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1 一、女性盆腔解剖一、女性盆腔解剖（一）女性盆腔内主要结构女性盆腔内主要结构n前方前方 膀胱、尿道膀胱、尿道n中部中部 子宫、子宫附件、阴道子宫、子宫附件、阴道n后方后方 直肠、乙状结肠直肠、乙状结肠髂内、外血管及其分支，输尿管，盆壁肌肉等髂内、外血管及其分支，输尿管，盆壁肌肉等23（二）女性内生殖器官女性内生殖器官451 1.子宫子宫 uterusn呈倒置的梨形呈倒置的梨形n长长7-8cm、宽、宽4-5cm、厚、厚2-3cmn子宫上部较宽称子宫上部较宽称宫体宫体，其上端隆突部，其上端隆突部分称宫底，宫底两侧为分称宫底，宫底两侧为宫角宫角，与输卵，与输卵管相通管相通n下部较窄称下部较窄称宫颈宫颈n宫体与宫颈的比例，婴儿期为宫体与宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年人为成年人为2：1。6n宫腔呈倒三角形，在宫体与宫宫腔呈倒三角形，在宫体与宫颈之间最狭窄的部分称颈之间最狭窄的部分称子宫峡子宫峡部部，非孕时长约，非孕时长约1cm。n宫颈内腔呈梭形，称宫颈内腔呈梭形，称宫颈管宫颈管，其下端称其下端称宫颈外口宫颈外口n宫颈阴道部宫颈阴道部:宫颈下端伸入阴道宫颈下端伸入阴道内的部分内的部分n宫颈阴道上部宫颈阴道上部在阴道附着部以在阴道附着部以上的部分上的部分7n宫体壁由3层组织构成：外层 浆膜层（脏层腹膜）中层 肌层（平滑肌及弹力纤维），内层 子宫内膜（基底层和功能层）n膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹82 2.输卵管输卵管 fallopian tube，oviductn为一对位于子宫两侧的细长、弯曲的管，内侧与宫角相通，外端游离呈漏斗状，开口于腹腔。长约8-14cm。n由内向外分为4部分:间质部、峡部、壶腹部、伞部。93.卵巢卵巢 ovaryn为一对扁椭圆形的性腺，约为一对扁椭圆形的性腺，约4cm3cm2cm。n位于输卵管的后下方，以卵巢系膜与阔韧带位于输卵管的后下方，以卵巢系膜与阔韧带后叶相连。后叶相连。n表面无腹膜，由外向内为表面无腹膜，由外向内为：生发上皮生发上皮（单层立方上皮）（单层立方上皮）卵巢白膜卵巢白膜（纤维组织）（纤维组织）皮质皮质 髓质髓质10n皮质内有皮质内有始基卵泡始基卵泡、致密结缔组织致密结缔组织n髓质内无卵泡。髓质内无卵泡。114.4.阴道阴道 vaginan位于小骨盆下部中央的位于小骨盆下部中央的肌层管道（粘膜、肌层肌层管道（粘膜、肌层和纤维组织膜）。和纤维组织膜）。n上端包绕宫颈，下端开上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称绕宫颈周围的部分称阴道穹隆（阴道穹），（阴道穹），后穹隆最深最深，与与直肠子宫陷凹紧贴紧贴。12（三）内生殖器官的血管（三）内生殖器官的血管 女女性性内内生生殖殖器器官官的的血血液液供供应应除除两两侧侧的的卵卵巢巢动动脉脉起起自自腹腹主主动动脉脉外外，主主要来自要来自髂内动脉的分支。的分支。1314n子宫动脉子宫动脉 为为髂内动脉前干的分支，在腹膜后沿骨盆侧髂内动脉前干的分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧到达子宫外侧，距宫颈内口水平约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘至子宫侧缘。此后分为上、下两支，此后分为上、下两支，上支上支(宫体支宫体支)于阔韧带的两叶之间沿子宫侧于阔韧带的两叶之间沿子宫侧迂曲上行，至子宫角处又分为三支：迂曲上行，至子宫角处又分为三支：宫底支、宫底支、输卵管支输卵管支及及 卵巢支卵巢支。下支下支（宫颈宫颈-阴道支阴道支）分布于宫颈及阴道上段。分布于宫颈及阴道上段。15宫体支宫体支沿子宫侧缘进入沿子宫侧缘进入肌层后的第一级分支为肌层后的第一级分支为弓状动脉弓状动脉，环绕子宫分环绕子宫分布，从弓状动脉发出第布，从弓状动脉发出第二级分支朝向宫腔呈放二级分支朝向宫腔呈放射状垂直分布，射状垂直分布，称称放射放射状动脉状动脉，由放射状动脉由放射状动脉再发出再发出螺旋动脉螺旋动脉至子宫至子宫内膜功能层内膜功能层。