心衰病例分析(赖伟华)

心 力 衰 竭 病 例 分 析广 东 省 人 民 医 院 药 学 部 赖 伟 华 现 病 史 ： 58岁 男 性 ， 因 为 反 复 呼 吸 困 难 2年 ， 加 重 3个 月 ， 体 重 增 加 8kg入 院 。 入 院 前 2年 ， 他在 上 一 层 楼 后 出 现 呼 吸 困 难 ， 有 端 坐 呼 吸 ，踝 部 水 肿 。 此 后 症 状 逐 渐 加 重 ， 尽 管 间 断服 用 氢 氯 噻 嗪 治 疗 。 因 阵 发 性 夜 间 呼 吸 困难 于 半 年 前 住 院 治 疗 三 周 。 近 3个 月 他 只能 是 端 坐 入 睡 。 夜 尿 （ 2-3次 /夜 ） ， 有 重度 水 肿 。 既 往 史 与 家 族 史 ：n 有 胃 溃 疡 病 史 四 年 。n 高 血 压 史 10年 ； 用 普 萘 洛 尔 和 氢 氯 噻 嗪 治 疗 效果 欠 佳 。n 有 慢 性 关 节 炎 史 。n 有 糖 尿 病 家 族 史 。n 无 过 敏 史 。n 患 者 未 控 制 饮 食 。 体 格 检 查 ：n 呼 吸 困 难 ， 发 绀 、 心 动 过 速 。n BP160/100mmHg； 脉 搏 100次 /分 ， 呼 吸 频 率28次 /分 。 体 重 78kg。 颈 静 脉 怒 张 。n 胸 部 检 查 可 闻 及 吸 气 相 湿 啰 音 和 双 侧 干 啰 音 。n 心 脏 检 查 可 闻 及 舒 张 早 期 奔 马 律 ； 最 强 搏 动点 位 于 第 六 肋 间 ， 据 胸 骨 正 中 线 12cm。 肝 大 ，可 触 及 ； 肝 经 静 脉 回 流 征 阳 性 。n 四 肢 3+凹 陷 性 水 肿 。 实 验 室 检 查 ：n 血 常 规 正 常n Na 132 mmol /L（ 136 145） ； K 3.2mmol/L （ 3.5 5.3） ； Cl 98mmol/L；二 氧 化 碳 30 mmol /L（ 25.2） ； Mg 1.5 mmol /L （ 0.7 1.1）n 快 速 血 糖 （ FBS） 6.2 mmol /L n 尿 酸 420 umol /L（ 89 357） ； BUN 24 mmol /L（ 2.86 8.2） ； 血 肌 酐 116 umol /L（ 62 106）n 谷 丙 转 氨 酶 100u/L（ 10 40） n N端 脑 钠 素 前 体 5600 pg/ml 辅 助 检 查 ：n 胸 片 提 示 双 侧 少 量 胸 腔 积 液 ， 心 脏 扩 大 。n 心 电 图 左 室 面 高 电 压 ， 未 见 ST-T缺 血 样 改变 。n 超 声 心 动 图 测 量 左 室 舒 张 末 期 内 径 59mm，射 血 分 数 为 30%-40%。 n 目 前 用 药 ：氢 氯 噻 嗪 片 50mg qd美 托 洛 尔 片 25mg bid法 莫 替 丁 片 20mg bid双 氯 芬 酸 钠 缓 释 片 75mg qd 病 例 分 析n 疾 病 的 诊 断 （ 病 因 、 分 期 、 分 级 、 分层 ） ， 伴 随 临 床 状 况n 药 物 治 疗 原 则n 目 前 用 药 方 案 存 在 的 问 题n 用 药 监 护 计 划 什 么 是 心 衰n 传 统 的 定 义 为 在 循 环 血 量 与 血 管 舒 缩 功能 正 常 时 ， 由 于 心 脏 作 功 不 正 常 而 使 心排 血 量 不 足 以 满 足 全 身 代 谢 对 血 流 的 需要 ， 而 出 现 的 临 床 综 合 症 。n 表 现 为 静 脉 系 统 淤 血 和 动 脉 系 统 供 血 不足 。 