保险法与保险案例实务

保 险 法 与 保 险 案 例 实 务 一 、 保 险 合 同 常 见 纠 纷 评 析（ 共 十 一 个 专 题 ） （ 一 ） 关 于 保 险 利 益 1、 案 例 案 例 一 钢 材 生 意 不 合 法 保 险 利 益 不 存 在 案 例 二 收 养 关 系 不 成 立 保 险 利 益 不 存 在 2、 案 例 要 旨（ 1） 案 例 一 中 ， 由 于 投 保 人 五 金 公 司 不 具 有 合 法 经 营 进 口 钢 材 的 资 格 ， 因 此 对 保 险 标 的 不 具 有 法 律 上 承 认 的 利 益 ， 保 险 合 同 无 效 。（ 2） 案 例 二 中 ， 由 于 投 保 人 刘 某 对 被 保 险 人 “ 高 兴 ” 未 办 理 合 法 的 收 养 手 续 ， 未 形 成 拟 制 血 亲 关 系 ， 因 此 对 被 保 险 人 “ 高 兴 ” 不 具 有 保 险 利 益 ， 保 险 合 同 因 此 无 效 。（ 3） 保 险 利 益 必 须 具 备 的 三 个 要 素 ， 即 法 律 承 认 的 、 确 定 的 、 经 济 利 益 。 3、 相 关 法 律 规 定 4、 案 例 延 伸 思 考 与 风 险 提 示 （ 二 ） 保 险 合 同 成 立 、 生 效 1、 案 例 一 未 经 体 检 不 影 响 保 险 合 同 成 立 案 例 二 保 费 未 交 足 保 险 公 司 仍 担 责 2、 案 例 要 旨 （ 1） 虽 然 案 例 一 的 判 决 还 有 值 得 商 榷 的 地 方 ， 但 从 保 险 法 第 13条 的 规 定 看 ， 被 保 险 人 是 否 经 过 体 检 确 实 与 保 险 合 同 的成 立 、 生 效 没 有 必 然 联 系 。 （ 2） 投 保 人 是 否 缴 纳 保 险 费 与 合 同 是 否 成 立 、 生 效 没 有 必 然联 系 ； 根 据 保 险 法 第 14条 之 规 定 ， 投 保 人 缴 纳 保 险 费 是合 同 成 立 后 其 所 应 承 担 的 义 务 ， 而 并 非 合 同 成 立 的 要 件 。 3、 相 关 法 律 规 定 4、 案 例 延 伸 思 考 与 风 险 提 示 （ 三 ） 保 险 合 同 形 式 问 题 1、 案 例 法 官 要 “ 保 险 合 同 ” ， 不 要 投 保 单 、 保 险 单 2、 案 例 要 旨 保 险 合 同 的 构 成 投 保 单 、 保 险 单 、 暂 保 单 、 保 险 条 款 、 批 单 、 保 费 收 据 等 3、 法 律 规 定 新 保 险 法 第 十 三 条 第 二 款 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 应 当 载 明 当 事 人 双 方 约 定 的 合 同 内 容 。 当 事 人 也 可 以 约 定 采 用 其 他 书 面 形 式 载 明 合 同 内 容 。 （ 四 ） 关 于 投 保 人 的 如 实 告 知 义 务 1、 案 例 一 体 检 不 免 除 投 保 人 的 如 实 告 知 义 务 案 例 二 代 理 人 知 道 的 事 实 视 为 保 险 公 司 应 知 2、 案 例 要 旨 （ 1） 如 实 告 知 义 务 是 最 大 诚 信 原 则 对 投 保 人 的 要 求 ， 投 保 人 故 意 未 如 实 告 知 ，保 险 公 司 有 权 解 除 合 同 并 不 承 担 保 险 责 任 。 案 例 一 中 ， 保 险 公 司 提 供 的 “ 体检 ” 并 不 免 除 投 保 人 的 如 实 告 知 义 务 。 根 据 新 保 险 法 的 规 定 ， 保 险 公 司 同 样可 以 不 承 担 保 险 责 任 ， 并 不 退 还 保 险 费 。 （ 2） 案 例 二 发 生 在 2005年 ， 法 院 这 样 判 决 并 没 有 保 险 法 的 直 接 依 据 ， 而 是 根据 民 法 的 诚 信 原 则 与 如 实 告 知 义 务 的 制 度 目 的 考 察 ， 并 借 鉴 了 国 外 保 险 法 的弃 权 与 禁 反 言 规 则 。 新 保 险 法 实 施 后 ， 法 院 这 样 的 判 决 将 会 变 得 毫 无 争 议 ， 因 为 新 保 险 法 第 16条 第 6款 明 确 规 定 了 “ 弃 权 与 禁 反 言 ” 。 3、 相 关 法 律 规 定 4、 风 险 提 示 （ 五 ） 关 于 免 责 条 款 的 明 确 说 明 义 务1、 案 例 案 例 一 实 习 期 驾 照 上 高 速 案 案 例 二 兜 底 免 责 条 款 如 何 明 确 说 明 ？2、 案 例 要 旨（ 1） 案 例 一 ： 免 责 条 款 未 明 确 说 明 的 不 产 生 效 力 ；（ 2） 案 例 二 ： 免 责 条 款 不 应 采 用 兜 底 形 式 。 新 保 险 法 对 免 责 条 款 的 明 确 说 明 义 务 的 要 求 依 然 严 格 ， 甚 至可 以 说 要 求 更 严 ， 上 述 两 个 案 件 根 据 新 保 险 法 的 标 准 判 断 ，也 应 认 定 为 “ 未 尽 明 确 说 明 义 务 ” 3、 相 关 法 律 规 定4、 案 例 启 示 与 风 险 提 示（ 1） 案 例 一 中 ， 由 于 保 险 公 司 经 营 不 规 范 ， 没 有 让 投 保 人 签 署 “ 投保 人 声 明 ” ， 导 致 其 无 法 证 明 已 经 履 行 了 明 确 说 明 义 务 ， 因 而 败诉 。 保 险 公 司 应 从 中 吸 取 教 训 ， 我 们 建 议 保 险 公 司 应 将 免 责 条 款及 其 书 面 说 明 的 内 容 集 中 单 独 印 刷 ， 并 附 “ 投 保 人 声 明 ” 、 “ 免责 条 款 明 确 说 明 书 ” （ 省 高 院 已 认 可 ） 等 ， 由 投 保 人 签 字 确 认 。（ 2） 在 新 保 险 法 中 新 增 了 “ 提 供 投 保 单 时 附 格 式 条 款 的 义 务 ” ，要 切 实 履 行 ， 不 能 只 考 虑 成 本 。（ 3） 案 例 二 中 ， 虽 然 法 院 没 有 直 接 以 “ 免 责 条 款 使 用 兜 底 形 式 而 无效 ” 作 为 认 定 免 责 条 款 无 效 的 理 由 ， 但 从 法 院 的 分 析 可 以 看 出 ，在 保 险 条 款 中 使 用 兜 底 条 款 ， 保 险 公 司 将 很 难 证 明 自 己 履 行 过 明 确 说 明 义 务 ， 也 就 意 味 着 将 承 担 败 诉 的 风 险 。 因 此 ， 建 议 对 免 责条 款 应 尽 量 采 用 列 举 的 方 式 。 （ 六 ） 关 于 保 险 价 值 与 保 险 金 额1、 案 例 新 车 购 置 价 ？ 折 旧 价 ？2、 案 例 要 旨 现 在 保 险 公 司 的 通 行 做 法 都 是 按 新 车 购 置 价 承 保 ， 但 在出 险 时 却 按 照 实 际 损 失 （ 折 旧 价 ） 赔 偿 ， 多 数 法 院 也 支 持 保险 公 司 的 主 张 。 新 保 险 法 第 55条 明 确 规 定 了 ： “ 投 保 人和 保 险 人 约 定 保 险 标 的 的 保 险 价 值 并 在 合 同 中 载 明 的 ， 保 险标 的 发 生 损 失 时 ， 以 约 定 的 保 险 价 值 为 赔 偿 计 算 标 准 。 ” 保 险 公 司 又 采 用 以 新 车 购 置 价 作 为 确 定 保 险 金 额 的 依 据 而 非约 定 “ 保 险 价 值 ” 的 做 法 ， 以 规 避 保 险 法 第 55条 的 适 用 ，法 院 将 如 何 认 定 ， 还 有 待 观 察 。 