血脂与调脂治疗ppt课件

2021-5-21 1 血 脂 与 调 脂 治 疗 作 者 ： 江 油 市 第 四 人 民 医 院 临 床 药 师 石 章 阁 2021-5-21 2 几 个 问 题1.哪 些 疾 病 需 要 应 用 调 脂 药 （ 他 汀 类 ） ？2.我 们 有 哪 些 手 段 预 防 治 疗 动 脉 粥 样 硬 化 ？3.他 汀 类 在 动 脉 粥 样 硬 化 防 治 中 的 地 位4.疗 效 肯 定 安 全 性 高 的 他 汀 类 药 物 有 哪 些 ？ 2021-5-21 3 内 容1. 血 脂 ， 血 脂 与 动 脉 粥 样 斑 块2. 血 脂 异 常 治 疗 原 则 及 规 范3. 阿 托 伐 他 汀 与 动 脉 粥 样 斑 块 的 稳 定 逆 转 ， 心 脑血 管 事 件 下 降 的 循 证 医 学 之 路4. 阿 托 伐 他 汀 的 非 调 脂 作 用 -CRP循 证 2021-5-21 4 近 十 年 来 我 国 人 民 血 脂 异 常 显 著 增 多 ,粥 样 硬 化 性 疾 病 和 糖 尿 病 发 病 率 日 益 增 高 血 脂 异 常 的 防 治 的 概 念 、 方 法 进 展 显 著 、 迅 速一 . 血 脂 ， 血 脂 与 动 脉 粥 样 斑 块 血 脂 异 常 防 治 的 背 景 2021-5-21 5 脂 质 代 谢 的 几 个 概 念 血 脂 : 血 中 脂 质 ,包 括 载 脂 蛋 白 脂 蛋 白 高 脂 血 症 与 高 脂 蛋 白 血 症 高 脂 血 症 是 指 血 浆 中 胆 固 醇 或 / 和 甘 油 三 酯水 平 升 高 。 血 浆 脂 类 以 血 浆 脂 蛋 白 形 式 存 在 ， 因此 ， 高 脂 血 症 -高 脂 蛋 白 血 症 。 高 脂 血 症 与 血 脂 异 常 ： 近 年 来 ， 已 逐 渐 认 识 到 血 浆 中 HDL降 低 也 是 一种 脂 代 谢 紊 乱 。 2021-5-21 6 分 类 水 合 密 度（ g/mL） 颗 粒 大小 (nm) 主 要 脂 质 主 要 载 脂蛋 白 来 源 功 能乳 糜 微 粒（ CM） 0.95 80-500 甘 油 三 酯 B48、 AI、AII 小 肠 合 成 将 食 物 中 的 甘 油 三 酯 和胆 固 醇 从 小 肠 转 运 至 其他 组 织极 低 密 度脂 蛋 白（ VLDL） 1.006 30-80 甘 油 三 酯 B100、 E、Cs 肝 脏 合 成 转 运 甘 油 三 酯 至 外 周 组织 ， 经 脂 酶 水 解 后 释 放游 离 脂 肪 酸中 间 密 度脂 蛋 白（ IDL） 1.006-1.019 27-30 甘 油 三 酯 、胆 固 醇 B 100、 E VLDL中 甘 油三 酯 经 脂 酶 水解 后 形 成 属 LDL前 体 ， 部 分 经 肝脏 摄 取低 密 度 脂蛋 白（ LDL） 1.019-1.063 20-27 胆 固 醇 B100 VLDL和 IDL中 甘 油 三 酯 经脂 酶 水 解 后 形成 胆 固 醇 的 主 要 载 体 ， 经LDL受 体 介 导 摄 取 而 被外 周 组 织 利 用 ， 与 冠 心病 直 接 相 关高 密 度 脂蛋 白（ HDL） 1.063-1.21 5-17 磷 脂 ， 胆固 醇 AI、 AII、Cs 肝 脏 和 小 肠 合成 ， CM和VLDL脂 解 后表 面 物 衍 生 促 进 胆 固 醇 从 外 周 组 织移 去 、 转 运 胆 固 醇 至 肝脏 或 其 他 组 织 再 分 布 ，HDL与 冠 心 病 负 相 关脂 蛋 白 （ a） LP(a) 1.05-1.12 26 胆 固 醇 B 100、 （ a） 肝 脏 合 成 后 与LDL形 成 复 合物 可 能 与 冠 心 病 相 关 血 脂 与 脂 蛋 白 2021-5-21 7 脂 蛋 白 的 结 构胆 固 醇磷 脂 载 脂 蛋 白 胆 固 醇 酯甘 油 三 酯E C B-100VLDL 2021-5-21 8 脂 蛋 白 的 大 小0.951.0061.021.10 1.101.20 20 40 60 80 1000密度 (g/ml) 直 径 (nm) VLDL5 10 IDL 乳 糜残 粒HDL3HDL2 乳 糜微 粒LDL 2021-5-21 9 高 密 度 脂 蛋 白 的 作 用HDL-C减 轻 血 管 壁 动 脉 粥 样 硬 化p 逆 胆 固 醇 运 输 ,增 加 胆 固 醇 从 泡 沫 细 胞 的 外 流p 加 速 富 含 甘 油 三 酯 颗 粒 的 清 除p 刺 激 合 成 前 列 环 素 ， 稳 定 前 列 环 素p 抑 制 LDL的 氧 化p 抗 炎 症 ： 减 少 黏 附 因 子 的 表 达 2021-5-21 10 基 本 项 目 总 胆 固 醇 (TC) 