急性心肌梗死康复

心 肌 梗 死 患 者 的 康 复 治 疗山 西 省 心 血 管 病 医 院李 保2014年 10月 8日 传 统 观 念 认 为 ， 得 了 心 脏 病 就 该 静 养 ， 特 别 是对 于 心 肌 梗 死 的 患 者 ， 运 动 一 度 被 认 为 是 禁 忌 。 其 实 ， 介 入 或 搭 桥 手 术 仅 完 成 了 心 肌 梗 死 治 疗的 一 部 分 ， 另 一 部 分 则 是 长 期 的 药 物 治 疗 和 心 脏 康复 治 疗 。 心 脏 康 复 是 心 血 管 疾 病 治 疗 的 一 个 重 要 组 成 部 分， 而 且 是 药 物 、 介 入 和 外 科 手 术 无 法 替 代 的 一 环 。 美 国 专 家 Thomas G.Allison介 绍 ， 通 过 对 8440例冠 心 病 患 者 的 康 复 程 序 追 踪 显 示 ， 与 没 有 进 行 康 复 治疗 的 患 者 相 比 ， 全 因 死 亡 率 降 低 27%， 而 冠 心 病 死 亡 率减 少 31%。 由 此 可 见 康 复 训 练 对 冠 心 病 治 疗 的 重 要 意 义 心脏康复 n 2013年 4月 冠 心 病 康 复 与 二 级 预 防 中 国 专 家 共 识 中 华 医 学 会 心 血 管 病 分 学 会 中 国 康 复 医 学 会 心 血 管 病 专 业 委 员 会 中 国 老 年 学 学 会 心 脑 血 管 病 专 业 委 员 会心 脏 康 复 的 益 处 已 得 到 大 量 循 证 医 学 证 据 支 持 ：v 心 脏 康 复 能 够 降 低 心 肌 梗 死 后 患 者 全 因 死 亡 率 8%37% 心 血 管 死 亡 率 的 7%38%1-2.v 心 脏 康 复 的 AMI患 者 1年 内 猝 死 风 险 降 低 45% 3.n 3 心 脏 康 复 工 作 流 程 五 大 处 方随 访 调 整 方 案I 期 心 脏 康 复运 动 评 估双 心 评 估戒 烟 管 理营 养 评 估 循 证 用 药 运 动 处 方心 理 处 方戒 烟 处 方营 养 处 方药 物 处 方 心脏康复再次评估 IIIII期的心脏康复心脏康复患者筛查 心 肌 梗 死 康 复 治 疗 的 内 容一 、 运 动 处 方 二 、 心 理 干 预三 、 营 养 指 导四 、 戒 烟 管 理五 、 循 证 用 药 心 肌 梗 死 康 复 治 疗 的 内 容一 、 运 动 处 方 二 、 心 理 干 预三 、 营 养 指 导四 、 戒 烟 管 理五 、 循 证 用 药 国内外多年的研究已经证明，急性心肌梗死后适当的有氧运动： 减低病死率和心脏事件的再发生率 改善心室重构，改善心功能 提高患者的生活能力和社会参与能力 生活质量明显提高 医学监督下的心脏康复安全可靠 n 有氧运动改善心功能，增加冠脉储备l 运动锻炼和有规律的体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），为心梗后恢复心功能必不可少。l 医生监督下康复运动3-6个月，病人氧最大摄取增加11%-36%。有氧运动可减少患者心肺症状，提高生活和工作的自信心 Mark DB etal. Exercise capacity: the prognostic variable that doesnt get enough respect. Circulation 2003;108;1534; n 有氧运动改善代谢综合征l 调节血脂使甘油三酯降低，HDL升高l 改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度l 促进血压降低l 有助于减肥 Grundy SM etal. AHA/NHLBI/ADA Management of metabolic syndrome. Circulation 2004;109;527; 有 氧 运 动 对 冠 心 病 