3、 相 关 法 律 规 定4、 风 险 提 示（ 1） 根 据 新 保 险 法 ， 在 定 值 的 财 产 保 险 合 同 中 ， 保 险 公 司 应 按约 定 的 保 险 价 值 为 赔 偿 计 算 标 准 已 非 常 明 确 ， 但 目 前 实 践 中 ， 有些 保 险 公 司 采 取 约 定 保 险 金 额 而 不 是 约 定 保 险 价 值 的 方 式 ， 规 避新 保 险 法 的 规 定 。 但 在 省 高 院 指 导 意 见 出 台 了 这 样 的 规 定 后 ， 这种 做 法 是 否 能 得 到 司 法 部 门 的 认 可 ， 有 待 进 一 步 观 察 。（ 2） 保 险 公 司 在 承 保 时 应 做 好 核 保 工 作 ， 提 高 防 范 道 德 风 险 的 意 识和 能 力 ， 并 严 格 以 实 际 价 值 为 依 据 确 定 保 险 价 值 ， 否 则 ， 投 保 人（ 或 者 与 保 险 代 理 人 串 通 ） 可 能 通 过 约 定 比 保 险 标 的 实 际 价 值 更高 的 保 险 价 值 ， 制 造 虚 假 事 故 ， 来 获 取 不 正 当 利 益 。 （ 七 ） 关 于 保 险 条 款 的 解 释1、 案 例 一 如 何 界 定 “ 手 续 费 ” ？ （ “ 潇 洒 明 天 ” 案 ） 案 例 二 熨 烫 损 坏 怎 能 列 入 火 灾 责 任 ？2、 案 例 要 旨 在 对 条 款 发 生 争 议 时 ， 有 些 法 院 不 是 首 先 按 通 常 理解 予 以 解 释 ， 而 是 直 接 适 用 有 利 于 被 保 险 人 的 解 释 。 虽 然 在 旧 保 险 法 下 ， 有 合 同 法 关 于 不 利 解 释 的规 定 作 为 法 律 依 据 ， 但 法 院 还 是 判 决 保 险 公 司 败 诉 ，案 例 二 如 果 在 新 保 险 法 下 ， 法 院 的 这 种 判 决 显 然 就没 有 依 据 了 。 3、 相 关 法 律 规 定4、 新 法 对 不 利 解 释 规 定 的 非 常 明 确 解 释 规 则（ 1） 不 利 解 释 的 适 用 前 提 是 ： A、 保 险 人 提 供 的 条 款 ； B、限 于 对 格 式 条 款 的 解 释 ； C、 按 照 通 常 理 解 对 合 同 条 款有 两 种 以 上 解 释 的 。（ 2） 如 何 理 解 “ 按 照 通 常 理 解 予 以 解 释 ” ， 即 应 结 合 保险 业 的 行 业 惯 例 ， 参 考 其 他 公 司 、 协 会 、 学 会 等 的 惯 例予 以 解 释 。 （ 八 ） 意 外 伤 害 保 险 中 的 疑 难 问 题“ 意 外 伤 害 ” 的 认 定 :遭 受 外 来 的 、 突 发 的 、 非 本 意 的 、 非 疾 病 的 使 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件 。案 例 ： 湖 州 坠 楼 案关 键 词 提 示 ： 躲 避 抓 赌 而 跳 楼 （ 抓 赌 的 事 实 有 公 安 机 关 认 定 ， 但 坠 楼 原 因 无 法认 定 。 律 师 从 被 保 险 人 坠 楼 的 抛 物 曲 线 推 定 系 有 自 主 意 识 的 跳 楼 ， 而非 意 外 坠 楼 ） （ 九 ） 关 于 保 险 代 理 问 题1、 关 于 表 见 代 理 案 例 构 成 表 见 代 理 保 险 公 司 应 担 责 案 例 要 旨（ 1） 一 旦 法 院 认 定 代 理 人 的 行 为 构 成 表 见 代 理 ， 作 为 被 代 理 人 的 保 险 公 司 应 该 承 担 代 理 的 法 律 后 果 。