危重病人的观察及护理

危重病人的观察及护理 主要的内容危重病人的概念危重病人的观察内容案例分析及讨论护理要点危重病人抢救时的常用技术 什 么 是 危 重 病 人 ？ 分类及特点危重病人大致可分为衰竭性和休克型。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。 如何观察 观察内容 （意识） 意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。常见于： （一）颅外疾病（全身性疾病）1缺乏正常代谢物质：（1）缺氧（脑血流正常） 血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。（2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等。（3）低血糖 如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。2水、电解质平衡紊乱 如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。 3急性感染性疾病 各种败血症等。4内分泌与代谢性疾病（内源性中毒） 如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、甲状腺危象、乳酸酸中毒等。5外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等6物理性损害 如日射病、热射病、电击伤、溺水等。（二）颅内疾病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血原发性或转移性颅内肿瘤、颅脑外伤、脑挫裂伤、颅内血肿、各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑水肿、脑水肿。 确定意识障碍的程度或类型 临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其深浅程度或特殊表现分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷（浅昏迷、深昏迷 ） （1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 意识模糊主要表现为严重的思维混乱，伴有定向不良、幻觉、妄想、焦虑、迷茫等。（2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可浅昏迷及深昏迷： 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 其 他 谵妄 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。可以表现出相矛盾的情绪.思维无法组织起来,语无伦次,常有显著的口齿含糊,讲话过快,创用新字,失语性错误,或杂乱无章的语型。病因：中毒、脑梗死、蛛网膜下腔出血、细菌或病毒引起的感染、败血症等 判断意识的常用方法1.睁 眼 l自动睁眼 l闻声睁眼 l针刺后睁眼l针刺无反应 2.问 答 l切题l不切题l答非所问l难辨之声l毫无反应 观察内容（反射）1.瞳孔 正常的瞳孔为圆形，黑色透明，两侧等大，直径约2.5毫米，除了生理调节变化外，若瞳孔直径小于1.5毫米或大于5毫米，边缘不规则，色泽异常，对光反应迟钝或消失等，常常会预示着一些疾病的发生。 对光反射： 是检查瞳孔功能活动的测验，分直接对光反射和间接对光反射。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。 正 常 瞳 孔 异 常 瞳 孔 2.压眶反射：疼痛刺激判断意识3.角膜反射 ：被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。 观察内容（生命体征）体温：基础知识: 1.人体正常体温平均在3637之间（腋窝），超出这个范围就是发热，38以下是低热，39以上是高热。 2.脾脏切除术后持续发热超过10天,体温在38以上,排除胸腹膈下感染等并发症,无明显自觉症状及阳性体征者为“脾热”。 3. 术后发热是人体对手术,创伤作出的炎症性反应.术后的病人的体温可略升高,一般不会超过3天温度不会超过38.5度.称为外科手术热. 体温：异常情况，需提高警惕: 体 温 低 于 35 或 突 然 升 高 达 40 以 上 高 热 ， 出 现 寒 颤 意 识 改 变 呼吸：基础知识:1.正常成人安静时呼吸次数为16-20次/分2.