患 者 的 益 处 有氧运动对冠心病患者的益处n 有氧运动锻炼可能减低交感神经活性，强化副交感神经活性l 减少室速致猝死危险l 心率变异增加l 压力受体敏感性增高 Iellema F etal. Effect of residential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in pts with coronary artery disease: A randomized controlled study. Circulation 2000; 102; 2588n 运动锻炼对凝血方面有良好效应，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞l 包括增加血容量l 减少血液粘滞度l 减少血小板聚集 l 增强溶栓性能 Church TS etal. Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coronary heart disease. Am Heart J 2002;143:349; Rauaman RM etal. Dose-response and coagulation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516 有氧运动对冠心病患者的益处n 有氧运动减缓动脉粥样硬化进展，直接或间接地参与抗动脉粥样硬化作用：l 运动时流量-介导对血管壁的切应力，改善内皮功能，使NO的合成，释放和作用时间增多。l 有氧运动锻炼有抗炎作用，慢性炎症对CAD发病机制和斑块稳定性方面有重要的影响 Niebasr J etal. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial Shear Stress JACC 1996;28;1652n 运动锻炼可能有抗心肌缺血效应l 可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血。l 运动锻炼还改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的扩血管，而增加冠脉血 流量；l 通过重塑或血管生成，增加传导血管的腔面积，通过血管生成增加心肌毛细血管密度 Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance. Circulation 2000;102;1214; 体育锻炼时间与急性心肌梗死发生风险每周体育锻炼的时间（小时/周） 病例组（%）（n=2909） 对照组（%）（n=2947） OR值（95%可信区间）* 1 81.2 81.2 1.00 13 4.6 4.7 1.01（0.76-1.10） 46 3.4 5.1 0.65（0.49-0.88） 7 6.7 9.0 0.70（0.56-0.87）注：*，logistic回归分析调整了年龄、性别、体重指数、腰臀比值、高血压、糖尿病、脑卒中、吸烟、饮酒、受教育水平、家庭经济收入、婚姻状态、心理因素、膳食因素和研究对象的居住地区 AMI患 者 I期 心 脏 康 复n 时 间 ： 从 发 病 至 出 院 ， 发 病 后 两 周 内 ， 包 括 CCU和 普 通 病 房n 目 标 ： 促 进 日 常 生 活 及 运 动 能 力 的 恢 复 避 免 卧 床 带 来 的 不 利 影 响 （ 运 动 耐 量 降 低 、 血 栓 栓 塞 等 ） 增 加 患 者 自 信 心 ， 减 少 心 理 痛 苦l 内 容 ： 病 情 评 估 ： 症 状 、 诊 断 、 治 疗 、 危 险 因 素 ， 患 者 教 育 ： 生 存 教 育 、 戒 烟 运 动 康 复 及 日 常 生 活 指 导 ： 病 情 稳 定 ： 入 院 24小 时 内 开 始 ， 病 情 不 稳 定 ： 延 迟 至 3-7天 开 始 AMI患 者 I期 运 动 康 复运 动 康 复 时 机 选 择 过 去 8小 时 内 无 新 发 或 再 发 胸 痛 无 明 显 心 力 衰 竭 失 代 偿 征 兆 无 新 发 严 重 心 律 失 常 或 心 电 图 改 变 心 肌 损 伤 标 志 物 水 平 没 有 进 一 步 升 高 安 静 时 心 率 110次 /分 血 压 基 本 正 常 体 温 正 常 AMI患 者 I期 运 动 康 复n 监 护 下 运 动 ： 医 护 人 员 、 心 电 、 血 压n 运 动 量 ： 静 息 心 率 增 加 约 20次 /分 感 觉 不 大 费 力 （ Brog评 分 12）l 运 动 训 练 步 骤步 骤 METs 活 动 类 型第 1天 1-2 被 动 运 动 ： 缓 慢 翻 身 、 坐 起 ； 床 边 椅 子 坐 立 床 边 坐 便第 2天 2-3 床 边 坐 位 热 身 ； 床 旁 行 走第 3天 2-3 床 旁 站 立 热 身 ； 大 厅 行 走 5-10min， 2-3次 ；第 4天 3-4 站 立 热 身 ； 大 厅 行 走 5-10min， 3-4次 ； 上 一 层 楼 梯 或 固 定 踏 车 训 练 坐 位 淋 浴 AMI患 者 I期 运 动 康 复n 评 估 出 院 前 功 能 状 态 、 制 定 运 动 处 方 依 据 ： 6MWT、 ET、 CPET 未 行 冠 脉 造 影 者 评 价 心 肌 缺 血 ， 评 价 非 梗 死 相 关 血 管 病 变 的 功 能 状 态n CPET n 绝 对 禁 忌 症 相 对 禁 忌 症 试 验 终 止 指 症 AMI（ 2天 内 ） 左 主 干 狭 窄 出 现 明 显 症 状 、 体 征 不 稳 定 性 心 绞 痛 重 度 狭 窄 瓣 膜 病 出 现 典 型 心 绞 痛 未 控 制 心 律 失 常 电 解 质 异 常 达 到 目 标 心 率 伴 血 液 动 力 学 障 碍 心 动 过 速 或 过 缓 心 电 图 出 现 异 常 心 衰 失 代 偿 期 房 颤 心 室 率 未 控 制 血 压 异 常 三 度 房 室 传 导 阻 滞 未 控 制 高 血 压 患 者 要 求 结 束 急 性 非 心 源 性 疾 病 运 动 系 统 功 能 障 碍 患 者 不 配 合 n 症 状 限 制 性 运 动 试 验 ： AMI后 14天 以 上 ， 出 现 症 状 为 终 止 标 准 AMI患 者 期 心 脏 康 复n 时 间 ： 出 院 后 2周 -6个 月 （ 核 心 阶 段 ）n 内 容 ： 纠正不良生活方式 增 加 中 等 强 度 运 动 运 动 方 式 ： 有 氧 运 动 、 阻 抗 运 动 及 柔 韧 性 训 练 （ 监 护 ） 运 动 频 率 ： 3-5次 /周 ， 30-90分 /次 ， 总 计 3月 推 荐 运 动 康 复 次 数 为 36次 ， 不 低 于 25次 AMI患 者 进 行 运 动 训 练 的 益 处l 有 氧 运 动 改 善 心 脏 功 能 ， 增 加 冠 脉 储 备 康 复 运 动 3-6个 月 ， 使 AMI患 者 最 大 摄 氧 量 增 加 11%- 36%， 减 少 患 者 心 肺 症 状 提 高 生 活 和 工 作 自 信 心 。l 有 氧 运 动 改 善 代 谢 综 合 征 调 节 血 脂 、 改 善 胰 岛 素 敏 感 性 、 稳 度 血 糖 、 降 低 血 压 、 有 助 减 肥l 有 氧 运 动 减 缓 动 脉 粥 样 硬 化 进 展 改 善 内 皮 功 能 ， 使 NO的 合 成 、 释 放 和 作 用 时 间 增 多 、 抗 炎 作 用l 运 动 锻 炼 有 抗 心 肌 缺 血 效 应 降 低 心 肌 耗 氧 量 ， 提 高 缺 血 阈 ， 从 而 减 少 心 肌 缺 血 改 善 冠 脉 的 顺 应 性 或 弹 性 ， 使 内 皮 依 赖 的 血 管 舒 张 ， 从 而 