化疗止吐用药知识5139

化疗止吐用药知识化疗止吐用药知识内三科杨欣楠第一页，共三十五页。化疗的定义化疗即化学治疗法，是应用化学药物治疗恶性肿瘤的方法。它是一种全身性治疗手段。与手术、放疗并称为癌症的3大治疗手段。第二页，共三十五页。抗癌化疗药物的不良反响抗癌化疗药物的不良反响胃肠道反响骨髓抑制心、肺毒性肝、肾功能损害神经毒性泌尿生殖系统毒性皮肤粘膜损害局部刺激、静脉炎过敏及其它的不良反响第三页，共三十五页。抗癌化疗药物的不良反响抗癌化疗药物的不良反响 胃肠道反响胃肠道反响:恶心、呕吐恶心、呕吐 最最 常见的不常见的不良反响良反响第四页，共三十五页。化疗致吐分类1、急性恶心、呕吐常发生在化疗后24h内，多静脉给药后1-2h。2、迟发性恶心、呕吐发生在化疗24h后，持续时间长。PS:急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。)第五页，共三十五页。化疗致吐分类3、预期性恶心呕吐：条件反射第六页，共三十五页。化疗恶心呕吐的危害化疗恶心呕吐的危害患者:脱水、电解质紊乱、病情加重虚弱、精神扰郁无法忍受呕吐、畏惧甚至拒绝化疗医生:被迫减少化疗的剂量和频次不易取得患者的合作恶心呕吐严重时被迫更改治疗方案家属:增加患者家属的负担，加重经济负担，增加护理和请洗的工作量第七页，共三十五页。化疗恶心呕吐影响因素影响因素化疗药物化疗药物：种类、剂量、用法个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状况、化疗前进食、运动病其他相关因素药物：吗啡、抗生素、镇静剂前庭机能障碍脑转移电解质失衡：高钙、低血糖、低钠尿毒症第八页，共三十五页。化疗致吐致吐风险药物高（90）顺铂（用量50mgm2）、氮芥、链脲霉素、环磷酰胺（用量1500mgm2），卡莫司汀、达卡巴嗪、放线菌素D、中 （3090）奥沙利铂、阿糖胞苷（用量1gm2时）、卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺（用量1500mgm2时）、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、伊达比星、伊立替康第九页，共三十五页。化疗致吐低（1030）紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、丝裂霉素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量1gm2时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、曲妥珠单抗极低（10）贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨、氟达拉滨、利妥昔单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨第十页，共三十五页。恶心呕吐相关影响因素化疗药物化疗药物：种类、剂量、用法个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状况、化疗前进食、运动病其他相关因素药物：吗啡、抗生素、镇静剂前庭机能障碍脑转移电解质失衡：高钙、低血糖、低钠尿毒症第十一页，共三十五页。大脑皮层大脑皮层CTZ腹腔内脏腹腔内脏感受感受器器中中枢枢整整合合运动运动传出传出神经神经递质递质致吐物质致吐物质v呕吐反射的形成：呕吐反射的形成：致致 吐吐 机机 制制第十二页，共三十五页。致吐机制呕吐反射过程中重要的神经递质5-HT、组胺、乙酰胆碱、多巴胺、P物质以及阿片类物质第十三页，共三十五页。止吐药物分类抗组胺药抗胆碱能药多巴胺受体拮抗剂药5-HT受体拮抗剂激素类NK-1受体拮抗剂第十四页，共三十五页。止吐药物分类高治疗指数止吐药低治疗指数止吐药止吐辅助药第十五页，共三十五页。高治疗指数止吐药第十六页，共三十五页。5-HT3受体拮抗剂serotoninreceptorantagonists常用药物昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼通过选择性阻断5-HT对5-HT3受体的结合而起作用。各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和平安性相似，可互相替代昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。第十七页，共三十五页。皮质类固醇激素corticosteroid止吐机制不明。最常用的为地塞米松。推荐每天单次给药。阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间。第十八页，共三十五页。NK-1受体拮抗剂选择性的阻断中枢神经系统物质与受体的结合。阿瑞毗坦增加了HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。第十九页，共三十五页。低治疗指数止吐药甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。作用于多巴胺受体引起锥体外系不良反响第二十页，共三十五页。止吐辅助药苯二氮卓类(劳拉西泮和阿普唑仑)抗组胺药(苯海拉明)指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药，但不推荐单独应用。第二十一页，共三十五页。止吐药物的使用原那么明确呕吐原因合理选用止吐药物个体化用药注意具体细节第二十二页，共三十五页。化疗止吐药物的合理使用v急性呕吐急性呕吐v1.高致吐风险：高致吐风险：5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂+地米地米+阿瑞吡阿瑞吡坦坦 v2.