全国医院工作制度和人员岗位职责（共6篇）

全国医院工作制度和人员岗位职责（共6篇） 第1篇：医院工作制度和岗位职责医院工作制度与人员岗位职责卫生部医管司修订- 11.行政管理 2 2.医疗管理18 3.护理工作制度45 4.医院感染管理85 5.药剂部门制度与岗位职责93 6.医技科室工作制度109 7.营养工作制度125 8.ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责目录132 9.财务与物价制度1-17 职责155 10.人员岗位职责168 11.护理人员岗位职责182- 3一、医院领导干部深入科室制度1.经常深入科室调查研究1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2 医院领导行政查房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每- 5五、卫生工作制度1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2.为服务人群提供卫生与健康宣传服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病历管理制度1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4.医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及- 7九、进修工作制度1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。 2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学_时间。进修期间不安排探亲假。4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学_和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。 9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。 十、入、出院工作制度1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持张急诊床位。5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。- 9业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。 9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。十四、医院职工培训制度 （一） 岗前制度（92-4）1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2.上岗前职业主要内容：法规与理念；医疗卫生事业的方针政策；医学伦理与职业道德；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。 3.岗前要经院方考核合格者方可上岗。4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5.岗前集中培训应与试用期结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位培训，并在试用期结束前作出评价。 （二） 在职职工规范化培训制度1.根据国家继续医学的有关规定，医院必须实行在职职工终身，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2.医院对在职职工继续工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3.医院和科室应制订出在职职工继续规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十五、社会监督制度1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。- 114.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。8.档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。_、信息部门管理制度1.信息部门（信息中心信息管理中心信息部信息工程部)是受院长副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。3.医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。4.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。5.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。6.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。7.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于： 1) 信息安全与保密管理 2) 信息共享管理 3) 机房管理 4) 网络管理 5) 数据库管理 6) 应用系统操作规程 7) 信息标准化管理- 133.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室90%。4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8 有保护医务人员职业安全的规范与措施。二十二、医院各种标示管理制度1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实_人员与本院工作人员应有区别。8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。二十三、消防与安全管理制度1.全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。 2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、- 153.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。 4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。二十七、医院依法维护病人权利的制度1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。 1、有拒绝治疗的权利2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 2、有要求保密的权利3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。5.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。6.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并员工确保取得知情同意的程序是一致的。- 17得派出医师外出会诊：2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。3 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。4 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 5 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 7 医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。8 会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。9 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。三十、医院院务公开制度1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。3.建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。6.二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。- 19一、急诊工作制度1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3.急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实_期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。 5.急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。 12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。二、抢救室工作制度1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。- 21优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。五、处方制度1.医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。 2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（处方管理办法第_条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6.处方内容（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方管理办法第十四条。 9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。- 234.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。七、查房制度1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5.查房的内容：5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。- 252.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5、加强全员质量和安全，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。十、医院感染管理制度1.医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2.建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。- 27事项。 4.血库4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5.检验科5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 5.4 检验后，查对目的、结果。 5.5 发报告时，查对科别、病房。 6.病理科6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4 发报告时，查对单位。 7.医学影像科7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 7.4 发报告时，查对科别、病房。 8.理疗科及针灸室8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9.供应室9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3 发报告时查对科别、病房。 11.其他科室- 29材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2.出院病例讨论2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实_医师参加。 2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a.记录内容有无错误或遗漏。 b.是否按规律顺序排列。 c.确定出院诊断和治疗结果。d.是否存在问题，取得那些经验教训。 3.疑难病例讨论会：3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加， 3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4.术前病例讨论会：4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 5.死亡病例讨论会：5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训， 5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。十五、值班、交接班制度 1.医师值班与交接班：1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值- 31器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见_学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见_或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3.环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 4.手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。 附、围手术期管理制度（新增） （一）术前管理：1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2.手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二）手术当日管理：1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同- 337.术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 附：麻醉恢复室管理制度（新增）。1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。 4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复室。5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。_、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1.根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2.医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4.受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。 6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。8.7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：（1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门- 35取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度1.临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。 3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。4.建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。5.为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。6.具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。7.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。二十二、患者评估管理制度1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。4.患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。- 3713.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。二十四、主诊医师负责制度1.必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和病人选择医生的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。2.每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。3.医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。4.主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。5.主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。6.主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。7.建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1.医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。3.医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。4.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与。- 39注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二十七、约束器具使用制度1.医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。2.对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。 3.使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。4.使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。二_、急危重病人抢救及报告制度1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定