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PICC置 管 患 者 的 护 理二 十 病 区 （ 综 合 内 科 ） 范 记 新 PICC的 全 称 经 外 周 静 脉 穿 刺 置 入 中 心 静脉 导 管 （ Peripherqlly inserted centeral catheter） 。 经 上 肢 贵要 静 脉 、 肘 正 中 静 脉 、 头 静脉 、 肱 静 脉 、 颈 外 静 脉 穿 刺插 管 ， 导 管 尖 端 位 于 上 腔 静脉 的 中 下 段 。 患 者 PICC情 况 置 管 目 的PICC适 应 证 ： 须 长 期 静 脉 输 液 的 病 人 ; 刺 激 外 周 静 脉 药 物 的 输 入 ， 刺 激 性 或 毒 性 药 、 高 渗药 液 治 疗 ,如 化 疗 、 强 酸 、 强 碱 药 物 ； 胃 肠 外 营 养 （ TPN） ; 外 周 静 脉 血 管 条 件 差 或 缺 乏 外 周 静 脉 通 路 ， 难 以 维持 静 脉 输 液 者 ； 长 期 需 要 间 歇 静 脉 治 疗 者 ； 危 重 患 者 或 早 产 儿 。 保 护 外 周 静 脉 ， 预 防 化 学 性 静 脉 炎 和 药 物 渗 漏 性 损 伤 。 上 腔 静 脉 综 合 征 （ 上 腔 静 脉 完 全 堵 塞 ） ； 确 诊 或 疑 似 导 管 相 关 性 血 流 感 染 、 菌 血 症 或 脓 毒 血 症 ； 感 染 性 心 内 膜 炎 ； 确 诊 或 疑 似 患 者 对 器 材 的 材 质 过 敏 。PICC置管绝对禁忌证评 估 警 告 PICC置管相对禁忌证 上 腔 静 脉 综 合 征 （ 静 脉 管 腔 部 分 压 迫 ） 者 ； 严 重 的 出 凝 血 功 能 异 常 ； 乳 腺 癌 患 侧 肢 体 ； 置 管 部 位 拟 行 放 疗 ； 预 置 管 部 位 有 放 射 治 疗 史 、 血 管 外 科 手 术 史 ； 血 栓 栓 塞 史 ； 预 置 管 部 位 不 能 完 成 穿 刺 或 固 定 ； 置 管 部 位 或 全 身 皮 肤 感 染 ； 目 前 发 生 血 栓 性 静 脉 炎 ； 安 装 起 搏 器 ； 拄 拐 杖 。评 估 患 者 无 禁 忌 症 部 位 的 选 择 ： 左 贵 要 静 脉臂 围 ： 患 者 左 、 右 手 上 臂 围 均 为 25.5cm导 管 的 长 度 ： 预 测 长 度 为 38cm导 管 尖 端 定 位 ： 体 表 定 位 ； 参 考 定 位 标 准 头 静 脉肘 正 中 静 脉 贵 要 静 脉 90%的 PICC放 置 于 此 ； 直 、 粗 ， 静 脉 瓣 较 少 ； 当 手 臂 与 躯 干 垂 直 时 ， 为 最 直和 最 短 的 途 径 ， 经 腋 静 脉 、 锁骨 下 静 脉 ， 达 上 腔 静 脉 。部 位 的 选 择 ： 该 病 人 选 择 的 是 左 贵 要 静 脉 臂 围 ： 患 者 左 手 上 臂 围 2 5 .5 cm， 右 手 上 臂围 2 5 .5 cm 测 量 方 法 ： 肘 窝 上 1 0 cm处 。 置 入 导 管 的 长 度 ： 此 病 人 预 测 长 度 为 3 8 cm。 测 量 方 法 ： 穿 刺 手 臂 摆 放 成 9 0 度 ， 穿 刺 点至 右 胸 锁 关 节 ， 返 折 至 第 三 肋 间 长 度 （ 或加 4 -5 cm） 。 导 管 尖 端 定 位 ：导 管 尖 端 平 胸 五 椎体 下 缘 定 位 参 考 标 准 ：右 侧 第 5 7 后 肋 之间 ，即 脊 柱 右 侧 第 6 胸 椎水 平 上 下 处 。 