脑血管病诊治PPT文档

脑血管病概述脑血管病概述10/18/20231死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一。50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾，给社会&家庭带来沉重负担。10/18/20232脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件10/18/202331.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常,特别是房颤4.其他病因v 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子v 脑血管痉挛受压外伤等v 病因不明3.血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等)脑卒中病因脑卒中危险因素X 高龄X 性别X 种族X 气候X 遗传n 不可干预的危险因素包括u 高血压(hypertention)u 心脏病 糖尿病(diabetes)u TIA&脑卒中史u 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)u 高脂血症u 高同型半胱氨酸血症u 其他:体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素n 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率n 可干预的危险因素CVA Risk Factors脑血管疾病分类颅内出血1颈动脉系统1蛛网膜下腔出血2椎-基底动脉系统2脑出血脑供血不足3硬膜外出血高血压脑病4硬膜下出血颅内动脉瘤II 脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)颅内血管畸形1脑血栓形成脑动脉炎2脑栓塞脑动脉盗血综合征3腔隙性梗死颅内异常血管网症4血管性痴呆颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III短暂性脑缺血发作脑动脉硬化症脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统1.脑动脉系统脑、颈部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位）脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)n 供应大脑半球前3/5v 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1.脑动脉系统 供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉X 椎动脉分支X 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统10/18/20231610/18/202317 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack,TIA概念 n 局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍n 短暂性脑缺血发作(TIA)v 发作持续数min,通常30min恢复v 超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损v CTMRI大多正常v 24h内恢复 n TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素n 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报n 4%8%的完全性卒中发生于TIA后1.微栓子学说(Fisher,1954)n 微栓子来源2.脑血管痉挛学说病因&发病机制3.其他 血液成分改变:真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流动力学改变:低血压心律失常 脑外盗血综合征 颈椎病椎动脉受压临床表现1.颈内动脉系统TIA(1)常见症状 对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫(2)特征性症状眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)临床表现(3)可能出现的症状对侧偏身麻木&感觉减退对侧同向性偏盲(较少见)2.椎-基底动脉系统TIA 眩晕平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)(1)常见症状(2)特征性症状跌倒发作：患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起v 脑干网状结构缺血短暂性全面性遗忘症 发作性短时间记忆丧失(数分数10分)病人有自知力,伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常v 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马双眼视力障碍v 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍眼外肌麻痹&复视交叉性瘫痪小脑性共济失调意识障碍伴&不伴瞳孔缩小(3)可能出现的症状 诊 断 n TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据治疗 短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的消除病因减少&预防复发保护脑功能 病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼1.病因治疗 治疗 阿司匹林(Aspirin)75150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发治疗 氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o 预防 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍 频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗 2.药物治疗 低分子肝素4 0005 000 IU,2次/d 腹壁皮下注射,710d(2)抗凝药物 华法令612mg,每晚1次,p.o;35d改为26mg 剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压治疗 2.药物治疗 v 麦全冬定&烟酸占替诺600900mg,i.v滴注(3)血管扩张药v 扩容药:羟乙基淀粉500ml,i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环治疗 2.药物治疗(4)降纤药物r 高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用r 巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶X 血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗 X DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变X 颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗 第三节 脑血栓形成Cerebral Thrombosis,CT 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成 脑梗死最常见的类型高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化10/18/20233610/18/202337Local infarction:X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征 n 主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)X 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现2.大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征 n 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 n 主干闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 n 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞X 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹X 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)n 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 n深穿支闭塞n丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍n丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现n脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现n 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍n 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶基底动脉尖综合征6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)r 小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现1.神经影像学检查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查n MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉2.腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压&CSF常规正常辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 1.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断急性期治疗原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗治疗个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗防治并发症-u 感染u 脑心综合征u 下丘脑损伤u 卒中后焦虑&抑郁症u 抗利尿激素分泌异常综合征u 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮治疗(1)对症治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿40mg,i.v注射,2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d治疗(1)对症治疗发病3d内ECG监护v 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 治疗(2)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数100109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗n 溶栓并发症梗死灶继发出血溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清 治疗(2)超早期溶栓治疗 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)治疗(3)抗凝治疗n 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次 降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗(4)降纤治疗 急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(5)抗血小板治疗 噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)自由基清除剂：V.EV.C 