呼吸与脉搏的比例为1:4,男性及儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。异常情况，需提高警惕:1.出 现 点 头 样 呼 吸 病 人 吸 气 深 而 长 且 头 向 后 仰 ， 呼 气 短 促 头 又 恢 复 原 位 ， 随呼 吸 而 出 现 有 节 奏 的 后 仰 和 前 俯 ， 犹 如 点 头 状 。 点 头 呼 吸多 示 病 人 处 于 极 度 衰 竭 状 态 ， 是 濒 死 的 一 种 先 兆 。2.潮 式 呼 吸 又 称 陈 -施 呼 吸 潮 式 呼 吸 特 点 是 呼 吸 逐 步 减 弱 以 至 停 止 和 呼 吸 逐 渐 增 强 两者 交 替 出 现 。 多 见 于 中 枢 神 经 疾 病 、 脑 循 环 障 碍 和 中 毒 等患 者 。 见 于 脑 溢 血 、 颅 内 压 增 高 病 人 . 脉搏：基础知识: 脉搏就是指浅表动脉的搏动。正常人的脉搏和心跳是一致的。脉搏的频率受年龄和性别的影响，婴儿每分钟次，幼儿每分钟次，学龄期儿童每分钟次，成年人每分钟次。另外，运动和情绪激动时可使脉搏增快，而休息，睡眠则使脉搏减慢。成人脉率每分钟超过次，称为心动过速，每分钟低于次，称为心动过缓。临床上有许多疾病，特别是心脏病可使脉搏发生变化。因此，测量脉搏对病人来讲是一个不可缺少的检查项目。 异常情况，需提高警惕:1.脉 搏 60次 /min 或 140次 /min 2.出 现 节 律 ， 强 度 异 常 脉 搏 间 歇 脉 在 一 系 列 正 常 均 匀 的 脉 搏 中 ， 出 现 一 次 提 前 而 较 弱 的 搏 动 ， 其后 有 一 较 正 常 延 长 的 间 歇 （ 即 代 偿 性 间 歇 ） ， 亦 称 过 早 搏 动 或 期 前 收 缩 ， 发生 机 制 ： 主 要 是 由 于 窦 房 结 以 外 的 异 位 起 搏 点 于 下 一 次 窦 性 搏 动 前 发 出 冲 动 ，使 心 脏 搏 动 早 出 现 。 间 歇 脉 多 见 于 心 脏 病 或 洋 地 黄 中 毒 的 病 人 脉 搏 短 绌 即 在 同 一 单 位 时 间 内 ， 脉 率 少 于 心 率 。 其 特 点 为 心 律 完 全不 规 则 ， 心 率 快 慢 不 一 ， 心 音 强 弱 不 等 。 发 生 机 制 是 由 于 心 肌 收 缩 力 强 弱 不 等 ， 有 些 心 输 出 量 少 的 搏 动 只 发 生 心 间 ， 但 不 能 引 起 周 围 血 管 的 搏 动 ， 因 而 ，造 成 脉 率 低 于 心 率 ， 这 种 现 象 称 为 “ 脉 搏 短 绌 ” 或 “ 绌 脉 ” 。 见 于 心 房 纤 维颤 动 的 病 人 。 脉 搏 短 绌 越 多 ， 心 律 失 常 越 严 重 ， 当 病 情 好 转 ， “ 绌 脉 ” 可 能消 失 。 若 遇 此 病 人 ， 应 同 时 测 心 率 与 脉 率 。 丝 脉 当 心 输 出 量 减 少 ， 动 脉 充 盈 度 降 低 , 脉 搏 细 弱 无 力 ， 扪 之 如 细 丝 、称 丝 脉 。 见 于 大 出 血 、 休 克 病 人 。 洪脉 当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大有力，称洪脉，见于高热病人。交替脉 节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替所引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。 奇脉 吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一，主要是由于左心室搏出量减少之故。心包填塞时，吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但因心脏舒张受限，体循环向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少。见于心包积液和缩窄性心包炎。 血压：基础知识:1.目前多采用1996年世界卫生组织建议的血压判别标准，正常成人动脉的收缩压140mmHg，舒张压140/90mmHg,可以确诊为高血压。当血压在140180/95-105mmHg,称为轻度高血压。当血压在180/105mm Hg时，称为中、重度高血压。2.收缩压超过160mmHg,就会增加脑卒中、心肌梗塞和肾功能衰竭的危险性和死亡率。160mmHg的收缩压是个危险的标志。 异常情况，需提高警惕:1.舒 张 压 持 续 95mmHg 以 上2.收 缩 压 持 续 90mmHg 以 下3.