患 者 PICC的 维 护维 护 目 的 ：预防导管相关性感染；保持导管通畅。维 护 内 容 ：更换敷料；更换输液接头；冲洗导管。 置 管 后 第 一 个 24小 时 更 换 一 次 ； 无 菌 透 明 敷 料 应 至 少 每 7天 更 换 一 次 ， 纱 布 敷 料 应 至 少 每 2天 更 换 一 次 ； 若 穿 刺 部 位 发 生 渗 液 、 渗 血 时 及 时 更 换 敷 料 ； 穿 刺 部 位 的 敷 料 发 生 松 动 、 污 染 等 完 整 性 受 损 时 应 立 即 更 换 。导 管 敷 料 更 换 频 率 PICC的 维 护 治 疗 间 歇 期 每 7天 冲 管 一 次 ； 每 次 输 液 前 、 输 液 后 及 采 血 后 ； 输 液 过 程 中 ， 液 体 明 显 减 速 或 导 管 内 回 血 ； 输 注 脂 肪 乳 、 氨 基 酸 及 血 液 制 品 等 黏 稠 药 物 之 后 ； 连 续 输 液 12小 时 。导 管 冲 洗 频 率 PICC的 维 护 PICC的 维 护 生 理 盐 水 -药 物 -生 理 盐 水 给 与 肝 素 不 相 容 的 药 物 、 液 体 前 后 均 使 用生 理 盐 水 冲 洗 ， 避 免 药 物 配 伍 禁 忌 的 问 题 ，而 最 后 用 肝 素 溶 液 封 管 。封 管 方 式 输 液 前 ： 用 1 0 ml及 以 上 的注 射 器 抽 1 0 ml以 上 生 理 盐水 脉 冲 冲 管 后 再 输 液 。 输 液 后 ： 1 0 2 0 ml生 理 盐水 脉 冲 正 压 封 管 ， 剩 余2 ml时 边 直 推 边 分 离 注 射器 ， 剩 余 0 .5 ml时 拔 出 注 射器 。 1 0 ml以 下注 射 器PICC的 维 护 PICC的 维 护 消 毒 范 围 ： 穿 刺 点 为 中 心 上 下 1 0 cm， 左 右 至 臂 缘 ， 酒精 消 毒 3 遍 （ 顺 时 针 、 逆 时 针 、 顺 时 针 方向 ） ， 用 力 摩 擦 消 毒 ， 同 法 络 合 碘 消 毒 3 遍 。 注 意 无 菌 操 作维 护 注 意 事 项消 毒 时 酒 精 不 能 接 触 导 管 ， 而 络 合 碘 应 在 穿 刺 点 停 留 片 刻应 每 日 观 察 穿 刺 点 及 周 围 皮 肤 的 完 整 性如 果 穿 刺 点 有 出 血 或 渗 液 ， 穿 刺 点 可 放 一 小 块 止 血 纱 布如 发 现 导 管 有 自 由 移 位 ， 不 应 将 导 管 体 外 部 分 人 为 移 入 体 内 ， 防 止 导 管 相 关 性 感 染 维 护 注 意 事 项无 菌 贴 膜 应 以 穿 刺 点 为 中 心 ， 无 张 力 粘 贴 ， 覆 盖 整 个 导 管 外 露 部分 ， 不 能 使 用 小 于 10cm 12cm贴 膜蓝 色 导 管 摆 放 成 “ ？ ” 或 “ U”状 ， 无 菌 胶 布 固 定 灰 色 翼 型 部 位导 管 、 皮 肤 、 贴 膜 一 定 要 三 者 合 一胶 布 不 能 直 接 贴 在 导 管 上 ， 避 免 损 坏 导 管 ； 导 管 摆 放 要 合 理 ，不 能 有 反 折 ， 避 免 损 坏 导 管 冲 管 和 封 管 应 使 用 10ml以 上 注 射 器 或 一 次 性 10ml专 用 冲 洗 装 置 ， 脉冲 式 正 压 冲 封 管 ； 不 能 用 静 滴 或 推 注 的 方 式 代 替 脉 冲 加 