支气管镜常规检查.ppt

支 气 管 镜 常 规 检 查内 五 科赵 智 东 简 介 支 气 管 镜 检 查 是 将 细 长 的 支 气 管 镜 经 口 或 鼻 置 入患 者 的 下 呼 吸 道 ， 即 经 过 声 门 进 入 气 管 和 支 气 管以 及 更 远 端 ， 直 接 观 察 气 管 和 支 气 管 的 病 变 ， 并根 据 病 变 进 行 相 应 的 检 查 和 治 疗 。 广 义 上 包 括 经支 气 管 镜 病 灶 活 检 、 支 气 管 粘 膜 活 检 、 经 支 气 管镜 透 壁 肺 活 检 （ Transbronchial LungBiopsy,TBLB）及 经 支 气 管 镜 针 吸 活 检 （ Transbronchial Needle Aspiration, TBNA） 。 大 多 数 肺 部 及 气 道 疾 病 ， 如肿 瘤 、 间 质 性 肺 病 、 肉 芽 肿 性 疾 病 以 及 某 些 感 染性 疾 病 需 要 通 过 经 支 气 管 镜 活 检 术 来 确 定 诊 断 ，这 是 最 常 用 的 一 项 检 查 项 目 。 支 气 管 镜 发 展 史 1897年 德 国 科 学 家 Killian用 食 管 镜 从 气 管 内 取 出 异 物 ， 这 是 历 史 上 第 一 次 用硬 质 内 镜 进 入 气 管 支 气 管 进 行 的 硬 质 支 气 管 镜 检 查 。 此 后 ， 硬 质 支 气 管 镜 沿用 了 将 近 70年 ， 由 于 硬 质 支 气 管 镜 检 查 范 围 有 限 ， 且 需 全 身 麻 醉 下 操 作 ， 其临 床 应 用 有 限 。 随 着 光 导 纤 维 的 发 展 ， 逐 渐 出 现 了 可 弯 曲 的 内 镜 。 1964年 日 本 OLYMPUS公 司 的池 田 设 计 了 进 入 气 管 各 分 支 的 内 镜 ， 制 成 标 准 的 光 导 纤 维 支 气 管 镜 ， 1967年正 式 命 名 为 可 弯 曲 纤 维 支 气 管 镜 （ flexible bronchofibroscope） ， 它 能 直接 进 入 所 需 检 查 的 病 灶 部 位 ， 采 取 病 变 组 织 和 细 胞 学 检 查 。 由 于 可 弯 曲 纤 维支 气 管 镜 柔 软 ， 患 者 在 仰 卧 或 坐 位 均 可 检 查 ， 患 者 无 需 全 麻 ， 镜 体 细 长 且 可到 达 气 管 支 气 管 及 其 更 远 端 ， 因 而 在 气 道 病 变 的 诊 断 和 治 疗 中 具 有 明 显 优 势。 上 世 纪 八 十 年 代 ， 随 着 电 子 技 术 的 发 展 ， 一 种 新 的 可 弯 曲 支 气 管 镜 应 运 而 生， 即 电 子 支 气 管 镜 。 它 是 将 电 荷 耦 合 器 （ CCD） 安 装 在 内 镜 前 端 代 替 原 来 的 内镜 头 ， 由 电 缆 代 替 纤 维 束 传 像 ， 而 不 是 通 过 棱 镜 或 光 导 纤 维 传 导 。 1987年 2月， 世 界 第 一 台 电 子 可 弯 曲 支 气 管 镜 上 市 。 电 子 支 气 管 镜 操 作 时 医 生 不 再 对 着 目 镜 进 行 ， 而 是 对 着 显 示 屏 ， 其 图 像 更 清 晰 、 画 面 更 逼 真 ， 操 作 更 加 方 便 。目 前 国 内 大 多 数 医 院 已 经 使 用 电 子 支 气 管 镜 进 行 支 气 管 镜 检 查 。 无 论 是 用 纤维 支 气 管 镜 还 是 电 子 支 气 管 镜 进 行 操 作 ， 统 称 为 支 气 管 镜 检 查 。 可弯曲支气管镜的优点 1、 可 完 整 观 察 支 气 管 树 的 腔 内 结 构 。 2、 镜 体 直 径 小 ， 可 随 生 理 弯 曲 变 化 。 3、 麻 醉 简 单 ， 患 者 适 应 征 广 泛 。 4、 搬 运 方 便 ， 受 场 地 因 素 影 响 小 。 5、 操 作 简 单 ， 易 掌 握 。 可弯曲支气管镜的缺点 1、 管 腔 狭 窄 ， 操 作 器 械 受 限 。 2、 吸 引 孔 道 易 阻 塞 。 3、 质 地 较 软 、 易 受 外 力 破 坏 。 操 作 部 : 角 度 控 制 钮 、 吸 引 控 制 阀 、 活 检 工 作 孔 道 入 口 、 内 镜 控 制 开 关插 入 部 ： 电 缆 线 、 微 型 电 荷 耦 合 器 （ CCD） 、 操 作 孔 道 电子支气管镜 纤维支气管镜 操 作 部 : 角 度 控 制 钮 、 吸 引 控 制 阀 、 活 检 工 作 孔 道 入 口 、 目 镜插 入 部 ： 玻 璃 纤 维 导 光 束 /导 像 束 、 操 作 孔 道 支气管镜的基本结构 图 像 数 字 信 号 监 视 器 /图 像 采 集 软 件 支气管镜的基本结构 支气管镜检查的适应征 用 途 ： 1、 诊 断 性 应 用 2、 治 疗 性 应 用 诊断性应用 1、 不 明 原 因 的 声 嘶 、 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 2、 影 像 学 提 示 肺 不 张 、 肺 部 结 节 肿 块 、 阻 塞 性肺 炎 、 肺 部 弥 漫 病 变 、 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 、 气 管 支气 管 狭 窄 、 胸 腔 积 液 3、 肺 部 手 术 前 检 查 4、 肺 或 支 气 管 感 染 性 疾 病 的 病 因 学 诊 断 5、 胸 部 外 伤 ， 怀 疑 气 管 支 气 管 断 裂 6、 机 械 通 气 的 气 道 管 理 7、 气 管 、 支 气 管 瘘 诊 断 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 . 