合并重要器官疾病患者术前评估详解

1会计学合并重要器官疾病患者术前评估详解合并重要器官疾病患者术前评估详解ASA病情分级和围术病情分级和围术期死亡率期死亡率桃源县人民医院第1页/共37页ASA病情评估分级和围术期病情评估分级和围术期死亡率死亡率分级分级 标标 准准 死死亡率亡率(%)体格健康,发育营养良好,各器官功能正常 0.060.08 除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动受限,但尚能应付日常工作 1.824.30 并存病严重,丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 7.8023.0 不论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人 9.4050.7桃源县人民医院第2页/共37页、级患者级患者 对麻醉的耐受性较对麻醉的耐受性较好好,风险较小风险较小级患者级患者的器官功能虽在代偿范围的器官功能虽在代偿范围内内,但对麻醉和手术的耐受力减弱但对麻醉和手术的耐受力减弱,风险性较大风险性较大,如在术前充分作好准如在术前充分作好准备，尚能耐受麻醉和手术备，尚能耐受麻醉和手术级患者级患者因器官功能代偿不全因器官功能代偿不全,麻麻醉和手术的风险性很大醉和手术的风险性很大,即使术前即使术前准备充分准备充分,围术期的死亡率仍很高围术期的死亡率仍很高级患者级患者为濒死病人为濒死病人,麻醉和的危麻醉和的危险性极大险性极大,不宜行择期手术不宜行择期手术桃源县人民医院第3页/共37页心脏病患者施行非心脏病患者施行非心脏手术的术前评心脏手术的术前评估和准备估和准备桃源县人民医院第4页/共37页麻醉和手术的危险性麻醉和手术的危险性及结局及结局心脏病变本身的性质心脏病变本身的性质程度和心程度和心功能状态功能状态非心脏病变对呼吸非心脏病变对呼吸循环和肝肾循环和肝肾功能的影响功能的影响手术创伤的大小手术创伤的大小麻醉和手术者的技术水平麻醉和手术者的技术水平术中和术后的监测条件术中和术后的监测条件对出现各种异常情况及时判断和对出现各种异常情况及时判断和处理能力处理能力桃源县人民医院第5页/共37页统计资料统计资料心脏病变发生率心脏病变发生率 4150岁岁 6%5160岁岁 23%6170岁岁 45%7080岁岁 100%桃源县人民医院第6页/共37页第7页/共37页手术前评估手术前评估 心脏病患者能否耐受麻心脏病患者能否耐受麻醉和手术，主要取决于：醉和手术，主要取决于：心血管疾病的严重程度和心血管疾病的严重程度和代偿功能代偿功能 其他器官受累情况其他器官受累情况 需要手术治疗的疾病需要手术治疗的疾病桃源县人民医院第8页/共37页一、病一、病史史 先天性心脏病先天性心脏病 注意其发注意其发育、活动情况，有无心力衰竭、紫育、活动情况，有无心力衰竭、紫绀及反复肺部感染史。对有上述症绀及反复肺部感染史。对有上述症状和体征者，其手术的危险性增大。状和体征者，其手术的危险性增大。风湿性心脏病风湿性心脏病 手术危险手术危险性与瓣膜损坏的程度、心功能及因性与瓣膜损坏的程度、心功能及因长期瓣膜疾病对其他重要脏器肺、长期瓣膜疾病对其他重要脏器肺、肾、肝的损害程度相关。肾、肝的损害程度相关。缺血性心脏病缺血性心脏病 注意心绞注意心绞痛发作的频度、治疗药物及效果，痛发作的频度、治疗药物及效果，有无心力衰竭、心肌梗死及梗死的有无心力衰竭、心肌梗死及梗死的时间、范围，是否有瓣膜损害。时间、范围，是否有瓣膜损害。桃源县人民医院第9页/共37页二、心功能评估二、心功能评估心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价心功心功 功能状态功能状态 客观评价客观评价第级 体力活动不受限。活动后无明显 A级 无心血管病变 心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 的客观证据第级 体力活动稍受限。一般体力活动即 B级 有轻度心血管 感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据第级 体力活动明显受限。轻度体力活动 C级 有中度心血管 即感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据第级 体力活动能力完全丧失。