合并呼吸系统疾病麻醉处理

1会计学合并呼吸系统疾病麻醉处理合并呼吸系统疾病麻醉处理目的目的n n了解麻醉药对呼吸系统的影响了解麻醉药对呼吸系统的影响n n围手术期肺部并发症的诱发因素围手术期肺部并发症的诱发因素n n肺部疾病患者术前准备的方法肺部疾病患者术前准备的方法n n减少术后肺部并发症的措施减少术后肺部并发症的措施第1页/共57页全麻的影响全麻的影响n n全麻对呼吸系统可产生多种影响全麻对呼吸系统可产生多种影响全麻对呼吸系统可产生多种影响全麻对呼吸系统可产生多种影响n n减少肺泡巨噬细胞的数量减少肺泡巨噬细胞的数量减少肺泡巨噬细胞的数量减少肺泡巨噬细胞的数量n n增加肺泡毛细管的通透性增加肺泡毛细管的通透性增加肺泡毛细管的通透性增加肺泡毛细管的通透性n n抑制肺泡表面活性物质的释放抑制肺泡表面活性物质的释放抑制肺泡表面活性物质的释放抑制肺泡表面活性物质的释放n n增加增加增加增加NONONONO合酶的活性合酶的活性合酶的活性合酶的活性n n增强肺血管对增强肺血管对增强肺血管对增强肺血管对-肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体激动剂的敏感性等激动剂的敏感性等激动剂的敏感性等激动剂的敏感性等n n这些作用均可能促进这些作用均可能促进这些作用均可能促进这些作用均可能促进PPCsPPCsPPCsPPCs的产生的产生的产生的产生 n n全麻引起肺的机械性、结构性和全麻引起肺的机械性、结构性和全麻引起肺的机械性、结构性和全麻引起肺的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致功能性的改变，同样可能导致功能性的改变，同样可能导致功能性的改变，同样可能导致PPCsPPCsPPCsPPCs第2页/共57页n n全麻诱导后全麻诱导后全麻诱导后全麻诱导后n n患者的患者的患者的患者的FRCFRCFRCFRC下降并使肺下垂部位下降并使肺下垂部位下降并使肺下垂部位下降并使肺下垂部位产生局灶性肺不张产生局灶性肺不张产生局灶性肺不张产生局灶性肺不张n n在分流区或死腔样通气部位可产在分流区或死腔样通气部位可产在分流区或死腔样通气部位可产在分流区或死腔样通气部位可产生生生生V/QV/QV/QV/Q失调失调失调失调n n对膈肌运动有显著影响，使膈肌对膈肌运动有显著影响，使膈肌对膈肌运动有显著影响，使膈肌对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位的腹侧和背侧产生近乎抑制的位的腹侧和背侧产生近乎抑制的位的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气移，这就可能会使上部肺区通气移，这就可能会使上部肺区通气移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。过度而下垂部位的肺区通气不足。过度而下垂部位的肺区通气不足。过度而下垂部位的肺区通气不足。n n膈肌局部解剖和神经支配上的差膈肌局部解剖和神经支配上的差膈肌局部解剖和神经支配上的差膈肌局部解剖和神经支配上的差异也会使其在全麻期间产生位置异也会使其在全麻期间产生位置异也会使其在全麻期间产生位置异也会使其在全麻期间产生位置和移动上的异常和移动上的异常和移动上的异常和移动上的异常 第3页/共57页n n如果没有手术的影响，患者清醒后，呼吸系统能如果没有手术的影响，患者清醒后，呼吸系统能如果没有手术的影响，患者清醒后，呼吸系统能如果没有手术的影响，患者清醒后，呼吸系统能逐渐恢复到基础水平逐渐恢复到基础水平逐渐恢复到基础水平逐渐恢复到基础水平 n