资源描述
导导 言言2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南提出了医务人员为疑似或确诊的 ACS 患者在出现症状后最初几小时内进行诊断和救治的流程本指南主要涉及与诊断和初步急救相关(xinggun)(xinggun)的院前急救、急诊科(ED)以及相关重症初级治疗的各个环节，而不用于指导ED以外的治疗流程第一页，共六十页。导导 言言对 ACS 患者进行治疗的首要目标是 1、减少急性心肌梗死 (AMI)患者的心肌梗死范围，保留左室(LV)功能、防止心力衰竭、减少心血管并发症 2、避免出现主要心脏(xnzng)(xnzng)不良事件(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及紧急血运重建第二页，共六十页。导导 言言 3、治疗(zhlio)(zhlio)ACS 的急性致命并发症，如 心室心室纤颤纤颤 (VF)(VF)无脉性室性心无脉性室性心动过动过速速(VT)(VT)不不稳稳定型心定型心动过动过速速 有症状的心有症状的心动过缓动过缓 肺水肺水肿肿 心源性休克 AMI AMI 的机械性并的机械性并发发症症第三页，共六十页。第四页，共六十页。患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)和医务人员识别和医务人员识别 ACSACS 医医务务人人员应员应尽早尽早识别识别可能的可能的 ACS ACS 患者，以便尽快开患者，以便尽快开始始评估、适当、适当分分诊诊以及治疗；对对于于 STEMISTEMI，还有助于尽早通知(tngzh)(tngzh)接诊医院准备实施紧急再灌注治疗 以下以下3 3个个时间时间段段会会发发生生对对治治疗疗的延的延误误：1、自症状出、自症状出现现至患者就至患者就诊诊的的时间时间 2 2、从院前运送至医院急、从院前运送至医院急诊诊科的科的时间时间 3、急、急诊诊科内科内评评估估时间时间第五页，共六十页。患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)和医务人员识别和医务人员识别 ACSACS 在院外和在院外和 ED ED 环境中，应综合分析 ACS ACS 的症状与的症状与其他重要信息（其他重要信息（生物标志物、风险因素、ECG ECG 和和其他其他诊诊断性断性测试测试）以）以进进行分行分诊诊或决定治或决定治疗疗(zhlio)(zhlio)方案方案AMI的的胸痛胸痛症状症状较较心心绞绞痛更痛更为剧为剧烈且常持烈且常持续续更久的更久的时时间间（如大于（如大于15至至2020分分钟钟）典型的典型的 ACS 相关症状除胸部不适外，相关症状除胸部不适外，还还有气促、出有气促、出汗、汗、恶恶心、呕吐和眩心、呕吐和眩晕晕等等第六页，共六十页。初始急救初始急救(jji)(jji)(jji)(jji)治疗治疗迅速识别 ACS 症状及时(jsh)(jsh)启动EMS系统对心脏停搏患者实施高质量的CPR快速找到并使用自动体外除颤器(AED)第七页，共六十页。初始急救初始急救(jji)(jji)(jji)(jji)治疗治疗EMS调调度度员应员应指指导导无阿司匹林无阿司匹林过过敏史且无活敏史且无活动动性或近性或近期胃期胃肠肠道出血体征的患者在等待道出血体征的患者在等待EMS人人员员抵达抵达时时咀嚼咀嚼(jju)(jju)阿司匹林阿司匹林（160 160 至至 325 mg）（）（IIa IIa 类类，LOE CLOE C）EMS人人员应员应熟悉熟悉ACS就就诊诊程序并能程序并能够够确定确定症状开始症状开始时时间间 EMSEMS人人员应员应在在现场检测现场检测生命体征和心律，并准生命体征和心律，并准备备在必要在必要时实时实施施CPRCPR和和电电除除颤颤 对对疑似疑似ACSACS患者，患者，EMSEMS人员在进行初始治疗时给给氧氧，如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度 94%94%（I I 类，LOE CLOE C）第八页，共六十页。初始初始(ch sh)(ch sh)(ch sh)(ch sh)急救治疗急救治疗应每隔3至至5 5分分钟给钟给予予硝酸甘油硝酸甘油，对于初始收缩压 90 mmHg 或低于基础血压 30mmHg 30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有剂型的硝酸酯类药物应对(yngdu)(yngdu)硝酸酯不能缓解胸痛的STEMISTEMI患者用患者用吗吗啡啡（I I类类，LOE CLOE C）不不稳稳定性心定性心绞绞痛痛(UA)/NSTEMI(UA)/NSTEMI 患者应谨慎使用吗啡第九页，共六十页。