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ICU病情病情(bngqng)(bngqng)观察方法及思维观察方法及思维第一页，共六十页。何为病情何为病情(bngqng)(bngqng)观察？观察？即护理人员在工作即护理人员在工作(gngzu)中积极启动中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情及其治疗工具来获得有关病人病情及其治疗的信息过程；的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。于护理的全过程。要要 求：整体性、连续性求：整体性、连续性第二页，共六十页。直接观察法直接观察法:利用感利用感觉器官观察觉器官观察(gunch)病人的方病人的方法，包括视诊、听诊、法，包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，触诊、叩诊、嗅诊，护士用自己的眼睛护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、患者的意识、行为、生理、病理变化等，生理、病理变化等，这是观察病情最基这是观察病情最基本的方法。本的方法。病情(bngqng)观察的方法间接观察法间接观察法:医生、医生、家属交流家属交流(jioli)、交交接班接班阅读病历、检验阅读病历、检验报告，借助仪器，如报告，借助仪器，如心电监护仪，心电监护仪，血糖仪血糖仪第三页，共六十页。直接直接(zhji)(zhji)观察法观察法 1、通通过过视视觉觉，观观察察患患者者的的体体征征，如如呼呼吸吸费费力力、面面色色潮潮红红、疼疼痛痛的的行行为为表表现现；观观察察对对患患者者现现存存的的或或潜潜在在的的不不安安全全因因素素,如如床床栏栏过过低低；观观察察患患者者周周围围环环境境状状况况,如如病病房房的的整整洁洁、湿湿度度、温温度度(wnd)、光线等。、光线等。2、通过通过听听觉觉，听，听取患者主诉取患者主诉，辨别患者心率、辨别患者心率、呼吸呼吸音音、咳嗽等异常变化。、咳嗽等异常变化。第四页，共六十页。直接直接(zhji)(zhji)观察法观察法 3、通通过过触触觉觉,测测知知患患者者身身体体某某部部的的结结构构功功能能是是否否正正常常,如如脉脉搏搏过过速速或或过过缓缓、皮皮肤肤(p f)湿冷或干热。湿冷或干热。4、通通过过嗅嗅觉觉,辨辨别别患患者者呼呼吸吸气气昧昧、排排泄泄物物的特殊气味及周围环境的气味等。的特殊气味及周围环境的气味等。第五页，共六十页。间接(jin ji)观察法l 通过与医生、家属通过与医生、家属(jish)的交流及的交流及 相关书面资料获得病情信息；相关书面资料获得病情信息；l 借助仪器获得疾病信息。借助仪器获得疾病信息。第六页，共六十页。辅助工具第七页，共六十页。8 思思 考考（ThinkingThinking）对观察结果的分析对观察结果的分析(fnx)、解释、评估，、解释、评估，根据情况根据情况给予相应的处理。给予相应的处理。第八页，共六十页。病情观察病情观察(gunch)(gunch)的内容的内容病情观察的内容病情观察的内容意识意识(y sh)状态状态生命生命(shngmng)体体征征呼吸功能呼吸功能瞳孔瞳孔一般情况一般情况心理状态心理状态循环功能循环功能脑功能脑功能特殊检查或药特殊检查或药物治疗物治疗自理能力自理能力第九页，共六十页。一般一般(ybn)情况的观察情况的观察1.1.发育与体型发育与体型2.2.饮食与营养饮食与营养(yngyng)(yngyng)3.3.面容与表情面容与表情4.4.体位体位5.5.姿势与步态姿势与步态6.6.皮肤与黏膜皮肤与黏膜7.7.呕吐物呕吐物8.8.排泄物排泄物第十页，共六十页。皮肤皮肤(p f)与黏膜与黏膜皮肤皮肤(p f)(p f)苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或性或者阻塞性者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。第十一页，共六十页。呕吐物呕吐物颜色颜色气味气味(qwi)伴随症状伴随症状时间时间方式方式(fngsh)性状性状量量第十二页，共六十页。9.9.分分排泄物排泄物 痰液：性质、量、气味痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状粪便：量、形状(xngzhun)、颜色、内容物、气味、颜色、内容物、气味 及次数及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数第十三页，共六十页。神经系统的观察神经系统的观察(gunch)-重点重点l 意识意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。l 意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）个体对外界环境刺激个体对外界环境刺激(cj)缺乏正常反应的一种精神状态。缺乏正常反应的一种精神状态。第十四页，共六十页。意意识识(y y s sh h)障障碍碍 嗜嗜 睡睡 意意 识识 模模 糊糊 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷浅昏迷浅昏迷(hnm)(hnm)深昏迷深昏迷(hnm)(hnm)第十五页，共六十页。