n麻醉及手术均可导致呼吸系统的显著变化，两者麻醉及手术均可导致呼吸系统的显著变化，两者麻醉及手术均可导致呼吸系统的显著变化，两者麻醉及手术均可导致呼吸系统的显著变化，两者间的相互影响再加上肺部本身的潜在问题，可能间的相互影响再加上肺部本身的潜在问题，可能间的相互影响再加上肺部本身的潜在问题，可能间的相互影响再加上肺部本身的潜在问题，可能是导致是导致是导致是导致PPCsPPCsPPCsPPCs发生的原因发生的原因发生的原因发生的原因 第4页/共57页术前评估术前评估n nPPCsPPCs通常发生于麻醉和手术通常发生于麻醉和手术患者，尤其是上腹部和胸部手患者，尤其是上腹部和胸部手术患者术患者n nPPCsPPCs的危险因素还包括的危险因素还包括吸烟、吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过麻醉时间超过180min180min及高龄及高龄等等n n非胸部手术的大手术患者非胸部手术的大手术患者PPCsPPCs的发病率约为的发病率约为20%20%30%30%第5页/共57页n n有吸烟史的腹部手术患者若存在阻塞性肺有吸烟史的腹部手术患者若存在阻塞性肺疾患，则预示可能发生支气管痉挛疾患，则预示可能发生支气管痉挛 n nCOPDCOPD患者患者PPCsPPCs发生率增加的原因可能是因发生率增加的原因可能是因为有合并症的存在（如心血管疾病），不为有合并症的存在（如心血管疾病），不一定是因为气道梗阻所致一定是因为气道梗阻所致 n n有长期吸烟史、术前低氧血症以及术中大有长期吸烟史、术前低氧血症以及术中大量出血的患者在腹部血管手术后可能需要量出血的患者在腹部血管手术后可能需要24h24h以上的呼吸机支持以上的呼吸机支持 第6页/共57页n n目前还没有研究证明肺功能的检查值可作目前还没有研究证明肺功能的检查值可作为判断手术禁忌的指标为判断手术禁忌的指标n n严重肺功能障碍的患者也可施行肺减容手严重肺功能障碍的患者也可施行肺减容手术（术（LVRSLVRS）n n对肺部疾病患者，在判断手术指征时，应对肺部疾病患者，在判断手术指征时，应在权衡利弊的基础上再作结论在权衡利弊的基础上再作结论 第7页/共57页哮喘哮喘n n支气管痉挛是麻醉中可能发生的最严重的支气管痉挛是麻醉中可能发生的最严重的呼吸系统并发症之一呼吸系统并发症之一 n n哮喘患者发生哮喘患者发生PPCsPPCs的危险因素包括的危险因素包括近期有近期有哮喘症状、近期使用过抗哮喘药物或住院哮喘症状、近期使用过抗哮喘药物或住院治疗、曾因哮喘而行气管插管等治疗、曾因哮喘而行气管插管等 n n非发作期的哮喘患者围手术期发生支气管非发作期的哮喘患者围手术期发生支气管痉挛的危险较低，即使发生通常也不会导痉挛的危险较低，即使发生通常也不会导致严重后果致严重后果 第8页/共57页n n有发生有发生PPCsPPCs危险的哮喘患者应在危险的哮喘患者应在手术手术242448h48h前进行激素治疗前进行激素治疗，因为类固醇激素对气，因为类固醇激素对气道保护作用的起效时间较长道保护作用的起效时间较长n n成人每天强的松的剂量通常为成人每天强的松的剂量通常为404060mg60mg。不能口服的患者及手术当日的患者通常静不能口服的患者及手术当日的患者通常静注注氢化可的松氢化可的松（100mg100mg，q8hq8h）。