正 压 封 管 用 胶 布 固 定 尾 端 导 管 ， 胶 布 上 标 明 维 护 日 期 、 维 护 者 姓 名 、 导 管刻 度 、 外 留 长 度告 知 洗 澡 、 活 动 、 维 护 及 并 发 症 观 察 与 应 急 处 理 等 注 意 事 项维 护 注 意 事 项禁 止 将 连 接 器 打 开 后 重 复 安 装 使 用 ； 禁 止 用 于 某 些 造 影 检 查 时 高 压注 射 泵 推 注 造 影 剂 ； 禁 止 用 含 有 血 液 和 药 液 混 合 的 盐 水 冲 洗 导 管给 药 前 后 宜 用 生 理 盐 水 脉 冲 式 冲 洗 导 管 ， 不 强 行 冲 管肝 素 帽 或 接 头 内 有 血 液 残 留 、 完 整 性 受 损 或 取 下 后 ， 应 立 即 更 换 置 管 后 并 发 症 与 处 理穿 刺 点 渗 血1、 临 床 表 现 导 管 置 入 后 ， 皮 肤 穿 刺 点 渗 血 或 出 血 可 持 续 数 小 时 或 数 天 ， 多 发 生在 置 管 后 1-3天 。2、 处 理 24小 时 内 少 量 渗 血 时 ， 不 必 及 时 处 理 ， 待 到 常 规 24小 时 内 更 换 贴 膜 时处 理 即 可 。 由 于 活 动 过 度 或 其 它 原 因 再 出 现 渗 血 时 ， 指 导 患 者 四 指 并 拢 按 压 穿 刺点 局 部 10-15分 钟 ， 更 换 透 明 贴 膜 后 用 绷 带 加 压 包 扎 。 局 部 使 用 明 胶 海 绵 敷 料 或 藻 酸 盐 敷 料 以 阻 止 或 减 少 出 血 。 必 要 时 拔 除 导 管 。 置 管 后 绷 带 加 压 包 扎 ， 防 穿 刺 点 渗 血 ； 穿 刺 点 渗 血 导 管 脱 出1、 原 因 ：固 定 不 妥 ； 患 者 因 素 ； 护 士 操 作 失 误2、 预 防 ： 脱 出 的 高 危 时 期 包 括 ： 首 次 置 管 后 一 周 ， 患 者 不 适 应 ；高 温 、 潮 湿 天 气 ， 汗 液 会 降 低 贴 膜 与 导 管 皮 肤 之 间 的 黏 性 ；穿 刺 点 出 现 渗 血 、 渗 液 、 皮 肤 过 敏 等 异 常 情 况 时 ， 贴 膜 固 定受 损 ； 出 院 带 管 期 间 。 妥 善 固 定 导 管 ： 加 强 宣 教 ： 加 强 置 管 与 维 护 护 士 的 技 能 培 训 ：置 管 后 并 发 症 与 处 理 导 管 脱 出 置 管 后 并 发 症 与 处 理穿 刺 点 渗 液1、 临 床 表 现穿 刺 孔 周 围 有 渗 液 流 出 ， 敷 料 被 污 染 或 渗 湿2、 处 理 纤 维 蛋 白 鞘 形 成 者 ： 遵 医 嘱 使 用 尿 激 酶 溶 解 纤 维 蛋 白 鞘 。 低 蛋 白 血 症 者 ： 适 量 补 充 人 血 清 蛋 白 。 导 管 破 裂 者 ： 外 留 导 管 破 裂 剪 除 破 裂 部 分 ， 体 内 导 管 破 裂可 拔 出 适 宜 长 度 ， 剪 除 破 裂 部 分 ， 重 新 X线 导 管 尖 端 定 位 。 淋 巴 管 受 损 者 ： 目 前 无 特 效 方 法 ， 加 强 换 药 ， 预 防 感 染 ；严 重 者 拔 管 。 肿 瘤 、 老 年 患 者 遵 医 嘱 改 善 患 者 全 身 情 况 。(6) 根 据 病 情 发 展 ， 予 以 保 管 或 拔 管 。 置 管 后 并 发 症 与 处 理导 管 自 由 进 出 体 内1、 临 床 表 现PICC预 留 在 体 外 的 导 管 有 长 度 改 变 。