16n卵巢动脉卵巢动脉起自起自腹主动脉腹主动脉（左侧可来自（左侧可来自左肾动左肾动脉脉），在腹膜后沿），在腹膜后沿腰大肌前腰大肌前下行至骨下行至骨盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段，盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，经卵巢系经骨盆漏斗韧带向内横行，经卵巢系膜进入卵巢门。其末梢在宫角附近与膜进入卵巢门。其末梢在宫角附近与子宫动脉上支的卵巢支子宫动脉上支的卵巢支吻合。吻合。17n静脉静脉盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成丰富的静脉丛，应器官及其周围形成丰富的静脉丛，主要有主要有子宫阴道静脉丛子宫阴道静脉丛、膀胱阴道静膀胱阴道静脉丛脉丛、直肠静脉丛直肠静脉丛，且互相吻合。，且互相吻合。子宫静脉、阴道静脉汇入子宫静脉、阴道静脉汇入髂内静脉髂内静脉。18（四）盆腔肌肉n闭孔内肌闭孔内肌 位于前外侧位于前外侧n提肛肌提肛肌 位于后内位于后内n梨状肌梨状肌 位于深部位于深部 尾骨肌尾骨肌19二、检查技术二、检查技术（一）（一）经腹部超声检查经腹部超声检查 TAS transabdominal scan transabdominal sonography 1.1.检查前准备检查前准备 适度充盈膀胱（适度充盈膀胱（以能显示宫底为宜）2.2.检查方法检查方法 受检者取平卧位，经下腹部直接扫查受检者取平卧位，经下腹部直接扫查20n纵向扫查纵向扫查 自腹正中线分别向左右两侧移动自腹正中线分别向左右两侧移动探头，当显示子宫最大长径纵切面时，测量探头，当显示子宫最大长径纵切面时，测量子宫长径和前后径。子宫位置偏离中线纵轴子宫长径和前后径。子宫位置偏离中线纵轴切面时，探头应斜向扫查。切面时，探头应斜向扫查。（靶器官定位扫描靶器官定位扫描 organ-specific）n横向扫查横向扫查 自耻骨联合上平行移动探头连自耻骨联合上平行移动探头连 续扫查，可观察子宫、卵巢和盆腔肿块的相续扫查，可观察子宫、卵巢和盆腔肿块的相互位置关系。互位置关系。21n必要时可变动受检者的体位或探必要时可变动受检者的体位或探头加压，以了解肿块的活动度。头加压，以了解肿块的活动度。22观察、测量的项目n子宫位置、大小、子宫内膜厚度，卵巢大子宫位置、大小、子宫内膜厚度，卵巢大小、形态。小、形态。n病变或肿块的位置、大小、（病变或肿块的位置、大小、（物理）性质、物理）性质、形态、边界、内壁及内部结构及活动度。形态、边界、内壁及内部结构及活动度。n病变或肿块与病变或肿块与子宫、邻近器官子宫、邻近器官的关系。的关系。n盆腹腔内有无积液。盆腹腔内有无积液。nCDFI：子宫、卵巢及病变或肿块内血流状子宫、卵巢及病变或肿块内血流状态态。23妇科超声检查及图像分析时，应妇科超声检查及图像分析时，应 密切结合有关临床资料及女性生密切结合有关临床资料及女性生 殖系统的生理性变化特点，进行殖系统的生理性变化特点，进行 综合分析、判断。综合分析、判断。CDFI结果分析应以二维形态学改结果分析应以二维形态学改 变为基础。变为基础。24（二）（二）经阴道超声检查经阴道超声检查 TVS transvaginal scan,transvaginal sonography 探头频率探头频率5-7.5MHz 25 检查方法检查方法n受检者受检者取膀胱截石位。取膀胱截石位。n将无菌乳胶套或避孕套内放入适量将无菌乳胶套或避孕套内放入适量的耦合剂，套在阴道探头前端，然的耦合剂，套在阴道探头前端，然后在其表面涂以耦合剂。后在其表面涂以耦合剂。26n手法：手法：旋转、推拉、倾斜旋转、推拉、倾斜等。等。n转动探头对盆腔内器官和组织作转动探头对盆腔内器官和组织作 纵向、横向纵向、横向、多方位多方位扫查，即可扫查，即可 获取不同深度的盆腔结构的多个获取不同深度的盆腔结构的多个 平面的超声图像。平面的超声图像。27282930n扫查一般先从扫查一般先从子宫子宫开始，然后依开始，然后依次为卵巢、输卵管和子宫直肠陷次为卵巢、输卵管和子宫直肠陷窝窝。(V,BL)n若经以上手法仍不能显示需扫查若经以上手法仍不能显示需扫查的器官或组织时，尚可用另一只的器官或组织时，尚可用另一只手在腹壁上轻轻推压，使其靠近手在腹壁上轻轻推压，使其靠近探头。探头。31TVS的优势和局限性的优势和局限性n无需充盈膀胱。无需充盈膀胱。n适用于：子宫后位、肥胖、下腹部有适用于：子宫后位、肥胖、下腹部有疤痕或引流管、肠管充气等。疤痕或引流管、肠管充气等。n应用应用CDFI时，对盆腔内的血流信号的时，对盆腔内的血流信号的辨认和定位能力均较辨认和定位能力均较TAS提高。提高。n有利于介入性超声的开展。