正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形边缘整齐边缘整齐两侧对称、相等两侧对称、相等(xingdng)，对光反应灵敏对光反应灵敏在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)的观察的观察第十六页，共六十页。瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)的观察的观察瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连呈不规则形，常见于虹膜粘连(zhnlin)瞳孔对光反应消失，常见于危重、瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。濒死或深昏迷病人。第十七页，共六十页。瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)的观察的观察瞳孔直径瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大 常见于常见于 颅内压增高颅内压增高(znggo)、颅脑损伤颅脑损伤 颠茄类药物中毒颠茄类药物中毒 及濒死状态。及濒死状态。瞳孔直径瞳孔直径 1-2 ml/kg/hrCVP：5-10 cm H2OHR：70-120 次次/分分呼吸：呼吸：12-24/分，规则分，规则皮肤皮肤(p f)(p f)红润，黏膜湿润红润，黏膜湿润毛细血管充盈时间：毛细血管充盈时间：1.5-2 seconds第二十九页，共六十页。呼呼 吸吸l呼吸，应观察呼吸的频呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻困难、呼吸道梗阻(gngz)等。等。l呼吸严重抑制时，可出呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼现点头样呼吸或潮式呼吸。吸。l成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过40次次/min或少于或少于8次次/min，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。第三十页，共六十页。异常呼吸异常呼吸(hx)(hx)形态形态 频率频率(pnl)异常异常 深浅度异常深浅度异常 节律异常节律异常 声音异常声音异常第三十一页，共六十页。正常正常(zhngchng)呼吸：呼吸：1218次次/min呼吸过速呼吸过速：24次次/min,发热发热(f r)、缺氧、甲亢等、缺氧、甲亢等呼吸过缓呼吸过缓：10次次/min，麻醉剂过量，麻醉剂过量(guling)、颅内压增高、颅内压增高第三十二页，共六十页。正常正常(zhngchng)呼吸呼吸呼吸深快：呼吸深快：过度过度(gud)通气、呼碱；剧烈运动、情绪激通气、呼碱；剧烈运动、情绪激 动或过度紧张动或过度紧张第三十三页，共六十页。正常正常(zhngchng)呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)深大：深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）第三十四页，共六十页。正常正常(zhngchng)呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)浅快：浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等第三十五页，共六十页。间断呼吸（间断呼吸（Biots respirationBiots respiration）：）：呼吸与呼吸暂停现象交替呼吸与呼吸暂停现象交替(jiot)出现。出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸 更为严更为严 重，多在临终前出现。重，多在临终前出现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭第三十六页，共六十页。叹息样呼吸（叹息样呼吸（sighing respirationsighing respiration）在一段浅快的呼吸节律中插入在一段浅快的呼吸节律中插入(ch r)(ch r)一次深大一次深大呼吸，并伴有叹息声呼吸，并伴有叹息声发生机理：一般为呼吸功能性改变发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。于临终患者。第三十七页，共六十页。影响呼吸变化影响呼吸变化(binhu)(binhu)的因素的因素年龄年龄 新生儿新生儿3040次次/min。性别性别 女高于男女高于男 血压血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸大幅度变动时可反射性地影响呼吸 体温体温 疾病疾病 改变改变(gibin)呼吸的频率和节律呼吸的频率和节律第三十八页，共六十页。