第9页/共57页n n若无支气管痉挛，术后可停若无支气管痉挛，术后可停用类固醇激素而无需逐渐减用类固醇激素而无需逐渐减量量n n围手术期类固醇激素的短期围手术期类固醇激素的短期使用对伤口的感染和愈合无使用对伤口的感染和愈合无明显影响明显影响 第10页/共57页n n术前有哮鸣音的患者患者应使用术前有哮鸣音的患者患者应使用22受体激受体激动剂和皮质激素雾化吸入动剂和皮质激素雾化吸入n n茶碱类药物不是哮喘的一线用药茶碱类药物不是哮喘的一线用药，并可能，并可能具有明显的毒性具有明显的毒性n n经治疗后症状改善的患者可接受手术经治疗后症状改善的患者可接受手术第11页/共57页n n症状不改善的择期手术患者应延期手术症状不改善的择期手术患者应延期手术n n哮喘发作后气道高反应性仍可持续一到数哮喘发作后气道高反应性仍可持续一到数周周n n因而哮喘症状的改善后仍有可能因各种刺因而哮喘症状的改善后仍有可能因各种刺激而诱发支气管痉挛激而诱发支气管痉挛 第12页/共57页n n哮喘患者术中处理的目标是防哮喘患者术中处理的目标是防止气道痉挛。应避免使用具有止气道痉挛。应避免使用具有组胺释放作用的药物组胺释放作用的药物n n吸入性麻醉药具有气道扩张作吸入性麻醉药具有气道扩张作用，治疗气道痉挛的效果彼此用，治疗气道痉挛的效果彼此间并无明显差异间并无明显差异n n异丙酚是治疗支气管痉挛的有异丙酚是治疗支气管痉挛的有效药物，在诱导过程中可减轻效药物，在诱导过程中可减轻麻醉哮鸣音麻醉哮鸣音n n一般认为应尽量选用局部麻醉，一般认为应尽量选用局部麻醉，以避免气管插管。局部麻醉不以避免气管插管。局部麻醉不会引起副交感神经占优势以及会引起副交感神经占优势以及气道收缩气道收缩 第13页/共57页n n22激动剂可通过气管导管雾化吸入。联合激动剂可通过气管导管雾化吸入。联合应用利多卡因和应用利多卡因和22激动剂雾化剂可产生协激动剂雾化剂可产生协同作用，抑制支气管收缩反应同作用，抑制支气管收缩反应n n喉罩对气道的刺激作用比气管导管轻，提喉罩对气道的刺激作用比气管导管轻，提示其可用于气道反应性高的患者示其可用于气道反应性高的患者 第14页/共57页n n严重支气管痉挛患者的气道压升高，此时严重支气管痉挛患者的气道压升高，此时维持患者的氧合功能比排出维持患者的氧合功能比排出CO2CO2更重要更重要n n在此种情况下，应采用允许性高碳酸血症在此种情况下，应采用允许性高碳酸血症的处理方法，提高吸入氧浓度以保证适当的处理方法，提高吸入氧浓度以保证适当的氧合，同时避免气道压过高，以防引起的氧合，同时避免气道压过高，以防引起气压伤气压伤n n气道压增高的患者，采用气道压增高的患者，采用 ICUICU用呼吸机对改用呼吸机对改善患者的气体交换功能可能有帮助善患者的气体交换功能可能有帮助第15页/共57页COPDn n患者必须戒烟，并应用抗生素治疗呼吸道患者必须戒烟，并应用抗生素治疗呼吸道感染感染n n某些某些COPDCOPD患者还可能存在支气管痉挛患者还可能存在支气管痉挛n n22激动剂雾化吸入、抗胆碱能药物及一个激动剂雾化吸入、抗胆碱能药物及一个疗程的激素治疗有一定作用疗程的激素治疗有一定作用 第16页/共57页n nCOPDCOPD患者可能存在慢性呼吸肌疲劳患者可能存在慢性呼吸肌疲劳,其病因其病因常为营养不良、电解质紊乱和内分泌失调常为营养不良、电解质紊乱和内分泌失调等，术前应加以纠正等，术前应加以纠正n n如果患者还存在其他肺部疾病，术前也应如果患者还存在其他肺部疾病，术前也应予以治疗予以治疗n n呼吸肌功能锻炼可降低患者的死亡率呼吸肌功能锻炼可降低患者的死亡率 第17页/共57页n n慢性低氧血症患者短期给氧具有一定效果，慢性低氧血症患者短期给氧具有一定效果，可减轻肺动脉高压、减少心衰的症状和体可减轻肺动脉高压、减少心衰的症状和体征、改善患者的精神状况征、改善患者的精神状况 第18页/共57页吸烟吸烟n n术前短期戒烟（术前短期戒烟（4848小时小时）可使）可使血中一氧化碳血红蛋白降至正血中一氧化碳血红蛋白降至正常水平、解除尼古丁对心血管常水平、解除尼古丁对心血管的作用、增强纤毛的运动的作用、增强纤毛的运动n n戒烟戒烟1 