内科急性心肌梗死

急 性 心 肌 梗 死 案 例 一 患 者 李 ， 女 ， 38岁 ， 因 “ 咽 部 疼 痛 3小 时 ” 收耳 鼻 喉 科 住 院 ， 经 纤 维 鼻 咽 喉 镜 检 查 未 发 现 明 显异 常 。 追 问 病 史 ， 患 者 近 1年 来 反 复 出 现 胸 骨 后 压榨 感 ， 每 次 发 作 时 间 约 3-5分 钟 ， 经 休 息 自 行 好 转 。遂 行 心 电 图 提 示 v 1-3导 联 ST段 弓 背 向 上 抬 高 v案 例 二v患 者 刘 ， 男 ， 66岁 ， 因 “ 呼 吸 困 难 2小 时 ” 收入 呼 吸 内 科 住 院 ， 查 体 双 肺 闻 及 大 量 哮 鸣 音 ， 诊断 “ 支 气 管 哮 喘 ？ 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重期 ？ ” 经 解 痉 、 平 喘 等 处 理 无 好 转 ， 追 问 病 史 ，患 者 既 往 无 长 期 咳 嗽 、 咯 痰 、 喘 息 史 ， 行 心 电 图示 v3-5导 联 ST弓 背 向 上 抬 高 Contents12 概 述1 临 床 表 现3 诊 断 要 点4 治 疗 要 点5 病 因 与 发 病 机 制 相 关 心 电 图6 概 述 由 于 冠 状 动 脉 供 血 急 剧 减 少 或 中 断 ， 使 相 应 的 心 肌 出 现 严重 持 久 的 缺 血 而 发 生 的 心 肌 坏 死 。 临 床 特 点 ： 持 久 剧 烈 胸 痛 、血 清 心 肌 酶 升 高 、 心 电 图 系 列 演 变 。 常 伴 有 心 律 失 常 、 心 力 衰竭 、 休 克 甚 至 猝 死 。 冠 状 动 脉 解 剖 部 位v解 剖 部 位左冠状动脉左回旋支左前降支 病 因 与 发 病 机 制v一 、 基 本 病 因 ：冠 状 动 脉 粥 样 硬 化（ 个 别 为 冠 状 动 脉、 栓 塞 、 痉 挛 、 炎症 、 先 天 性 畸 形 、 栓 塞 ） 严 重 狭 窄。 病 因 与 发 病 机 制 二 、 诱 因 ： 饱 餐 、睡 眠 、 大 便 、 重 体力 活 动 、 情 绪 激 动 、等 。 病 理 变 化v冠 脉 闭 塞 20 30分 钟 ， 心 肌 即 可 有 少 数 坏死 ；v冠 脉 闭 塞 1 12小 时 ， 绝 大 部 分 心 肌 呈 凝 固性 坏 死 。v冠 脉 闭 塞 1 2周 后 开 始 溶 解 吸 收 ， 逐 渐 纤维 化 ；v冠 脉 闭 塞 6 8周 形 成 疤 痕 而 愈 合 陈 旧 性心 梗 。 v5.心 律 失 常v6.低 血 压 或 休 克v7.心 力 衰 竭v其 中 5、 6、 7条 是 最 严 重 的 症 状 常 发 生 在 起 病 后数 小 时 1周 内 。 其 中 心 律 失 常 极 常 见 ， 是 死 亡最 主 要 的 原 因 （ 二 ） 体 征v1、 心 脏 无 特 异 性 体 征 。v2、 血 压 均 有 不 同 程 度 的 降 低 ， 起 病前 有 高 血 压 者 ， 血 压 可 降 至 正 常 。v3、 心 力 衰 竭 、 休 克 体 征 。 检 查 及 诊 断 AMI ECG演 变 及 分 期 心 梗 后 各 种 心 肌 酶 的 变 化 表v肌 酸 磷 酸 激 酶 （ CK） 6 10小 时 开 始 升 高 ， 12小 时 达 高 峰 。 3 4日 下 降 至 正 常 。v肌 酸 磷 酸 激 酶 同 工 酶 （ CK MB） 起 病 4小 时 内 升高 ， 16 24小 时 达 高 峰 ， 3 4日 恢 复 正 常 。 