有利于介入性超声的开展。32禁忌症禁忌症：未婚妇女、月经期、阴道畸形、：未婚妇女、月经期、阴道畸形、炎症。炎症。对盆腔内较大的肿瘤、位置较高的病灶对盆腔内较大的肿瘤、位置较高的病灶或卵巢，以及妊娠中、晚期则不能全或卵巢，以及妊娠中、晚期则不能全面或良好地显示结构。面或良好地显示结构。33TVSTVS的适应证的适应证n卵泡监测n子宫肌瘤和腺肌瘤n盆腔肿块n宫腔内病变n盆腔炎症nTVCDFI：子宫动脉、子宫肌壁内血流、卵巢内血流、病变或肿块内部及周围血流。34（三）经宫腔检查（三）经宫腔检查 TUS transuterine scan,transuterine sonography 主要用于观察子宫内膜、肌层和主要用于观察子宫内膜、肌层和宫颈的较小病变。宫颈的较小病变。1.1.检查前准备检查前准备 受检者须于月经干净后数日进行，受检者须于月经干净后数日进行，须无菌操作。须无菌操作。352.2.检查方法检查方法n受检者取膀胱截石位，常规消毒、受检者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，暴露、消毒宫颈，扩张宫铺巾，暴露、消毒宫颈，扩张宫颈到颈到7mm。n将灭菌宫腔探头将灭菌宫腔探头缓慢地插入宫腔，缓慢地插入宫腔，缓慢地转动探头进行扫查。缓慢地转动探头进行扫查。36（四）子宫、输卵管超声造影检查（四）子宫、输卵管超声造影检查 sonohysterography，SHGn经阴道宫腔声学造影经阴道宫腔声学造影 TV-SHG transvaginal sonohysterographyn经腹壁宫腔声学造影经腹壁宫腔声学造影 TA-SHG transabdominal sonohysterography371.1.检查前准备检查前准备n受检者须于月经干净后受检者须于月经干净后3-53-5天天内进行，且无急性、亚急性内进行，且无急性、亚急性生殖道炎症。生殖道炎症。n先行常规超声检查先行常规超声检查了解子宫了解子宫和盆腔情况。和盆腔情况。382.2.检查方法检查方法 须无菌操作：须无菌操作：n受检者取膀胱截石位。受检者取膀胱截石位。n常规消毒、铺巾，暴露、消毒宫颈。常规消毒、铺巾，暴露、消毒宫颈。n将将双双腔腔球球囊囊导导管管顺顺宫宫腔腔方方向向插插入入宫宫颈内口。颈内口。n宫宫颈颈内内口口较较松松者者，可可用用生生理理盐盐水水适适度充盈导管前端球囊。度充盈导管前端球囊。39n在超声监测下经导管缓慢注入造影在超声监测下经导管缓慢注入造影剂（灭菌生理盐水）约剂（灭菌生理盐水）约10ml10ml以膨胀以膨胀宫腔。宫腔。n宫腔充分扩展后，即可进行扫查。宫腔充分扩展后，即可进行扫查。40三、正常女性盆腔超声图像与正常测值三、正常女性盆腔超声图像与正常测值（一）子宫子宫n位于膀胱后方正中或稍偏位于膀胱后方正中或稍偏一侧，前位或平位子宫的一侧，前位或平位子宫的纵切面呈倒梨形，轮廓光纵切面呈倒梨形，轮廓光滑清晰滑清晰，宫体宫体呈均匀呈均匀中等、中等、低回声。低回声。n宫腔呈线状强回声，其周宫腔呈线状强回声，其周围有内膜层围绕围有内膜层围绕，内膜层，内膜层厚度、回声强弱厚度、回声强弱随月经周随月经周期有所变化。期有所变化。n宫颈宫颈回声较宫体稍高回声较宫体稍高，颈颈管为带状高回声。管为带状高回声。41n子宫峡部子宫峡部、宫颈内口。宫颈内口。n横切面宫体呈椭圆形。横切面宫体呈椭圆形。42n根据宫体与宫颈的位置关系可判断根据宫体与宫颈的位置关系可判断子宫的倾屈程度：前倾前屈、中位、子宫的倾屈程度：前倾前屈、中位、后倾后屈。后倾后屈。43n子宫大小：子宫大小：8cm5cm3cm。子宫纵切面测量：子宫纵切面测量：长径、厚径长径、厚径 宫体横切面测量：宫体横切面测量：横径横径44 子宫内膜子宫内膜声像图变化声像图变化 绝经后妇女子宫内膜厚度绝经后妇女子宫内膜厚度5mm。育龄期妇女子宫内膜（育龄期妇女子宫内膜（厚度厚度10mm）受卵巢雌、孕激素的作用，受卵巢雌、孕激素的作用，其声像图表现随月经周期而变化，一其声像图表现随月经周期而变化，一般分为三期：般分为三期：n月经期月经期 第第1-4天，天，为为不均匀回声不均匀回声，有时可见宫腔内带状无回声区有时可见宫腔内带状无回声区。45n增殖期增殖期 第第5-14天，内膜呈低回天，内膜呈低回声，逐渐增厚，因腺体增生、间质声，逐渐增厚，因腺体增生、间质水肿和小动脉弯曲、管腔扩大，内水肿和小动脉弯曲、管腔扩大，内膜层的低回声与基底层的高回声线，膜层的低回声与基底层的高回声线，加上宫腔线高回声形成加上宫腔线高回声形成“三线征三线征”。