CT支气管动脉造影 - 副本

螺旋CT支气管动脉造影在咯血病因诊断中的应用首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 2 目 录1.前 言2.材 料 与 方 法3.结 果4.讨 论5.结 论 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 3 1、 前 言老年大咯血是呼吸内科的常见急症之一,该病死亡率较高。出血主要是由肺内体循环的支气管动脉（bronchial artery）损害所致，内科药物综合止血治疗难以奏效，常危及生命。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 4 1、 前 言尤其对于老年大咯血患者，因心肺功能差及年龄较大等因素，不适应手术治疗时，选择支气管动脉造影与栓塞止血治疗具有很好的临床价值。 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 5 1、 前 言支气管动脉来自体循环，其开口部位、数量存在一定变异。多层螺旋CT技术的逐步应用和不断改进，较以前的CT机比较，具有更好的空间分辨率和密度分辨率，这使得应用CT进行支气管动脉造影成为可能。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 6 1、 前 言CT支气管动脉造影，可以在进行支气管动脉栓塞前为临床提供患者支气管动脉解剖变异的丰富信息。多层螺旋CT同时具有检查迅速，创伤小等特点，所以日渐受到临床医生和患者的青睐。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 7 2.材料与方法 2.1 研究对象：北京朝阳医院（京西院区）2008年1月至2010年5月间行 CT支气管动脉造影(Computed Tomography bronchial arteriography，CTBA)检查的患者CT图像资料。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 8 2.2 检查设备LightSpeed Pro16；hp workstation xw 8000；首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 9 2.3 扫描技术首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院2.3.1扫 描 方 法行螺旋扫描，患者平卧，探测器数目为16排，扫描范围自胸廓入口至心膈角水平。 10 2.3 扫描技术2.3.2扫描参数：层厚为1.25mm，螺距为0.938:1，进床速度为18.75mm/rot。使用优维显370造影剂90100ml，高压注射器注药速度3.54.5ml/s。采用标准滤过算法进行后处理。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 11 2.3 扫描技术2.3.3：资料分析按照标准滤过算法获得图像，支气管动脉成像技术主要采用：容积重建（volume rendering，VR）；多平面重建（multi-planar reformation，MPR）；最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 12 2.3 扫描技术2.3.3：资料分析对后处理获得的图像资料进行分析，重点观察支气管动脉起缘、形态、走行、开口等情况，结合临床症状和体征，得出诊断结论。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 13 3 结果3.1 支 气 管 动 脉 支 气 管 动 脉 的 解 剖 学 特 点3.2 患 侧 与 健 侧 支 气 管 动 脉 的 对 比 分 析首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 14 3.1.1 支气管动脉的起源：本例研究中，除3支分别与左锁骨下动脉、腹腔干、左膈下动脉共干的支气管动脉外，其余104支（97.20%）均起自降主动脉胸46水平。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 15 3.1.1 支气管动脉的起源：右支气管动脉47支中，10支右支气管动脉起源于10支共干（21.28%），30支起源于降主动脉右侧壁（63.83%），7支起源于降主动脉前壁（14.89%），其中有14支右侧支气管动脉发出了右侧肋间动脉分支（29.79%）。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 16 3.1.1 支气管动脉的起源：左支气管动脉60支中，10支左支气管动脉起源于10支共干（16.67%），39支起源于降主动脉前壁（65.00%），4支起源于降主动脉右侧壁（6.67%），4支起源于降主动脉左侧壁（6.67%），1支起源于左锁骨下动脉（1.67%），1支起源于腹腔干（1.67%），1支起源于左膈下动脉（1.67%）。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 17 3.1.2 支气管动脉的分布类型据文献报道：支气管动脉90的分布类型为：型，左侧两支支气管动脉，右侧一支；型，左右各一支；型，左右各两支；型，左侧一支，右侧两支。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 18 3.1.2 支气管动脉的分布类型本例研究中，型9例（18.37%）；型36例（73.47%）；型2例（4.08%）；另外有2例为左侧三支，右侧一支（4.08%）。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 19 3.1.3 支气管动脉的走行左支气管动脉多数走行于左主支气管上缘和下缘，右支气管动脉多数走行于右主支气管后缘和下缘。行程中支气管动脉紧贴支气管管壁，并紧贴肺动脉壁，缠绕肺动脉或支气管走行。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 20 3.2 患侧与健侧支气管动脉的对比分析 49位支气管动脉显影的患者中，共有28位患者有可能导致支气管动脉改变的病变，其中支气管扩张23人次（82.14% 23/28），肺结核3人次（10.71%），肺炎2人次（7.14%），肺出血1人次（3.57%）。