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL-C) 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 甘 油 三 酯 (TG)额 外 研 究 项 目 载 脂 蛋 白 A1(apoA1) 载 脂 蛋 白 B(apoB) 非 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 小 而 密 低 密 度 脂 蛋 白 脂 蛋 白 (a)Lp(a)血 脂 检 测 和 临 床 意 义 2021-5-21 11 起 因 分 类 原 发 性 高 脂 血 症 继 发 性 高 脂 血 症 表 型 分 类 高 胆 固 醇 血 症 高 甘 油 三 酯 血 症 混 合 型 高 脂 血 症 低 高 密 度 脂 蛋 白 血 症 基 因 分 类 家 族 性 高 胆 固 醇 血 症 家 族 性 载 脂 蛋 白 B缺 陷 症 家 族 性 混 合 型 高 脂 血 症 家 族 性 异 常 脂 蛋 白 血 症 家 族 性 高 甘 油 三 酯 血 症 多 基 因 家 族 性 高 胆 固 醇 血 症 家 族 性 脂 蛋 白 (a)过 多 血 症 血 脂 异 常 分 类 2021-5-21 12 我 国 人 群 血 脂 流 行 病 学 资 料 血 脂 水 平 (mg/dl) 缺 血 性 心 血 管 病 发 病 危 险TC 240 2LDL-C 160 2HDL-C 60 1 40 1.5TG 150 2021-5-21 13 我 国 人 群 血 脂 分 层 切 点 (2006) 血 脂 项 目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG合 适 范 围 200 40 200减 低 40 2021-5-21 14 血 脂 项 目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合 适 范 围 200 40 150 200 40 150 240 160 200减 低 35 45岁 ,女 性 55岁 高 高 密 度 脂 蛋 白 血 症 :保 护 性 因 素 2021-5-21 18 不 参 与 危 险 评 估 的 其 他 心 血 病 主 要 危 险 因 素 缺 乏 体 力 活 动 致 动 脉 粥 样 硬 化 饮 食 2021-5-21 19 代 谢 综 合 征 一 组 代 谢 起 源 的 相 互 关 联 的 危 险 因 素 的 集 合 , 这 些 因 素 促 成 粥 样 硬 化 性 心 血 管 病 ， 也 增 加 发 生 2型 糖 尿 病 的 危 险 当 前 世 界 各 国 对 代 谢 综 合 征 的 定 义 不 一 致 根 据 我 国 的 资 料 ,建 议 的 定 义 为 : 具 备 以 下 的 三 项 或 更 多 腹 部 肥 胖 ： 腰 围 男 性 90cm， 女 性 85cm 血 甘 油 三 酯 : 150mg/dl 血 HDL-C: 1.7mmol/L HDL-C0.9mmol/L(男 ) 102cm 女 88cm BMI25kg/m2腰 围 :男 90cm 女 85cm 腰 围 :男 90cm 女 80cm血 甘 油 三 酯 150mg/dl 150mg/dl 150mg/dl男 40mg/dl女 50mg/dl 男 35mg/dl 女 39mg/dl40mg/dl 男 40mg/dl女 50mg/dl血 压 130/85mmHg 140/90mmHg130/85mmHg 130/85mmHg空 腹 血 糖 空 腹 血 糖 100mg/dl 空 腹 血 糖110mg/dl或 餐 后2h血 糖 140mg/dl;糖 尿 病 空 腹 血 糖100mg/dl;糖 尿 病判 断 三 项 或 更 多 三 项 或 更 多 肥 胖 加 另 两 项 代 谢 综 合 征 的 工 作 定 义血 HDL-C 2021-5-21 22 什 么 是 中 国 人 合 适 的 腰 围 标 准 ? 男 95cm女 90cm 中 国 成 人 超 重 与 肥 胖 防 治 指南 男 90cm女 85cm MRI研 究 男 90cm女 80cm IDF 2005 2021-5-21 23 血 脂 异 常 危 险 分 层 方 案 (2006)TC 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dl TC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无 高 血 压 ,其 他 因 素 数 3 低 危 低 危高 血 压 ,或其 他 因 素 数 3 低 危 中 危高 血 压 ,且 其 他 因素 数 1冠 心 病 及 其 等 危症 中 危高 危 高 危高 危 * *危 险 因 素 包 括 :男 性 、 吸 烟 、 低 HDL、 肥 胖*急 性 冠 脉 综 合 征 、 冠 心 病 合 并 糖 尿 病 为 极 高 危 2021-5-21 24 血 脂 异 常 治 疗 原 则 目 的 : 防 治 冠 心 病 危 险 评 估 冠 心 病 及 其 等 危 症 心 血 管 危 险 因 素 血 脂 水 平 治 疗 决 定 方 法 ： 生 活 方 式 治 疗 为 基 础 药 物 治 疗 判 断 ： 起 动 治 疗 条 件 血 脂 治 疗 目 标 设 定 2021-5-21 25 危 险 等 级 TLC开 始 (mg) 药 物 治 疗 开始 (mg) 治 疗 目 标 值(mg)低 危 :（ 10年 危险 性 240LDL-C160 TC280LDL-C190 TC240LDL-C200LDL-C130 TC 240LDL-C 160 TC200LDL-C 160LDL-C 100 TC 160LDL-C 100 TC160LDL-C160LDL-C100 TC 160LDL-C 100 TC120LDL-C3ULN升 高 发 生 率 约 为 3.75%， 与 西 方 人群 发 生 率 相 似 。 在 44项 阿 托 伐 他 汀 研 究 中 ， 五 百 多 名 亚 裔 受 试 者 无 一 例 因 肝酶 升 高 退 出 研 究 。 1,22. 他 汀 引 起 的 转 氨 酶 一 过 性 升 高 与 肝 细 胞 损 伤 或 肝 功 能 衰 竭 无 关 ， 可 能 是 继 发于 肝 细 胞 内 胆 固 醇 降 低 的 一 种 药 理 学 反 应 。 33. 他 汀 相 关 的 肝 酶 异 常 见 于 开 始 用 药 或 增 大 剂 量 的 12周 内 ， 即 使 药 物 剂 量 持 续不 变 ， 70 的 患 者 血 清 转 氨 酶 亦 会 自 行 下 降 。 31 TNT, IDEAL 2 presented at the 17th Great Wall International Congress of Cardiology. November 02 05, 2006, Beijing, China; 3 中 华 心 血 管 病 杂 志 2007年 6月 35卷 第 6期 ; 2021-5-21 41 大 剂 量 阿 托 伐 他 汀 肝 脏 安全 性 总 结总 的 来 说 ： 强 化 他 汀 治 疗 降 低 心 血 管 事 件 证 据 确 凿 ， 但 引 起 肝 酶 升 高 的 比 例 较 低 、 而且 并 未 伴 有 明 显 脏 器 损 伤 。 服 用 他 汀 药 物 获 益 远 大 于 风 险 ， 肝 酶 升 高 不 应该 成 为 强 化 他 汀 治 疗 的 障 碍 。 国 内 外 指 南 均 不 建 议 频 繁 检 查 肝 酶 。建 议 ： 依 照 指 南 和 说 明 书 ， 12周 或 4-8周 后 复 查 肝 酶 1,2。 引 起 肝 酶 升 高 的 原 因 很 多 ， 如 果 发 现 肝 酶 升 高 ， 首 先 判 断 肝 酶 升 高 是 否 与他 汀 相 关 ； 如 果 相 关 、 且 肝 酶 持 续 升 高 （ 在 不 同 的 时 间 测 定 2次 ） 超 过3ULN才 需 要 酌 情 减 量 或 停 药 3 。1 Circulation 2002;106;1024-1028; 2 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南3立 普 妥 说 明 书 2021-5-21 42 回 归 实 践 ， 理 性 看 待 CRP 2021-5-21 43 百 余 年 来 ，对 动 脉 粥 样 硬 化 病 理 机 制 的 争 论 还 在继 续 脂 质 浸 润 学 说 血 小 板 聚 集 和 血 栓 形 成 学 说 平 滑 肌 细 胞 克 隆 学 说 损 伤 反 应 学 说 叶 任 高 等 ， 内 科 学 （ 第 5版 ） 2021-5-21 44 迄 今 为 止 ， 理 论 上 干 预 动 脉 粥 样 硬 化 的 两 大 治 疗 手 段 分 别是 ： 干 预 脂 质 代 谢 和 干 预 炎 症 反 应 2021-5-21 45 对 动 脉 粥 样 硬 化 模 型 的 现 有 认 识 ：LDL-C和 炎 症 反 应 均 是 重 要 的 参 与 因 素单 核 细 胞 LDL-C 黏 附 分 子 巨 噬 细 胞 泡 沫 细 胞 氧 化 的LDL-C 斑 块 破 裂CRP Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 2021-5-21 46 目 前 ， LDL-C是 临 床 使 用 最 广 泛 的干 预 点 LDL-C是 有 效 的 干 预 指 标 ， 其 与 动 脉 粥 样 硬 化 间 的 关 系 明确 且 相 对 特 异 动 物 实 验 