n分泌期分泌期 第第15-28天，内膜在孕天，内膜在孕激素的作用下，逐渐转变成较肌层激素的作用下，逐渐转变成较肌层稍强的回声层。稍强的回声层。46474849（二）输卵管输卵管50（三）卵巢卵巢n位于子宫体两侧外上方，位于子宫体两侧外上方，但但位置多变位置多变。n卵巢最大切面呈杏仁形，卵巢最大切面呈杏仁形，中央部回声略高，周围中央部回声略高，周围为低回声，可见大小不为低回声，可见大小不等的圆形无回声区（卵等的圆形无回声区（卵泡）。泡）。n卵巢大小卵巢大小4cm3cm2cm，可随可随月经周期而变化。月经周期而变化。5152（四）血管血管髂内、动静脉髂内、动静脉53髂外动、静脉髂外动、静脉54 （五）CDFI显像显像n子宫和卵巢的血流状态可随子宫和卵巢的血流状态可随年龄年龄、生殖状态生殖状态和和月经周期月经周期而变化。而变化。55 正常子宫血流图 中高流速高阻力型中高流速高阻力型,RI 0.880.10,PI 1.8 0.456n非妊娠期非妊娠期 月经期、分泌晚期子宫动脉阻力较高；月经期、分泌晚期子宫动脉阻力较高；分泌早、中期阻力减低；分泌早、中期阻力减低；增殖期增殖期:中间值。中间值。n绝经后绝经后 子宫动脉及其分支的血流显示子宫动脉及其分支的血流显示率较低，呈高阻力型。率较低，呈高阻力型。n弓状动脉、放射状动脉、螺旋动脉弓状动脉、放射状动脉、螺旋动脉。57 正常卵巢血流图n卵巢动脉频谱与子宫动脉频谱卵巢动脉频谱与子宫动脉频谱 相似。相似。n卵巢血流随不同的功能时期发卵巢血流随不同的功能时期发 生周期性改变。生周期性改变。58 四、图像分析方法四、图像分析方法n妇科超声检查及图像分析时，应妇科超声检查及图像分析时，应 密切结合有关密切结合有关临床资料临床资料及女性生及女性生 殖系统的殖系统的生理性变化生理性变化特点，进行特点，进行 综合分析、判断。综合分析、判断。59n病变或肿块的病变或肿块的位置位置及其及其与子宫的关系与子宫的关系 CX、EM、IUD、On病变或肿块的病变或肿块的形态形态轮廓、边界轮廓、边界n确定肿块确定肿块内部结构内部结构：肿块的物理性质肿块的物理性质 肿块内部结构的细节肿块内部结构的细节n明确病变或肿块的明确病变或肿块的大小大小n病变或肿块对病变或肿块对周围脏器周围脏器有无影响有无影响n有无腹腔积液有无腹腔积液 nCDFI结果分析：结果分析：应以二维形态学改变为基础。应以二维形态学改变为基础。60 子宫疾病超声诊断重庆医科大学临床学院 孙 彤61子宫肌瘤myoma of uterus 妇科最常见的良性肿瘤，发病率较高。由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。n 宫体肌瘤（92%）n 宫颈肌瘤 （8）62 一、一、分类 肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与肌壁的关系将其分为3类：n肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围 均被肌层包绕。n黏膜下肌瘤 肌瘤向子宫粘膜方向生 长，突出于宫腔。n浆膜下肌瘤 肌瘤向浆膜面生长，突出于子宫表面。阔韧带肌瘤属于此类。63二、病理 肌瘤一般为实性圆形结节，表面光滑。肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，其与肌瘤间有一层疏松网隙区域。肌瘤切面呈漩涡状或编织状结构。64三.肌瘤变性:肌瘤失去其原有典型结构玻璃样变 肌瘤部分组织被均匀的透明样物质取代。囊性变 继发于玻璃样变，组织坏死、液化。钙化 常发生在脂肪变后。红色变 多见于妊娠期、产褥期。组织内出血，肌瘤体积明显增大。肉瘤变 即肌瘤恶变，发生率0.40.8%。多见 于年龄较大妇女。65四、临床表现 与肌瘤的生长部位有关n月经改变 多见于肌壁间肌瘤和粘膜 下肌瘤。n压迫症状 尿频、排尿困难、尿潴留；便秘。n下腹部肿块66五、超声表现 （一）二维超声n子宫大小和形态改变 取决与于肌瘤的大小、数目和部位。n肌瘤呈低回声或中等回声 与正常肌层间常有较清晰的界限（假包 膜），后壁回声可有衰减。肌瘤内部回 声与肌瘤内纤维结缔组织的多少、有无 变性而异。n宫腔线位置偏移676869n部分突入宫腔的粘摸下肌瘤，常使宫内 膜变形及缺损。n完全突入宫腔的粘膜下肌瘤显示为宫腔或宫颈管内实性团块。n带有长蒂的粘膜下肌瘤可达宫颈外口。n浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。