12 2周周后患者的痰液量才后患者的痰液量才降低，降低，4 46 6周才可改善临床症周才可改善临床症状和肺功能状和肺功能n n术前戒烟超过术前戒烟超过8 8周周的患者的患者PPCsPPCs发生率相对于未戒烟的患者大发生率相对于未戒烟的患者大大降低大降低第19页/共57页手术的影响手术的影响 n n腹部手术（上腹部下腹部）和胸部手术腹部手术（上腹部下腹部）和胸部手术患者术后闭合容量（患者术后闭合容量（VCVC）和）和FRCFRC均下降均下降n nFRCFRC下降会导致下降会导致V/QV/Q失调及低氧血症失调及低氧血症n n腹腔镜手术患者腹腔镜手术患者FRCFRC约下降约下降50%50%，1 12 2周后周后才恢复正常才恢复正常 第20页/共57页n n已有实验证实，膈神经功能异常所致的膈已有实验证实，膈神经功能异常所致的膈肌功能障碍可引起肺不张，而全麻期间刺肌功能障碍可引起肺不张，而全麻期间刺激膈神经可减少肺不张激膈神经可减少肺不张n n手术刺激本身也可增加气道张力和反应性手术刺激本身也可增加气道张力和反应性n n在气道反应性增高的情况下，气道刺激因在气道反应性增高的情况下，气道刺激因素（如分泌物、感染等）可引起支气管痉素（如分泌物、感染等）可引起支气管痉挛，从而导致肺不张或肺炎挛，从而导致肺不张或肺炎 第21页/共57页n n无论患者是否存在哮喘或无论患者是否存在哮喘或COPDCOPD，支气管扩，支气管扩张剂的使用是术后呼吸系统治疗的重要措张剂的使用是术后呼吸系统治疗的重要措施之一施之一 第22页/共57页阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）、睡眠）、睡眠呼吸异常与术后低氧血症呼吸异常与术后低氧血症n nOSAOSA以上呼吸道反复塌陷和呼吸暂停为特征以上呼吸道反复塌陷和呼吸暂停为特征的呼吸性疾病的呼吸性疾病n n上呼吸道肌肉张力的消失使本已狭小而松上呼吸道肌肉张力的消失使本已狭小而松弛的上呼吸道变得更加狭窄，这在睡眠的弛的上呼吸道变得更加狭窄，这在睡眠的快速动眼相（快速动眼相（REMREM）表现更为明显）表现更为明显n n几乎所有的几乎所有的OSAOSA患者都有打鼾史。患者都有打鼾史。OSAOSA在在男男性、肥胖、老年人中性、肥胖、老年人中的发病率日益增高，的发病率日益增高，并同高血压、心律失常、充血性心力衰竭、并同高血压、心律失常、充血性心力衰竭、冠心病及脑卒中等密切有关冠心病及脑卒中等密切有关 第23页/共57页n n术前鼾症也是术后发生窒息和低氧血症的术前鼾症也是术后发生窒息和低氧血症的危险因素之一危险因素之一 第24页/共57页n n低浓度的挥发性麻醉药低浓度的挥发性麻醉药（0.1MAC0.1MAC）也会通过抑制外周）也会通过抑制外周化学感受器和化学感受器和CO2CO2调节中枢，调节中枢，降低机体对低氧血症和高碳酸降低机体对低氧血症和高碳酸血症的反应性血症的反应性n n呼吸的调控受下列因素影响：呼吸的调控受下列因素影响：患者的觉醒状态、代谢因素患者的觉醒状态、代谢因素（pHa,PaCO2,PaO2pHa,PaCO2,PaO2）、以及对）、以及对低氧和高碳酸血症的反应性等低氧和高碳酸血症的反应性等n n镇静浓度的挥发性麻醉药对上镇静浓度的挥发性麻醉药对上述通气反射的抑制作用大小取述通气反射的抑制作用大小取决与患者的觉醒状态及所使用决与患者的觉醒状态及所使用的麻醉药的麻醉药 第25页/共57页n n亚麻醉浓度的挥发性麻醉药抑制机体对低亚麻醉浓度的挥发性麻醉药抑制机体对低氧和高碳酸血症的反射，在术后患者低氧氧和高碳酸血症的反射，在术后患者低氧血症的出现和持续中可能起重要作用血症的出现和持续中可能起重要作用n