2、 处 理 贴 膜 污 染 、 渗 湿 或 卷 边 、 松 脱 ： 重 新 更 换 贴 膜 ， 以 穿 刺 点 为中 心 ， 将 贴 膜 舒 展 ， 排 除 贴 膜 中 空 气 ， 再 从 贴 膜 上 以 穿 刺 点 及 导管 为 中 心 ， 双 手 同 时 用 力 由 “ 中 心 ” 向 导 管 两 侧 将 贴 膜 压 紧 ， 使贴 膜 、 导 管 及 皮 肤 三 者 合 一 ， 牢 固 固 定 导 管 。 外 加 辅 助 装 置 固 定 导 管 ； 使 用 白 色 固 定 翼 或 施 乐 扣 ， 将 导 管固 定 ， 缓 冲 外 力 的 牵 拉 。 正 确 指 导 患 者 适 当 的 活 动 置 管 侧 肢 体 。 置 管 后 并 发 症 与 处 理接 触 性 皮 炎 /过 敏 性 皮 炎1、 临 床 表 现（ 1） 轻 症 时 局 部 呈 淡 红 色 至 鲜 红 色 红 斑 ， 稍 有 水 肿 ， 或 有 针 尖 大 密 集 的丘 疹 ， 重 症 时 红 斑 肿 胀 明 显 、 多 数 丘 疹 、 水 疱 甚 至 大 疱 。（ 2） 患 者 自 觉 症 状 大 多 有 瘙 痒 和 烧 灼 感 或 胀 痛 感 。2、 处 理(1) 一 般 治 疗a、 确 定 过 敏 原 ， 去 除 病 因 并 避 免 再 次 接 触 。b、 针 对 过 敏 原 ， 进 行 妥 善 处 理 ：(2) 局 部 治 疗 ： 外 涂 抗 过 敏 药 物 ， 覆 盖 无 菌 纱 布 ； 有 渗 液 时 可 用 0.02 呋喃 西 林 、 3 硼 酸 或 生 理 盐 水 湿 敷 ， 可 以 持 续 湿 敷 或 每 次 湿 敷 30-60分 钟 ，每 日 2-3次 ， 晚 间 可 用 氧 化 锌 软 膏 。(3) 全 身 治 疗 ： 抗 过 敏 药 物 治 疗 ， 主 要 有 抗 组 胺 类 药 物 ， 糖 皮 质 激 素 类 。 置 管 后 并 发 症 与 处 理静 脉 炎1、 临 床 表 现穿 刺 部 位 出 现 红 斑 、 疼 痛 、 水 肿 ， 形 成 条 状 痕 或 纹 ， 可 触 及 静 脉 索 。2、 分 类机 械 性 静 脉 炎细 菌 性 静 脉 炎化 学 性 静 脉 炎血 栓 性 静 脉 炎3、 处 理 机 械 性 静 脉 炎 ： 休 息 、 抬 高 患 肢 ； 避 免 剧 烈 活 动 ； 轻 微 活 动 （ 握 拳 /松 拳 ） ； 湿 敷 ； 水 胶 体 敷 料 。细 菌 性 静 脉 炎 ： 可 常 规 按 机 械 性 静 脉 炎 处 理 ； 培 养 、 抗 生 素 ， 效 果 不佳 考 虑 拔 管 。 化 学 性 静 脉 炎 ： 可 常 规 按 机 械 性 静 脉 炎 处 理 。血 栓 性 静 脉 炎 ： 热 敷 ； 尿 激 酶 溶 栓 ； 效 果 不 佳 时 拔 管 。 置 管 后 并 发 症 与 处 理导 管 破 裂 或 断 裂1、 临 床 表 现体 内 导 管 断 裂 ： 导 管 栓 塞 ， 患 者 出 现 胸 痛 、 心 律 不 齐 。体 外 导 管 破 损 或 断 裂 ： 可 出 现 渗 血 、 渗 液 。2、 处 理体 内 导 管 断 裂 ：（ 1） 立 即 在 留 置 导 管 侧 上 臂 的 最 高 部 位 用 压 脉 带 或 止 血 带 结 扎 血 管(2) 通 知 医 生 ， 止 血 带 应 由 医 生 取 下(3) 限 制 患 者 活 动 ： 取 头 高 足 低 位 ， 观 察 患 者 突 然 出 现 剧 烈 胸 痛 、 呼吸 困 难 ， 咳 嗽 、 咯 血 、 发 绀 ， 心 动 过 速 、 面 色 苍 白 、 低 血 压 等 休 克 症状 ， 应 考 虑 肺 栓 塞 ， 立 即 报 告 医 生 及 时 处 理 。