呼吸机的结构

主机操作界面-模式 、参数、监测、报警 连接管路气路-吸气和呼气回路呼气阀感受器 动力电动或气动 接好电源、管路、通气模式在A/C、适当参数、接模肺 先开空气压缩泵和高压氧 压力平衡后开主机 主机完成自检 注意不同管路的正确连接 安全阀呼气安全阀和吸气安全阀工作压力55-60cmH2OBiPAP呼吸机的工作压力不同 气路的密闭性和单一性是否漏气和漏气程度漏气部位 注意管路的清洁、积水、扭曲 注意不同部位管路的放置 工作键与模式不同一个键常有多个模式S键一般有S模式、CPAP、PSV(S)IMV键一般有SIMV(定容)、P-SIMVA/C键一般有A/C、P-A/C一个模式一般仅能在一个键完成 一般定压和定容、自主和指令模式不能并存 间歇指令模式可以出现并存 新一代模式倾向出现自主、定容、定压的共同特点，但应用更复杂 公用参数触发灵敏度、氧浓度 特定参数不同模式有不同参数现代模式有更多参数现代呼吸机一般灯亮的参数起作用 自便量(参数)设置 因变量监测 监测范围安全需要量上、下限的20% 一类报警声、光同时，持续、刺耳需紧急处理 二类报警声、光同时，间歇、柔和 三类报警光报警 注意保护和维修 电动注意机械磨损 气动注意总压大小、空气和氧气压力平衡 特别注意滤网的清洗和更换 复旦大学中山医院肺科朱蕾 定容通气 定压通气 PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow 指令通气 自主通气 PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow uIPPV 是机械通气的直接动力不是通气模式是多种模式的压力变化uCPAP 与PEEP相似CPAP指自主呼吸PEEP指机械通气CPPVIPPVPEEPPplat 吸气末肺泡承受的最大压力uBIPAP 一种特殊的定压通气饲服阀类似饲服阀完成的定压通气 PEEP和 CPAP的 区 别CPAP压 力ooPEEP0S 按需阀 饲服阀 吸气状态 屏气状态 呼气状态 吸 气 阀 呼 气 阀 吸 气 阀 呼 气 阀 按需阀 饲服阀 项目 按需阀 饲服阀 漏气补偿 无 有 CMV与自主呼吸 不能协调 协调 反应时间 长 短 高低压调节 高压同步升高 互不影响 CPPV和 BIPAP的 区 别BIPAP ooPEEP CMV (S)IMV S VCV VAV PCV PAV 定压 定容 PSV PAV CPAP A/C-Autoflow P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV IRV MMV 吸气时间恒定自主呼吸不能调节吸气时间无论自主呼吸强弱，呼吸机按预设时间通气。 A/C模 式 正 常 气 道 压 力 、 流 速 和 容 积 图流 速压 力oo峰 压 TETI 时 间时 间PEEP容量 潮气量恒定 吸气流速恒定 吸气时间恒定自主呼吸不能调节吸气时间自主呼吸不能调节吸气量 正 常 PCV的 气 道 压 力 和 流 速 图流 速压 力ooP水 平PEEP 通气压力恒定 吸气时间恒定自主呼吸不能调节吸气时间自主呼吸不能调节吸气量 缓解呼吸肌疲劳 有效改善通气 人机对抗 自主呼吸抑制 呼吸机依赖 按需阀通气 饲服阀通气 按需阀通气 饲服阀通气 自主呼吸无或微弱的患者 严重呼吸肌疲劳德患者 神经肌肉严重损害的患者 部分强制性通气自主呼吸不能调节吸气时间 部分完全自主呼吸 呼吸过程完全由自主呼吸决定 潮气量恒定 吸气流速恒定 吸气时间恒定自主呼吸不能调节吸气时间自主呼吸不能调节吸气量 通气压力恒定 吸气时间恒定自主呼吸不能调节吸气时间自主呼吸不能调节吸气量 缓解呼吸肌疲劳 锻炼呼吸肌 潮气量不足 呼吸频率不足 吸气初始流速不足 吸气时间太短或过长人机对抗 绝对呼吸频率过快潮气量过大 相对夜间自主呼吸减弱 老年人 静息PaCO2较高的患者 名誉：SIMV，实际：CMV 用于自主呼吸较稳定的患者 一旦自主呼吸明显恢复及早改用完全自主性通气PSV、PAV 正 常 PSV的 气 道 压 力 和 流 速 图流 速压 力ooSP水 平PEEP 自主性模式 呼吸机对自主呼吸进行辅助和限制 同步性好 通气效率高 气道压力低 有一定自主呼吸能力的患者 通气阻力不是非常高的患者 具有定压和定容，自主和指令的共同优点 同时也具有其他类型模式的缺点 通气参数的调节更复杂 自主呼吸控制和调节呼吸机 呼吸机对自主呼吸进行不同比例的放大 优点和适应症大体同PSV WVT NRF-下 降 1/2RF-下 降 3/4 PVT PAVVAVPSV N 复旦大学中山医院肺科朱蕾 FRC COPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi 压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 是自主呼吸和机械通气的适宜部位 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多 避免在此位置进行机械通气 跨肺压 3550cmH2O相当于控制通气的Pplat 35cmH2O 肺容积的8590相当于吸气末肺容积(Vei)0额外呼吸功0额外同步时间0 气道陷闭 气道阻塞 下 游 气 道 等 压 点 上 游 气 道 肺 泡 下 游 气 道 阻 塞 区 上 游 气 道 肺 泡PEEPi=10 PEEPi=10 选择PEEPPEEPiPEEPPEEPi 额外呼吸功0 额外同步时间0 不增加肺组织过度充气 避免用力呼气延迟陷闭时间 