7071子宫肌瘤变性的声像图表现n玻璃样变 hyaline degeneration 瘤内弱回声区，后方回声增强n囊性变 cystic degeneration 继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成囊腔，囊内含液体或凝固成胶冻状，显示无回声区。7273n脂肪变 fatty degeneration 肌瘤内出现高回声区。n钙化 calcification 肌瘤内见环状、弧形或斑点状强回声，后方回声衰减。n肉瘤变 sarcomatous change 显示为肌瘤边界不清，内部回声减低，杂乱不均。7475（二）多普勒超声n肌瘤周围假包膜内环状或半环状彩色血流信号，子宫动脉RI0.770.99，PI 1.900.60。n肌瘤变性时血流稀少。n肌瘤肉瘤变时血流增多，RI0.30 0.05。7677RI 0.4278六、鉴别诊断n子宫腺肌病和腺肌瘤n卵巢肿瘤n子宫内膜增生n子宫畸形79七、临床价值 二维超声能够较准确地判断子宫肌瘤的部位、大小和数目，其准确性在90%左右。80子宫内膜异位症 endometriosis子宫腺肌病 adenomyosis81一、病理 （一）子宫内膜异位症 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位（不包括子宫肌层），如卵巢、输卵管、子宫直肠陷凹的腹膜层、子宫下部后壁浆膜面、肠壁等，异位内膜受随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为紫蓝色实质结节或囊性包块（巧克力囊肿）。82（二）子宫腺肌病n系子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，常弥漫分布于肌层，以子宫后壁多见。n周期性出血使子宫均匀性增大。n病灶局限时形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤 adenomyoma，但其周围无包膜。83二、超声表现 （一）二维超声 子宫内膜异位症n宫旁或子宫后方囊性包块，单侧或双侧，n病变早期囊肿内呈无回声区，或为细小均匀低弱回声。n随着纤维素沉积、机化，其内可见不均匀回声光点及分隔光带，囊壁增厚不规则，边界较模糊。8485 子宫腺肌病n子宫增大，若未合并子宫肌瘤多小于12 孕周大小。n以后壁受累多见，宫腔回声前移。n子宫肌层回声不均匀，强弱不等，可呈斑片状强回声区。n若局限性生长则形成腺肌瘤，但无假包膜，故边界模糊。8687（二）多普勒超声n子宫内膜异位症 囊肿内部一般无血流信号，囊壁或分隔上可见稀疏的点状或条状血流。n子宫腺肌病 子宫肌层血流丰富，动脉增粗，PSV 增高，RI0.5。88三、临床价值 晚期子宫内膜异位症、子宫腺肌病 患者可根据临床表现和超声检查作 出诊断。89子宫内膜疾病一、子宫内膜息肉 endometrial polypn子宫内膜腺体和间质局部增生形成的肿块，单个或多个，大小不等，形态多样。n可致经量增多、不规则子宫出血或绝经后出血。90 超声表现n2D 内膜局限性增厚或宫腔内不规则的强回声团，较小的息肉位于内膜回声中常被漏诊。nCDFI 可显示其中央和基底部的彩色血流，RI0.500.07RI0.500.07。9192二、子宫内膜癌 carcinoma of endometrium 为女性生殖系统常见三大恶性肿瘤之一。93（一）病理 多为腺癌，根据病变形态和范围，肉眼检查分为两类：1.弥漫型 大部分或全部内膜为癌组织侵犯，癌变内膜增厚、粗糙不平，或呈菜花样隆起，表面常有坏死、出血或形成溃疡。较少侵犯肌层，但晚期可侵犯肌层全层并扩展至宫颈管。942.局限型 多见于宫底部或宫角部，肿瘤仅累及部分内膜，但易侵犯肌层，呈息肉或菜花状，易出血。晚期也可占据整个宫腔。95（二）临床表现 多发生在绝经后妇女。早期无明显症状。n子宫出血n阴道排液n下腹痛n晚期癌症的全身症状96(三)超声表现 因肿瘤的部位、病灶大小、浸润范围和转移情况的不同而差异较大。2D n子宫内膜不规则增厚，边缘不整齐，回声不均。n也可呈团块状不均质回声。n宫腔内有积液、积血或积脓时可见无回声区。9798 CDFI 病变区内丰富彩色血流，呈低阻型血流频谱，RI0.4。99100（四）临床价值 早期子宫内膜癌多呈正常的声像图表现，中晚期子宫内膜癌声像图改变也缺乏特异性，所以，对子宫内膜癌超声检查的目的主要不是进行超声诊断，而是判断癌瘤的进展速度以及有无其它脏器的转移。