（ 4） 立 即 摄 胸 片 ， 确 认 导 管 断 端 位 置 。（ 5） 导 管 栓 塞 治 疗 措 施 ： 静 脉 切 开 取 出 ； 在 导 管 室 用 抓 捕 器 取 出 ； 开 胸 手 术 取 出 。 置 管 后 并 发 症 与 处 理体 外 导 管 部 分 断 裂 ： 可 修 复 导 管 ， 并 再 次 进 行 X线 导 管 尖 端 定 位 ；导 管 于 穿 刺 点 处 断 裂 ： 应 立 即 夹 住 导 管 残 端 ， 避 免 肢 体 活 动 ， 导 致 导 管 残 端 进 入 血 流 ，同 时 夹 闭 导 管 残 端 开 口 ， 防 止 空 气 栓 塞 。 置 管 后 并 发 症 与 处 理导 管 堵 塞1、 临 床 表 现（ 1） 部 分 堵 塞 ： 无 法 抽 回 血 ， 但 可 注 药 ； 或 抽 回 血 和 注 药 均 困 难（ 2） 完 全 堵 塞 ： 不 能 注 药 和 抽 回 血 ， 有 时 导 管 外 露 部 分 见 凝 固 的 血 液2、 处 理血 凝 性 堵 塞 的 处 理(1) 回 抽 法 ：(2) 尿 激 酶 或 肝 素 钠 溶 栓 法 ：(3) 全 身 溶 栓 或 静 脉 切 开 取 栓 术 。非 血 凝 性 导 管 堵 塞 的 处 理(1) 油 脂 类 引 起 的 阻 塞 ： 输 注 导 管 内 容 积 70%的 乙 醇 ， 1-2小 时 效 果 显 著 ，可 重 复 使 用 。(2) 药 物 沉 淀 引 起 阻 塞 ： 输 注 与 导 管 等 容 积 的 碳 酸 氢 钠 溶 液 ， 20分 钟 后抽 回 血 ， 不 成 功 可 重 复 使 用 。 (3) 矿 物 质 沉 淀 引 起 阻 塞 ： 输 注 导 管 等 容 积 的 盐 酸 。处 理 无 效 者 拔 管 负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶2 0 ml空注射器 保留30分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（二） 20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉冲负压方式使完全堵塞的导管再通（三） 固 定 ： 保 持 穿 刺 点 周 围 局 部 皮 肤 清 洁 、 干 燥 及 贴 膜 的 完 整 性 和 密闭 性 ， 不 应 擅 自 撕 下 贴 膜 。活 动 ： 不 影 响 日 常 生 活 。洗 浴 ： 可 淋 浴 ， 但 应 避 免 直 接 淋 浴 ； 应 避 免 盆 浴 、 泡 浴 等 引 起 导 管 相 关 性 感 染 等 并 发 症 。导 管 维 护 ：出 现 意 外 情 况 及 并 发 症 的 风 险 及 其 处 理 ： 即 使 正 常 使 用 和 维 护 ， 也 可 能 发 生 意 外 情 况 及 并 发 症 ， 尽 早 来 院 就 诊 。 