依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡q 基底动脉脑桥支破裂q 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血n 小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍,可恢复较好临床表现n 中脑出血n 罕见n 轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征n 重症:深昏迷四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可 确诊 n 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(4)小脑出血 小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震 大量出血:1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡 暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别+占脑出血的3%5%+脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血n 小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH,可完全恢复,预后好n 大量脑室出血 起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动 病情危笃,迅速死亡 临床表现(5)原发性脑室出血n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查 分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出 无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查 v 脑压增高v CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1.诊断 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率+安静卧床+重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗(1)血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg)n 脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退 ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4)(2)控制血管源性脑水肿治疗 日液体输入量=尿量+500ml 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症,以免加重脑水肿(3)维持营养&水电解质平衡治疗感染r 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素r 保持气道通畅,口腔&呼吸道护理r 气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治治疗应激性溃疡:应用制酸剂v 甲氰咪呱0.20.4g/d,i.v滴注v 雷尼替丁150mg,12次/d,p.ov 洛赛克(losec)20mg/d,12次/d,p.o&40mg i.v注射n 上消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml,p.o,46次/d 云南白药0.5g,p.o,4次/d 胃镜直视下止血(5)并发症防治治疗稀释性低钠血症+10%的脑出血患者发生+抗利尿激素分泌减少尿排钠+血钠降低加重脑水肿 应限制水摄入量为8001 000ml/d 缓慢纠正低钠,补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5)并发症防治治疗脑耗盐综合征 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠 (5)并发症防治治疗痫性发作E 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg,i.v缓慢注射 苯妥英钠1520mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)(5)并发症防治治疗2023/10/18126中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.515.0mg/d,分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg,i.m&i.v,q6h12h 缓解后100mg,2次/d(5)并发症防治治疗下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬)勤翻身被动活动抬高患肢(预防)肢体静脉超声检查(诊断)肝素100mg i.v滴注,1次/d 低分子肝素4 000 u i.H,2次/d(5)并发症防治治疗 挽救重症患者生命&促进神经功能恢复 手术宜发病624h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 2.外科治疗治疗脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证治疗小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复,提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 3.康复治疗治疗n 预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差预后 第七节 蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage,SAH 10/18/2023136临床表现n动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重 发病诱因-激动用力排便等.血压急骤上升.最初2周脑膜刺激可引起体温升至39.短暂意识丧失,伴呕吐畏光项背&下肢疼痛.严重者突然昏迷并短时间死亡 脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻)急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状 23w自行消失 临床表现 常见并发症再出血(recurrence of hemorrhage)20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血临床表现脑血管痉挛(cerebrovascular spasm,CVS)+迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d -死亡&伤残的重要原因+确诊用TCD&DSA扩展至脑实质内的出血 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现nCT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊n腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH1.临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAH2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等4.TCD监测SAH后脑血管痉挛n 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征诊 断 n 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血(1)一般处理u住院监护,绝对安静卧床46wu避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂u高血压患者审慎降压至160/100mmHgu头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂u保证正常血容量&足够脑灌注u低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注u心电监护防止心律失常u注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗(2)ICP增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若脑疝形成,可考虑行颞下减压术&脑室引流治疗1.内科治疗(3)预防再出血n 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(EACA)46g+0.9%NaCl 100ml i.v滴注,1530min滴完,再以1g/h剂量静滴 1224h,之后24g/d,持续37d,逐渐减量至 8g/d,维持23周 肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成治疗1.内科治疗 止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注,2次/d 立止血(Reptilase)维生素K3等n 止血剂应用有争论n 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险n 预防用抗癫痫药如苯妥英300 mg/d 治疗1.内科治疗(4)预防性应用钙通道拮抗剂 (calcium channel antagonist)u 尼膜同(Nimotop)1020mg/d,i.v.滴注1mg/h,共1014du 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症治疗1.内科治疗(5)放脑脊液疗法n 缓慢放出血性CSF,每次1020m1,2次/wn 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证,并密切观察 治疗1.内科治疗 是根除病因防止复发的有效方法(1)动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术动脉瘤切除术等+患者意识状态与预后密切相关+Hunt&Hess分级法确定手术时机&判定预后 (表8-6)完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊 (级)手术能改善临床转归昏睡(级)&昏迷(级)不能获益+手术最适时机选择仍有争议治疗2.手术治疗 表8-6 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级级别级别意识水平意识水平伴随临床表现伴随临床表现手术指征手术指征0级正常未破裂动脉瘤正常无或轻微头痛和颈强有正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无昏迷有些病例有去脑强直状态无治疗2.手术治疗 未破裂动脉瘤治疗应个体化动脉瘤破裂家族史低手术风险年轻患者宜 手术无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗p血管内介入治疗-超选择导管术可脱性球 囊&铂金微弹簧圈栓塞术早期(出血后2日)手术,可缩短再出血风险可用扩容&升压药治疗血管痉挛治疗2.手术治疗(2)动静脉畸形采用u AVM整块切除术u 供血动脉结扎术u 血管内介入栓塞u g-刀治疗 AVM 早期再出血风险低,可择期手术治疗2.手术治疗 SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大 小出血量血压增高&波动合并症及时手 术治疗有关预后n 预后差见于:发病时意识模糊&昏迷高龄 收缩压高出血量大 大脑前A&椎-基底A大动脉瘤n 半数存活者遗留永久脑损害,常见认知障碍n 动脉瘤性SAH死亡率高 约20%患者到达医院前死亡 25%死于首次出血后&合并症 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日n 90%的颅内AVM破裂患者可恢复,再出血风险小 预后 缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防 二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发 一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治