增 加 冠 脉 血 流 量 通 过 重 塑 增 加 传 导 血 管 腔 面 积 ， 通 过 血 管 生 成 增 加 心 肌 毛 细 血 管 密 度 AMI患 者 进 行 运 动 训 练 的 益 处减 少 室 速 致 猝 死 危 险 、 心 率 变 异 增 加 、 压 力 受 体 敏 感 性 增 高l 有 氧 运 动 锻 炼 能 降 低 交 感 神 经 活 性 ， 强 化 副 交 感 神 经 活 性l 减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞增 加 血 容 量 、 减 少 血 液 粘 稠 度 、 减 少 血 小 板 聚 集 、 增 加 溶 栓 性能 国 内 外 多 年 的 研 究 已 经 证 明 ， AMI后 适 当 的 有 氧 运 动 ： 降 低 病 死 率 和 心 脏 事 件 的 再 发 生 率 改 善 心 室 重 构 和 心 功 能 提 高 患 者 的 活 动 能 力 和 社 会 参 与 能 力 提 高 生 活 质 量 AMI患 者 期 心 脏 康 复运 动 处 方 ： 运 动 强 度 运 动 方 式 有 氧 运 动 ： 行 走 、 慢 跑 、 爬 楼 梯 、 踏 车 等 阻 抗 运 动 ： 心 梗 后 5周 ， 4周 监 护 有 氧 训 练 后 进 行 自 身 体 重 量 （ 如 俯 卧 撑 ） 、 哑 铃 或 杠 铃 、 弹力 带 柔 韧 运 动 ： 缓 慢 、 可 控 方 式 进 行 ， 逐 渐 增 加 活 动 范 围 无 氧 阈 法 ： 最 大 摄 氧 量 的 50-80%、 低 于 无 氧 阈 值 心 率 储 备 法 ： （ 不 受 阻 影 响 ） 目 标 心 率 法 （ 最 大 心 率 -静 息 心 率 ） x0.40.6+静 息 心 率 自 我 感 觉 劳 累 程 度 分 级 法 ： Brog评 分 表 （ 1216分 ） 运 动 康 复 程 序 体 力 耐 受 轻 度 受 损 体 力 耐 受 中 度 受 损 体 力 耐 受 重 度 受 损 18ml/kg/min 1018ml/kg/min 10ml/kg/min 60%-80% 60%-80% 40%-50% 30min（ 3-5次 /w） 15min（ 1-2次 /d） 5-10min（ 1-数 次 /d） 持续时间5-10min准备活动30-60min训练阶段峰耗氧量 强度 （峰耗氧量的%） 低 水 平 有 氧 运 动 ： 3METs有 氧 运 动 为 基 础 ， 阻 抗 和 柔 韧 运 动 为 补 充5-10min放松活动慢 节 奏 的 有 氧 或 柔 韧 训 练 AMI患 者 期 心 脏 康 复l 时 间 ： AMI6个 月 -1年 后l 目 标 ： 维 持 已 形 成 的 健 康 生 活 方 式 和 运 动 习 惯l 监 护 强 度 ： 低 危 患 者 ： 无 需 医 学 监 护 中 高 危 患 者 ： 仍 需 监 护 建 立 慢 病 随 访 系 统 监 督 患 者 生 活 方 式 改 变 、 心 血 管 危 险 因 素 控 制 情 况 、 药 物 治 疗 情 况 ， 指 导 患 者 ， 提 高 治 疗 依 从 性 。 AMI患 者 运 动 训 练 的 安 全 性 年龄 心肌梗死的危险度（高危、中危、低危） 运动强度l运动危险相关3要素l 在医生监督下运动训练发生心血管事件率为1/5 万 1/12万（每患者-小时） AMI患 者 运 动 训 练 的 安 全 性危 险 分 层 心 理 障 碍 LVEF 功 能 储 备 （ METs） 肌 钙 蛋 白 浓 度 低 危 无心理障碍（抑 50% 7.0 正常 郁、焦虑等） 中 危 无心理障碍（抑 40%49% 5.07.0 正常 郁、焦虑等） 高 危 严重心理障碍 40% 5.0 升高冠心病患者危险分层 AMI患 者 运 动 训 练 的 安 全 性 运 动 后 稍 出 汗 ， 轻 度 呼 吸 加 快 ， 但 不 影 