更 具有 特 异 性 敏 感 性 。v天 门 冬 氨 酸 转 移 酶 （ AST）v乳 酸 脱 氢 酶 （ LDH） 心 梗 后 血 心 肌 坏 死 标 记 物v肌 红 蛋 白 （ MB） 2小 时 内 升 高 ， 12小 时 内 达 高峰 ， 较 血 清 酶 出 现 早 ， 持 续 24 48小 时 恢 复 正 常 。v肌 钙 蛋 白 I（ cTnI） 或 T(cTnT） 起 病 3-4小 时 开始 上 升 ， cTnI于 11-24小 时 达 高 峰 ， 7-10天 降 至 正常 ， cTnT于 24-48小 时 达 高 峰 ， 10-14天 降 至 正 常 ，特 异 性 、 敏 感 性 均 很 强 ， 是 反 映 急 性 心 肌 梗 死 有意 义 的 指 标 。 Diagram 诊 断 要 点 急 性 心 肌 梗 死 的 诊 断 标 准 ， 必 须 至 少 具 备 下 列 3条 标 准 中 的 2条 ：1缺 血 性 胸 痛 的 临 床病 史 2心 电 图 的 动 态 演 变 3心 肌 坏 死 的 血 清 心肌 标 记 物 浓 度 的 动态 改 变 对 老 年 病 人 ， 突 然 发 生 严 重 心 律 失 常 、 休 克 、 心 力 衰 竭 而 原 因 未 明 ， 或 突 然 发 生较 重 而 持 久 的 胸 闷 或 胸 痛 者 ， 都 应 考 虑 本 病 的 可 能 ， 并 此 案 按 急 性 心 肌 梗 死 来 处 理 。 鉴 别 诊 断v1、 心 绞 痛 v2、 急 性 非 特 异 性 心 包 炎 v3、 急 性 肺 动 脉 栓 塞 v4、 急 腹 症v5、 主 动 脉 夹 层 并 发 症 心 梗 的 紧 急 就 诊v 时 间 就 是 心 肌 ， 心 肌 就 是 生 命v 发 病 数 小 时 内 死 亡 风 险 最 高v 冠 脉 开 通 越 早 ， 效 果 越 好 治 疗 要 点一 、 监 护 和 一 般 治 疗 ： 1、 监 护 ： 急 性 期 应 住 在 CCU， 进 行 心 电 、 血 压 、 呼 吸 监 测 35天 。 2、 休 息 ： 体 力 和 精 神 。 3、 吸 氧 ： 间 断 或 持 续 吸 氧 23天 。 4、 饮 食 ： 低 脂 、 低 胆 固 醇 、 清 淡 饮 食 。 多 吃 水 果 蔬 菜 ， 保 持 大 小 便 通 畅 。 二 .止 痛 ： 1、 哌 替 啶 ： 50100 mg， im;吗 啡 ： 5 10 mg， ih。 2、 安 定 ： 5 10 mg， im 或 iv。 3、 硝 酸 甘 油 (0.30.6mg)、 硝 酸 异 山 梨 醇 (5 10mg)含 化 或 静 脉 滴 注 。 4、 中 药 ： 冠 心 苏 合 丸 、 速 效 救 心 丸 等 含 化 或 口 服 。 Add Your Text （ 1） 适 应 证 ： 持 续 性 胸 痛 30min。 含 服 硝 酸 甘 油 症 状 不 缓 解 ; 相 邻 2个 或 3个 以 上 导 联 ST段 抬 高 2mm； 发 病 6h， 黄 金 时 间 3小 时 内 。 年 龄 70岁 ； 有 出 血 倾 向 ； 1、 溶 栓 疗 法 2、 经 皮 腔 内 冠 状 动 脉 成 形 术 ： 3、 紧 急 主 动 脉 -冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 四 、 治 疗 心 律 失 常1、 缓 慢 型 心 律 失 常 ： 阿 托 品 、 异 丙 肾 上 腺 素 、 654 2、 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素等 ； 人 工 心 脏 起 搏 ： 二 度 II型 以 上 的 房 室 传 导 阻 滞 等 。