101 子宫发育异常 102一、病因 女性生殖管道是由一对苗勒管（Mllerianduct，即副中肾管）经过复杂的发育演变而形成的。苗勒管在胚胎期发育过程中若受到内外因素的影响，则发育停滞在不同阶段而形成相应的生殖管道发育异常。103二、分类n副中肾管停止发育：先天性无子宫、幼稚子宫和单角单颈子宫。n两侧副中肾管会合不良：双子宫、双角子宫和弓形子宫。n中隔未完全退化：纵隔子宫。n混合缺陷。104三、临床表现 因子宫发育障碍程度不同而临床表现各异，多数患者很少在青春期前发现，常因原发性闭经、月经过少或过多、腹痛、流产、不孕、早产等而就医。105四、声像图表现 1.1.先天性无子宫 congenital absence of uterus 盆腔内见不到子宫影像，有时可见 两侧卵巢，常合并先天性无阴道。1061072.2.幼稚子宫 infantile uterus 子宫各径线较小，前后径2cm。宫体与宫颈之比为1:1或2:3。1081093.3.双子宫双子宫 uterus didelphys 在连续多个的纵切面上，可先后显示两个子宫。横行扫查时，在宫底水平两个子宫中间有间隙，两侧子宫内分别可见宫内膜回声。宫颈较正常横径宽。1101111124.4.双角子宫双角子宫uterus bicornis横断像见宫底部内膜回声呈“蝶翅”样改变。由宫底向宫体连续扫查，见两内膜逐渐会聚到一处，纵扫时仅见一线状内膜回声。1131145.处女膜闭锁处女膜闭锁 imperforate hymen绝大多数患者在青春期表现为原发性闭经，并有逐渐加重的周期性下腹坠痛。阴道积血较多时可引起宫腔积血，在耻骨联合上方可扪及包块。积血继续增加可逆流至两侧输卵管，再流入腹腔。115n宫颈下方见显著扩张的阴道，纵切面呈长圆形囊块，内为无回声或低回声区，其内可见细小密集的点状等回声或高回声。横切为圆形囊肿。n子宫积血者，可见宫颈、宫体扩张，宫腔内的无回声区与阴道内无回声区相连通。116117118五、鉴别诊断n应与盆腔肿块，尤其是浆膜下子宫肌瘤、卵巢肿瘤或附件炎性肿块等鉴别。n可借助于宫腔探针及宫腔声学造影等方法鉴别。119宫内节育器宫内节育器 IUDintrauterine device120一、宫内节育器的种类1.惰性宫内节育器 由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。2.活性宫内节育器 其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等，以提高避孕效果。121宫内节育器的形状n圆形nT形nV形n混合形122二、超声表现 由于宫内节育器的形状、质地不同，其声像图表现也不尽相同。n可表现为点状、分节状、T形与圆形等。n多呈强回声，在其后方，由于产生多次反射形成混响回声，似彗星尾部，称彗尾征（comet tail sign）。n节育器的位置判定应以纵切图像为准。123124 三、临床价值n超声能清晰地显示节育器在子宫内的位置，对节育器在宫腔内有否下移、嵌顿及脱落有一定的诊断能力。n但超声对节育器的分辨能力受节育器种类的影响，对硅胶、塑料类的显示欠佳。n如果节育器外游至腹腔，被卷入肠曲之间，则需结合X线检查确诊。125126卵巢病变超声诊断重庆医科大学附属第一医院 孙 彤127卵巢肿块的病理类型 非赘生性囊肿 滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢、卵巢冠囊肿、卵巢内膜异位囊肿卵巢内膜异位囊肿。赘生性囊肿 来自体腔上皮细胞的浆液性、粘液性囊腺瘤；来自生殖细胞的囊性畸胎瘤。128一、卵巢非赘生性囊肿超声诊断 卵巢瘤样病变卵巢瘤样病变 ovarine tumor-like lesions 不属于卵巢真性肿瘤,多数能自行消退。2D 直径5cm。边界清晰、内部呈无回声暗区、伴有后壁及后方回声增强。129（一）滤泡囊肿 系卵泡成熟后不排卵或闭锁卵泡持续存在，卵泡液潴留而致。一般为单侧。卵巢内圆形无回声区，直径13cm，单个或多个。130（二）黄体囊肿 在月经黄体或妊娠黄体基础上，因黄体持续存在、黄体血肿液化而形成黄体囊肿。较为少见。一般为单侧。卵巢内见圆形无回声区，直径约5cm，偶可达8cm。131 滤泡囊肿、黄体囊肿多数在2个月内自行消退，偶并发囊肿破裂或蒂扭转致急腹症。132133134（三）黄素囊肿 发生于滋养细胞疾病，系因大量 HCG刺激而成。卵巢内见圆形或椭圆形无回声区，大小不一，壁薄，内有分隔。多 为双侧性。