响 对 话 ， 全 天 感 觉 舒 适 ，无 持 续 的 疲 劳 感 无 症 状 或 原 症 状 未 加 重 ， 饮 食 、 睡 眠 良 好 运 动 后 脉 搏 、 血 压 不 能 在 6-8min内 恢 复 者 ， 说 明 运 动 量 过 大 ， 应及 时 加 以 调 整 若 脉 搏 次 数 不 增 加 或 增 加 较 小 ， 说 明 运 动 量 不 足 ， 不 能 达 到 治 疗目 的 应 逐 量 加 以 调 整l 合适运动量的主要标志 AMI患 者 运 动 训 练 的 安 全 性 运 动 时 间 ： 选 择 在 下 午 为 宜 ， 餐 前 、 后 2h为 宜 安 全 合 适 的 环 境 ： 空 气 新 鲜 、 清 洁 卫 生 、 阳 光 充 足 穿 着 ： 宽 松 、 舒 适 、 通 气 、 吸 水 好 的 衣 服 运 动 前 后 ： 不 宜 大 量 饮 水 ， 避 免 增 加 心 脏 和 胃 的 负 担 运 动 后 ： 不 宜 立 即 热 水 洗 澡 ， 以 防 血 管 扩 张 ， 出 现 头 晕 、恶 心 ， 运 动 停 止 后 先 用 毛 巾 擦 干 汗 水 ， 再 用 温 水 擦 身 ， 有助 于 消 除 疲 劳 或 预 防 感 冒 ； 休 息 15min后 洗 澡 ， 水 温 40 左右 避 免 Valsalve动 作 ： 用 力 时 呼 气 ， 放 松 时 吸 气l 运 动 注 意 事 项 AMI患 者 运 动 训 练 的 安 全 性 出 现 胸 痛 、 胸 闷 ， 在 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 0.5mg（ 每 隔 5min）x3仍 不 缓 解 ， 立 即 就 医 出 现 头 晕 、 气 短 、 极 度 疲 乏 、 明 显 心 悸 ， 及 时 就 医 心 率 过 快 或 过 慢 ， 特 别 是 在 休 息 短 时 间 后 仍 不 能 恢 复 正 常 心率 时 ， 及 时 就 医l 了 解 具 有 警 告 性 的 症 状 及 体 征 个性化运动处方制定n 根据患者危险分层，心功能和自觉症状的评估，强调以安全性为原则，为患者制定个性化运动处方，运动处方的内容包括： 运动强度 运动持续时间 运动频率 运动方式 运动时监测 复查和变更 运动的强度n 运动强度过大，危险性会增加；运动量过小，达不到使心脏功能改善的目的。n 恰当的运动量应当是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。n 在没有运动心、肺功能设备条件下，最好是通过运动试验确定该个体的实际最大心率（极限量运动试验或症状限制性运动试验的结果），再根据上述百分比计算出该个体的恰当运动强度（心率指标）。 n 在实际运动中，要强调Borg自觉劳累程度分级的作用，切不可盲目按查表所得强制或鼓励患者勉强追求心率“达标”。 运动持续时间n 运动持续时间并不是越长越好。研究表明：在达到最大耗氧量75%时，只要20-30min就可以达到最佳的效果。即达到个体最大心率80%时维持20-30min就足够。n 有研究表明：运动强度适当减小而持续时间适当延长也可以达到较好的心脏功能改善的效果。n 例如达到个体最大心率60%，维持45-60min可以取得同样的康复效果。 n 这种较低运动强度而较长运动持续时间的运动方案，易于为老年心脏病患者所接受。 运动的频率n 运动的频率为每周只要坚持3-4次就可以获得满意的效果。n 运动方式：运动方式的选择，一定要个别对待并遵循兴趣的原则。只有患者感兴趣，才可能提高参与的积极性并坚持实施预定的康复计划。最好选择步行和健身车。 运动的监测n 对中、低危层的患者来说，即使在AMI急性期内，也不需要连续地在仪器设备的监测下进行康复性运动训练。n 中、低危层患者在提高运动强度和增加运动时间时需要在康复机构中进行短时间的监测，大多数时间里，他们只需要自我监测（如数脉搏和评价自我劳累程度）。