诊 断 性 可 弯 曲 支 气 管 镜 应 用 指 南 (2008年 版 ) J.中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2008,31(1):14-17 治疗性应用 1、 气 道 内 异 物 、 分 泌 物 清 除 2、 气 道 内 止 血 3、 气 道 内 药 物 注 射 ： 化 疗 药 、 抗 生 素 4、 支 气 管 肺 癌 局 部 放 疗 5、 气 道 内 病 变 的 毁 损 治 疗 （ 微 波 、 激 光 、 冷 冻 、 电 切 、 氩 等 离 子 体 凝 固 、 光 动 力 治 疗 ） 6、 解 除 气 道 狭 窄 （ 球 囊 扩 张 、 内 支 架 置 入 ） 7、 引 导 气 管 插 管 8、 局 部 肺 减 容 术 9、 热 成 形 术 治 疗 哮 喘 相对禁忌症 1、 活 动 性 大 咯 血 2、 严 重 高 血 压 及 心 律 失 常 3、 新 近 发 生 的 心 肌 梗 死 或 不 稳 定 性 心 绞 痛 发 作 史 4、 严 重 心 、 肺 功 能 障 碍 5、 不 能 纠 正 的 出 血 倾 向 ， 如 凝 血 功 能 严 重 障 碍 、尿 毒 症 、 严 重 的 肺 动 脉 高 压 6、 严 重 的 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 7、 疑 有 主 动 脉 瘤 8、 多 发 性 肺 大 泡 9、 全 身 情 况 极 度 衰 竭 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 . 诊 断 性 可 弯 曲 支 气 管 镜 应 用 指 南 (2008年 版 ) J.中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2008,31(1):14-17 支气管镜操作流程 一 、 患 者 告 知 及 知 情 同 意 检 查 过 程 中 需 有 家 属 陪 同 ， 尤 其 是 使 用 静脉 麻 醉 药 物 的 患 者 。 支气管镜操作流程 二 、 支 气 管 镜 室 常 备 物 品 1、 支 气 管 镜 主 机 、 镜 体 、 工 作 站 、 打 印 机 、 监 护 仪 2、 负 压 吸 引 器 （ 建 议 2个 ） 3、 耗 材 ： 活 检 钳 、 细 胞 刷 、 穿 刺 针 、 支 架 、 各 类 探 头 4、 药 品 准 备 ： 止 血 、 麻 醉 、 粘 膜 收 缩 、 润 滑 5、 抢 救 器 材 ： 气 管 插 管 、 简 易 呼 吸 器 支气管镜操作流程 支气管镜操作流程 三 、 术 前 患 者 准 备 1、 化 验 检 查 ： 血 常 规 、 凝 血 常 规 、 血 气 分 析 、心 电 图 、 （ 肝 炎 筛 查 、 肺 功 能 ） 2、 禁 食 水 6-8h 3、 携 带 患 者 病 历 、 影 像 学 资 料 、 毛 巾 、 卫 生 纸 4、 建 立 液 体 通 路 5、 保 证 氧 供 6、 监 测 生 命 体 征 7、 去 除 头 颈 部 装 饰 物 、 义 齿 等 支气管镜操作流程 四 、 药 物 准 备 1、 抑 制 气 道 分 泌 物 ： 术 前 半 小 时 皮 下 注 射 阿 托 品 0.5mg（ 非 常 规 ） 2、 收 缩 鼻 粘 膜 ： 麻 黄 碱 1-3滴 /鼻 孔 3、 局 麻 ： 利 多 卡 因 雾 化 吸 入 /环 甲 膜 穿 刺 注 射 /喉 麻 管 注 射 镇 静 ： 咪 达 唑 仑 、 丙 泊 酚 镇 痛 ： 舒 芬 太 尼 4、 止 血 ： 凝 血 酶 冻 干 粉 、 冰 盐 水 、 静 脉 止 血 药物 （ 血 凝 酶 、 酚 磺 乙 胺 ） 支气管镜操作流程 支 气 管 镜 插 入 部 位 1、 经 鼻 插 入 2、 经 口 插 入 3、 经 人 工 气 道 插 入 气 管 插 管 气 管 切 开 套 管 （ 口 鼻 面 罩 ） 支气管镜插入方法 经 口 置 入 支 气 管 镜 务 必 置 入 口 垫 禁 止 使 用 5ml注 射 器作 为 临 时 口 垫 支气管镜插入方法 插 管 式 口 鼻 面 罩 中 心 硅 胶 孔 直 径 约15mm， 可 打 开 。支气管镜插入方法 支气管镜插入方法头 侧 站 位 特 点 ： 患 者 仰 卧 位 垫 高 肩 部 ， 仰 头 暴 露 声 门 镜 下 图 象 与 实 际 相 同 支气管镜插入方法 对 侧 站 位 患 者 坐 位 /半 卧 位 头 部 无 需 后 仰 镜 下 图 像 左 右 相 反 支气管镜插入方法 操 纵 支 气 管 镜 ： 左 手 拇 指 控 制 镜 头 上 下 摆 动 左 手 食 指 控 制 负 压 左 手 腕 为 轴 控 制 镜 头 左 右 右 手 控 制 镜 头 深 度 1、 下 鼻 道 中 鼻 道 上 鼻 道 2、 直 视 下 注 入 利 多 卡 因 效 果 好 。 3、 镜 头 模 糊 利 用 气 管 前 壁 擦 拭 。 