休息时仍 D级 有重度心血管 有心力衰竭症状或心绞痛 病变的客观证据桃源县人民医院第10页/共37页心功能心功能级的病人对麻醉与级的病人对麻醉与手术的耐受性较好；手术的耐受性较好；心功能心功能级的病人对麻醉有一级的病人对麻醉有一定的危险性；麻醉前应充分准定的危险性；麻醉前应充分准备备,应避免增加心脏负担应避免增加心脏负担.心功能心功能级的病人麻醉与手术级的病人麻醉与手术的危险性很大的危险性很大;一般需推迟手术。一般需推迟手术。心功能与麻醉和手术的心功能与麻醉和手术的危险性危险性桃源县人民医院第11页/共37页心功能分级与心功能分级与CIEFLEVDP心功能分级 EF LEVDP 运动时LVEDP 休息时CI 0.55 正常,(12mmHg)正常,(12mmHg)2.5L/min.m2 0.50.4 12mmHg 正常或12mmHg 2.5 L/min.m2 0.3 12mmHg 12mmHg 2.0 L/min.m2 0.2 12mmHg 12mmHg 1.5 L/min.m2 桃源县人民医院第12页/共37页NYHA心功能心功能分级分级级别 功 能 状 态 患者有心脏病,体力活动不受限制,一般的体力活动后无 过度疲劳感,无心悸呼吸困难或心绞痛(心功能代偿期)患者有心脏病,体力活动稍受限制,休息时觉舒适,一般 的体力活动会引起疲劳心悸呼吸困难或心绞痛(度 或轻度心衰)患者有心脏病,体力活动明显受限,休息时尚感舒适,但 轻的体力活动就引起疲劳心悸呼吸困难或心绞痛 (度 或中度心衰)患者有心脏病,已完全丧失体力活动的能力,休息时仍可 存在心力衰竭症状或心绞痛,任何体力活动都会使症状加 重(度或重度心衰)桃源县人民医院第13页/共37页三、临床危险因素评三、临床危险因素评估估1 1、病人存在急性充血性心力、病人存在急性充血性心力衰竭是围术期的主要危险因素衰竭是围术期的主要危险因素 缺血性心脏病在围术期发生心缺血性心脏病在围术期发生心肌梗死和心室功能障碍的危险肌梗死和心室功能障碍的危险性更高。性更高。2 2、心肌梗死距手术的时间对、心肌梗死距手术的时间对提示围术期危险性具有一定意提示围术期危险性具有一定意义义 急性心肌梗死急性心肌梗死30d30d作为急作为急性期，在性期，在6 68 8周之内行手术其周之内行手术其危险性增加。危险性增加。桃源县人民医院第14页/共37页3 3、不稳定性心绞痛作为临、不稳定性心绞痛作为临床危险因素得到重视床危险因素得到重视 不不稳定性心绞痛其围术期心肌稳定性心绞痛其围术期心肌梗死的发生率为梗死的发生率为28%28%，对这，对这些病人应延期手术和进一步些病人应延期手术和进一步的内科治疗。的内科治疗。4 4、糖尿病病人、糖尿病病人围术期心血围术期心血管意外的发生率增高管意外的发生率增高桃源县人民医院第15页/共37页四、心脏危险指数四、心脏危险指数 Goldman多因素心脏危险多因素心脏危险指数指数 参 数 计分病史病史 心肌梗死心肌梗死70岁岁 5体检体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰征象第三心音、颈静脉怒张等心衰征象 11 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 3心电图心电图 非窦性节律，术前有房早非窦性节律，术前有房早 7 持续室性早搏持续室性早搏5次次/分钟分钟 7一般内科一般内科 PaO250mmHg 3情况差情况差 K+18mmol/L,SGOT 升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床腹内、胸外或主动脉外科腹内、胸外或主动脉外科 3急诊手术急诊手术 4总计总计 53分分桃源县人民医院第16页/共37页Glodman分级及各级病人非心脏分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率手术后并发症及病死率分分 级级 计计 分分 明显的非致命并明显的非致命并发症发生率发症发生率 病死率病死率 1级级 05 0.7%0.2%2级级 612 5%2%3级级 1325 11%2%4级级 26 22%56%桃源县人民医院第17页/共37页1 12 2级的病人其手术危险与级的病人其手术危险与一般病人无差异；一般病人无差异；3 3级相当于临床心功能级相当于临床心功能级，级，有较大危险性；有较大危险性；4 4级相当于临床心功能级相当于临床心功能级，级，麻醉和手术风险很大，只宜麻醉和手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。