n 高危层患者则需要在连续监测下进行康复运动训练。（运动量达到5METs均需要心电检测，以便及时发现恢复期心律失常） 复查与变更运动处方n 训练一个阶段后患者需要到康复医师处复查。n 根据复查结果变更运动处方，包括变更运动强度、运动时间、运动方式等。n 对高危层和中危层患者尤其要特别关注n 患者不能自行变更康复程序，以免导致发生心脏意外和其他失误。 运动训练注意事项n 运动前，要热身，运动后，要凉身n 运动中，如果因呼吸急促而不能自由交谈，大汗、心悸、面色苍白，则可能是运动强度过大，要停止运动。n 运动后，如果次日早晨感觉疲劳，心率加快或者减慢，血压异常，运动能力下降，说明运动量过大。n 冬季运动要注意防寒，运动后不要马上冲凉，并注意补充水分。 心 肌 梗 死 康 复 治 疗 的 内 容一 、 运 动 处 方 二 、 心 理 干 预三 、 营 养 指 导四 、 戒 烟 管 理五 、 循 证 用 药 饮酒 冠心病患者中抑郁症的发病率 1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000发病率, % 心肌梗死患者病后618个月之间合并不合并抑郁的死亡率 Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡 率 冠心病急性发作时，患者出现较严重的情绪反应，情绪因素又对疾病的发展起着重要的作用。患者在入院第一、二天时以焦虑为主，焦虑主要由于担心突然死亡、被遗弃感以及各种躯体症状等； 进入第三到第五天，则转为抑郁为主，且持续时间较长，许多患者担心丧失个人独立性、担心收入和地位改变，担心性功能和躯体功能受影响，尤其是年轻患者较突出。 心理康复 针对冠心病病人主要存在的焦虑问题，采用倾听、解释、建议等技巧，缓解病人的焦虑和抑郁。当患者存在焦虑、血压波动、心动过速、紧张性头痛以及其他与精神因素相关的症状时，可以使用生物反馈技术，指导患者进行松弛训练，可以让病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15 min，每日12次。 心 肌 梗 死 康 复 治 疗 的 内 容一 、 运 动 处 方 二 、 心 理 干 预三 、 营 养 指 导四 、 戒 烟 管 理五 、 循 证 用 药 地中海饮食（Mediterranean diet），是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。现也用“地中海式饮食”代指有利于健康的，简单、清淡以及富含营养的饮食。 印度-地中海饮食在高危人群冠脉病变进展中的作用（印度-地中海饮食心脏研究）：随机单盲试验Lancet. 2002 Nov 9;360(9344):1455-61.方法：一项包含1000例心绞痛，心肌梗死，或冠心病代理风险因素的患者的随机单盲试验。499名患者被分至富含谷物，水果，蔬菜，核桃和杏仁饮食组。501名对照组患者则给予当地饮食，类似于国家胆固醇教育计划（NCEP）第一步节俭饮食结果：干预组比对照组消耗更多水果，蔬菜，豆荚，核桃和杏仁（每天573gSD127vs231g19，p0.001）。干预组增加全麦，芥末或豆油摄入。干预组亚麻酸摄入量两倍于对照组（每天1.8gSD0.4vs0.8g0.2，p0.001）。与对照组相比，干预组总体心脏终点事件显著减少（39vs76次事件，p0.001）。心源性猝死事件也显著减少（6vs16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同样减少（21vs43，p0.001）。发现两组血清胆固醇和其他危 险因素均减少，但干预组减少更显著。与对照组相比，冠心病患者治疗后获益更大。结论：与传统NCEP第一步节俭饮食相比，印度-地中海饮食富含亚麻酸，在冠心病一级和二级预防方面可能更加有效。 1.