院前院前 ECGECG对于所有表现出ACSACS体征和症状的患者，应尽早描记12/1812/18导联心电图(ECG)通过数据传输，医生可对ECGECG进行远程解读，或由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下筛选出STEMISTEMI 院前急救人院前急救人员应员应能从能从1212导联导联心心电图电图上正确上正确识别识别 ST ST 段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向接诊医院(yyun)(yyun)现场传输 ECG ECG 或或计计算机算机报报告（告（I I 类类，LOE BLOE B）应应提前通知接提前通知接诊诊医院患者被确医院患者被确诊为诊为STEMISTEMI的消息（的消息（I I类，LOE BLOE B）第十页，共六十页。院前溶栓治疗院前溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)临临床床试验试验表明，表明，对对于确定的于确定的STEMISTEMI患者或新发及可能新发的左束支左束支传导传导阻滞阻滞(LBBB)(LBBB)患者，在其缺血性患者，在其缺血性胸部不适症状胸部不适症状发发作后尽快开始作后尽快开始(kish)(kish)溶栓治溶栓治疗疗有助有助于提高存活率于提高存活率 前瞻性研究前瞻性研究证实证实，STEMI患者接受患者接受院外溶栓治治疗过疗过程中，程中，缩缩短溶栓治短溶栓治疗疗的的时间时间可降低死亡率可降低死亡率 荟荟萃分析表明，死亡率降低与院前溶栓有关，而与院萃分析表明，死亡率降低与院前溶栓有关，而与院前医前医务务人人员员的培的培训训和和经验经验无关无关第十一页，共六十页。院前溶栓治疗院前溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)当当选选用溶栓作用溶栓作为为再灌注再灌注疗疗法后，最好在首次法后，最好在首次联联系医系医疗疗机构的机构的3030分分钟钟之内尽快使用溶栓之内尽快使用溶栓剂剂（I I类类，LOE ALOE A）强强烈建烈建议进议进行行院前溶栓治疗应具备以下条件：熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读12导联导联心心电图电图、具、具备备高高级级生命支持生命支持经验经验、与接、与接诊诊机构机构联联系、接系、接受受(jishu)(jishu)过过 STEMI STEMI 治治疗疗培培训训或咨或咨询询有有这这方面方面经验经验的医的医师师（I I类，LOE CLOE C）第十二页，共六十页。院前分诊和转运院前分诊和转运(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)约约40%心肌梗死患者由心肌梗死患者由 EMS 人人员进员进行初始医行初始医疗疗干干预预 院前院前识别识别STEMISTEMI的能力有助于的能力有助于选择选择特定的医院特定的医院 从现场直接分诊至一所能够进行PCIPCI的医院可减少的医院可减少确定性治确定性治疗疗前所花前所花费费的的时间时间，提高，提高疗疗效效 一一项项大型回大型回顾顾性性对对照照临临床床试验结试验结果表明，当运送果表明，当运送(yn sn)(yn sn)患者的患者的时间时间小于小于3030分分钟钟时，死亡率显著降低 （8.9%VS8.9%VS 1.9%1.9%）第十三页，共六十页。院前分诊和转运院前分诊和转运(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)由于由于EMSEMS人人员员将患者分将患者分诊诊至至PCIPCI医院所需医院所需时间时间的增加的增加可能可能导导致致预预后不良，后不良，应应保保证证从最初从最初(zuch)(zuch)医医疗疗干干预预至至球囊球囊扩张扩张的的时间时间 90 90 分分钟钟且运送且运送时间时间相相对较对较短（短（30 0.5mm 0.5mm(0.05mV)(0.05mV)或或动态动态T T波倒置即即UA/NSTEMIUA/NSTEMI，非持续性或暂时性STST段抬高段抬高0.5mm0.5mm且持且持续时间续时间小于小于2020分分钟钟也也属于属于这这一一类类 3.3.