中致吐风险药物：中致吐风险药物：v a蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：5-HT3受受体拮抗剂体拮抗剂+地米地米+阿瑞吡坦阿瑞吡坦 v b其他：其他：5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂+地米地米第二十三页，共三十五页。化疗止吐药物的合理使用v急性呕吐急性呕吐v3.低致吐风险药：地塞米松低致吐风险药：地塞米松 8mgv4.极低致吐风险药：极低致吐风险药：v a化疗前不必常规应用；化疗前不必常规应用；v b对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；第二十四页，共三十五页。化疗止吐药物的合理使用v迟发性呕吐迟发性呕吐 v1.高致吐风险：地塞米松高致吐风险：地塞米松+阿瑞吡坦阿瑞吡坦 v2.中致吐风险：中致吐风险：v a蒽环类蒽环类+环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡坦单药坦单药v b其他：单独应用地米或其他：单独应用地米或5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂v3.低致吐风险：不推荐常规应用止吐药低致吐风险：不推荐常规应用止吐药 第二十五页，共三十五页。化疗止吐药物的合理使用特殊呕吐问题1.预期性呕吐：包括系统脱敏疗法的行为治疗可有效治疗预期性呕吐，宜推荐应用。2.儿科肿瘤患者的呕吐：a接受高、中致吐风险药物化疗的儿童在化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。b儿童每公斤体重所需5-HT3受体拮抗剂剂量大于成人。c多天治疗的患儿不宜选用多巴胺受体拮抗剂。第二十六页，共三十五页。化疗止吐药物的合理使用特殊呕吐问题3.给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐a详细评估;b确定已给予了最佳答案的止吐治疗方案;c参加劳拉西泮或阿普唑仑;d考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂,或在方案中参加多巴胺受体拮抗剂。第二十七页，共三十五页。化疗止吐药物的合理使用注意1.联合化疗时，应该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药。2.多日连续化疗：按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。3.如果化疗药物已经包括皮质类固醇激素，那么不应再用地塞米松。第二十八页，共三十五页。不良反响不良反响5-HT35-HT3受体拮抗剂：常见有头痛、偏头痛、烦躁、受体拮抗剂：常见有头痛、偏头痛、烦躁、焦虑、失眠、抑郁、心悸、便秘、腹泻、口干、焦虑、失眠、抑郁、心悸、便秘、腹泻、口干、口渴、皮疹、头部和上腹部发热等反响；偶见口渴、皮疹、头部和上腹部发热等反响；偶见发热、畏寒、疲乏、双足痉挛、暂时性发热、畏寒、疲乏、双足痉挛、暂时性ASTAST、ALTALT增高、过敏及锥体外系反响；罕见支气管痉增高、过敏及锥体外系反响；罕见支气管痉挛心动过速、低血钾症、心电图改变、挛心动过速、低血钾症、心电图改变、QTQT间期间期改变、癫痫大发作。国内有昂丹司琼引起精神改变、癫痫大发作。国内有昂丹司琼引起精神障碍的报导。障碍的报导。第二十九页，共三十五页。多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂-胃复安胃复安其它中枢性作用(广泛CNS作用)副作用：低血压、镇静、焦虑不安、锥体外系反响，表现为舌头在口内摆动、牙磨动、颌紧锁、坐立不安、肢体不自主摆动(静坐不能)、控制眼球活动肌肉痉挛(眼球转动性危像)、颈部肌肉痉挛(斜颈、颈扭伤)、肌张力障碍(运动严重紊乱)第三十页，共三十五页。抗组胺类-苯海拉明对中枢神经系统有较强抑制作用。最常见的不良反响有：滞呆、思睡、注意力不集中、疲乏、头晕、头昏、共济失调、恶心、呕吐、食欲不振、口干等。少见的有：气急、胸闷、咳嗽、肌张力障碍等。第三十一页，共三十五页。5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼昂丹司琼 为首个上市的高选择性5-HT3受体拮抗剂。具有胃动力作用，可加速胃排空，对止吐有利，但无镇静作用，对5-HT3受体的阻断为可逆阻断，且半衰期短。格拉司琼格拉司琼 具高选择性和高效性，作用持续时间长，对中枢和外周的5-HT3受体有较强的拮抗作用，对其他5-HTl、5-HT2、多巴胺D2或肾上腺素受体等仅具轻微或几无亲和性。第三十二页，共三十五页。5-HT3受体拮抗剂托烷司琼托烷司琼 对外周神经元和中枢神经内5-HT3受体具高选择性拮抗作用，双重阻断呕吐反射中的介质的化学传递。阿扎司琼阿扎司琼 对5-HT3受体有高度的亲和力，阻断腹部迷走神经向心性纤维上的受体，作用强度比甲氧氯普胺强410倍，为昂丹司琼的2倍，几乎与格拉司琼等同。静脉注入后，能高度拮抗5-HT诱发的心动过缓。第三十三页，共三十五页。THANK YOU第三十四页，共三十五页。内容总结化疗止吐用药知识。医生:被迫减少化疗的剂量和频次不易取得患者的合作恶心呕吐严重时被迫更改治疗方案。（1030）。各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和平安性相似，可互相替代。对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。1.高致吐风险：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦。a蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦第三十五页，共三十五页。