n由于低浓度的挥发性麻醉药术后可持续存由于低浓度的挥发性麻醉药术后可持续存在数小时，因而患者在离开苏醒室或在数小时，因而患者在离开苏醒室或PACUPACU时仍可能存在对低氧和高碳酸血症反射的时仍可能存在对低氧和高碳酸血症反射的抑制抑制第26页/共57页术前评估术前评估n n名词：名词：uuIC(IC(IC(IC(吸气容量吸气容量吸气容量吸气容量TV+IRV)TV+IRV)TV+IRV)TV+IRV)-TV 500ml-TV 500ml-TV 500ml-TV 500ml-IRV(-IRV(-IRV(-IRV(补吸气补吸气补吸气补吸气):3000ml):3000ml):3000ml):3000mluuFRC(FRC(FRC(FRC(功能残气量功能残气量功能残气量功能残气量)ERV+RVERV+RVERV+RVERV+RV-ERV(-ERV(-ERV(-ERV(补呼气补呼气补呼气补呼气)1000ML)1000ML)1000ML)1000ML-RV 1500ML-RV 1500ML-RV 1500ML-RV 1500MLuuTLC(TLC(TLC(TLC(肺总容量肺总容量肺总容量肺总容量)6000ML)6000ML)6000ML)6000ML第27页/共57页n nCC(closing capacityCC(closing capacity闭合容量闭合容量)为依赖部分肺的为依赖部分肺的小气道开始关闭时的肺容量小气道开始关闭时的肺容量n nCVCV（closing volumeclosing volume闭合容积）从气道开始闭合容积）从气道开始关闭至最大呼气末的容量关闭至最大呼气末的容量n nCV=CC-RVCV=CC-RV第28页/共57页肺功能肺功能(PFTs)第29页/共57页Step 1:Routine PFTs.If the patient Routine PFTs.If the patient meets the following criteria,no further meets the following criteria,no further workup is necessary:workup is necessary:FEV1 2LFEV1/FVC50%MVV(最大通气最大通气)50%（预计值）（预计值）RV/TLC5prematureventricularcontractionsperminute7Age70yrs5Emergencyprocedure4Intra-Thoracic,intra-abdominal,oraorticsurgery3Poorgeneralstatus,metabolicorbedridden3Thetotalnumberofpointsscoredisthenusedtoclassifypatientsinto4categoriesofsurgicalriskasfollows:第43页/共57页ClassPoint TotalNone/Minor ComplicationLife-Threatening ComplicationCardiac DeathClass I0-599%0.7%0.2%Class II6-1293%5%2%Class III13-2586%11%2%Class IV?/FONT2622%22%56%Ref:Goldman M,Caldera D,Southwick,et al:Multifactorial index of cardiac risk in non-cardiac surgical procedures.N Engl J Med 148:2120-2127,1988.第44页/共57页第45页/共57页第46页/共57页第47页/共57页第48页/共57页