人 体 动 脉 粥 样 斑 块 的 组 织 病 理 学 研 究 临 床 上 冠 心 病 及 其 他 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 患 者 的 血 脂 检 测 遗 传 性 高 脂 血 症 易 早 发 冠 心 病 流 行 病 学 研 究 大 规 模 临 床 降 脂 治 疗 试 验 LDL-C是 简 单 易 行 的 干 预 指 标 2021-5-21 47Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 大 量 大 规 模 循 证 证 据 证 实 ：更 多 干 预 LDL-C， 心 血 管 获 益 更 多 2021-5-21 48 各 种 指 南 均 推 荐 ：LDL-C是 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 重 要 的 干 预 点 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 （ 2007） 2021-5-21 49 预 测 心 血 管 风 险 的 可 能 炎 性 指 标 粘 附 分 子 细 胞 因 子 纤 维 蛋 白 原 SAA CRP WBC计 数 其 他 （ 如 血 沉 ） 2021-5-21 50 大 量 研 究 提 示 ：CRP与 动 脉 粥 样 硬 化 关 系 密切 2021-5-21 51Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.3.9% 10.1% 11.2% 4.1%0.6%0 %0 % 14.2%0 %5 %10 %15 %20 % 1.01死 亡死 亡 /MI(n=181) (n=189) (n=188) (n=169)*2 for trend=0.002*2 for trend0.001 * *CRP 分 组 (mg/L)有 研 究 提 示 ： CRP与 PCI术 的 预 后 有关 2021-5-21 52Schillinger et al, Circulation 2005;111:2203-90123 4CRP水 平 与 颈 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 的 进展 相 关前 瞻 性 队 列 研 究无 症 状 的 颈 动 脉 病 患 者 (N=1,268)， 用 颈 动 脉 超 声 中 位 随 访 7.5个 月基 线 CRP水 平 分 组 （ mg/L）* 对 年 龄 、 性 别 、 BMI、 BP、 LDL-C、 家 族 史 进 行 调 整调整危险因素*后 病变进展的OR 0.11 0.11- 0.21 0.22- 0.34 0.740.35- 0.73 2021-5-21 53 新 近 模 型 认 为 ： CRP可 直 接 导 致 血管 损 伤 Verma et al, Circulation, 2004;109;1914-1917 中 性 粒 细 胞 粘 附 内 皮 活 化细 胞 因 子 生 成 动 脉 粥 样 硬 化进 展 五 聚 体 CRP CRP单 体五 聚 体 解 离 CRP单 体 在 血 管 损 伤 中 发 挥作 用 2021-5-21 54 Ridker PM, 2003 CRP可 能 通 过 多 种 途 径 影 响 动 脉 粥 样 硬化 进 程 Yeh ET, Palusinski RP.Curr Atheroscler Rep. 2003;5:101105.CRP诱 导 单 核 细 胞 生 成组 织 因 子 CRP诱 导 单 核 细 胞 聚 集 到动 脉 壁 CRP定 位 于 动 脉 粥 样 硬 化性 血 管 内 膜 ， 而 非 正 常 内膜 CRP诱 发 细 胞 粘 附 分 子 、MCP-1、 ET-1的 生 成CRP降 低 NO生 成 及 eNOS表 达CRP诱 导 PAI-1表 达 ， 稳 定PAI-1 mRNACRP刺 激 LDL-C氧 化CRP介 导 巨 噬 细 胞 内 吞 LDLCRP导 致 内 皮 介 导 的 血 管反 应 性 减 弱CRP介 导 补 体 活 化 2021-5-21 55CRP与 动 脉 粥 样 硬 化 的 关 系 2021-5-21 56 16%更 多 LDL-C和 CRP双 达 标 ： 或 许 有 助 于 解 释 为 何PROVE IT中 阿 托 伐 他 汀 组 心 血 管 获 益 更 多150103025520 时 间 (月 )0 3 9 15 216 12 18 24 27 30死亡或主要心血管事件 (%) 普 伐 他 汀 40 mg/日 阿 托 伐 他 汀 80 mg/日 P=.005 Cannon et al. N Engl J Med. 2004;350:1495 2021-5-21 57 他 汀 类 药 物 能 有 效 降 低 胆 固 醇 ， 但 是 抑 制 胆 固 醇 合 成 外 的 其 它 机 制 ，如 抗 炎 和 抗 血 栓 形 成 作 用 可 能 有 利 于 降 低 心 血 管 事 件 。 