血血 压压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压，舒张压60-90mmHg，脉压，脉压差差30-40mmHg。体位影响体位影响(yngxing)：立位坐位：立位坐位 卧卧位位 部位影响：右上肢左上肢部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。第三十九页，共六十页。血血 压压测量时袖带宽度要合适，太窄测得数测量时袖带宽度要合适，太窄测得数(dsh)偏高，太宽测得数偏高，太宽测得数(dsh)偏低。缠绕偏低。缠绕过紧测得数过紧测得数(dsh)偏低，过松测得数偏低，过松测得数(dsh)偏高偏高第四十页，共六十页。血血 压压l应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。脉压等。l对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义l若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，以上，或收缩压持续低于或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa)以下以下(yxi)或血压时高时低，均为异常的表现。或血压时高时低，均为异常的表现。第四十一页，共六十页。血血 压压血压过低过高都会造成血压过低过高都会造成(zo chn)严重后果，严重后果，血压消失是死亡的前兆。血压消失是死亡的前兆。无创血压有无创血压有“正常化趋势正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压警惕交感兴奋所致的血压“正常正常”。第四十二页，共六十页。我们我们(w men)的工作的工作知道知道(zh do)并且发现之并且发现之发现并且处理之发现并且处理之处理并且追踪之处理并且追踪之第四十三页，共六十页。病情(bngqng)观察的意义为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据据判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数数了解了解(lioji)治疗效果和用药反应治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症，防止病情恶及时发现危重症或并发症，防止病情恶化化第四十四页，共六十页。病情(bngqng)观察要求既有重点，又要全面既有重点，又要全面及时，动态及时，动态(dngti)细致而准确、量化细致而准确、量化排除干扰，获取正确结果排除干扰，获取正确结果评判性的观察评判性的观察第四十五页，共六十页。一位桡骨骨折术后的病人，早上查房时病一位桡骨骨折术后的病人，早上查房时病人有说有笑，半小时以后，护士巡视时发人有说有笑，半小时以后，护士巡视时发现：病人双眼紧闭，一只手自然垂下，看现：病人双眼紧闭，一只手自然垂下，看到这种情况，护士马上询问病人，病人到这种情况，护士马上询问病人，病人全无反应，再拉他的手，无张力，查看瞳全无反应，再拉他的手，无张力，查看瞳孔，一侧散大，护士即刻孔，一侧散大，护士即刻(jk)报告医生，查报告医生，查CT：脑出血、脑疝：脑出血、脑疝第四十六页，共六十页。病情病情(bngqng)突变突变患者极少会出现突然恶化患者极少会出现突然恶化(hu)，即使我们认为这种恶化即使我们认为这种恶化(hu)是突是突然的。然的。正常范围内生命体征的变化也可正常范围内生命体征的变化也可能是能是潜藏着潜藏着恶化的早期征兆。恶化的早期征兆。对待病人病情的观察不仅仅看他对待病人病情的观察不仅仅看他的反映是不是在正常的范围值，的反映是不是在正常的范围值，还要关注病情的变化趋势还要关注病情的变化趋势-这样这样才能真正早期发现异常情况才能真正早期发现异常情况第四十七页，共六十页。人本位整体人本位整体(zhngt)护理护理一位老人，做完膝关节术后第一位老人，做完膝关节术后第5天，护士给她做生活天，护士给她做生活护理，擦澡前发现老人胸前有护理，擦澡前发现老人胸前有2个个红点，穿完衣服后红点，穿完衣服后增加到增加到十几个十几个，这时病人还有说有笑，没有异常感，这时病人还有说有笑，没有异常感觉，但护士没有掉以轻心，立刻让病人平卧、吸氧。觉，但护士没有掉以轻心，立刻让病人平卧、吸氧。建立静脉通道，同时呼叫建立静脉通道，同时呼叫(h jio)医务人员。医务人员。医生一会儿就来到了，但病人已神志模糊，医生一会儿就来到了，但病人已神志模糊，十几个十几个红点变全身通红红点变全身通红，于是急请内科会诊。，于是急请内科会诊。内科医生匆匆赶到，病人昏迷了，全身变紫，呼吸内科医生匆匆赶到，病人昏迷了，全身变紫，呼吸心跳停止心跳停止,诊断为急性过敏性紫癜性休克。经抢救后诊断为急性过敏性紫癜性休克。经抢救后2min老人全身由黑变红，再由红变成散在出血点、老人全身由黑变红，再由红变成散在出血点、神志清楚，生命体征正常神志清楚，生命体征正常第四十八页，共六十页。病情的多变性病情的多变性通过密集不间断的观察，才能通过密集不间断的观察，才能(cinng)及时发及时发现病情变化的方向和趋势现病情变化的方向和趋势第四十九页，共六十页。