4、 迷 路 就 退 回 隆 突 。 5、 右 手 贴 面 利 于 固 定 。 支气管镜操作技巧 支气管镜检查顺序气 管左 主 支 气 管左 上 叶固 有 上 叶 尖 后 段前 段舌 叶上 舌 段下 舌 段 左 下 叶基 底 段内 前 基 底 段外 基 底 段后 基 底 段背 段 右 主 支 气 管右 上 叶尖 段后 段前 段 右 中 叶外 侧 段内 侧 段 右 下 叶基 底 段内 基 底 段前 基 底 段外 基 底 段后 基 底 段背 段 术后注意事项 1、 酌 情 吸 氧 。 2、 术 后 半 小 时 减 少 说 话 ， 声 嘶 、 咽 喉 部 疼 痛 可雾 化 布 地 奈 德 ， 禁 食 水 2小 时 。 3、 如 术 后 出 血 、 胸 痛 、 胸 闷 不 能 缓 解 ,急 查 胸片 或 CT， 除 外 气 胸 。 4、 注 意 镇 静 患 者 神 经 系 统 症 状 。 支气管镜常用操作 1、 经 支 气 管 镜 粘 膜 活 检 2、 经 支 气 管 镜 粘 膜 刷 检 3、 经 支 气 管 镜 肺 泡 灌 洗 经支气管镜粘膜活检广 义 上 包 括 经 支 气 管 镜 病 灶 活 检 、 支 气 管 粘 膜 活检 、 经 支 气 管 镜 透 壁 肺 活 检 （ Transbronchial LungBiopsy,TBLB） 及 经 支 气 管 镜 针 吸 活 检（ Transbronchial NeedleAspiration, TBNA） 。大 多 数 肺 部 及 气 道 疾 病 ， 如 肿 瘤 、 间 质 性 肺 病 、肉 芽 肿 性 疾 病 以 及 某 些 感 染 性 疾 病 需 要 通 过 经 支气 管 镜 检 术 来 确 定 诊 断 ， 这 是 最 常 用 的 一 项 检 项项 目 适 应 症 1 ） 气 管 、 支 气 管 腔 内 的 病 变 ： 如 支 气 管 癌 、 中 心 型 肺 癌 并 支 气 管 壁浸 润 、 支 气 管 内 结 核 、 支 气 管 淀 粉 样 变 、 结 节 病 等 可 通 过 支 气 管 镜 检查 来 发 现 病 变 并 进 行 病 灶 活 检 。 2 ） 肺 部 弥 漫 性 病 变 ： 支 气 管 镜 直 视 下 不 可 见 的 弥 漫 性 病 变 ： 肺 周 围型 腺 癌 、 弥 漫 性 肺 间 质 病 变 及 各 种 炎 症 性 病 变 等 ， 常 通 过 TBLB来 获 得病 变 的 组 织 。 3 ） 肺 内 局 灶 性 病 变 ： 支 气 管 镜 直 视 不 可 见 的 周 围 型 肺 肿 块 或 结 节 、局 限 性 肺 浸 润 性 病 变 ， 如 周 围 型 肺 癌 、 转 移 瘤 、 孤 立 结 节 为 表 现 的 肺癌 、 结 核 球 、 炎 性 病 变 及 真 菌 结 节 灶 等 。 这 些 局 限 性 病 变 需 要 借 助 于超 细 支 气 管 镜 或 经 X线 或 超 声 引 导 等 手 段 进 行 病 灶 活 检 。 4 ） 支 气 管 腔 外 病 变 ： 一 些 在 气 管 镜 直 视 下 不 能 窥 见 或 仅 表 现 为 外 压性 表 现 的 支 气 管 腔 外 病 变 ， 如 纵 隔 腔 内 或 肺 门 区 域 病 变 ， 肿 大 的 淋 巴结 、 团 块 、 结 节 病 灶 等 ， 可 采 用 经 支 气 管 壁 针 吸 术 ， 获 取 细 胞 学 或 组织 学 标 本 。 经 支 气 管 镜 活 检 的 操 作 方 法 1 ） TBB狭 义 指 单 纯 针 对 支 气 管 腔 内 直 视 下 进 行 的 活 检 术 ， 如 支 气 管 粘 膜 活 检 和 支 气 管内 病 灶 活 检 ， 主 要 用 于 各 种 支 气 管 腔 内 和 粘 膜 病 变 。 2 ） TBLB主 要 用 于 肺 部 弥 漫 性 病 变 及 周 围 型 肺 内 局 灶 性 病 变 。 分 为 无 X线 引 导 和 经 X线 引导 两 种 方 法 。 通 常 采 用 无 X线 引 导 的 TBLB， 多 用 于 肺 部 弥 漫 性 病 变 ， 选 择 病 变 受 累 较 重 一 侧 的 下 叶 进行 ， 一 般 选 择 下 叶 的 9 、 1 0 段 ， 应 避 开 中 叶 。 操 作 方 法 ： 将 活 检 钳 插 至 所 选 择 的 段 支 气管 内 ， 至 遇 阻 力 时 将 活 检 钳 后 撤 1 2 CM， 此 时 张 开 活 检 钳 ， 嘱 患 者 深 吸 气 ， 同 时 活 检钳 再 向 前 推 进 1 2 CM至 遇 到 阻 力 ， 再 嘱 患 者 深 呼 气 ， 于 深 呼 气 末 将 活 检 钳 夹 闭 并 缓 慢退 出 。 在 操 作 过 程 中 ， 如 患 者 感 到 胸 痛 ， 应 退 出 活 检 钳 ， 更 换 部 位 另 行 活 检 。 X线 引 导 下 的 TBLB多 用 于 周 围 型 肺 内 局 灶 性 病 变 ， 支 气 管 镜 达 到 病 变 所 在 的 肺 段 或 亚 段后 ， 在 X线 电 视 透 视 下 ， 将 活 检 钳 插 入 所 选 择 的 亚 段 支 气 管 内 ， 穿 过 支 气 管 壁 至 病 变 区。 对 周 围 型 肺 内 局 灶 性 病 变 ， X线 引 导 下 的 TBLB比 无 X线 引 导 的 诊 断 阳 性 率 高 。 