置 管 侧 上 肢 可 做 适 度 、 轻 轻 地 握 拳 、 旋 腕 等 活 动 ， 但 应避 免 剧 烈 、 过 度 的 活 动 ， 以 免 穿 刺 点 出 血 、 导 管 移 位 等 ； 抬 高 置 管 侧 肢 体 ， 促 进 静 脉 血 回 流 ； 应 避 免 置 管 侧 手 臂 提 过 重 物 品 、 做 引 体 向 上 、 托 举 哑 铃等 执 重 或 抬 举 活 动 ， 避 免 手 臂 过 度 外 展 、 旋 转 、 频 繁 抖 动及 屈 肘 运 动 等 ， 如 打 球 、 游 泳 、 开 车 、 洗 衣 、 切 菜 、 抖 被子 等 ； 宜 避 免 影 响 置 管 侧 肢 体 静 脉 血 回 流 的 操 作 或 情 况 ， 如 测量 血 压 、 静 脉 穿 刺 、 向 置 管 侧 侧 卧 等 ； 衣 袖 及 衣 袖 口 不 宜 过 紧 ， 以 免 影 响 静 脉 血 回 流 ， 引 起 肢体 肿 胀 及 穿 脱 衣 服 时 将 导 管 带 出 ； 应 避 免 压 迫 、 牵 拉 PICC导 管 ， 宜 使 用 弹 力 网 套 或 绷 带 或改 良 弹 力 袜 固 定 ， 保 护 PICC导 管 体 位 部 分 ； 当 剧 烈 咳 嗽 、 弯 腰 时 ， 可 将 置 管 侧 手 臂 举 高 ， 以 免 因 胸腔 压 力 突 然 增 高 导 致 血 液 返 流 入 导 管 ， 引 起 堵 管 ； 活 动 ： PICC导 管 留 置 使 用 时 间 不 能 超 过 导 管 说 明 书 推 荐 的 使 用 时间 （ 1年 ） 治 疗 期 间 ， 非 医 护 人 员 不 能 调 节 PICC滴 注 速 度 ， 输 液 管 内液 体 不 应 滴 空 ； 治 疗 间 歇 期 ， 应 定 期 到 医 院 由 专 业 护 士 进 行 导 管 维 护 ， 至少 每 周 一 次 ； 妥 善 保 管 PICC维 护 手 册 及 PICC健 康 宣 教 单 ， 每 次 维 护 时 ，应 携 带 维 护 手 册 ， 以 便 护 士 进 行 评 估 和 维 护 记 录 用 ； 治 疗 间 歇 期 首 次 使 用 PICC导 管 时 ， 应 照 胸 片 ， 进 行 导 管 前端 定 位 ； 应 在 导 管 留 置 有 效 期 之 前 ， 由 拥 有 PICC置 管 与 维 护 资 质 的专 业 护 士 拔 管 ， 拔 管 后 穿 刺 点 应 用 10cm 12cm无 菌 透 明 贴 膜密 封 至 少 24小 时 ； 出 现 异 常 情 况 应 随 时 回 我 科 就 诊 。 维 护 ： 维 护 5.即 使 正 常 维 护 ， 也 可 能 发 生 意 外 情 况 及 并 发 症 包 括 ： 导 管 内 回 血 ； 穿 刺 点 渗 液 、 渗 血 或 出 血 、 血 肿 等 ； 导 管 脱 出 、 异 味 、 打 折 、 堵 塞 等 ； PICC导 管 行 程 范 围 内 局 部 皮 肤 组 织 红 、 肿 或 起 泡 、 发热 或 烧 灼 感 、 疼 痛 ， 穿 刺 点 有 分 泌 物 ， 如 脓 液 、 全 身 畏寒 、 发 热 等 感 染 不 适 症 状 ； 肢 体 或 颈 部 疼 痛 、 酸 胀 麻 木 等 ； 突 发 呼 吸 困 难 、 胸 闷 、胸 痛 、 咯 血 等 ， 分 别 提 示 有 可 能 血 栓 形 成 、 肺 栓 塞 ； 如 果 出 现 导 管 折 断 ， 接 头 与 导 管 分 离 ， 要 迅 速 拽 住 导管 残 端 ， 勿 使 导 管 回 缩 入 体 内 ， 将 导 管 向 上 反 折 并 固 定 ，立 即 联 系 专 业 医 护 人 员 处 理 ； 若 导 管 已 缩 至 体 内 ， 应 立即 用 手 或 止 血 带 在 置 管 侧 上 肢 腋 部 扎 紧 ， 并 保 持 该 上 肢不 动 ， 防 止 导 管 继 续 向 体 内 游 走 ； 同 时 立 即 联 系 置 管 护 士 或 科 室 护 士 长 ， 指 导 处 理 。