135136（四）多囊卵巢综合征 PCOS polycystic ovarian syndrome 常有月经稀少、闭经、不孕、肥胖、多毛。双侧卵巢对称性增大，包膜及髓质 回声增强，卵巢内见多个大小不等的液性无回声区，直径5mm，其数目多在10个以上。137138（五）卵巢冠囊肿 paraovarian cyst 位于卵巢门与输卵管之间的输卵管系膜内，可来自中肾管、副中肾管。单房、壁薄的囊性肿物，多呈圆形，内为无回声液性暗区。位于子宫旁或直肠窝处，囊肿较大时可位于子宫上方。两侧卵巢均可显示。139140（六）卵巢血肿 ovarian hematoma 正常排卵过程中，卵泡膜破裂出血，血液潴留在卵泡或黄体腔内形成血肿。较大的血肿破裂时可致急腹症。卵巢囊肿内无回声区有不均质低回声 或网状回声。多为单侧，卵巢直径45cm。141二、卵巢赘生性肿瘤超声诊断上皮性肿瘤：浆液性、粘液性肿瘤。生殖细胞肿瘤：畸胎瘤。转移性肿瘤142卵巢肿瘤m上皮性肿瘤：良性、交界性、恶性m性索间质肿瘤m生殖细胞肿瘤m转移性肿瘤143（一）卵巢囊腺瘤及囊腺癌 （上皮性肿瘤）卵巢囊腺肿瘤是上皮性来源的肿瘤囊囊腺腺瘤瘤囊囊腺腺癌癌粘液性粘液性浆液性浆液性粘液性粘液性浆液性浆液性1441.浆液性囊腺瘤 serous cystadenoma 病理单纯性囊腺瘤 多为单侧单房，囊壁光滑，囊内为淡黄色透明液体，少数为粘液性。乳头状囊腺瘤 多为双侧多房，瘤内有乳头状突起，偶见向囊壁外生长，在其突起之间可见小的钙化体，即砂样小体。145超声表现呈圆形或椭圆形无回声区；边界光滑清 晰，囊壁薄；囊肿后壁及后方回声增强。囊肿中等大小（5-10cm），亦有极大者。多房性囊内见细光带间隔。囊壁内有大小不一的局限性光斑或乳头 状光团结构突向囊内。砂样钙化小体呈明显强回声光点。囊腺瘤自行破裂后可并发腹水。1461472.粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma病理粘液性囊腺瘤较浆液性囊腺瘤少见，多为单侧多房性，内含粘液性液体或呈胶冻状。体积均较大，如破裂可引起腹膜种植，产生大量粘液性腹膜粘液瘤。148超声表现圆形或椭圆形无回声区，多为单侧性，边缘光滑、轮廓清晰。囊内可见细弱散在光点及间隔光带回声，呈多房结构，房腔大小不一。体积较大，多在10cm以上，亦可占满全腹腔。少数有乳头状物生长时，囊壁上可见局限性光团呈乳头状突向囊内或壁外。1491503.囊腺癌病理 浆液性囊腺癌 serous cystadenocarcinoma 是最常见的卵巢恶性肿瘤，多为双侧性，体积较大，多数为囊实混合性，呈乳头状生长，常伴坏死出血，囊液混浊。151粘液性囊腺癌 mucinous cystadenocarcinoma 单侧多见，多由粘液性囊腺瘤转变而来，瘤体较大。间隔增厚，囊壁见乳头或实性区。152超声表现双侧或一侧圆形或分叶状无回声区，囊壁不均匀增厚。囊腔内较多分隔光带，呈不均性增厚。可见乳头状或菜花样实性光团突入囊内或侵犯壁外。多伴腹水无回声区，粘连性肠管多固定于腹后壁。CDFI 囊壁、分隔及实性区有丰富血流信号。153154155卵巢内膜样癌156卵巢透明细胞癌157（二）卵巢畸胎瘤 teratoma(生殖细胞肿瘤)成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤1581.成熟畸胎瘤 mature teratoma来源于原始生殖细胞，由多个胚层组织成分构成，因肿瘤成分多以外胚层（皮肤、皮脂腺、毛发、牙齿及神经组织）为主，故又称皮样囊肿（dermoid cyst）。中等大小，圆形或椭圆形，表面光滑，多为囊性、单房。159 临床表现一般无症状。蒂扭转时出现急腹症的临床表现。恶变率约为5。160超声表现 卵巢囊性畸胎瘤声像图表现错综复杂，除具有一般卵巢囊肿的表现外，还具有下列特异性征象：（1）脂液分层征 囊内有液平面，上方为脂质成分，呈均匀密集细小光点，下方为液性无回声区。161162（2 2）面团征面团征 肿肿块块无无回回声声区区内内圆圆形形或或椭椭圆圆形形高高回回声声光光团团，边边界界较较清清晰晰，浮浮于于囊囊肿肿内内或或附附于于囊囊壁壁一一侧侧，为为脂脂质质和和毛毛发发裹裹成成的的团团块块。肿肿瘤瘤也也可可只只有有高高回回声声光光团团而而无无液性暗区。液性暗区。163（3）瀑布征或垂柳征囊肿内出现新月形强回声，后方回声衰减，似瀑布状或垂柳状，为脂类与毛发松散结合所形成。164（4）星花征粘稠的脂质显示为囊内均质密集细小光点，并伴高回声光点浮游于其中，可随体位移动。