3 ） TBNA： 主 要 是 在 气 道 内 对 腔 外 某 一 病 灶 或 淋 巴 结 进 行 穿 刺 ， 透 过 气 道 壁 后 进 入 纵 隔或 肺 门 ， 通 过 穿 刺 针 获 取 纵 隔 或 肺 门 区 贴 近 气 道 壁 的 病 变 组 织 。 TBNA是 一 种 非 直 视 下 的 活 检 方 法 ， 需 要 操 作 者 熟 练 掌 握 胸 部 淋 巴 结 的 解 剖 及 与 其 相 关 的 大 血 管 的 结 构 关 系， 且 具 备 较 强 的 立 体 想 像 能 力 ， 这 样 有 助 于 操 作 者 正 确 地 将 穿 刺 针 经 气 管 、 支 气 管 壁进 入 深 部 病 灶 并 避 免 损 伤 纵 隔 内 重 要 脏 器 。 通 常 采 用 WANG氏 穿 刺 定 位 法 进 行 纵 隔 淋 巴结 的 盲 穿 。 目 前 超 声 内 镜 引 导 的 经 支 气 管 针 吸 活 检 （ Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration， EBUS-TBNA） 已 广 泛 应 用 于 临 床 ， 其 穿 刺 后 标 本 获 取 率优 于 普 通 盲 法 TBNA。 经支气管镜粘膜活检 管 道直 径 最 小钳 道 最 大直 径细 钳 1 .8 mm 2 .0 mm 4 .5 mm带 针细 钳 1 .8 mm 2 .0 mm 4 .5 mm粗 钳 2 .3 mm 2 .8 mm 6 .0 mm带 针粗 钳 2 .3 mm 2 .8 mm 6 .0 mm经支气管镜粘膜活检 经支气管镜粘膜活检 经支气管镜粘膜活检注意伸出的长度和角度 经支气管镜粘膜活检注 意 事 项 : 1.根 据 取 材 选 择 活 检 钳 ， 质 地 坚 硬 或 位 于 侧 壁不 易 受 力 的 部 位 可 使 用 针 钳 2.操 作 缓 慢 ， 防 止 撕 裂 过 多 出 血 3.钳 夹 先 下 后 上 4.务 必 保 持 视 野 清 晰 5.含 血 量 丰 富 部 位 慎 检 ， 可 先 使 用 TBNA穿 刺 针试 穿 ， 如 出 血 量 多 ， 使 用 热 活 检 钳 经支气管镜粘膜刷检（ Protected Specimen Brush, PSB） 适 应 证1） 免 疫 缺 陷 患 者 的 肺 部 感 染2） 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 病 原 学 诊 断 ；3） 肺 炎 治 疗 效 果 不 佳 或 肺 炎 延 迟 吸 收 ， 即 病 原 体 不 明 的 难 治 性 肺炎 ； 4） 怀 疑 有 厌 氧 菌 感 染 或 有 阻 塞 因 素 存 在 者 ；5） 肺 部 感 染 与 非 感 染 疾 病 难 以 鉴 别 ；6） 非 侵 入 性 检 查 结 果 阴 性 或 临 床 难 以 解 释 者 。 PSB的 操 作 技 术 1 ） 支 气 管 镜 至 直 视 有 分 泌 物 或 至 X线 有 病 变 的 肺 段 支 气 管开 口 后 ， 经 支 气 管 镜 活 检 孔 插 入 保 护 性 毛 刷 ； 2 ） 将 保 护 毛 刷 伸 出 支 气 管 镜 末 端 1 -2 cm， 再 推 出 内 套 管 ，顶 掉 毛 刷 末 端 的 保 护 塞 ， 内 套 管 伸 出 外 套 管 末 端 1 -2 cm后再 推 出 毛 刷 ， 采 集 标 本 ； 3 ） 依 次 退 回 毛 刷 或 内 套 管 ， 再 将 整 个 毛 刷 从 支 气 管 镜 中拔 出 ； 4 ） 用 7 5 %酒 精 擦 拭 外 套 管 末 端 ， 然 后 用 无 菌 剪 刀 将 毛 刷 前面 部 分 剪 掉 ， 伸 出 毛 刷 ， 将 毛 刷 头 剪 掉 至 于 1 ml生 理 盐 水中 充 分 震 荡 ， 使 毛 刷 中 的 标 本 脱 落 。 若 要 重 复 使 用 毛 刷 ，可 不 剪 掉 毛 刷 而 直 接 将 毛 刷 头 伸 入 试 管 中 充 分 震 荡 ； 5 ） 将 标 本 作 定 量 培 养 。 经 支 气 管 镜 粘 膜 刷 检管 道 直 径 最 小 钳 道 最 大 直 径细 胞 刷 1 .8 mm 2 .0 mm 4 .0 mm 经支气管镜肺泡灌洗支 气 管 肺 泡 灌 洗 （ Bronchoalveolarlavage， BAL） 是 一项 经 支 气 管 镜 进 行 的 无 创 操 作 技 术 ， 在 疾 病 诊 断 中 已 经被 广 泛 的 接 受 。 通 过 向 肺 泡 内 注 入 足 量 的 灌 洗 液 并 充 分吸 引 ， 得 到 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 （ Bronchoalveolar lavagefluid， BALF） ， 在 肺 泡 水 平 分 析 以 下 重 要 信 息 ，如 免 疫 细 胞 、 炎 症 细 胞 、 细 胞 学 和 感 染 微 生 物 病 原 学 资料 ， 辅 助 进 行 呼 吸 道 疾 病 的 诊 断 、 病 情 观 察 和 预 后 判 断 BAL适 应 症 1） 弥 漫 性 实 质 性 肺 疾 病 的 诊 断 ， 如 结 节 病 、 过 敏 性 肺 炎 、 隐 源 性 机化 性 肺 炎 、 特 发 性 肺 纤 维 化 等 ,BALF具 有 一 定 的 诊 断 价 值 。 