心 衰 的 分 类n 左 心 衰 、 右 心 衰 、 全 心 衰n 急 性 心 衰 、 慢 性 心 衰n 收 缩 功 能 不 全 、 舒 张 功 能 不 全 心 衰 的 症 状 、 体 征 -左 心 衰n 主 要 是 肺 循 环 淤 血 和 心 排 血 量 低 的 症 状n 呼 吸 困 难 （ 劳 力 性 呼 吸 困 难 、 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困难 、 端 坐 呼 吸 、 急 性 肺 水 肿 ）n 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血n 体 力 下 降 、 乏 力 、 虚 弱 、 神 经 症 状n 泌 尿 系 统 症 状 ： 早 期 夜 尿 多 ， 晚 期 严 重 少 尿n 发 绀 、 窦 性 心 动 过 速n 左 心 扩 大 ， 舒 张 期 奔 马 律n 肺 底 湿 罗 音 ， 可 有 哮 鸣 音 和 干 罗 音 n 体 循 环 淤 血 为 主 的 症 状 。n 凹 陷 性 水 肿 （ 踝 、 四 肢 、 全 身 ） ， 体 重增 加n 胸 、 腹 水n 胃 肠 道 （ 食 欲 差 、 腹 胀 、 腹 痛 、 便 秘 ）n 肾 脏 （ 夜 尿 多 、 蛋 白 尿 ）n 肝 淤 血 （ 肝 肿 大 、 心 源 性 肝 硬 化 ）n 肝 颈 静 脉 反 流 征心 衰 的 症 状 、 体 征 右 心 衰 全 心 衰n 具 有 左 右 心 衰 的 临 床 表 现n 左 心 衰 患 者 出 现 右 心 衰 时 左 心 衰 症 状 往往 会 改 善 。 心 功 能 分 级n NYHA心 功 能 分 级n 级 ： 体 力 活 动 不 受 限 ， 日 常 活 动 不 引 起 过度 乏 力 、 呼 吸 困 难 或 心 悸n 级 ： 体 力 活 动 轻 度 受 限 ， 休 息 时 无 症 状 ，日 常 活 动 即 引 起 乏 力 、 呼 吸 困 难 或 心 悸n 级 ： 体 力 活 动 明 显 受 限 ， 休 息 时 无 症 状 ，轻 于 日 常 活 动 即 引 起 上 述 症 状 。n 级 ： 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 ， 休 息 时 也 有心 衰 症 状 。 体 力 活 动 加 剧 。 心 衰 的 实 验 室 检 查n 血 浆 脑 钠 素 （ BNP） 水 平 与 心 功 能 不 全的 程 度 呈 正 相 关 。 BNP 100pg/ml即 可诊 断 心 功 能 不 全 。n 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 检 测n 肝 、 肾 功 能 心 衰 的 辅 助 检 查n 胸 片 ： 心 脏 形 状 、 大 小 ； 静 脉 扩 张 、 肺野n 心 电 图 ：n 心 脏 彩 超 ： LVEF； LVEDV； A/E； 心包 、 瓣 膜 等 伴 随 疾 病n 病 因 性 ： 高 血 压 、 缺 血 性 疾 病 、 瓣 膜 性心 脏 病n 肺 部 感 染n 糖 尿 病 等 该 患 者 的 临 床 诊 断 及 伴 随 临 床 状 况n 高 血 压n 高 血 压 性 心 脏 病 全 心 衰 竭 ， 心 功 能 级n 胃 溃 疡n 慢 性 关 节 炎 诊 断 要 点n 有 高 血 压 史 10年 ， 控 制 不 好 。n 高 心 病 ： 有 高 血 压 史 10年 ， 左 心 扩 大 。n 胃 溃 疡 （ 既 往 史 ）n 慢 性 关 节 炎 （ 既 往 史 ） 全 心 衰 ：（ 1） 有 病 因 （ 高 血 压 10年 ， 控 制 不 好 ）（ 2） 左 心 衰 症 状 、 体 征 ： 呼 吸 困 难 （ 活 动 后 、 夜间 阵 发 、 端 坐 呼 吸 ） 、 发 绀 、 心 动 过 速 、 呼 吸急 促 、 肺 部 湿 、 干 罗 音 、 左 心 扩 大 。（ 3） 右 心 衰 的 症 状 、 体 征 ： 水 肿 （ 踝 水 肿 、 重 度水 肿 、 四 肢 3+凹 陷 性 水 肿 、 体 重 增 加 8kg） 、 胸 水 、 肝 大 、肝 颈 征 +（ 4） 其 他 ： LVEDV 59mm， EF； 射 血 分数 为 30%-40%； BNP 5600pg/ml。 