无无诊诊断意断意义义的正常的正常(zhngchng)(zhngchng)或略微不正常或略微不正常(zhngchng)(zhngchng)的的 ECGECG（即非特异性（即非特异性STST段或段或T T波改波改变变），），这这种种ECGECG没有没有诊诊断意断意义义且无法得出缺血的且无法得出缺血的结论结论，需要，需要进进一步的一步的风风险险分分层层第二十页，共六十页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)生物标志物生物标志物对疑似 ACS ACS 患者的患者的评评估估过过程中常能程中常能测测到系列生物到系列生物标标志物水平志物水平 肌肌钙钙蛋白蛋白是首是首选选的生物的生物标标志物，它的敏感性高于志物，它的敏感性高于肌酸激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)肌钙蛋白有助于诊断、风险分层和确定预后 肌肌钙钙蛋白水平上蛋白水平上调调与死亡与死亡风险风险的上升有关，上的上升有关，上调调幅度幅度越大越大,表明表明(biomng)(biomng)预预后不良的后不良的风险风险越高越高第二十一页，共六十页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)生物标志物生物标志物 对对于于STEMISTEMI患者，不应为等待生物标志物结果而延误再灌注治疗 除非持除非持续续性胸痛已持性胸痛已持续续6 6至8小小时时，否，否则这则这些些测试测试在在就就诊诊的的最初最初4至至6 6小小时时内并不灵敏内并不灵敏 因此因此(ync)(ync)，心，心脏脏生物生物标标志物在院前志物在院前环环境中用境中用处处不大不大如果生物标志物在症状发生后6 6小时内呈阴性状态，推荐在症状出现后6 6至至1212小小时时内重新内重新测试测试（I 类类，LOE ALOE A）第二十二页，共六十页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)生物标志物生物标志物 没有足没有足够证够证据据(zhngj)(zhngj)支持在院内外支持在院内外进进行肌行肌钙钙蛋白的蛋白的即时检测(POCT)(POCT)同同样样没有足没有足够证够证据支持据支持单单独使用肌独使用肌红红蛋白、蛋白、脑钠脑钠肽肽(BNP)(BNP)、N N端端脑钠肽脑钠肽前体、前体、D-二聚体、二聚体、C-反反应应蛋白、蛋白、缺血修缺血修饰饰性白蛋白、妊娠相关血性白蛋白、妊娠相关血浆浆蛋白蛋白 A(PAPP-A(PAPP-A)A)或白或白细细胞介素胞介素-6-6第二十三页，共六十页。STEMISTEMI STEMISTEMI患者常有一条患者常有一条(y tio)(y tio)或以上冠状或以上冠状动动脉脉完全阻塞 初始治初始治疗疗的主要目的是用的主要目的是用溶栓（药药物再灌注）或物再灌注）或PCIPCI（机械再灌注）（机械再灌注）进进行早期再灌注行早期再灌注 医医务务人人员应员应迅速迅速识别识别 STEMI患者并快速筛查其相关指标以及是否对溶栓治疗与PCIPCI有禁忌有禁忌 不不论论是否延是否延误误，不适宜，不适宜进进行溶栓治行溶栓治疗疗的患者的患者应应考考虑转虑转移至移至 PCI PCI 机构第二十四页，共六十页。UA UA 和和 NSTEMINSTEMI院前有时很难分辨不稳定性心绞痛(UA)(UA)和 NSTEMINSTEMI，这这两种两种 ACS ACS 都呈都呈现类现类似的症状和似的症状和ECGECG这些患者常有部分或间断闭塞的血栓，血栓形成和降解的动态本质与临床特征相符（如临床症状此消彼长）ECG ECG 将将显显示一系列缺乏有示一系列缺乏有诊诊断意断意义义的的 ST ST 段偏移，段偏移，包括正常的、包括正常的、轻轻微微(qngwi)(qngwi)非特异性非特异性 ST 段段/T/T 波改波改变变、以及以及显显著的著的 ST ST 段段压压低与低与 T 波倒置波倒置第二十五页，共六十页。UA UA 和和 NSTEMINSTEMIUA/NSTEMI的治的治疗疗策略包括策略包括抗血小板、抗凝血酶和抗心抗心绞绞痛痛疗疗法并法并进进行行(jnxng)(jnxng)风险风险分分层层这些不同组别的患者应禁用溶栓治治疗疗，溶栓甚至，溶栓甚至还还会会带带来危害来危害 应对应对生物生物标标志物志物结结果呈阳性或有不果呈阳性或有不稳稳定定临临床特征的床特征的患者考患者考虑虑使用使用有有创创治治疗疗第二十六页，共六十页。胸痛单元胸痛单元(dnyun)(dnyun)(dnyun)(dnyun)模式模式胸痛观察应在某一专门的区域（即内科胸痛单元CPUCPU）或通）或通过过ED/ED/医院（即虚拟CPUCPU）进行 胸痛胸痛观观察方案是一个快速察方案是一个快速(kui s)(kui s)患者患者评评估系估系统统，包括，包括首次首次病史病史和和体格体格检查检查、一段、一段时时期的期的观察、连续心心电电图图和和连续连续血清血清心心脏标脏标志物志物的的测测量量第二十七页，共六十页。