2） 肺 部 特 殊 感 染 ： 对 于 免 疫 抑 制 患 者 （ 如 肾 移 植 、 肝 移 植 、 骨 髓 移植 等 患 者 ） 的 机 会 性 感 染 ， BAL可 以 帮 助 得 到 病 原 体 ， 如 人 肺 孢 子 菌肺 炎 ， 其 BALF的 阳 性 率 优 普 通 痰 涂 片 。 3） 针 对 某 些 特 殊 疾 病 ， 可 提 供 强 有 力 的 线 索 ， 如 ： 急 性 嗜 酸 粒 细 胞性 肺 炎 和 弥 漫 性 肺 泡 出 血 、 肺 泡 蛋 白 沉 积 症 等 ， 如 红 色 逐 渐 加 深 的BALF提 示 弥 漫 性 肺 泡 出 血 ， 而 白 色 混 浊 的 BALF提 示 肺 泡 蛋 白 沉 积 症 。 4） 判 断 某 些 疾 病 的 病 程 和 治 疗 疗 效 。 如 ： 特 发 性 间 质 性 肺 炎(idiopathic interstitialpneumonia,IIP)中 ， 特 发 性 肺 纤 维 化 （idiopathic pulmonary fibrosis， IPF） 和 非 特 异 性 间 质 性 肺 炎 （nonspecific interstitial pneumonia,NSIP） 的 BALF的 改 变 有 重 要的 差 别 。 NSIP的 BALF的 细 胞 分 类 以 淋 巴 细 胞 增 多 为 主 ， 伴 有 轻 度 的 中性 粒 细 胞 和 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 ， 预 后 较 好 。 IPF的 灌 洗 液 以 中 性 粒 细 胞增 多 为 主 ， 常 预 后 不 佳 。 BAL操 作 方 法 1)操 作 前 准 备 ： 局 部 麻 醉 、 心 电 血 压 及 脉 搏 血 氧 饱 和 度 的 监 测 。 2)完 成 气 管 支 气 管 分 支 的 观 察 ， 然 后 进 行 BAL， 最 后 进 行 活 检 或 刷 检 ， 这 样 操 作 可 减 少医 源 性 出 血 对 肺 泡 灌 洗 液 中 细 胞 和 蛋 白 成 分 的 影 响 。 3)BAL的 部 位 ： 通 常 选 择 影 像 学 表 现 最 显 著 的 部 位 ； 对 于 病 灶 局 限 者 选 择 病 变 肺 段 BAL； 对 于 弥 漫 性 病 变 ， 右 中 叶 (B4或 B5)和 左 舌 叶 是 最 佳 的 部 位 。 4)BAL的 液 体 注 入 ： 支 气 管 镜 置 入 并 崁 顿 在 选 定 的 肺 段 ， 当 气 管 镜 崁 顿 于 支 气 管 的 第 三或 第 四 级 亚 段 ， 可 获 得 最 佳 的 肺 泡 灌 洗 回 收 量 。 注 入 37C或 室 温 无 菌 生 理 盐 水 。 通 常经 支 气 管 镜 的 活 检 孔 用 注 射 器 注 入 灌 洗 液 ， 每 次 注 入 20 60ml（ 常 规 进 行 4 5次 ） ，直 到 总 共 灌 洗 100 300ml。 灌 洗 液 过 少 （ 40%； 存 活 细 胞 占 95%以 上； 红 细 胞 10%（ 除 外 创 伤 /出 血 因 素 ） ， 上 皮 细 胞 3% 5%； 涂 片 细 胞 形 态 完 整 ， 无 变形 ， 分 布 均 匀 。 7)BAL与 支 气 管 冲 洗 和 全 肺 灌 洗 的 不 同 ： 冲 洗 液 主 要 来 自 于 大 气 道 ， 通 常 要 求 注 入 盐 水量 为 10 30ml， 目 的 是 对 病 灶 肺 段 进 行 细 菌 学 或 脱 落 细 胞 等 检 查 。 全 肺 灌 洗 是 用 于 治疗 肺 泡 蛋 白 沉 积 症 的 一 种 独 特 的 治 疗 方 法 ， 需 要 在 全 身 麻 醉 下 ， 通 过 双 腔 气 管 内 导 管注 入 大 量 （ 30 50L） 的 无 菌 盐 水 ， 用 于 清 洗 肺 泡 蛋 白 沉 积 症 患 者 的 一 侧 全 肺 。 经支气管镜肺泡灌洗 一 次 性 使 用 灌 洗 瓶 （ 50ml） 经 支 气 管 镜 的 治 疗 技 术 经 支 气 管 镜 氩 等 离 子 体 凝 固 术 经 支 气 管 镜 高 频 电 切 割 及 电 凝 治 疗 经 支 气 管 镜 支 气 管 腔 内 的 冷 冻 治 疗 经 支 气 管 镜 （ 高 压 ） 球 囊 扩 张 术 气 道 支 架 经 支 气 管 镜 氩 等 离 子 体 凝 固 术 氩 等 离 子 体 凝 固 术 （ Argon Plasma Coagulation， APC） 已 经 广 泛 用 于 呼吸 系 统 疾 病 的 治 疗 ， 并 成 为 治 疗 呼 吸 系 统 疾 病 的 一 项 重 要 技 术 手 段 。 氩 气 是 一 种 惰 性 气 体 ， 在 高 频 电 流 的 作 用 下 氩 气 流 发 生 电 离 ， 电 离 后的 氩 等 离 子 体 束 具 有 导 电 性 ， 能 将 电 流 从 高 频 输 出 电 极 导 向 组 织 ， 并集 中 于 与 之 接 触 的 一 个 点 上 。 氩 等 离 子 体 束 具 有 趋 向 运 动 的 特 点 ， 其运 动 方 向 决 定 于 喷 头 到 组 织 的 最 短 距 离 ， 以 使 氩 等 离 子 体 束 的 运 动 阻抗 达 到 最 小 。 