伴 随 临 床 状 况电 解 质 ： 低 钾 、 低 钠 、 高 镁高 尿 酸 血 症 、 氮 质 血 症 （ 肾 功 能 不 全 ）转 氨 酶 高 （ 肝 功 能 不 全 ） 药 物 治 疗 原 则 从 改 善 血 流 动 力 学 角 度 ， 药 物 治 疗 原 则n 强 心n 利 尿n 扩 血 管n 改 善 心 衰 症 状 ， 但 不 能 改 善 预 后 对 心 衰 的 新 认 识n 目 前 认 为 CHF时 神 经 内 分 泌 已 被 激 活 ，从 而 加 剧 心 室 重 塑 和 促 进 CHF恶 化 。n 因 而 ， CHF的 任 何 治 疗 措 施 不 应 仅 仅 纠正 血 液 动 力 学 紊 乱 ， 还 应 有 干 预 神 经 内分 泌 的 作 用 ， 从 而 减 轻 心 肌 损 害 ， 延 缓CHF的 进 展 。n ACEI(ARB)、 受 体 阻 滞 剂 、 醛 固 酮 拮抗 剂 目 前 用 于 治 疗 心 衰 的 药 物n 抑 制 RAS系 统 的 药 物 ： ACEI、 ARB、醛 固 酮 拮 抗 剂n 抑 制 交 感 系 统 药 物 ： 受 体 阻 滞 剂n 强 心 药 ： 洋 地 黄 、 受 体 激 动 剂 、 磷 酸二 酯 酶 抑 制 剂n 利 尿 药n 扩 血 管 药 ： 硝 普 钠 或 硝 酸 甘 油 ACEI使 用 原 则1、 左 室 功 能 不 全 病 人 无 论 有 无 症 状 ， ACEI治 疗 均 有 益 。 部 分 病 人 症 状 改 善 不 明 显 ， 但仍 可 延 缓 病 情 发 展 而 延 长 寿 命 。2、 用 药 早 期 可 能 有 副 作 用 ， 但 随 后 长 期 使用 仍 可 能 耐 受 。 ACEI不 是 救 命 药 ， 但 它 的适 应 症 是 慢 性 心 衰 的 长 期 治 疗 。3、 应 从 小 剂 量 开 始 ， 逐 渐 增 至 靶 剂 量 ， 如卡 托 普 利 50mg每 日 3次 ， 依 那 普 利 20mg /日 。 4、 禁 忌 症 或 相 对 禁 忌 症 ： 双 侧 肾 动 脉 狭窄 ， 低 血 压 （ 收 缩 压 3 m g / d l ， 血 钾5.5mmol/L。5、 用 药 12周 后 复 查 血 钾 、 肾 功 能 。 血 钠130mmol/L， 提 示 RAAS明 显 活 跃 ， 易 在用 药 后 产 生 低 血 压 反 应 ， 应 予 注 意 。 ARB对 心 衰 治 疗 作 用 与 ACEI相 似 ，尤 其 适 用 于 ACEI治 疗 有 咳 嗽 反 应 者 。 阻 滞 剂 治 疗 慢 性 心 衰 的 建 议1、 所 有 病 情 稳 定 的 心 功 能 级 者 ， 若无 禁 忌 症 均 应 用 阻 滞 剂 ， 并 推 荐 与 利 尿剂 、 ACEI和 洋 地 黄 合 用 。2、 应 使 病 人 了 解 开 始 用 药 可 能 有 较 大 副 作用 ， 但 大 多 数 病 人 可 耐 受 长 期 用 药 ； 治 疗要 经 过 2 3个 月 才 出 现 临 床 好 转 ， 即 使 症状 改 善 不 明 显 ， 但 仍 可 延 缓 病 情 发 展 。3、 切 勿 在 病 情 不 稳 定 时 给 药 ， 急 性 左 心 衰时 一 般 禁 忌 使 用 。 4、 应 从 极 小 剂 量 开 始 ， 缓 慢 加 量 ， 并严 密 观 察 病 情 变 化 ， 往 往 2 3个 月 才 显 示疗 效 。 5、 注 意 三 种 副 作 用 ： 低 血 压 、 体 液 潴留 、 心 衰 恶 化 和 心 动 过 缓 或 传 导 阻 滞 。 无症 状 性 低 血 压 一 般 不 需 停 药 ， 有 时 将 ACEI和 阻 滞 剂 不 同 时 间 内 服 用 ， 可 减 轻 低 血压 反 应 。 适 当 增 加 利 尿 剂 用 量 可 减 轻 水 钠潴 留 。 心 率 50次 /分 或 出 现 度 以 上 房 室阻 滞 则 应 减 量 或 停 用 n 6、 宜 选 用 亲 脂 性 阻 滞 剂 台 比 索 洛 尔 、美 托 洛 尔 和 具 有 、 均 有 阻 滞 的 剂 型如 卡 维 地 洛 等 ， 因 其 易 透 过 血 脑 屏 障 ，可 抑 制 交 感 神 经 传 出 冲 动 ， 从 而 减 少 猝死 ， 而 亲 水 性 或 有 内 源 性 拟 交 感 活 性 的阻 滞 剂 无 效 ， 如 阿 替 洛 尔 等 。 