165（5）壁立结节征 囊壁上可见到隆起的结节高回声，似乳头状，后可伴声影。166（6）多囊征 囊内可见到子囊，即囊中囊。（7）杂乱结构征 囊内结构复杂，可有光点、光团、脂-液分层等，并可伴声影或衰减。167（8）线条征肿瘤内出现短线状高回声，可随体位移动。1682.未成熟畸胎瘤 immature teratoma病理 肿瘤多为实性，其中可有 囊性区。2D 囊实混合性肿块，其囊性 或实性区内有高回声团。CDFI 肿瘤内实性区有丰富血流 信号。169纤维瘤170卵巢颗粒细胞瘤171（三）转移性卵巢肿瘤 体内任何部位的恶性肿瘤均可转移至卵巢，常见部位为：n胃肠道 70%n乳腺 20%n生殖道及泌尿道 10%库肯勃瘤 Krukenberg tumor 来自胃肠道的卵巢转移性肿瘤172病理一般保持卵巢原形，呈肾形或椭圆形，表面光滑或结节状，切面以实质性 为主，半透明胶质样。镜下可见典型的印戒细胞，产生大量 粘液，形成粘液池。173临床表现原发灶常不清楚，继发卵巢肿瘤的症状常比原发肿瘤的症状更明显。174超声表现双侧卵巢增大，呈肾形或椭圆形，边界清，轮廓清晰。内部大多呈实质性不均质强弱不等回声，后部回声轻度衰减。CDFI 肿瘤内部及周边血运丰富，可检出动、静脉的血流频谱曲线。坏死时，内部可见液性暗区。有腹水时，常伴细小回声。多为血性。175176（四）卵巢肿瘤良恶性的鉴别 良性良性 恶性恶性症状与体征症状与体征病程病程 长，进展缓慢长，进展缓慢 短，进展迅速短，进展迅速查体查体 单侧表面光滑活动单侧表面光滑活动 多为双侧不规则固定多为双侧不规则固定腹水腹水 无腹水无腹水 多有腹水，血性多有腹水，血性声像图特点声像图特点形态形态 多为圆形，规整多为圆形，规整 不规整，多样不规整，多样边缘边缘 光滑、整齐光滑、整齐 不整齐，厚薄不均，中断不整齐，厚薄不均，中断内部回声内部回声 均匀一致均匀一致 杂乱，有液性暗区杂乱，有液性暗区血流信号血流信号 不丰富不丰富 丰富丰富 RI 0.4 0.4177三、临床价值n鉴别非赘生性与赘生性卵巢肿块n鉴别卵巢肿瘤良恶性n应结合临床178盆腔炎性包块超声诊断 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎，炎症可以为一个部位，也可几个部位同时发生。子宫内膜、肌层、浆膜层 输卵管、卵巢 盆腔腹膜179 急性盆腔炎可从充血、水肿、炎性浸润、渗出、粘连，发展形成包裹性积液、盆腔脓肿。急性盆腔炎如不及时治疗可进入慢性炎症过程可形成慢性炎性包块。180一、盆腔脓肿 常由化脓菌引起输卵管积脓卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿。181病理（急性盆腔炎）病灶充血、水肿、炎性浸润，脓性渗出物积聚，周围组织粘连形成脓肿。182临床表现高热、寒战、腹痛、阴道脓性分泌物多。妇科检查扪及盆腔包块、有波动感、触痛。183 急性输卵管炎 n盆腔一侧或双侧可见不规则条索状低回声区，边界模糊。输卵管积脓 n呈现条索状或节段状低回声或液性回声区。超声表现超声表现 184输卵管卵巢脓肿 子宫附件区可见不规则囊实混合性杂乱低回声包块，边界不清。185急性盆腔结缔组织炎或 急性盆腔腹膜炎形成脓肿n子宫直肠陷窝内可见低回声区，边界不清，内有点、条状中高回声，盆腔内大量游离液体，内有细小点、片状回声飘动。186187二、输卵管积水输卵管炎较轻时，输卵管峡部、伞端粘连闭锁，浆液性渗出液积聚形成输卵管积水。也可为急性输卵管积脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔，也可形成输卵管积水。常为双侧性。188 病理输卵管管壁变薄，透亮，表面光滑。因输卵管系膜不能随积水输卵管囊 壁的增长扩大而相应延长，故积水 输卵管向系膜侧弯曲，形似腊肠状 或曲颈瓶样，远端可游离或与周围 组织有膜样粘连。189190临床表现症状多不明显：下腹疼痛，腰骶部酸痛，经量多，继发不孕等。妇科检查：子宫一侧或双侧扪及增粗的输卵管呈条索状或囊性肿物，有压痛，无粘连时可移动。191超声表现子宫一侧或双侧囊性肿块，呈腊肠状或曲颈瓶样，边界清，内为液性暗区。肿块一侧常可见到正常卵巢图像。192三、结核性盆腔炎渗出（腹水）型 腹膜充血、水肿，腹腔内有大片无回声区。粘连（包裹）型 腹膜增厚，腹腔内多个不规则液腔，间隔增厚，可见点、块状强回声钙化灶，周围有粘连肠管、大网膜包裹。193
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