经 支 气 管 镜 氩 气 刀 治 疗 主 要 适 用 于 可 视 范 围 内 的 气 管 、 支 气 管 的 局 部出 血 ， 呼 吸 道 腔 内 生 长 性 隆 起 病 灶 、 管 腔 狭 窄 以 及 异 物 ， 如 呼 吸 道 良性 狭 窄 （ 吻 合 口 瘢 痕 狭 窄 ） 、 主 气 道 及 左 右 气 管 开 口 处 癌 性 阻 塞 病 灶、 呼 吸 道 肉 芽 增 生 性 病 灶 、 呼 吸 道 内 固 定 缝 线 异 物 、 呼 吸 道 食 物 异 物、 呼 吸 道 黏 膜 广 泛 剥 脱 性 病 灶 （ 骨 髓 移 植 术 后 呼 吸 道 黏 膜 霉 菌 感 染 ）。 不 宜 行 支 气 管 镜 检 查 者 、 非 呼 吸 道 性 大 出 血 （ 如 支 扩 性 、 肿 瘤 侵 犯胸 部 大 血 管 性 大 出 血 ） 为 绝 对 禁 忌 证 。 经 支 气 管 镜 高 频 电 切 割 及 电 凝 治 疗 高 频 电 采 用 电 凝 和 电 切 割 的 方 式 用 于 内 镜 治 疗 。高 频 电 能 产 生 热 能 ， 作 用 于 组 织 ， 使 之 凝 固 、 坏死 、 碳 化 及 汽 化 ， 同 时 使 血 管 闭 塞 。 高 频 电 治 疗仪 一 般 有 电 切 割 、 电 凝 和 混 合 切 割 三 种 治 疗 模 式。 高 频 电 治 疗 适 用 于 失 去 手 术 机 会 的 气 管 、 支 气 管腔 内 恶 性 肿 瘤 的 姑 息 性 治 疗 ； 气 管 支 气 管 腔 内 各种 良 性 肿 瘤 的 根 治 ； 各 种 炎 症 、 手 术 、 外 伤 及 异物 肉 芽 肿 的 切 除 。 安 装 有 心 脏 起 搏 器 的 患 者 不 能行 高 频 电 治 疗 ， 以 免 使 起 搏 器 失 灵 或 引 起 心 肌 烧伤 等 损 伤 。 经 支 气 管 镜 支 气 管 腔 内 的 冷 冻 治 疗 冷 冻 治 疗 在 早 期 主 要 应 用 于 治 疗 多 种 皮 肤 病 ， 此 后 随 着 各 种 冷 冻 器 械的 研 制 ， 被 广 泛 应 用 于 临 床 各 种 肿 瘤 的 治 疗 。 冷 冻 所 造 成 的 损 伤 可 以发 生 在 分 子 、 细 胞 、 组 织 和 器 官 水 平 。 局 部 冷 却 和 溶 解 的 速 度 及 所 能达 到 的 最 低 温 度 决 定 细 胞 能 否 存 活 ， 组 织 对 冷 冻 的 敏 感 性 通 常 与 其 含水 量 相 关 ， 含 水 量 多 的 组 织 对 冷 冻 相 对 比 较 敏 感 ， 而 含 水 量 少 的 组 织对 冷 冻 的 耐 受 性 较 好 。 一 般 肿 瘤 组 织 比 普 通 细 胞 对 冷 冻 更 加 敏 感 。 冷 冻 治 疗 适 用 于 气 管 、 支 气 管 腔 内 恶 性 肿 瘤 的 姑 息 性 治 疗 ； 气 管 、 支气 管 良 性 肿 瘤 的 根 治 性 治 疗 ； 支 架 植 入 后 两 端 及 腔 内 再 狭 窄 的 治 疗 ；气 管 、 支 气 管 异 物 或 血 凝 块 等 的 摘 除 。 冷 冻 治 疗 后 ， 完 全 的 血 管 内 血 栓 形 成 发 生 在 治 疗 后 6 -1 2 h， 在 随 后 的数 日 内 ， 细 胞 将 发 生 变 性 、 坏 死 ， 组 织 的 非 出 血 性 坏 死 发 生 在 治 疗 后的 8 -1 5 日 。 由 于 冷 冻 治 疗 具 有 延 迟 效 应 ， 所 以 其 不 适 用 于 解 除 急 性 气道 梗 阻 。 经 支 气 管 镜 （ 高 压 ） 球 囊 扩 张 术 经 支 气 管 镜 （ 高 压 ） 球 囊 扩 张 术 主 要 用 于 中 心 气 道 狭 窄 的 治 疗 。 其 原理 是 将 球 囊 置 于 狭 窄 的 气 道 ， 通 过 高 压 枪 泵 加 压 扩 张 球 囊 ， 使 狭 窄 部位 的 气 管 全 周 产 生 多 处 纵 向 小 裂 伤 ， 裂 伤 处 被 纤 维 组 织 填 充 ， 从 而 达到 狭 窄 部 位 扩 张 的 目 的 。 1 、 球 囊 扩 张 术 的 适 应 证 球 囊 扩 张 术 对 病 因 无 治 疗 作 用 ， 主 要 用 于 良 性 瘢 痕 性 病 变 所 致 的 主 气道 狭 窄 ， 对 恶 性 疾 病 所 致 气 道 狭 窄 仅 作 为 辅 助 治 疗 手 段 。 1 ） 气 管 、 支 气 管 结 核 性 狭 窄 ， 主 要 是 支 气 管 结 核 治 愈 以 后 因 瘢 痕 收缩 引 起 的 支 气 管 狭 窄 。 2 ） 医 源 性 气 道 狭 窄 ： 气 管 切 开 后 、 长 期 气 管 插 管 后 、 放 射 治 疗 后 、肺 部 手 术 后 吻 合 口 狭 窄 （ 如 肺 移 植 、 袖 状 切 除 和 气 管 切 除 后 ） 。 3 ） 炎 性 疾 病 累 及 气 道 ， 如 结 节 病 、 Wegner肉 芽 肿 病 。 4 ） 外 伤 后 气 道 狭 窄 。 5 ） 先 天 性 气 道 狭 窄 。 6 ） 恶 性 气 道 狭 窄 ： 外 压 性 或 合 并 外 压 性 气 道 狭 窄 、 辅 助 扩 张 气 道 ，利 于 气 道 支 架 的 伸 展 、 协 助 置 入 治 疗 性 气 道 导 管 。 经 支 气 管 镜 （ 高 压 ） 球 囊 扩 张 术 2 、 球 囊 扩 张 术 的 禁 忌 证 1 ） 狭 窄 远 端 丧 失 肺 功 能 ， 气 管 虽 然 是 通 了 ， 但 肺 功 能 不 可 能 有 任 何 好 转 。 2 ） 严 重 的 出 凝 血 功 能 障 碍 。 