血 压 时 高 时 低 观察内容 （出入量）基础知识:（尿量） 成人 10002000ml/24小时 异常情况，需提高警惕:1.增多：一般24小时多于2500ml即为多尿，见于糖尿病、尿崩症、慢性肾炎、神经性多尿、肾移植早期肾小管重吸收功能尚未恢复时。2.减少：尿量400ml/24小时为尿少，见于急性肾小球肾炎、肾功能不全、肾移植患者出现排斥反应时、脱水、血液浓缩等，而24小时尿量少于100ml为无尿，如急性肾功能衰竭、肾功能衰竭尿毒症期。 观察内容 （其他） 1.皮肤温度：皮肤花斑、湿冷皮肤2.中心静脉压：l测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义，可作为临床上作为补液速度和补液量的指标 .l正常值为0.49-1.18Kpa（5-12cmH2O）。若中心静脉压小于0.49kPa，为右心房充盈不足或血容量不足。中心静脉压大于1.47kPa而血压低时，有心功能不全。l CVP常用测压途径：1.右颈内静脉2.锁骨下静脉3.颈外静脉4.股静脉 l CVP检测的适应症：1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人；2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术；3.需长期输液或接受完全肠外营养的病人；4.需接受大量、快速输血补液的病人 抢 救 时我 该 做 些 什 么？ 案例患者，中年男性，肝硬化食管胃底静脉曲张，等待手术的患者，诉腹胀，下床入厕后在厕所晕倒，大汗。血糖8.0mmol/L.血压78/50mmHg.呕出鲜红色血液及血凝块约800ml。 抢救流程？*安置心电监护 *建立第2静脉通道或置管 *会诊 * 吸氧 * 建立静脉通道 *转往监护室 *导尿 * 呼救 *观察巡视病人 *根据医嘱用药 *立即赶到床旁 *记录 *督促医生补医嘱 *床备抢救车，负压吸引器，吸痰盘旁 观察巡视病人立即床旁查看呼救（记录）建立静脉通道吸氧 安置心电监护 （氧饱和-血压-心率）床备抢救车，负压吸引器，吸痰盘旁根据医嘱用药、合血等建立第2静脉通道或置管导尿会诊记录督促医生补医嘱转往监护室 抢救观察记录的基本内容框架 神志（反射） + 体位 + 呼吸形态 + 腹部体征 + 引流管情况 + 皮温 + 给予的治疗处理护理措施（反馈） 危重病人的护理要点 危重病人的护理要点最佳体位遇到咯血、呕血、昏迷而呕吐的病人，应把病人的头偏向一侧，避免呕吐物阻塞气管导致窒息；中风、心脏病呼吸困难者，采取头高脚低位，以减少部和脑部的血流量；休克病人采取头低脚高位，以保障脑部供血；出血病人经包扎止血后，将出血部位置于心脏水平以上，可减少出血；骨折病人要用木板、木棍固定，以防骨折加重或刺伤血管、神经。 危重病人的护理要点眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液(复方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染为防止褥疮发生，要常翻身，床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。应协助长期卧床者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生坠积性肺炎；为防止肌肉萎缩，应协助进行四肢被动活动。对昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全，防止摔伤，必要时设专人护理。注意观察患者的呕吐物及排泄物的性状及量。 常用抢救操作（吸痰）吸痰时的要领及注意事项 首先要保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，保证有效的负压，一般成人10.6415.96KPa，婴儿应控制在7.9810.64Kpa。准备2瓶冲洗吸痰管的无菌生理盐水，1瓶专门用于冲洗抽吸气管插管内的吸痰管（称其A盐水），另1瓶专门冲洗吸过口、鼻腔的吸痰管（称其B盐水）。 由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断，所以吸痰前一定要给予高流量、高浓度氧气吸入以增加机体的氧储备。未行机械通气的病人给高流量吸氧510L/3分钟，行机械通气的病人给予80%氧气3分钟。 为使痰液稀释易于吸出，吸痰前先自气管插管内注入生理盐水35ml，注水时应拔掉针头，在病人吸气时缓缓注入，待病人行510次通气后吸出，对于痰液特别粘稠不易吸出时可同法注入2%碳酸氢钠溶液23ml后再行吸引。吸痰时病人头部不可过度后仰，以免气管插管头端抵到气管壁引起气管插管堵塞，影响吸痰效果及气体交换。