施行紧急抢救的手术。桃源县人民医院第18页/共37页五五、常规与特殊检查常规与特殊检查(一一)心电图心电图1.常规心电图常规心电图 2.心电图运动试心电图运动试验验3.动态心电图动态心电图桃源县人民医院第19页/共37页(二二)超声心动图超声心动图1.常规超声心动图常规超声心动图 如如LVEF小于小于35%常提常提示心功能差示心功能差.围术期心肌梗死围术期心肌梗死发生率增高发生率增高,充血性心力衰竭充血性心力衰竭机会也增多机会也增多2.超声心动图应激试验超声心动图应激试验(三三)双嘧达莫双嘧达莫-201Tl闪烁照相闪烁照相桃源县人民医院第20页/共37页六、冠状动脉造影六、冠状动脉造影 是判断冠状动脉是判断冠状动脉疾病的金标准疾病的金标准桃源县人民医院第21页/共37页七、术前评估指七、术前评估指南南 1996年美国年美国ACC/AHA提出了的心脏病病人施行非提出了的心脏病病人施行非心脏手术围术期心血管评价心脏手术围术期心血管评价指南指南.2002年又作了修订年又作了修订.首首先从病人病人存在的心血管先从病人病人存在的心血管危险因素危险因素,拟行手术应激反应拟行手术应激反应的大小的大小,结合病人的体能状态结合病人的体能状态综合评估综合评估.桃源县人民医院第22页/共37页(一一)心血管危险因素心血管危险因素1.高危高危不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症 具有重要缺血危险性证具有重要缺血危险性证据的急性或近期心肌梗死据的急性或近期心肌梗死(心肌梗死后心肌梗死后730天天)不稳定或严重心绞痛不稳定或严重心绞痛桃源县人民医院第23页/共37页心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿严重的心律失常严重的心律失常(高度高度房室传导阻滞房室传导阻滞,病理性有病理性有症状的心律失常症状的心律失常,室上性室上性心动过速心室率未得到控心动过速心室率未得到控制制)严重瓣膜病变严重瓣膜病变桃源县人民医院第24页/共37页2.中危中危 心绞痛不严重心绞痛不严重 有心肌梗死史或病理性有心肌梗死史或病理性Q波波 曾有心力衰竭史或目前代曾有心力衰竭史或目前代偿性偿性 心力衰竭心力衰竭 糖尿病糖尿病(尤其是胰岛素依尤其是胰岛素依赖性赖性)肾功能不全肾功能不全桃源县人民医院第25页/共37页3.低危低危 老年老年 心电图异常心电图异常(左心室肥左心室肥厚厚,左束支左束支 传导阻滞传导阻滞,ST-T异常异常 非窦性节律非窦性节律(如房颤如房颤)体能状态差体能状态差 有脑血管意外史有脑血管意外史 高血压未得到控制高血压未得到控制 桃源县人民医院第26页/共37页(二二)体能状态体能状态 通过对病人日常活动能力通过对病人日常活动能力的了解的了解,从而估计病人的最大活从而估计病人的最大活动能力动能力.用代谢当量水平用代谢当量水平(METs)表表示示.1MET是休息时的氧耗量是休息时的氧耗量.良好的体能状态良好的体能状态,体能活动体能活动一般可大于一般可大于7 METs 中等体能状态中等体能状态,体能活动为体能活动为47 METs 病人体能状态差病人体能状态差,METs小小于于4.桃源县人民医院第27页/共37页(三三)外科手术危险性外科手术危险性1.高危手术高危手术 预计心脏意外危险如心肌预计心脏意外危险如心肌梗死梗死,心源性死亡发生率大于心源性死亡发生率大于5%急诊大手术急诊大手术,特别是老特别是老年病人年病人 主动脉或其他大血管手主动脉或其他大血管手术术 周围血管手术周围血管手术 预计长时间的外科操作预计长时间的外科操作,伴大量液体和伴大量液体和(或或)血液流失血液流失桃源县人民医院第28页/共37页2.中危手术中危手术 心脏意外危险发生率心脏意外危险发生率小于小于5%颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 头头,颈部手术颈部手术 胸胸,腹腔手术腹腔手术 矫形外科手术矫形外科手术 前列腺手术前列腺手术桃源县人民医院第29页/共37页3.低危手术低危手术 心脏意外危险发生率心脏意外危险发生率小于小于1%内镜操作内镜操作 体表手术体表手术 白内障手术白内障手术 乳房手术乳房手术 桃源县人民医院第30页/共37页