3 ） 严 重 心 肺 功 能 不 全 ， 患 者 不 能 耐 受 ， 失 去 治 疗 机 会 ； 但 如 果 因 主 气 管 狭 窄引 起 的 心 肺 功 能 不 全 时 ， 应 积 极 治 疗 争 取 早 日 解 决 病 因 ， 达 到 治 疗 的 目 的 。 4 ） 外 科 袖 状 吻 合 术 后 ， 气 管 的 张 力 已 经 不 一 致 ， 在 进 行 扩 张 治 疗 时 易 造 成 吻合 口 的 撕 裂 伤 ， 扩 张 治 疗 需 慎 重 。 5 ） 气 管 软 化 不 是 球 囊 扩 张 治 疗 治 的 适 应 证 ， 支 气 管 软 骨 被 破 坏 导 致 气 管 壁 的支 撑 作 用 消 失 ， 球 囊 扩 张 治 疗 治 时 管 腔 可 扩 开 ， 但 球 囊 一 放 松 管 腔 又 会 马 上回 缩 。 3 、 治 疗 的 时 机 和 注 意 事 项 对 结 核 引 起 的 支 气 管 狭 窄 ， 术 前 应 充 分 进 行 抗 结 核 治 疗 。 建 议 术 后 坚 持 正 规抗 结 核 治 疗 9 个 月 ； 治 疗 时 支 气 管 已 无 明 显 的 活 动 性 结 核 病 变 ； 支 气 管 结 核 的治 疗 中 勿 使 用 热 治 疗 、 支 架 ； 扩 张 后 发 现 有 明 显 的 感 染 或 活 动 性 结 核 病 灶 应 立 即 停 止 扩 张 治 疗 ， 改 为 抗 炎 或 抗 结 核 治 疗 ， 待 炎 症 吸 收 以 后 再 行 扩 张 治 疗； 对 于 抗 结 核 治 疗 中 气 管 收 缩 明 显 者 要 严 密 观 察 ， 一 定 要 保 持 管 腔 不 闭 死 ，争 取 扩 张 治 疗 的 机 会 。 经 支 气 管 镜 （ 高 压 ） 球 囊 扩 张 术 4 、 常 见 并 发 症 1 ） 管 壁 出 血 ： 出 血 是 最 常 见 的 并 发 症 。 但 一 般 情 况 下 出血 不 多 ， 无 需 处 理 ； 出 血 多 时 可 于 凝 血 酶 或 肾 上 腺 素 稀 释后 （ 1 ： 1 0 0 0 0 局 部 用 ） ， 明 确 出 血 点 可 予 APC局 部 电 凝 治疗 。 2 ） 支 气 管 破 裂 ： 治 疗 后 患 者 出 现 纵 隔 或 颈 部 皮 下 气 肿 ，是 扩 张 时 气 管 破 裂 引 起 的 。 一 般 休 息 后 绝 大 部 分 可 以 自 愈。 此 时 要 注 意 让 患 者 尽 量 减 少 咳 嗽 并 给 与 预 防 感 染 治 疗 。 3 ） 狭 窄 再 复 发 ： 要 区 别 是 因 结 核 感 染 未 能 控 制 引 起 的 复发 ， 还 是 因 患 者 是 瘢 痕 体 质 造 成 瘢 痕 的 增 生 、 挛 缩 引 起 的再 狭 窄 。 第 一 种 情 况 积 极 抗 结 核 治 疗 。 第 二 种 情 况 需 要 反复 扩 张 、 冷 冻 ， 部 分 患 者 可 采 用 放 射 治 疗 ， 抑 制 瘢 痕 的 增生 ， 即 使 经 过 上 述 治 疗 仍 有 部 分 患 者 狭 窄 不 能 控 制 ， 需 要采 取 其 他 治 疗 手 段 。 气 道 支 架 气 道 支 架 按 其 制 作 材 料 可 分 成 硅 酮 管 状 支 架 和 金 属 网 眼 支 架 (覆 膜 或 不覆 膜 )两 大 类 ， 各 自 具 有 优 缺 点 。 相 对 于 金 属 网 眼 支 架 而 言 ， 硅 酮 管 状 支 架 的 价 格 便 宜 ； 支 架 放 置 过 程中 其 位 置 的 调 整 及 移 出 比 较 容 易 ， 但 支 架 置 入 需 要 在 全 麻 下 采 用 硬 质支 气 管 镜 方 可 进 行 ， 影 响 黏 液 纤 毛 清 除 功 能 ， 较 易 发 生 分 泌 物 阻 塞 管腔 ， 易 发 生 支 架 移 位 ， 特 别 是 对 于 短 的 锥 状 气 道 狭 窄 ， 而 且 贴 壁 性 较差 ， 不 宜 用 于 气 道 不 规 则 或 表 面 凹 凸 不 平 的 狭 窄 。 目 前 ， 国 内 尚 无 硅酮 支 架 。 与 硅 酮 管 状 支 架 相 比 ， 金 属 网 眼 支 架 的 置 入 比 较 方 便 ， 大 多 数 患 者 均可 在 局 麻 下 采 用 可 弯 曲 支 气 管 镜 进 行 置 入 ； 金 属 网 眼 支 架 具 有 良 好 的弹 性 ， 故 置 入 后 移 位 的 发 生 率 相 对 较 低 ； 支 架 本 身 较 薄 ， 有 较 高 的 内/外 径 比 值 ， 同 时 可 在 一 定 程 度 上 保 留 气 道 的 黏 液 清 除 功 能 。 金 属 网眼 支 架 的 缺 点 是 （ 无 覆 膜 ） 金 属 网 眼 支 架 发 生 肿 瘤 或 肉 芽 组 织 穿 过 网眼 生 长 致 支 架 腔 内 再 狭 窄 的 比 率 较 高 。 由 于 金 属 网 眼 支 架 植 入 后 不 易移 出 ， 对 于 良 性 气 道 狭 窄 ， 特 别 是 病 变 部 位 尚 处 于 急 性 炎 症 期 的 患 者， 金 属 网 眼 支 架 的 置 入 应 当 慎 用 ， 目 前 主 张 应 用 可 取 出 金 属 支 架 （ 如 李 氏 支 架 ） 。 气 道 支 架 气 管 、 支 气 管 支 架 置 入 的 适 应 证 主 要 包 括 三 个 方 面 ： 中 央 气 道 （ 包 括 气 管 和 段 以 上的 支 气 管 ） 器 质 性 狭 窄 的 管 腔 重 建 。 气 管 、 支 气 管 软 化 症 软 骨 薄 弱 处 的 支 撑 。 