量！第18页/共20页敬请提出宝贵意见敬请提出宝贵意见敬请提出宝贵意见敬请提出宝贵意见第19页/共20页