2、 快 速 型 心 律 失 常 ： 室 早 或 室 速 ： 利 多 卡 因 50 100mg, iv , 10min后 可 重复 使 用 ， 总 量 300mg; 控 制 后 以 1 3mg/min速 度 静 脉 滴注 。 室 速 、 心 室 颤 动 、 扑 动 ： 直 流 电 转 复 (300ws)。 室 上 性 快 速 型 心 律 失 常 ： 洋 地 黄 、 维 拉 帕 米 等 治 疗 ；无 效 者 ， 同 步 直 流 电 复 律 ； 五 、 治 疗 心 源 性 休 克 1、 适 当 补 充 血 容 量 ： 临 床 血 容 量 不 足 或 中 性 静 脉 压 (CVP)肺 楔 嵌 压 (PCWP)低 ； 采 用 低 分 子 右 旋 糖 酐 或 葡 萄 糖 液 静 脉 滴 注 。 2、 应 用 升 压 药 物 血 容 量 补 足 ， 血 压 仍 低 ， 周 围 血 管 张 力 不 足 者 ； 常 用 多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 、 间 羟 胺 静 脉 滴 注 。3、 血 管 扩 张 剂 ： 经 上 述 治 疗 无 效 ， PCWP高 、 周 围 血 管 显 著 收 缩 者 ； 可 试 用 硝 普 钠 、 硝 酸 甘 油 、 酚 妥 拉 明 静 脉 滴 注 。 4、 其 他 ： 纠 正 酸 中 毒 、 电 解 质 紊 乱 ， 避 免 脑 缺 血 ， 保 护 肾 功 能 ； 主 动 脉 内 气 囊 反 搏 术 ： 辅 助 循 环 以 行 进 一 步 治 疗 。 六 、 治 疗 心 力 衰 竭 ： 主 要 是 左 心 衰 竭234 利 尿 剂 ； 速 尿 10 40mg, 静 脉 注 射 。非 洋 地 黄 类 强 心 剂 ： 多 巴 酚 丁 胺 、 米 力 农 。 洋 地 黄 ； 在 AMI的 前 24小 时 尽 量 避 免 使 用 。5 吗 啡 或 哌 替 啶 （ 度 冷 丁 ） ： 合 并 急 性 左 心 衰 、 肺 水 肿时 应 用 。1 血 管 扩 张 剂 ； 硝 酸 甘 油 、 硝 普 钠 。 七 、 其 他口 服 药 物 有 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 （ 波 立 维 ） 。抗 血 小 板 凝 集 用 氯 化 钾 1.5g、 胰 岛 素 10U加 入 10%葡 萄 糖 溶 液 500ml内 静 滴 ， 每 天 一 次 ， 714天 为 一 疗 程 ， 此 法 对 恢 复 心 肌细 胞 极 化 状 态 ， 改 善 心 肌 收 缩 功 能 ， 减 少 心 律 失 常 有 益 。极 化 液 疗 法 防 止 梗 死 扩 大 、 再 梗 死 、 改 善 预 后 、 改 善 恢 复 期 心 肌 的 重构 。受 体 阻 滞 剂 、 钙 通道 阻 滞 剂 和 血 管 紧 张素 转 换 酶 抑 制 剂 常 用 药 物 为 肝 素 或 低 分 子 肝 素 。抗 凝 疗 法 减 低 红 细 胞 聚 积 ， 降 低 血 液 粘 度 。低 分 子 右 旋 糖 酐 维 生 素 C、 B6， 辅 酶 A， 细 胞 色 素 C， 肌 苷 等 。促 进 心 肌 代 谢 的 药 物 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死 急 性 广 泛 前 壁 心 肌 梗 死 急 性 高 侧 壁 心 肌 梗 死