国 外 学 者 对 慢 性 心 衰 使 用 阻 滞 剂 的 5点 意 见 参 考 ： 1、 哪 种 病 人 适 用 ？ 任 何 原 因 引 起 的 扩 张 型 心 肌病 ， 左 室 射 血 分 数 90次 /分 ， 心 衰 症 状 2年 。 3、 哪 种 病 人 不 大 可 能 受 益 ？ 肺 主 压 升 高 ， 低 血压 ， 心 脏 指 数 70岁 ）或 肾 功 能 不 全 者 减 量 。 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 。 如 米 力 农 等 。目 前 认 为 疗 效 有 限 ， 长 期 应 用 效 果 不 肯 定 ，且 会 增 加 室 性 心 律 失 常 的 出 现 ， 故 仅 适 用于 常 规 治 疗 无 效 的 重 症 心 衰 患 者 短 期 静 脉给 药 。 静 滴 硝 普 钠 或 硝 酸 甘 油静 滴 硝 普 钠 能 降 低 心 脏 的 前 后 负 荷 ， 尤 其在 心 衰 发 展 迅 速 （ 如 急 性 左 心 衰 ， 并 在 血压 升 高 者 效 果 更 佳 )， 连 续 用 一 周 药 查 血 清浓 度 ， 肾 功 能 不 全 者 慎 用 。硝 酸 甘 油 以 降 低 前 负 荷 为 主 ， 伴 有 扩 张 冠状 动 脉 ， 缓 解 心 绞 痛 作 用 ， 心 肌 缺 血 心 绞痛 合 并 心 衰 时 应 用 效 果 好 。 注 意 耐 药 。 心 功 能 分级 治 疗 建 议NYHA 控 制 危 险 因 素 （ 高 血 压 、 吸 烟 、 嗜 酒 、 血 脂紊 乱 、 糖 尿 病 ）ACEINYHA ACEI、 利 尿 剂 、 受 体 阻 滞 剂 、 （ 地 高 辛 ）NYHA ACEI、 利 尿 剂 、 受 体 阻 滞 剂 、 地 高 辛NYHA ACEI、 利 尿 剂 、 （ 受 体 阻 滞 剂 ） 、 地 高 辛 、醛 固 酮 拮 抗 剂 该 患 者 药 物 治 疗 原 则n ACEI （ 没 有 禁 忌 症 ， 应 该 使 用 ）n 受 体 阻 滞 剂 （ 可 暂 不 使 用 ， 先 把 水 肿 和 心 衰 症状 处 理 好 再 用 ）n 速 尿 （ 以 每 日 体 重 能 降 0.51Kg为 宜 ， 如 口 服 效差 可 静 脉 ， 并 可 加 小 量 多 巴 胺 ）n 洋 地 黄n 安 体 舒 通n 补 钾n 暂 不 用 多 巴 胺 及 硝 普 纳 等 ， 如 心 衰 恶 化 ， 可 考 虑使 用 对 目 前 用 药 方 案 的 修 改 建 议n 氢 氯 噻 嗪 、 美 托 洛 尔 片 、 法 莫 替 丁 、 双 氯 芬 酸 钠n 加 用 ACEI、 洋 地 黄 、 氯 化 钾n 可 加 用 安 体 舒 通n 受 体 阻 滞 剂 可 不 变 或 减 半n HCT应 换 成 速 尿n 暂 时 停 用 双 氯 芬 酸 钠 （ 影 响 降 压 和 利 尿 ）n 如 血 压 降 得 不 好 可 考 虑 用 氨 氯 地 平 用 药 监 护 计 划n 监 测 血 压 ， 降 低 血 压 但 不 要 降 得 太 快n 建 议 用 药 3天 后 复 查 血 钾 、 肾 功 能 、 肝 功能 。n 每 天 监 测 和 计 算 水 的 出 入 量n 注 意 是 否 有 消 化 道 出 血 （ 黑 便 ）n 监 测 洋 地 黄 浓 度 临 床 药 师 的 临 床 思 维n 什 么 病 ？ 怎 样 的 临 床 状 况 ？n 药 物 治 疗 原 则 ？ 治 疗 方 案 ？n 该 用 的 药 医 生 都 用 了 吗 ？ 如 果 没 用 ， 有 不用 的 依 据 吗 ？n 医 生 是 否 用 了 不 该 用 的 药 ， 确 实 不 能 用 吗n 用 法 用 量 是 否 恰 当n 用 药 监 护 计 划 工 作 药 历n 病 情 摘 要 ： 病 史 、 体 格 检 查 、 实 验 室 及辅 助 检 查 、 诊 断n 药 物 治 疗 方 案n 用 药 干 预 表n 用 药 监 护 计 划n 病 患 用 药 教 育 谢 谢 ！