增加PEEP增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺过度充气 降低PEEPi减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气 避免呼气用力避免气道进一步受压缩窄 气道陷闭50%85% 气道阻塞1550% 初始通气以减轻阻塞为主 通气稳定后以对抗PEEPi为主 TLC=5500ml FRC550067%3700ml UIP=5000ml UIP-FRC1300ml重者仅300400ml 两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300400ml 初始通气小VT或低压力、适当增快RR控制高压FRC下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现PEEPiPEEP对抗PEEPi的5085% 大部分面罩通气 小部分人工气道通气或序贯通气 两段一点陡直段容积显著减少重症患者小至300400ml以下控制高压 FRC位置出现较高PEEPiPEEP对抗作用有限减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量 非常高的气道阻力和PEEPi不容易完成同步 在相对较轻的患者面罩通气 大部分患者人工气道通气PHC 双肺弥漫性病变 重力依赖性前部：正常肺组织约30 无需机械通气中部：陷闭肺组织2030% 需要机械通气后部：实变肺组织3040% 不能机械通气 吸气期肺泡开放充满气体进行气体交换 呼气期肺泡萎陷不含气体不能进行气体交换 呼气期的间歇性分流 肺 泡 毛 细 血 管 膜 间 质 部毛 细 血 管肺 泡 肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在 间质轻度水肿影响气体交换肺 泡 毛 细 血 管 膜 间 质 部 肺泡毛细血管膜损伤 间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷显著影响气体交换 肺 泡 毛 细 血 管 膜 间 质 部 肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤 间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体显著影响气体交换 肺 泡 毛 细 血 管 膜 间 质 部 间歇性分流 切变力损伤 肺循环阻力增加 实变区：持续性 陷闭区：间歇性顽固性严重低氧血症 直线运动 曲线运动法 向 力 法 向 力 跨 肺 压切 变 力 V/ t 陷闭区和实变区：静脉血反射性肺血管收缩 肺循环阻力增加 肺动脉压力增加 FRC NALIUIPLIP 维持适当的低压等于或稍高于LIP812cmH2O(或1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循环阻力 减少切变力损伤 控制高压低于UIP小于35cmH2O 实际TLC=1/3预计TLC FRC降低 陡直段容量约1250ml 适当潮气量：正常812ml/kg 高流速 快：控制通气2530次/min 自主呼吸1周）机械通气的慢性呼吸衰竭 估计能拔管 预计较长时间（1周）机械通气的急性呼吸衰竭 单纯置管引流 需长时间机械通气的慢性呼吸衰竭 橡胶导管 塑料导管 硅胶导管 高压低容气囊 低压高容气囊 无压高容气囊 盲插法 胃管引导盲插法 喉镜协助插管 纤维支气管镜插管法 注意位置适当 注意钝性分离 注意气管切口圆滑 注意导管大小适当 在尽量避免机械通气相关性肺损伤和影响循环功能循环功能的基础上，改善气体交换，维持生命。 发挥机械通气的治疗作用。 为原发病和诱发因素的治疗提供时间 定压通气 尽量发挥自主呼吸的作用 允许性高碳酸血症 慢性呼吸疾病患者 较长时间机械通气的患者 原发病或诱发因素基本控制 生命体征稳定 有合适的中枢兴奋性 有一定的残存肺功能 有一定的呼吸肌力量和耐力 低浓度吸氧条件下动脉血气基本稳定 符合脱机条件 有较好的保护性反射 SIMV(定容) SIMVPSV PSV 间断停机 T管脱机 PAV 在低辅助的条件下长时间通气(46小时)导致呼吸肌疲劳SIMV频率4次/分PSV100(140) 60 辅助配合不良250 150 问题在低辅助的条件下长时间通气(46小时)导致呼吸肌疲劳。PSV压力过大 措施压力合适 79号导管大约需97cmH2O支持压力反复锻炼 问题单次停机时间过长停机准备不充分 措施充分准备合理调节停机时间 单次停机时间逐渐延长 单次通气时间逐渐缩短 问题气流不足氧浓度太高 措施合适的流量(2VE)合适的氧浓度(60%) 通气量过大 通气阻力过大改用Vision或大型呼吸机 每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。 一般35天后缩短通气时间、降低通气压力。 一般通气数小时/日无效。 避免强令患者闭嘴呼吸 避免患者随医务人员指令呼吸 吸气压力和呼气压力斜坡的调节影响流速、潮气量和人机同步呼气斜坡不宜使用 压力 IPAP(I-SET) EPAP(E-SET) 模式 S ST T 压力上升和下降的速度 I-SLOPE0.1-1.5s E-SLOPE0.1-1.5s 呼吸频率 Breath 5-35 吸呼比 Inspiration 20-80% 疾病本身 治疗不恰当氧流量太低氧流量太高吸氧管的氧气未能有效进入漏气太多高压或低压太高高压或低压太低 疾病本身 治疗不恰当压力差太低氧流量太高漏气太多