在 稳 定 性 心 绞痛 患 者 中 ， 有 证 据 表 明 与 安 慰 剂 比 较 ， PCI术 前 7天 的 阿 托 伐 他 汀40mg/日 治 疗 能 降 低 手 术 操 作 后 的 心 肌 损 伤 。 短 期 、 大 剂 量 阿 托 伐 他汀 治 疗 的 心 肌 保 护 作 用 可 能 与 他 汀 类 药 物 的 降 脂 外 作 用 有 关 。 在 治 疗前 不 同 胆 固 醇 水 平 的 患 者 中 也 观 察 到 ， 长 期 他 汀 治 疗 中 类 似 的 相 对 获益 ， 即 使 是 胆 固 醇 水 平 “ 正 常 ” 的 患 者 。 2006 ESC稳 定 型 冠 心病 防 治 指 南 2021-5-21 58 阿 托 伐 他 汀 卓 越 的 降 脂 和 降 脂 外 作用 ：阿 托 伐 他 汀 更 多 、 更 早 获 益 的 基 础+ Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33. 改 善 内 皮 功 能 抗 炎 （ 如 降 CRP） 抗 氧 化 稳 定 /逆 转 斑 块降 脂 2021-5-21 59 争 论 还 在 继 续 ：理 性 看 待 CRP的 实 践 应 用 2021-5-21 60 临 床 实 践 中 ， CRP的 广 泛 应 用 尚 存 障 碍 CRP的 预 测 价 值 尚 有 一 些 研 究 未 观 察 到 CRP与 心 血 管 病 的 相 关 性 ， CRP的 预 测 作 用 是 否被 高 估 ？ CRP能 否 增 加 现 有 危 险 评 估 (如 Framingham评 分 )的 预 测 价 值 ？ CRP的 适 用 人 群 CRP检 测 适 用 于 哪 些 人 群 ？ 一 级 预 防 ？ 二 级 预 防 ？ CRP能 否 作 为 常 规 筛 查 指 标 ？ 敏 感 性 ？ 特 异 性 ？ CRP在 动 脉 粥 样 硬 化 中 扮 演 的 角 色 Marker(炎 症 指 标 )， 还 是 Maker(罪 魁 祸 首 )？ 针 对 CRP的 治 疗 特 异 性 的 CRP拮 抗 剂 ？ 2021-5-21 61 指 南 对 CRP的 广 泛 应 用 尚 存 疑 虑 2003年 CDC/AHA推 荐 ： 目 前 的 证 据 支 持 将 CRP作 为 动 脉粥 样 硬 化 疾 病 的 检 测 指 标 3.0mg/L 高 危 其 后 的 指 南 (如 NCEP更 新 、 AHA冠 心 病 预 防 指 南 更 新 、 中国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 更 新 )： 强 调 更 积 极 干 预 LDL-C的同 时 ， 均 尚 未 将 CRP作 为 干 预 点 尚 需 更 多 进 一 步 的 研 究 结 果 Circulation 2003;107;499-511 2021-5-21 62 理 性 看 待 LDL-C、 CRP 回 归 干 预 治 疗 的 最 终 目 的 ： 抗 动 脉 粥 样 硬化 ， 降 低 心 血 管 事 件 回 归 循 证 ： LDL-C和 CRP都 是 重 要 的 中 间指 标 ， 但 最 终 指 导 临 床 的 是 循 证 证 据 2021-5-21 63 阿 托 伐 他 汀 ： 最 多 的 研 究 影 响 了 指 南 修 订他 汀 已 完 成 CV终 点 研 究 影 响 指 南 更 新 的 研 究 数 目 ， 包 括 NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、 ADA(2007)和 NKF(2005)阿 托 伐 他 汀辛 伐 他 汀瑞 舒 伐 他 汀依 折 麦 布 /辛 伐 他 汀 10 64 10 00 0CV终 点 研 究 数 据 影 响 了 最 近 的 调 脂 治 疗 指 南 1.Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National kidney Foundation. 