胸痛单元胸痛单元(dnyun)(dnyun)(dnyun)(dnyun)模式模式 对对疑似疑似 ACSACS、初始生物、初始生物标标志物正常和非缺血性志物正常和非缺血性 ECG ECG 的患者，推荐使用的患者，推荐使用胸痛胸痛观观察方案察方案作作为为在在 ED内安全有内安全有效的效的评评估患者的策略（估患者的策略（I I 类类，LOE A）对对排除排除 AMI的患者，仍的患者，仍应评应评估心肌缺血或冠状估心肌缺血或冠状动动脉脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)疾病的可能性疾病的可能性第二十八页，共六十页。初始初始(ch sh)(ch sh)(ch sh)(ch sh)一般性疗法一般性疗法 在ED，一些初始治疗手段适合所有疑似ACS患者,这些手段包括:持续的心脏监测建立静脉(IV)通路考虑(kol)(kol)给予氧气和药物第二十九页，共六十页。吸氧吸氧 血氧血氧饱饱和度的无和度的无创监测创监测可用于决定是否需吸氧可用于决定是否需吸氧对于呼吸困难、有心力衰竭体征、休克或动脉氧合血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)饱和度 94%94%的患者的患者应进应进行行给给氧（氧（I I 类类，LOE C）对对无并无并发发症的症的AMI或无低氧血症及心力衰竭的或无低氧血症及心力衰竭的ACSACS患者常规性使用氧气的证据并不充分第三十页，共六十页。吸氧吸氧 已已证证明吸氧能明吸氧能够够限制限制动动物物(dngw)(dngw)的缺血性心肌的缺血性心肌损伤损伤，但人体但人体试验试验表明吸氧有益的表明吸氧有益的证证据非常有限据非常有限 一一项项病例研究病例研究发现对发现对患者患者给给氧能氧能够够改善心改善心电图电图的的STST段段变变化，其他研究表明高流量的化，其他研究表明高流量的给给氧氧对对人体有害人体有害第三十一页，共六十页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)(s p ln)(s p ln)和非甾体抗炎药和非甾体抗炎药 在数在数项临项临床研究中，早期床研究中，早期给给予患者阿司匹林（乙予患者阿司匹林（乙酰酰水水杨杨酸酸 ASAASA）与死亡率的降低相关）与死亡率的降低相关 阿司匹林迅速阿司匹林迅速产产生生临临床抗血小板床抗血小板疗疗效，几乎完全抑制效，几乎完全抑制血栓素血栓素A2的生成，它能够在溶栓治疗后减少冠状动脉再闭塞及心肌缺血复发多项研究支持阿司匹林给药的安全性，故除非患者有已知的阿司匹林过敏或活动性胃肠道出血，否则应尽快给予所有疑似(y s)(y s)ACS ACS 患者阿司匹林片患者阿司匹林片剂剂（I I 类类，LOE A）第三十二页，共六十页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)(s p ln)(s p ln)和非甾体抗炎药和非甾体抗炎药 在梗死存活率研究在梗死存活率研究(ISIS-2)(ISIS-2)中，中，单纯单纯使用阿司匹林降使用阿司匹林降低了低了AMIAMI死亡率，疗效与链激酶有叠加作用阿司匹林能够显著降低AMIAMI患者的血管事件患者的血管事件发发生率、非生率、非致命性致命性AMIAMI和血管疾病的死亡率 阿司匹林阿司匹林对对NSTEMI患者同患者同样样有效有效(yuxio)(yuxio)，推荐，推荐剂剂量量为为160160至至325mg 与吞服片与吞服片剂剂相比，咀嚼或相比，咀嚼或肠肠溶阿司匹林吸收更快溶阿司匹林吸收更快 阿司匹林阿司匹林肠肠栓栓剂剂(300mg300mg)是安全的，用于严重恶心、呕吐或上胃肠道紊乱的患者第三十三页，共六十页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)(s p ln)(s p ln)和非甾体抗炎药和非甾体抗炎药 应应禁用其他非甾体抗炎禁用其他非甾体抗炎药药 (NSAIDS)(NSAIDS)，一旦，一旦发现发现，患者患者应应立即停用立即停用不应在STEMISTEMI患者住院期患者住院期间给间给予予NSAIDsNSAIDs（阿司匹林（阿司匹林除外）、非除外）、非选择选择性与性与COX-2COX-2选择选择性性药药物物(yow)(yow)，因，因为为使使用上述用上述药药物物(yow)(yow)可能会可能会导导致死亡、再梗死、高血致死亡、再梗死、高血压压、心力衰竭和心肌破裂的心力衰竭和心肌破裂的风险风险上升（上升（III 类，LOE C）第三十四页，共六十页。硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油硝酸甘油对对血流动力学表表现现出有益的影响，包括出有益的影响，包括冠状冠状动动脉（特脉（特别别是斑是斑块块破裂区域）、外周破裂区域）、外周动动脉床脉床和静脉容量血管的和静脉容量血管的扩张扩张硝酸甘油治疗的优势是有限的，尚无结论性证据支持对AMI患者常患者常规规(chnggu)(chnggu)使用使用静脉静脉、口服口服或或局部局部硝酸硝酸酯疗酯疗法法 当患者低血当患者低血压压或硝酸甘油可能排斥其他已知或硝酸甘油可能排斥其他已知药药物，物，如如ACEIACEI时时，应谨应谨慎考慎考虑虑使用使用第三十五页，共六十页。硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油（三硝酸甘油酯）缺血性不适患者缺血性不适患者应应接受每隔接受每隔3 3至至5 5分分钟钟最高最高3 3个个剂剂量量的舌下或的舌下或喷雾剂喷雾剂硝酸甘油，直至疼痛硝酸甘油，直至疼痛(tngtng)(tngtng)缓缓解（解（I I 类类，LOE BLOE B）需抗心绞痛治疗、血流动力学稳定且无顽固性缺血症状的患者可局部硝酸酯给药 明明显显的的ACS症状、生化异常以及持续胸痛的患者，可紧急使用肠外制剂而非口服制剂 应应在最初的在最初的2424至至4848小时内，给予反复发作心肌缺血症状的患者硝酸酯类药物第三十六页，共六十页。硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油（三硝酸甘油酯）禁用硝酸禁用硝酸酯酯：低血：低血压压（SBP90mmHgSBP90mmHg或低于基础血压30 mmHg30 mmHg）、严重(ynzhng)(ynzhng)心动过缓(50bpm)(100bpm)但无心力衰竭、右室梗死（III III 类类，LOE CLOE C）慎用硝酸慎用硝酸酯酯：下壁下壁MIMI、疑似右室、疑似右室(RV)(RV)受累者，因受累者，因为为这这些患者需要足些患者需要足够够的的RVRV前前负负荷荷第三十七页，共六十页。硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油（三硝酸甘油酯）对使用磷酸二磷酸二酯酶酯酶抑制抑制剂剂（如西地那非）治（如西地那非）治疗疗勃起勃起功能障碍的患者，功能障碍的患者，2424小时（如使用他达那非则为4848小小时时）内不得）内不得给给予硝酸甘油予硝酸甘油硝酸甘油对胸部不适的缓解作用(zuyng)(zuyng)既非 ACS 敏感敏感也非也非 ACS ACS 特异特异；胃肠道疾病及其他导致胸部不适的病因都能对硝酸甘油产生“应答”第三十八页，共六十页。镇痛剂镇痛剂 应给应给予予对对硝酸硝酸酯类药酯类药物没有反物没有反应应的胸部不适患者的胸部不适患者(hunzh)(hunzh)镇镇痛痛剂剂（如静脉（如静脉输输注注吗吗啡）啡）对对于于 STEMI STEMI 患者，患者，吗吗啡啡是首选的镇痛剂（I I 类，LOE CLOE C）回回顾顾性分析指出，性分析指出，UA/NSTEMI患者使用患者使用吗吗啡可能啡可能产产生副作用；因此，生副作用；因此，ACC AHA ACC AHA 编编写写组组将将该类该类患者的患者的吗吗啡用量降低至啡用量降低至 IIa 类类推荐推荐级别级别第三十九页，共六十页。再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)(gunzh)(gunzh)疗法疗法 使用使用 PCI 或溶栓治疗 STEMI STEMI 患者的急性期再灌注患者的急性期再灌注疗疗法能法能够够恢复相关恢复相关动动脉梗死区域的血流、减少脉梗死区域的血流、减少(jinsho)(jinsho)梗死范梗死范围围并有利于早期及之后十年内死亡率并有利于早期及之后十年内死亡率的下降的下降最佳的溶栓治疗能恢复50%50%至至60%60%患者的正常冠状患者的正常冠状动动脉血流脉血流 (TIMI 3)，PCI PCI 则可将这一数值提高到 90%90%第四十页，共六十页。再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)(gunzh)(gunzh)疗法疗法 相比于溶栓治相比于溶栓治疗疗，PCI疗疗法更好地能降低死亡率和法更好地能降低死亡率和再梗死率再梗死率 对对于于(duy)(duy)心源性休克心源性休克的患者，的患者，这这一一优势优势更加明更加明显显 PCIPCI疗疗法也可以使法也可以使颅颅内出血内出血和卒中卒中风险风险下降，使之成下降，使之成为对为对老年人和有出血性并老年人和有出血性并发发症症倾倾向患者向患者进进行再灌注行再灌注治治疗疗的一种的一种选择选择第四十一页，共六十页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)对对症状症状发发生生12小小时时内且无禁忌的内且无禁忌的STEMISTEMI患者(hunzh)(hunzh)，早期溶栓治疗是一种已被广泛接受的治疗方法早期再灌注能够降低死亡率，且越早进行再灌注优势越明显，症状发生后一小时内进行溶栓治疗能够使死亡率降低 