气管 、 支 气 管 瘘 口 或 裂 口 的 封 堵 。 中 央 气 道 的 器 质 性 狭 窄 的 病 因 包 括 恶 性 肿 瘤 和 良 性 病 变 两 个 方 面 。 对 于 恶 性 肿 瘤 所 引起 的 气 道 狭 窄 ， 如 果 已 失 去 手 术 治 疗 的 时 机 ， 多 数 情 况 下 需 要 在 支 气 管 镜 下 通 过 激 光、 氩 气 刀 、 高 频 电 烧 灼 或 冷 冻 疗 法 ， 清 除 腔 内 肿 瘤 组 织 。 如 果 此 时 患 者 因 管 壁 肿 瘤 广泛 浸 润 或 腔 外 肿 瘤 和 转 移 淋 巴 结 压 迫 引 起 气 道 阻 塞 和 呼 吸 困 难 ， 则 可 进 行 气 道 阻 塞 部位 的 临 时 支 架 置 入 。 目 前 认 为 ， 恶 性 气 道 狭 窄 是 气 道 内 支 架 置 入 的 适 应 证 。 良 性 气 道狭 窄 的 病 因 则 相 对 复 杂 ， 在 我 国 ， 以 气 管 、 支 气 管 结 核 及 气 管 插 管 或 切 开 套 管 球 囊 压力 过 高 所 造 成 的 黏 膜 损 伤 为 最 常 见 的 原 因 。 对 于 良 性 气 道 狭 窄 ， 支 架 置 入 应 慎 重 ， 置入 的 原 则 应 该 是 在 采 用 激 光 、 高 频 电 烧 灼 或 冷 冻 及 球 囊 扩 张 术 之 后 ， 疗 效 难 以 维 持 者， 才 考 虑 气 道 内 支 架 置 入 ， 同 时 主 张 应 用 可 取 出 支 架 。 支 气 管 结 核 、 复 发 性 多 软 骨 炎 以 及 其 他 炎 症 或 机 械 性 压 迫 等 原 因 所 造 成 的 气 管 、 支 气管 软 骨 的 破 坏 和 缺 损 ， 常 常 可 使 软 骨 缺 损 处 的 气 道 壁 出 现 运 动 异 常 。 对 于 这 类 患 者 来 说 ， 支 架 置 入 有 时 是 唯 一 可 供 选 择 的 方 法 。 食 管 与 气 管 或 支 气 管 之 间 的 瘘 道 可 以 是 先 天 性 的 ， 但 临 床 所 见 的 绝 大 多 数 是 恶 性 肿 瘤所 致 。 气 管 食 管 瘘 的 临 床 症 状 主 要 有 饮 水 和 进 食 时 ， 出 现 呛 咳 、 呼 吸 困 难 和 吸 入 性 肺炎 。 食 管 肿 瘤 浸 润 气 道 引 起 气 管 食 管 瘘 ， 食 管 支 架 置 入 可 提 高 患 者 的 生 活 质 量 ， 但 一般 并 不 能 完 全 有 效 地 封 闭 瘘 道 ， 食 管 和 气 道 内 双 重 带 膜 支 架 的 置 入 可 以 取 得 更 为 理 想的 临 床 效 果 。 支气管镜检查常见并发症 鼻 腔 出 血 预 防 ： 麻 黄 碱 收 缩 鼻 粘 膜 ， 选 择 合 适 的 鼻 道 通 过 。 治 疗 ： 鼻 腔 内 滴 注 肾 上 腺 素 溶 液 （ 1: 10000）支气管镜检查常见并发症 咯 血 预 防 ： 活 检 前 先 注 入 肾 上 腺 素 溶 液 （ 1: 10000） 收 缩 血 管 治 疗 ： 少 量 出 血 ： 反 复 注 入 肾 上 腺 素 溶 液 （ 1: 10000） ， 必 要 时 配 置高 浓 度 溶 液 （ 1: 1000） 注 入 ， 保 持 吸 引 。 大 量 出 血 ： 1、 患 侧 卧 位 ， 保 证 健 侧 通 气 2、 氩 气 刀 局 部 喷 射 、 电 凝 探 头 烧 灼 3、 凝 血 酶 冻 干 粉 1支 +20ml生 理 盐 水 溶 解 后 注 射 4、 静 脉 注 射 /肌 肉 注 射 止 血 药 物 （ 血 凝 酶 ） 5、 保 证 氧 供 、 建 立 人 工 气 道 、 机 械 通 气支气管镜检查常见并发症 气 道 梗 阻 （ 喉 头 水 肿 /支 气 管 痉 挛 ） 表 现 ： 呼 吸 困 难 、 氧 饱 和 度 下 降 ， 闻 及 喉 鸣 、 哮 鸣 音 治 疗 ： 停 止 操 作 ， 加 大 吸 氧 ， 注 射 地 塞 米 松 ， 必 要 时 建立 人 工 气 道 。 气 道 狭 窄 的 患 者 可 能 症 状 加 重 。 应 注 意 OSAS患 者 麻 醉 后 的 状 态 。支气管镜检查常见并发症 气 胸 表 现 ： 胸 痛 、 呼 吸 困 难 ， 气 胸 的 阳 性 体 征 明 显 。 多见 于 支 气 管 粘 膜 活 检 、 肺 活 检 损 伤 或 肺 大 泡 、 肺 气 肿 患 者剧 烈 咳 嗽 。 预 防 ： 精 确 定 位 钳 取 部 位 ， 钳 取 手 法 轻 柔 ， 充 分 镇静 阵 痛 、 减 轻 咳 嗽 症 状 。 治 疗 ： 胸 片 确 诊 后 闭 式 引 流 。支气管镜检查常见并发症 心 力 衰 竭 表 现 ： 心 电 监 护 提 示 心 率 、 血 压 变 化 。 血 气 分 析 可 见 I型 呼 衰 。 支 气 管 镜 下 可 见 较 多 透 明 稀 薄 分 泌 物 涌 出 ， 反 复吸 引 无 明 显 减 少 。 预 防 ： 完 善 术 前 检 查 、 充 分 镇 静 、 减 少 手 术 时 间 。 治 疗 ： 强 心 、 利 尿 、 持 续 吸 氧 ， 必 要 时 无 创 通 气 。支气管镜检查常见并发症 谢 谢 ！内 五 科 电 话 ： 0 3 1 8 2 1 6 0 7 7 6 0 3 1 8 2 1 3 7 6 6 5 赵 智 东 1 3 9 3 1 8 1 7 7 2 5