（ 2） 新 保 险 法 对 表 见 代 理 规 定 的 更 加 明 确 ， 本 案 如 发 生 在 新 法 实 施 后 ， 保 险 公 司 同 样 将 面 临 败 诉 的 后 果 。 法 律 规 定 与 风 险 提 示 2、 关 于 代 理 资 格 案 例 与 无 合 法 资 格 的 代 理 商 签 订 的 委 托 合 同 无 效 案 例 要 旨 与 风 险 提 示（ 1） 保 险 代 理 机 构 必 须 具 有 经 营 保 险 代 理 业 务 许 可 证 ；（ 2） 个 人 保 险 代 理 人 、 保 险 代 理 机 构 的 代 理 从 业 人 员 、 保 险 经 纪 人 的 经 纪 从 业 人 员 ， 必 须 具 有 从 业 人 员 资 格 证 和 展 业 证 ；（ 3） 必 须 办 理 书 面 委 托 手 续 或 订 立 代 理 合 同 。 法 律 规 定 3、 关 于 保 费 挪 用 问 题 案 例 代 理 人 挪 用 保 费 ， 合 同 是 否 有 效 ？ 案 例 要 旨 与 风 险 提 示（ 1） 代 理 人 （ 代 理 机 构 ） 挪 用 保 费 的 情 况 在 近 几 年 比 较 普 遍 ， 根据 旧 保 险 法 与 新 保 险 法 的 规 定 ， 即 使 代 理 人 （ 代 理 机 构 ） 未 将保 险 费 交 存 到 保 险 公 司 ， 只 要 代 理 人 已 经 向 投 保 人 签 发 了 保 险单 ， 在 保 险 责 任 范 围 内 ， 保 险 公 司 应 该 承 担 保 险 责 任 。（ 2） 坚 决 贯 彻 执 行 浙 江 省 保 监 局 规 定 的 “ 见 费 出 单 ” 制 度 ， 杜 绝拖 欠 保 险 费 现 象 。（ 3） 在 保 险 公 司 未 实 际 收 到 保 险 费 前 ， 还 可 以 通 过 在 保 险 合 同 约定 合 同 的 生 效 时 间 或 者 约 定 开 始 承 担 保 险 责 任 的 时 间 防 范 风 险 。 4、 是 代 理 关 系 还 是 劳 动 关 系 ？ 案 例 约 定 不 明 法 院 判 定 构 成 劳 动 关 系 案 例 要 旨（ 1） 保 险 公 司 与 代 理 人 之 间 是 代 理 合 同 关 系 还 是 劳 动 关系 ， 如 果 保 险 公 司 主 张 形 成 的 是 代 理 合 同 关 系 ， 应 由 保险 公 司 负 担 举 证 责 任 。（ 2） 在 合 同 约 定 不 明 的 情 况 下 ， 法 院 或 者 仲 裁 委 本 着 保护 弱 势 群 体 的 司 法 理 念 ， 大 多 会 判 决 成 立 劳 动 关 系 ， 让保 险 公 司 承 担 因 成 立 劳 动 关 系 而 需 要 负 担 的 工 资 、 社 保以 及 解 除 合 同 的 经 济 补 偿 等 义 务 。 法 律 规 定 与 风 险 提 示 （ 十 ） 代 签 名 问 题1、 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 关 于 规 范 人 身 保 险 经 营 行 为 有关 问 题 的 通 知 （ 对 于 财 产 保 险 虽 无 明 确 的 禁 止 规 定 ， 但 代 签名 现 象 在 财 产 保 险 中 亦 很 常 见 ） (1)人 身 保 险 投 保 书 、 健 康 及 财 务 告 知 书 ， 以 及 其 他 表 明 投保 意 愿 或 申 请 变 更 保 险 合 同 的 文 件 ， 应 当 由 投 保 人 亲 自 填 写 ， 由他 人 代 填 的 ， 必 须 有 投 保 人 亲 笔 签 名 确 认 ， 不 得 由 他 人 代 签 。 (2) 按 照 保 险 法 规 定 ， 凡 是 需 要 被 保 险 人 同 意 后 投 保 人 才能 为 其 订 立 或 变 更 保 险 合 同 的 ， 以 及 投 保 人 指 定 或 变 更 受 益 人 的 ，必 须 有 被 保 险 人 亲 笔 签 名 确 认 ， 不 得 由 他 人 代 签 。 被 保 险 人 为 无 民事 行 为 能 力 人 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的 ， 由 其 监 护 人 签 字 ， 不 得 由他 人 代 签 。 投 保 人 、 被 保 险 人 因 残 疾 等 身 体 原 因 不 能 签 字 的 ， 由 其 指 定 的代 理 人 签 字 。 (3) 严 禁 保 险 公 司 工 作 人 员 和 代 理 人 替 投 保 人 、 被 保 险 人 填 写 投保 书 和 签 名 ， 或 诱 使 他 人 代 替 填 写 和 签 名 。 保 险 公 司 及 其 代 理 人 在 销售 保 单 时 必 须 向 投 保 人 、 被 保 险 人 说 明 (一 )、 (二 )的 要 求 ， 凡 是 不 符合 (一 )、 (二 )要 求 的 投 保 或 变 更 申 请 ， 必 须 经 投 保 人 、 被 保 险 人 进 行补 签 名 ， 否 则 保 险 公 司 不 得 接 受 。 2、 代 签 名 的 法 律 后 果 （ 1） 代 理 人 代 签 字 影 响 投 保 人 订 立 保 险 合 同 。 因 为 代 签 名而 造 成 事 实 上 无 法 证 明 投 保 人 真 的 提 出 “ 保 险 要 求 ” ， 这 将 有可 能 导 致 保 险 合 同 无 效 ， 那 么 保 险 公 司 从 事 的 核 保 、 出 单 、 承保 等 一 系 列 工 作 都 不 存 在 任 何 法 律 意 义 ， 保 险 公 司 只 能 全 额 退还 保 险 费 ， 如 因 此 而 使 该 客 户 造 成 其 他 损 失 ， 保 险 公 司 还 有 可能 承 担 相 应 的 法 律 责 任 。 （ 2） 代 理 人 代 签 字 影 响 投 保 人 履 行 如 实 告 知 义 务 。 业 务 员 如果 代 投 保 人 签 字 ， 将 产 生 无 法 证 明 投 保 人 是 否 履 行 如 实 告 知 义 务 ，这 也 使 得 核 保 失 去 了 基 础 和 意 义 。（ 3） 代 签 名 使 得 保 险 公 司 无 法 证 明 其 履 行 了 条 款 的 说 明 义 务和 免 责 条 款 的 明 确 说 明 义 务 ， 因 而 司 法 实 践 中 ， 只 要 认 定 为 代 签名 的 ， 一 般 均 认 定 保 险 公 司 未 履 行 明 确 说 明 义 务 而 判 决 保 险 免 责条 款 不 生 效 。3、 案 例 ： 保 单 代 签 名 认 定 未 履 行 明 确 说 明 义 务 败 诉 三 十 天 核 定 、 达 成 协 议 后 十 日 内 赔 付 、 拒 赔 的 三 日 通 知 （ 说 明 理 由 ） 六 十 天 预 先 赔 付2、 违 反 理 赔 时 限 要 求 的 法 律 后 果 ？ 答 ： 保 险 法 没 有 明 确 规 定 ， 司 法 实 践 中 如 认 定 保 险 公 司 应 承 担 保 险 责 任 的 ， 从 超 过 保 险 理 赔 时 限 后 的 第 二 日 开 始 起 以 赔 款 为 基 数 计 算 同 期 银 行 贷 款 利 息 。 （ 十 一 ） 理 赔 程 序 1、 法 律 规 定 二 、 保 险 纠 纷 原 因 分 析1、 保 险 的 专 业 性2、 自 身 不 规 范 （ 国 有 与 民 营 、 市 场 化 与 垄 断 、 国 际 化 与 本 土 化 ）3、 法 律 、 法 规 、 条 款 之 间 的 关 系4、 法 官 原 因5、 社 会 舆 论6、 同 情 弱 势 谢 谢 大 家 ！