2021-5-21 64 总 结百 余 年 来 ， 炎 症 与 动 脉 粥 样 硬 化 的 争 议 还 在 继 续 研 究 显 示 CRP是 重 要 的 炎 症 指 标 立 普 妥 的 相 关 证 据 表 明 ： 立 普 妥 同 时 干 预 LDL-C和 CRP是其 更 多 、 更 早 获 益 的 基 础 回 归 临 床 实 践 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 的 最 终 目 的 是 抗 动 脉 粥 样 硬 化 ， 降 低 心 血 管事 件 LDL-C是 目 前 最 简 单 易 行 的 干 预 指 标 ， CRP尚 在 探 索 阶 段 临 床 应 用 中 ， 应 选 择 循 证 证 据 最 充 分 、 最 全 面 的 干 预 药 物 2021-5-21 65 从 斑 块 和 事 件 的 角 度 ， 看 他 汀 的 循 证 医 学 证 据 2021-5-21 66 面 临 庞 杂 的 学 术 信 息 ： 如 何 正 确 评 价 他 汀 疗 效 ， 合 理 选用 他 汀 ？主 要 内 容 2021-5-21 67 中 国 血 脂 指 南 指 出 ： 高 危 患 者 应 强化 治 疗 治 疗 目 标 值 mg/dL（ mmol/L)LDL-C80 (2.07)极 高 危 : 1)急 性 冠 脉 综 合 征 2)缺 血 性 心 血 管 疾 病 +糖 尿 病 LDL-C100 (2.59)高 危 : 1) 冠 心 病 或 其 等 危 症 2) 10年 危 险 性 10-15% LDL-C130 (3.37)中 危 :（ 10年 危 险 性 5%-10%） LDL-C160 (4.14)低 危 :（ 10年 危 险 性 5%）危 险 等 级中 国 心 血 管 病 杂 志 2007年 5月 第 5期 390-413页 2021-5-21 68 不 断 深 入 的 他 汀 疗 效 指 标我 们 经 常 听 到 的 有 关 他 汀 疗 效 的 研 究 结 果 报 告 ： 他 汀 使 LDL-C降 低 了 多 少 他 汀 使 斑 块 阻 断 /逆 转 了 多 少 他 汀 使 心 血 管 事 件 降 低 了 多 少 替 代 终 点临 床 终 点 2021-5-21 69 如 何 客 观 评 价 各 种 指 标 ？1. 他 汀 对 LDL-C的 作 用2. 他 汀 对 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 作 用3. 他 汀 对 心 血 管 事 件 的 作 用 2021-5-21 70 降 低 LDL-C： 他 汀 获 益 的 基 础 Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 2021-5-21 71 他 汀 降 LDL-C幅 度 比 较164项 他 汀 研 究 荟 萃 分 析 （ n=38,000） ：5mg 10mg 20mg 40mg 80mg阿 托 伐 他 汀 31% 37 43% 49% 55%氟 伐 他 汀 10% 15% 21% 27% 33%洛 伐 他 汀 21% 29% 37% 45% 普 伐 他 汀 15% 20% 24% 29% 33%瑞 舒 伐 他 汀 38% 43% 48% 53%辛 伐 他 汀 23% 27% 32% 37% 42%Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1-7 2021-5-21 72 瑞 舒 伐 他 汀 5mg 阿 托 伐 他 汀 10mg 辛 伐 他 汀40mg 洛 伐 他 汀 40mg 普 伐 他 汀 80mg 氟 伐他 汀 80mg 相 同 临 床 获 益LDL-C降 低 幅 度 相 同 临 床 获 益 相同 2021-5-21 73 2005年 来 自 荷 兰 临 床 实 践 数 据 的 回 顾 性 分 析 ：阿 托 伐 他 汀 比 其 他 他 汀 ， 更 显 著 降 低 心 血 管 事 件A SP C FDieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468 A 阿 托 伐 他 汀 (10mg)S 辛 伐 他 汀 (20mg)P 普 伐 他 汀 (40mg)F 氟 伐 他 汀 (40mg)C 西 立 伐 他 汀 (0.2mg)累积无事件比率 治 疗 时 间 （ 天 ）0 73阿 托 伐 他 汀 vs 其 它 他 汀RR 0.70 （ 95% CI 0.55-0.96)146 219 292 365 438 511 584 657 7300.860.880.900.920.940.960.981.00 2021-5-21 74 A to Z MIRACL PROVE IT治 疗 辛 伐 (40 mg, 80 mg) vs 安 慰 剂 + 辛 伐 20 mg 阿 托 伐 80 mg vs 安 慰 剂 阿 托 伐 80 mg vs 普 伐 40 mg随 机 患 者 数 4497 3086 4162LDL-C 降 低 mmol/L (mg/dL)早 期 *晚 期 1.61 (62)0.41 (15) 1.63 (63) 0.85 (33)0.73 (28)CRP降 低 (%) 17 34 38事 件 降 低 (%)早 期 * 0* 16* 18 晚 期 11 (无 显 著 差 异 ) 16Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367*随 机 分 组 后 120天随 机 分 组 后 90天试 验 结 束 A to Z和 PROVE IT中 随 访 时 间 均 为 24个 月mmol/L = mg/dL x .0259 随 机 对 照 研 究 也 证 实 ： 降 低 相 同 LDL-C， 阿 托 伐 他 汀比 辛 伐 他 汀 更 早 、 更 多 降 低 ACS患 者 心 血 管 事 件 2021-5-21 75 以 上 研 究 给 我 们 的 启 示 ： 临 床 实 践 中 ， 即 使 LDL-C降 低 幅 度 相 同 ， 不 同 他 汀 的心 血 管 获 益 仍 有 显 著 差 异 。 不 能 根 据 LDL-C降 幅 ， 简 单 推 断 他 汀 的 疗 效 等 式 瑞 舒 伐 他 汀 5mg 阿 托 伐 他 汀 10mg 辛 伐 他 汀40mg 洛 伐 他 汀 40mg 普 伐 他 汀 80mg 氟 伐 他 汀80mg 相 同 临 床 获 益 除 LDL-C外 ， 可 能 尚 有 其 它 机 制 影 响 他 汀 的 临 床 获 益 2021-5-21 76 如 何 客 观 评 价 各 种 指 标 ？1. 他 汀 对 LDL-C的 作 用2. 他 汀 对 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 作 用3. 他 汀 对 心 血 管 事 件 的 作 用 2021-5-21 77Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H 不 稳 定 型 心 绞 痛心 肌 梗 死猝 死稳 定 型 (劳 力 性 )心 绞 痛 不 稳 定 斑 块 的 进 展 过 程 稳 定 斑 块 的 进 展 过 程不 稳 定 斑 块 斑 块 破 裂 血 栓 形 成稳 定 斑 块 斑 块 体 积 增 加 管 腔 狭 窄斑 块 ： 心 脑 血 管 疾 病 的 重 要 发 病 机 制 2021-5-21 78 多 项 阳 性 药 物 对 照 研 究 显 示 ： 阿 托 伐 他 汀 能 稳 定 逆 转 斑 块研 究 研 究 人 群 干 预 措 施 检 测手 段 斑 块 改 变 P值阿 托 伐他 汀 对 照ESTABLISH1 ACS 20mg/d 安 慰 剂 IVUS -13.1 12.8% vs. -8.7 14.9% 0.0001REVERSAL 2 CHD 80mg/d 普 伐 他 汀40mg/d IVUS -0.4% vs. 2.7% 0.02ASAP3 家 族 性 高胆 固 醇 血症 80mg/d 辛 伐 他 汀40mg/d IMT -0.031 mm vs. 0.036 mm 0.0001ARBITER4 高 胆 固 醇血 症 80mg/d 普 伐 他 汀40mg/d IMT -0.034 mm vs 0.025 mm 0.03 2007ACC日 本 研 究 5 10-20mg/d IVUS 显 示 斑 块 消 退* 阿 托 伐 他 汀 是 唯 一 进 行 了 “ 头 对 头 ” 影 像 学 研 究 的 他 汀 类 药 物 1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 4. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC会 议 摘 要 2021-5-21 79 如 何 客 观 评 价 各 种 指 标 ？1. 他 汀 对 LDL-C的 作 用2. 他 汀 对 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 作 用3. 他 汀 对 心 血 管 事 件 的 作 用 2021-5-21 80 立 普 妥 组 死 亡 率 显 著 降 低 ，各 主 要 心 血 管 事 件 降 低 50%左右 thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.