47%47%心肌存活率和心肌存活率和长长期期预预后的决定性因素是再灌注治后的决定性因素是再灌注治疗疗前前所耗所耗费费的的时间时间要短要短 若无禁忌症，推荐若无禁忌症，推荐对对症状后症状后12小小时时内且不能在最初内且不能在最初医医疗疗干干预预的的9090分分钟钟内进行PCIPCI的STEMISTEMI患者实行溶栓治疗（I I 类类，LOE ALOE A）第四十二页，共六十页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)如果如果选择选择溶栓溶栓进进行再灌注治行再灌注治疗疗，ED ED 医生医生应应按与心按与心脏脏病病专专家家预预先制定的治先制定的治疗疗流程流程对对适合治适合治疗疗的病人尽早的病人尽早进进行溶栓治行溶栓治疗疗（I I 类，LOE ALOE A）目标是尽力缩短治疗前所花费(hufi)(hufi)时间，将从进门至给药的时间降至3030分分钟钟以内以内症状开始后7070分分钟钟内接受溶栓治内接受溶栓治疗疗患者的梗死范患者的梗死范围缩围缩小量小量 50%，死亡率下降，死亡率下降75%75%第四十三页，共六十页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)多次心肌梗死多次心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)的的 STEMI STEMI 患者患者进进行溶栓治行溶栓治疗疗的意的意义义不大不大 基于基于LATELATE和和EMERASEMERAS试验试验，对对于症状开始后于症状开始后12 12 至至24小小时时的患者一般不推荐的患者一般不推荐实实行溶栓治行溶栓治疗疗，除非出，除非出现现持持续续性缺血性疼痛并伴有持性缺血性疼痛并伴有持续续性性STST段抬高（IIb IIb 类类，LOE BLOE B）对对于症状开始后于症状开始后 24 24 小小时时以上的患者不以上的患者不应进应进行溶栓行溶栓治治疗疗（III III 类类，LOE BLOE B）第四十四页，共六十页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)给给予溶栓予溶栓剂剂的医生必的医生必须须(bx)(bx)意意识识到到给药给药的的适适应应症、禁症、禁忌症、益忌症、益处处和主要和主要风险风险，能，能够够判断出某患者的判断出某患者的净临净临床受益床受益 对对症状开始早期、伴有明症状开始早期、伴有明显显ECG变化（与AMIAMI高度高度相符）且相符）且颅颅内出血内出血风险较风险较低的患者低的患者实实行溶栓治行溶栓治疗疗的的效果最效果最为为明明显显 症状与症状与 ACS ACS 高度相似且高度相似且 ECG ECG 与与LBBB相符患者同样可以溶栓治疗，因为若LBBB是由严重 AMI AMI 所致，所致，死亡率非常高死亡率非常高第四十五页，共六十页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)下壁下壁 STEMI 也能从溶栓中受益，但存活率提高的也能从溶栓中受益，但存活率提高的幅度要小的多；越幅度要小的多；越严严重的患者越能从溶栓治重的患者越能从溶栓治疗疗中中受益，包括合并受益，包括合并RVRV的下壁的下壁STEMISTEMI 已已证证明溶栓治明溶栓治疗对疗对伴有不同并伴有不同并发发疾病的患者疾病的患者亚组亚组均均有效有效(yuxio)(yuxio)，这这些并些并发发疾病包括疾病包括早先的早先的 MI、糖尿病、心动过速和低血压等等 虽虽然在心源性休克的治然在心源性休克的治疗疗中溶栓治中溶栓治疗优疗优于安慰于安慰剂剂，但溶栓治但溶栓治疗疗的的疗疗效也很有限，效也很有限，这这使得使得PCI PCI 成成为该类为该类患者的首患者的首选疗选疗法法第四十六页，共六十页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)颅内出血 溶栓治溶栓治疗疗与出血性卒中与出血性卒中风险风险相关，从而增加相关，从而增加(zngji)(zngji)死死亡率亡率 使用使用 rtPArtPA（阿替普（阿替普酶酶）和肝素）和肝素进进行溶栓治行溶栓治疗疗的的风险风险高于高于链链激激酶酶和阿司匹林和阿司匹林 有助于有助于对对就就诊诊患者患者进进行行风险风险分分层层的的临临床因素床因素为为：年：年龄龄（6565岁岁）、）、较轻较轻体重体重(70 kg)(180/110 mm Hg)(180/110 mm Hg)以及使用以及使用 rtPArtPA第四十七页，共六十页。