一位术后三天的病人一位术后三天的病人(bngrn)，饭量已正常，饭量已正常，一天护士早上给病人一天护士早上给病人(bngrn)收拾碗筷时发现收拾碗筷时发现早餐一点都没吃，就早餐一点都没吃，就问她为什么，病人问她为什么，病人(bngrn)说肚子不舒服，说肚子不舒服，不想吃不想吃护士立刻检查她的腹护士立刻检查她的腹部，软、无压痛反跳部，软、无压痛反跳痛，肠鸣音减弱，生痛，肠鸣音减弱，生命体征正常，但护士命体征正常，但护士还是还是(hi shi)报告了医生，报告了医生，便潜血阳性，诊断为便潜血阳性，诊断为应激性溃疡早期，采应激性溃疡早期，采取措施后，取措施后，5天病人又天病人又能吃饭了能吃饭了第五十页，共六十页。发发现现自自理理能能力力变变化化，顺顺藤藤摸摸瓜瓜(shn tng m gu)，及及时时找找到到病病因因，防防止止重重大大并并发发症症第五十一页，共六十页。评估病人的自理能力与观察病情评估病人的自理能力与观察病情(bngqng)同等同等重要，自理能力下降带来其他的身心疾病。重要，自理能力下降带来其他的身心疾病。第五十二页，共六十页。用质疑用质疑(zhy)(zhy)和探究的思维方式来进行护理工作和探究的思维方式来进行护理工作在在一一个个六六人人间间的的病病房房，护护士士给给病病人人输输液液后后习习惯惯性性的的问问一一句句：大大家家有有没没有有不不舒舒服服。当当时时只只有有一一人人不不回回答答，护护士士立立刻刻绕绕到到病病人人面面前前：发发现现口口唇唇灰灰白白，精精神神萎萎靡靡不不振振，摸摸脉脉搏搏微微弱弱，马马上上呼呼救救，对对患患者者进进行行(jnxng)抢抢救救，病病人人用用药药后后很很快快恢恢复复。第五十三页，共六十页。病病人人为为一一级级护护理理，按按常常规规1小小时时巡巡视视一一次次，如如果果护护士士打打针针后后离离开开，1小小时时后后再再去去探探望望，他他已已经经遭遭遇遇(zoy)不不测测。病病情情观观察察的的形形式式并并不不复复杂杂，可可以以通通过过看看或或问问，提提问问的的背背后后就就是是在在观观察察评评估估病病情情。第五十四页，共六十页。追本溯源追本溯源(zhu bn s yun)-可能存在的问题可能存在的问题观察不到位观察不到位 轻视病情轻视病情麻痹麻痹麻木麻木熟视无睹熟视无睹基本理论不牢基本理论不牢人员配置不够人员配置不够(bgu)，“我很忙我很忙盲目的轻信盲目的轻信“传声筒、呼叫铃传声筒、呼叫铃”第五十五页，共六十页。一定要全面仔细观察病人的临床表现，不一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释合理的解释，当我们的诊断不能解释患者，当我们的诊断不能解释患者(hunzh)的临床表现，治疗效果不佳，要重新的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。审视我们的治疗及护理措施。第五十六页，共六十页。护理人员应具备护理人员应具备(jbi)(jbi)的条件的条件去伪存真、详加分析、反复印证的能力去伪存真、详加分析、反复印证的能力(nngl)广博的医学知识，严谨的工作作风广博的医学知识，严谨的工作作风一丝不苟、高度的责任心一丝不苟、高度的责任心训练有素的观察能力训练有素的观察能力-做到做到“五勤五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录记录第五十七页，共六十页。提高护士提高护士(h shi)(h shi)(h shi)(h shi)的评判性思维的评判性思维即提高发现问题、分析问题，解决问即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。题的能力。护士要善于从病情护士要善于从病情(bngqng)变化的过程及救治变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问护士应善于自我提问，学会问“为什么为什么”，第五十八页，共六十页。小小 结结病人的病情变化快、病人的病情变化快、复杂，复杂，随时可能发生生随时可能发生生命危险，命危险，如不认真做好病情的观察，及时发如不认真做好病情的观察，及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。要求护理人员具有高度的责任感、扎实的要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐科学知识、敏锐(mnru)的观察能力的观察能力，为患者的为患者的抢救赢得抢救赢得宝贵的宝贵的时间。时间。第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结ICU。瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小。过快或过慢的心率是否需要处理取决于是否影响到血流动力学改变。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。体位影响：立位坐位 卧位。部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。缠绕(chnro)过紧测得数偏低，过松测得数偏高。患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的第六十页，共六十页。
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