降低 （） P=0.0021 P=0.0017 P=0.0011 P=0.034P=0.0001P=0.0032 P=0.021总 死 亡 冠 脉 死 亡 非 致 死 性 MI 不 稳 定心 绞 痛 PTCA/CABG 充 血 性 心 衰 脑 卒 中 2021-5-21 81 各 种 人 群 的 临 床 终 点 研 究 一 致 证 实 ：阿 托 伐 他 汀 显 著 降 低 各 类 人 群 的 心 脑 血 管 事 件 16周80mg80mg MIRACLACS(n=3.086)ACS研 究二 级 预 防 研 究一 级 预 防 研 究 4.8年辛 伐 他 汀2040mg80mg IDEAL冠 心 病(n=8,888) 2年4.9年3年3.9年（ 提 前 2年 结 束 ）3.3年（ 提 前 2年 结 束 ） 普 伐 他 汀40mg立 普 妥10mg常 规 治 疗80mg安 慰 剂 80mg80mg平 均 24mg10mg10mg PROVE ITACS(n=4,162)TNT冠 心 病(n=10,001)GREACE冠 心 病(n=1,600)CARDS糖 尿 病(n=2,838) ASCOT高 血 压(n=10,305)阿 托 伐 他 汀 剂 量对 照 组研 究 时 间 P0.0001 22P0.001 11P=0.07 16P=0.048事 件 事 件 事 件 事 件 事 件 事 件 卒 中SPARCL卒 中(n=4,731)36 P=0.0005 37P=0.001 51 16P=0.005事 件 16P=0.05事 件80mg安 慰 剂4.9年Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:11491158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437- 2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559 2021-5-21 82 阿 托 伐 他 汀 ， 用 最 多 的 研 究 影 响 了 指 南 修 订他 汀 已 完 成 CV终 点 研 究 影 响 指 南 更 新 的 研 究 数 目 ， 包 括 NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、 ADA(2007)和 NKF(2005)阿 托 伐 他 汀辛 伐 他 汀瑞 舒 伐 他 汀依 折 麦 布 /辛 伐 他 汀 10 54 10 00 0CV终 点 研 究 数 据 影 响 了 最 近 的 调 脂 治 疗 指 南 1.Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National kidney Foundation. 2021-5-21 83 总 结 ： 选 择 证 据 最 充 分 、 最 完 整的 他 汀1、 单 从 LDL-C降 低 幅 度 ， 不 能 简 单 换算 为 他 汀 的 降 心 血 管 事 件 获 益 。2、 替 代 终 点 （ LDL-C、 斑 块 ） 和 临 床终 点 (CV事 件 ） 的 证 据 积 累 ， 都 很 重要 。3、 在 临 床 中 ,深 刻 认 识 他 汀 的 获 益 ,选 择循 证 证 据 最 全 面 、 最 完 整 、 最 充 分的 他 汀 。 阿 托 伐 他 汀 的 证 据 ， 贯 穿 动 脉 粥 样 硬 化 （ LDL- 斑 块 事 件 ） 链 全 程 。 2021-5-21 84 阿 托 伐 他 汀 钙 用药 方 便 多 数 患 者 每 日 一 次 10-20mg 治 疗 达 标 剂 量 范 围 10mg-80mg 口 服 不 受 时 间 和 饮 食 影 响 肾 功 能 不 全 者 ， 不 需 调 整 剂 量 立 普 妥 产 品 说 明 书 2021-5-21 85 新 概 念 的 提 出 2003年 欧 美 50位 学 者 共 同 制 定 一 个 名 为 “ 从 易 损 斑块 到 易 损 病 人 ” 的 共 识 性 文 件 。 提 出 了 “ 心 血 管 病 易 损 病 人 ” 的 新 概 念 。 这 个 概 念包 括 三 个 部 分 ： 易 损 斑 块 、 易 损 心 肌 及 易 损 血 液 。 此 概 念 的 提 出 ， 引 出 了 许 多 新 思 路 、 新 观 点 ； 引 领了 心 血 管 防 治 的 新 思 路 。 2021-5-21 86 易 损 病 人(vulnerable patient) 易 发 生 猝 死 或 急 性 心 脏 事 件 个 体 ， 病 理 基 础 : 三 大 因 素 易 损 斑 块 (vulnerable plaque): 易 破 裂 易 损 血 液 (vulnerable blood): 易 形 成 血 栓 易 损 心 肌 (vulnerable myocardium): 易 发 生致 命 性 心 律 失 常 Naghavi M et al. Circulation,2003;108:1664 2021-5-21 87 急 性 心 肌 缺 血 （ ACS） 病 情 严 重 死 亡率 高 ， 需 紧 急 处 理 ， 以 挽 救 生 命 或 防止 恶 化 为 心 肌 梗 死 2021-5-21 88 STEMI的 治 疗 原 则 ： 早 期 、 充 分 、 持 续 开 通 梗死 相 关 血 管 实 现 及 时 再 灌 注 2021-5-21 89