经皮冠状动脉经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)介入介入 (PCI)(PCI)PCI是是STEMISTEMI患者的非常有效的治患者的非常有效的治疗疗手段，前提手段，前提(qint)(qint)是由熟是由熟练练的医的医务务人人员员（每年（每年进进行行75次次 PCIPCI）,在合格的在合格的PCIPCI机构（每年机构（每年进进行行200200次次PCIPCI，至少为STEMI STEMI 患者患者进进行行 3636次直接直接 PCIPCI）中）中实实行及行及时时的治的治疗疗确保从进门至球囊扩张的时间9090分分钟钟（I I类，LOE LOE A A）第四十八页，共六十页。经皮冠状动脉经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)介入介入 (PCI)(PCI)如果从最初医如果从最初医疗疗干干预预开始开始(kish)(kish)的迅速的迅速转转移能使有效移能使有效球囊球囊扩张时间扩张时间 90 分钟，则也应对在非PCIPCI机构机构就就诊诊的患者提供的患者提供PCIPCI TRANSFER AMITRANSFER AMI试验结果支持对从已在非 PCI PCI 机构机构中接受溶栓治中接受溶栓治疗疗且能在且能在 6 6 小小时时内内转转移至移至 PCI PCI 机构的高危患者给予常规性的早期 PCIPCI 第四十九页，共六十页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)停搏后伴随停搏后伴随ROSCROSC的的PCIPCI 在美国，每年有在美国，每年有236236，000 000 至至325，000 000 名名猝死猝死患者患者经经历历院外心院外心脏脏停搏且停搏且预预后很差，出院存活率中位数后很差，出院存活率中位数仅为仅为8.4%各各EMS系系统间统间存活率的差异巨大，引存活率的差异巨大，引发发了各方呼吁，了各方呼吁，旨在最大限度普及已旨在最大限度普及已证证明有效的明有效的心肺复心肺复苏苏方法方法 虽虽然随机然随机对对照照试验试验的数据不足，但早期血管的数据不足，但早期血管(xugun)(xugun)造造影影观观察的察的结结果表明，半数患者有果表明，半数患者有急性冠状急性冠状动动脉脉闭闭塞塞，故支持在故支持在这类这类情况下情况下实实施施紧紧急急PCIPCI第五十页，共六十页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)停搏后伴随停搏后伴随ROSCROSC的的PCIPCI在 STEMI（或新发或可能新发的LBBBLBBB），由室），由室颤颤（VFVF）引引发发的院外心的院外心脏脏停搏患者，推荐停搏患者，推荐紧紧急血管造影急血管造影(zoyng)(zoyng)并立即并立即实现实现梗死相关梗死相关动动脉的血管再建（脉的血管再建（I I类类，LOE B）PCI PCI 对对 NSTEMI NSTEMI 患者同患者同样样适用，适用，对这对这些患者些患者进进行行紧紧急血管重建能急血管重建能够够使其血流使其血流动动力学和力学和电电学特征学特征趋趋于于稳稳定定 甚至在甚至在 STEMI STEMI 未完全确定未完全确定时时，对对推推测测由缺血性心由缺血性心脏脏病病导导致心致心脏脏停搏的患者在恢复自主循停搏的患者在恢复自主循环环后后进进行行 PCI 也是合理的（IIb IIb 类类，LOE BLOE B）第五十一页，共六十页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)停搏后伴随停搏后伴随ROSCROSC的的PCIPCI 在在标标准化的心准化的心脏脏停搏后停搏后处处理方案中加入心理方案中加入心脏导脏导管置管置入和冠状入和冠状动动脉血管造影，作脉血管造影，作为为改善患者存活后神改善患者存活后神经经完整性完整性总总体策略中的一部分是合理的（体策略中的一部分是合理的（IIaIIa类类，LOE B）恢复自主循环后应尽快获取1212导联心电图 临临床床结结果果发现发现，院外心，院外心脏脏停搏患者在停搏患者在进进行行(jnxng)(jnxng)PCI PCI 前常会发生昏迷，这一点不应作为立即进行血管造影和 PCI PCI 的禁忌症的禁忌症 无无论论患者是否昏迷都患者是否昏迷都应应启启动针对动针对ACSACS或STEMISTEMI的治的治疗疗方方案，包括案，包括PCI或溶栓（或溶栓（I类，LOE B）第五十二页，共六十页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)停搏后伴随停搏后伴随ROSCROSC的的PCIPCI 