吸痰管的选择上，吸痰管的外径一般为气管插管内径的1/22/3，这样有利于气体从缝隙处进入气道。吸痰管过细，会导致插入次数增加和吸痰不尽，而过粗会阻碍气体交换和加重缺氧，对痰液粘稠者可选用较大外径的吸痰管吸痰管插入深度应超过气管插管外约0.51cm，这样既不易发生堵塞又不易损伤气管黏膜。插管前应阻断吸痰管的负压，到达合适深度后放开负压，边旋转、边上提、边吸引，在最初的34cm或感觉痰液较多的地方要慢一些，随后较迅速的退出，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰 不超过3分钟。吸痰动作要轻柔。 吸痰过程中要严格无菌操作，吸气管插管内的痰液前先将吸痰管在A盐水瓶中润滑一下同时启动吸引器检查吸痰管是否通畅。吸痰顺序一般为先吸气管插管，再吸口、鼻腔。吸过口、鼻腔的吸痰管不可再行气管插管内吸引，若需要吸引则需另换吸痰管。吸完气管插管后若需再次气管插管内吸引则要在A盐水瓶中冲洗吸痰管，若要吸口、鼻腔则可在B盐水瓶中冲洗。但吸完口、鼻腔一定要在B盐水瓶中冲洗吸痰管。 吸痰过程中要同时注意观察病人的生命体征及面色、口唇颜色的变化情况，若有异常立即停止吸痰，给予高流量、高浓度吸氧并报告医生及时进行处理。 吸痰完毕，再次给予高流量（510L/分）、高浓度（80%）吸氧3分钟。 吸痰后再次听诊双肺呼吸音以评价吸痰效果。 常用抢救操作（心肺复苏）对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。国际上常以英文字母AH来代表复苏的步骤,即A为呼吸道通畅;B为人工呼吸；C为人工循环；D为药物治疗;E为心电图监视;F为心室除颤；G为病情估计；及H为脑复苏恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支持及脑复苏的目的， 判断环境、神志呼救病人体位去枕平卧于硬板床或地上，解衣领，裤带，暴露胸部。检查动脉搏动 气管旁开2.5cm）胸外按压开放气道 压头抬颌法检查口腔，清除分泌物、呕吐物、异物 取下活动假牙，处理舌后坠 检查呼吸一看胸部起伏 二听呼吸声音 三感觉呼吸气息口对口人工呼吸2次 口部要覆盖完病人口部，防止漏气，眼睛斜视胸廓，缓慢吹气，每次吹气时间为1秒离唇，松鼻。 等病人第一口气完全排出後再吹第二口。可见胸廓均匀抬起 胸外心脏按压 1） 定位：两肋弓交界处（胸骨下切迹）上两横指，胸骨正中部位。2） 动作：双手交叉叠在一起，指尖翘起,避免接触肋骨，手臂垂直于病人胸部按压区，以掌根按压。3） 频率：100次/分，口诀:一下、二下、.十一、十二、十叁、十四、十五。4） 深度：58cm5） 按压与呼吸比：30：2；新生儿、18岁、双人法为15：2。 6） 交替进行5个轮回，约2分钟完成。 检查评估：1） 呼吸、大动脉搏动、压眶反射、瞳孔、口唇、甲床。口述指征，院内加心电图。2） 判断胸外心脏按压的有效指征： a.按压时能扪及大动脉搏动； b.面色,口唇，甲床皮肤色泽再度转红; c.扩大的瞳孔再度缩小; d.出现自主呼吸； e.神志逐渐恢复，可有眼球活动； 3） 若复苏成功，摆体位，头偏向一侧，整理衣物，吸氧，继续进一步抢救。4） 若未获成功则反复操作直至进行30分钟 常用抢救操作（双囊三腔管）注意事项l使用三腔管前必须详细检查三个腔通道的标记是否正确清楚，有否漏气，最大注气量是多少，有无囊偏斜。做好数据记录。l注气必须适当，过大气囊易破裂，过小易滑入贲门、食管而被拉出。食管囊注气不可过多，以免压力过大致食管粘膜缺血坏死。l下管成功后应嘱患者仰卧位，胃囊注气150-200ml，食道囊注气100-150ml，以0.5kg重力持续牵引，管身与躯干成45为最佳位置。l持续牵引12小时放气30-60分钟，避免持续压迫时间过长，造成胃底黏膜缺血、坏死，造成更严重的出血放气前服石蜡油，以防气囊缩小 时将凝固的血痂揭掉，引起再次出血。 l三腔管压迫期间，应经常用血压计测压力，胃囊内空气150200毫升，压力相当于6780千帕(5060毫米汞柱)；食管囊注气100150毫升，压力大约5367千帕(4050毫米汞柱)并记录.如压力下降应随时注气补充。若补充后短时间内又下降，说明有漏气或破裂，应仔细检查止血钳是否过松，漏气严重时应重新更换三腔管。l出血停止24小时后，可放出气囊内气体，放松牵引，继续观察有无出血。如放气后又出血，应重新注气及牵引压迫止血。l放气后观察24小时，无出血即可拔出三腔管。拔前先嘱患者口服液体石蜡2030毫升，吸尽气囊中的气体；缓缓将管拨出。l三腔管压迫期限一般为72小时，如出血不止者可根据情况适当延长。 l三腔管使用期间，床旁应备安全剪刀一把。 谢 谢 ！