膳食模式对急性心肌梗死发病风险的影响： 病例对照研究INTER-HEART China Study入选了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名对照（按照年龄和性别匹配，无心绞痛、糖尿病、高血压和脑卒中病史）。使用包括19个项目的失误频率调查问卷研究两组对象的膳食习惯。 多因素分析结果显示，维生素和微量元素膳食评分高者（摄入蔬菜、水果、豆类和豆腐较多），与急性心肌梗死的风险较小有关；而脂肪和蛋白质膳食评分在最高四分位者（是用动物性死亡和油炸食物较多），与罹患急性心肌梗死 的风险增加有关。 心 肌 梗 死 康 复 治 疗 的 内 容一 、 运 动 处 方 二 、 心 理 干 预三 、 营 养 指 导四 、 戒 烟 管 理五 、 循 证 用 药 吸烟是引发动脉粥样硬化的一大病因，吸烟会使冠心病的患病时间提前10年，并会使冠心病的患病危险增加2倍。因此，想要预防冠心病，首先就要戒烟。 吸烟增加了氧化修饰，导致脂质代谢紊乱，加剧动脉粥样硬化 异 构 前 列 腺 素 F2 水 平 是 体 内 脂 质 过 氧 化 反 应 的 指 标The dots representing subjects who smoked are each connected to a dot representing a nonsmoker matched to the subject for age and sex.Adapted from Morrow et al. N Engl J Med. 1995;332(18):1198-1203. 64056048040032024016080 吸 烟 者不 吸 烟 者 1000900800700600500400300 吸 烟 者不 吸 烟 者自由异构前列腺素F2 pmol/L 酯化异构前列腺素F2 pmol/L 吸烟诱发内皮细胞表达促凝活性，引起内皮凝血功能紊乱 Cacciola RR, et al. Relevance of endothelial haemostatic dysfunction in smoking.Curr Med Chem.2007;14:1887-1892. 生 理 情 况 下 ， 内 皮 细胞 通 过 表 达 血 栓 调 节 蛋白 (Tm) 、 HSP、 以 及 纤溶 酶 原 和 纤 溶 酶 原 激 活物 等 ， 而 具 有 抗 凝 活 性 暴 露 于 卷 烟 烟 雾 后， 内 皮 细 胞 被 激 活 ， 而表 达 组 织 因 子 （ TF） 、vWF， 具 有 促 凝 活 性 1、明确戒烟动机2、戒烟要循序渐进3、找个人监督戒烟4、少喝酒，避免一些激起吸烟欲望的场合，比如酒宴5、购买处方药物6、寻找替代减压方法7、牢记戒烟的好处 心 肌 梗 死 康 复 治 疗 的 内 容一 、 运 动 处 方 二 、 心 理 干 预三 、 营 养 指 导四 、 戒 烟 管 理五 、 循 证 用 药 A:Aspirin(阿司匹林)和ACEIB:Beta blocker（受体阻滞剂）和Blood Pressure（控制血压）C:Cholesterol（他汀）和cigarettes（戒烟）D:Diet（控制饮食）和Diabetes（治疗糖尿病）E:education（宣传教育）和exercise（体育锻炼） 总 结1、 急 性 心 肌 梗 死 后 心 脏 康 复 是 一 个 综 合 的 治 疗 过 程 ， 包括 了 运 动 、 心 理 、 饮 食 、 戒 烟 及 药 物 等 多 个 方 面 的 干 预2、 要 有 个 体 化 的 康 复 措 施 ， 同 时 针 对 心 梗 的 不 同 阶 段 采用 不 同 的 干 预 手 段3、 目 前 ， 心 梗 后 的 康 复 在 我 国 的 发 展 仍 任 重 道 远 ， 需 要患 者 、 心 血 管 病 医 生 甚 至 医 保 、 卫 生 主 管 部 门 提 高 对 心脏 康 复 治 疗 的 重 视 程 度 谢 谢 ！