护理查房的定义

如何进行护理查房护理查房的定义 护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性。护理查房的流程(1)主查人说明查房目的 。 (2 )主查人报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取 的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。 (3)护理体检。主查人询问病人并进行护理体检 。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。 护理程序的步骤护理程序是由评估病人的健康状况、列出护理诊断（或护理问题）、制定护理计划、实施护理计划和评价预期结果五个步骤。一 评 估 评估是护理程序的最初阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理体检等方法， 有目的、有计划、有系统地收集资料，为护理活动提供可靠依据。（一） 收集资料的目的1. 为护理诊断提供依据2.为临床提供信息3供护理科研参考（二） 资料的来源1.直接来源 病人的直接资料来源2.间接来源 （1）与病人有关人员，如亲戚、朋友、同事。 （2）其他医务人员，如医生、营养师、心理医生或其他护理人员。 （3）病案记录及实验室检查报告。 （4）医疗和护理的有关文献报告。（三） 资料的种类1.主观资料 病人的主诉包括病人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的对于健康状况的主观感觉，如：疼痛、麻木、胀痛、瘙痒，或感到软弱无力等。2.客观资料 护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得有关病人的症状和体征，如面色紫绀、呼吸困难、心律失常、血压体温异常等。（四） 资料的内容1. 病人的一般资料 如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度、住址、宗教信仰、婚姻及个人爱好等，本次住院的主要原因与要求、入院方式及医疗诊断。2. 过去健康状况 如患病史、婚育史、药物过敏史以及家族史。3. 生活状况及自理程度 可按基本需要逐项了解，如饮食、睡眠或休息、排泄、活动和清洁卫生等。4. 护理体检 主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。5. 心理社会状况 开朗或抑郁、多语或沉默；有无恐惧、紧张心理；对疾病有无认识，对治疗有无信心，对护理有何要求，希望达到的健康状态；以及影响病人的其他心理因素，如家庭关系、经济状况、工作环境等。（五） 收集资料的方法 收集资料的方法包括询问病史（交谈）、观察与护理体检。1 观察 是指护士在临床实践中，用感官或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，有目的地收集病人有关资料的方法。（1）视觉观察 （2）触觉观察 （3）听觉观察 （4）嗅觉观察 2 护理体检 是评估中收集资料的方法之一。护士运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。其目的是了解病人的健康状况，确定病人的护理诊断（护理问题），从而制定护理计划。 3 交谈 交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。 交谈需要合适的环境、说明交谈的目的及需要的时间、引导病人抓住交谈的主题。（六） 记录1 收集的资料需及时记录。2 主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加上引号。3 客观资料的记录要应用医学术语，描述的词语应确切，要能正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。 二、护理诊断（一）护理诊断的定义护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。（二）护理诊断的组成部分每项护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据及相关因素。1 名称 是对护理对象的健康问题的概括性描述。有四个类型：现存的、潜在的、可能的、健康的2 定义 是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。3诊断依据 是做出诊断时的临床判断标准，这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定诊断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。4 相关因素 是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。护理诊断举例如下:活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。诊断依据：主要依据 1 活动后疲乏无力 2 活动后有异常生理反应：a 心率增快 b呼吸频率增快或呼吸困难 c 血压降低或升高明显。 次要依据 1 面色苍白或发绀 2 眩晕、意识模糊 3 心电图显示有心肌缺血或心律失常。相关因素：1. 病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗增多。2. 治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。3. 情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪抑郁、焦虑或应激状态等。4. 年龄因素 老年人新陈代谢低下。（三）护理诊断的陈述包括三个要素：问题P、相关因素E、症状和体征S 又称PSE公式。（四）书写护理诊断的注意事项1.问题要明确、具体，护理诊断的陈述要规范 如“营养失调，与热量摄入减少有关”不能颠倒顺序写成“热量摄入减少，与营养失调有关”。2.一项护理诊断只针对一个问题。3.以收集的资料作为诊断依据，不能以护士的主观感觉和标准判断病人的反应。4.护理诊断必须是用护理措施可以解决的。（五）医护合作性问题是指医生和护士共同才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。（六）护理诊断与医疗诊断的不同含义 由于护理诊断和医疗诊断所研究的对象、方法及结论性质的不同，两者具有不同的含义，区别在于临床研究对象、描述的内容、决策者、职责范围不同。三、计划计划是针对护理诊断（或护理问题）制定的具体护理措施，是护理行动的指南。（一） 设定优先次序1. 首先应确定对护理对象生命有威胁的、需要立刻采取行动的问题，如不能维持自主呼吸、心输出量减少、严重体液不足、有自伤的危险等。2. 按马斯洛的人类基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要。3. 在无原则冲突的情况下，可考虑病人认为最重要的问题予以优先解决。4. 现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。（二） 设定预期目标是指病人在接受护理后，期望能达到的健康状况，即最理想的护理效果。1 陈述方式 主语+谓语+行为标准+条件状语。谓语 指护理对象将能够完成的行为，该行为是可观察到的，如能够做到说明、演示、走、喝、告诉、列出等。行为标准 是护理对象完成该行为的程度，包括时间、速度、距离、次数等如每天步行50米，每次15分。条件状语 是护理对象完成的行为所需具备的条件，如在护士的指导下、借助支称物等。2 目标的分类 目标有远期和近期之分。四 、实施实施是将计划中各项措施变为实践。1. 要鼓励病人积极参与。2. 护士在实施过程中扮演多种角色，既是决策者、实施者，又是教育者、组织者。3. 要及时书写护理记录。4. 要具备丰富的业务理论知识，熟练的护理技术，良好的人际关系，实施效果是衡量实施者能力的标准。5. 在实施过程中不断收集资料提升问题，修改目标计划。五、评价评价是将病人反应与原定的目标相比较，是护理程序第五阶段。评价按实现程度分目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。评价需建立评价标准，有医院、护士长、护士同行、护士及护生自我评议。