约约50%的心的心脏脏停搏存活者都患有与再灌注停搏存活者都患有与再灌注疗疗法相关的法相关的急性血栓阻塞或病急性血栓阻塞或病变变对于有目击者的 VF VF 引发的停搏，心脏停搏后 STEMI STEMI 患者的存活率短期内高达患者的存活率短期内高达 70%70%至 100%100%成功的成功的PCIPCI能能够够提升心提升心脏脏射血分数和存活率射血分数和存活率 血管造影和血管造影和PCI PCI 不不应应排斥或延排斥或延误误包括低温包括低温(dwn)(dwn)治治疗疗在内的其他治在内的其他治疗疗策略（策略（IIa 类类，LOE BLOE B）第五十三页，共六十页。PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)小结小结EMS机构、急诊科、心脏病科、导管室和 CCU 之间的跨学科合作可能使 STEMI患者从入院(r yun)(r yun)至治疗的时间大幅缩短，从而减少了时效性治疗的延误第五十四页，共六十页。PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)小结小结 总总的来的来说说，对对于症状开始后于症状开始后1212小小时时以内且心以内且心电图结电图结果与果与 STEMI 相符(xingf)(xingf)的患者，应尽快启动再灌注治疗（I I类类，LOE ALOE A）在最初医在最初医疗疗干干预预9090分分钟钟内由内由经验经验丰富且操作熟丰富且操作熟练练的的医生在高容量中心内医生在高容量中心内进进行直接行直接 PCIPCI治治疗疗，相比于立，相比于立即溶栓治即溶栓治疗疗，能，能够够改善改善发发病率和死亡率（病率和死亡率（I I类类，LOE LOE A A）如果在最初医如果在最初医疗疗干干预预后后 90 90 分分钟钟内无法完成 PCI，无，无论论是否需要是否需要紧紧急急转转移，都推荐移，都推荐为对为对溶栓无禁忌溶栓无禁忌的患者行溶栓治的患者行溶栓治疗疗（I I类类，LOE BLOE B）第五十五页，共六十页。PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)小结小结 对对存在溶栓治存在溶栓治疗疗禁忌的患者，推荐尽早地禁忌的患者，推荐尽早地进进行行PCIPCI治疗以代替先前的再灌注疗法（I I类类，LOE ALOE A）对有休克症状的STEMISTEMI患者，患者，PCIPCI（或CABGCABG）是首）是首选选(shu xun)(shu xun)的再灌注的再灌注疗疗法法 只有当只有当PCI治疗出现明显延误时，才应考虑与心脏病专家协商进行溶栓治疗第五十六页，共六十页。总总 结结 虽虽然然对对于如何减少于如何减少ACS所致残疾与死亡的研究所致残疾与死亡的研究(ynji)(ynji)已有非常大的已有非常大的进进展，但仍有很多患者由于自身或展，但仍有很多患者由于自身或家庭成家庭成员员无法无法识别识别 ACS ACS 体征且没有启体征且没有启动动EMSEMS系系统统，在到达医院前死亡在到达医院前死亡 一旦一旦ACSACS患者患者联联系了医系了医疗疗系系统统，医，医务务人人员员必必须须尽全力尽全力进进行心肺功能支持、快速行心肺功能支持、快速转转运和基于患者运和基于患者ECGECG特征的特征的早期分早期分类类第五十七页，共六十页。总总 结结 STEMISTEMI患者需要迅速患者需要迅速进进行再灌注，行再灌注，时间间时间间隔越短隔越短疗疗效效越明越明显显 在在STEMI人群中，相比于溶栓治人群中，相比于溶栓治疗疗，采用，采用PCIPCI再灌注能够提高存活率并减少心脏不良事件 UA/NSTEMIUA/NSTEMI或非特异性或正常或非特异性或正常ECGECG的患者需要的患者需要进进行行风险风险(fngxin)(fngxin)分分层层和适当的和适当的监测监测与治与治疗疗 通通过过提供熟提供熟练练、有效且相互、有效且相互协协同的院外和院内治同的院外和院内治疗疗，医，医务务人人员员能能够够提高提高 ACS 患者的存活率，保患者的存活率，保护护心肌功能心肌功能第五十八页，共六十页。第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结导 言。院内评估期间可能产生延误的时段包括从入院至获得数据、从数据(ECG)至决定以及从决定至用药（或PCI），这4项院内治疗的要点常被称为“4D”。如果(rgu)生物标志物在症状发生后6小时内呈阴性状态，推荐在症状出现后6至12小时内重新测试（I 类，LOE A）。初始治疗的主要目的是用溶栓（药物再灌注）或PCI（机械再灌注）进行早期再灌注第六十页，共六十页。
展开阅读全文