患侧（区）供血支气管动脉合计47支。健侧（区）供血支气管动脉合计60支。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 21 3.2.1 两独立样本t检验结果 Levene方差齐性检验，P=0.0030.01，两组方差不齐。采用方差不齐条件下的t检验，检验结果是，t=9.404，=74.058，P=0.0000.01。结果表明，两组支气管动脉直径的差别有统计学意义，患侧支气管动脉直径明显增粗，大于对侧。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 22 3.2.2 ROC曲线分析结果本例研究，ROC曲线下面积为0.915，标准误为0.026，P=0.0000.01，95可信区间为0.8650.965。ROC曲线下面积作为诊断试验真实性评价的准确度指标已经被普遍认可，一般认为，对于一个诊断试验，ROC曲线下面积在在0.9以上时诊断价值较高。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 23 3.2.2 ROC曲线分析结果结果表明，支气管动脉直径的增粗在咯血的病因诊断中诊断价值较高。ROC曲线分析结果同时显示，当选2.03mm作为诊断界点时，灵敏度为0.957，特异度为0.633；当选2.535mm作为诊断界点时，灵敏度为0.915，特异度为0.783。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 24 一 例 支气 管 扩张 患 者的 CT轴位 图 像。 25 该 患 者的 支 气管 动 脉造 影M I P 图像 。 26 该 患 者 的支 气 管 动脉 造 影VR图 像。 27 一 例 肺 内 未见 明 确 病 变的 患 者 支 气管 动 脉 像 ，双 侧 支 气 管动 脉 显 示 纤细 ， 走 行 平直 28 患 者 左 肺 上 叶舌 段 有 支 气 管扩 张 ， 右 肺 正常 。 图 像 显 示左 右 侧 支 气 管动 脉 共 干 ， 左侧 支 气 管 动 脉较 右 侧 明 显 增粗 。 29 患 者 左 肺 下叶 支 气 管 扩张 的 ， 图 像显 示 左 右 侧支 气 管 动 脉共 干 ， 左 侧支 气 管 动 脉较 右 侧 明 显增 粗 ， 走 行迂 曲 。 30 4 讨论4.1 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和循环系统疾病为主。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 31 4.1.1 支气管疾病：常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管腺瘤、支气管结石、支气管粘膜非特异性溃疡等。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 32 4.1.2 肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫、肺动静脉瘘等。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 33 4.1.3 循环系统病变较常见的是二尖瓣狭窄。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，亦可发生咯血。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 34 4.1.4 其他血液病（如血小板减少性紫癜、白血病等）。急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）。风湿病（如结节性动脉周围炎、白塞病）。肺出血肾炎综合症，或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 35 4.2 咯血出血的部位最常见的是支气管动脉破裂，仅少数情况下为肺动脉所致。行支气管动脉造影有利于发现发生病变的支气管动脉。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 36 4.2 咯血出血的部位咯血的直接征象为造影剂外渗，甚至进入支气管腔内，勾画出支气管形态。但绝大多数病例看不到直接征象，判断出血常是根据间接征象：支气管动脉主干增粗，血管分支增多、迂曲、瘤样扩张以及支气管肺动脉分流，偶尔可以显示支气管动脉瘤。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 37 4.3 多层螺旋CT的优势首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院多 层 螺 旋 CT具 有 很 高 的密 度 分 辨 力操 作 简 便安 全检 查 速 度 快 很 好 的 显 示支 气 管 动 脉 的形 态 和 解 剖 变 异三 维 重 建 技 术任 意 角 度 显 示解 剖 结 构 和病 理 细 节 38 4.3 多层螺旋CT的优势本例研究所见右支气管动脉47支中，有14支发出了右侧肋间动脉分支（29.79%），发生率较高。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 39 4.3 多层螺旋CT的优势支气管动脉可由肋间动脉与脊髓血管吻合，这种病例在临床行支气管动脉介入治疗时可对脊髓血管影响，造成脊髓损伤。术前的CT支气管动脉造影可以显示患者支气管动脉的特殊变异，为临床手术操作的安全性提供保障。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 40 4.3 多层螺旋CT的优势CT支气管动脉造影可以显示手术后支气管动脉的变化，为手术的疗效提供影像学支持。在患者栓塞术后复查的图像中，可以显示栓塞远端支气管动脉扩张程度减轻，血管分支减少，走行变平直。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 41 一 例 右 肺 支气 管 扩 张 导致 咯 血 患 者术 前 支 气 管动 脉 像 ： 右侧 支 气 管 动脉 迂 曲 、 增粗 。 42 栓 塞 术 后 支 气管 动 脉 像 ： 右侧 支 气 管 动 脉迂 曲 、 增 粗 程度 减 轻 。 43 5 结论支气管动脉解剖学特征复杂，个体间差异很大。利用多层螺旋CT行支气管动脉造影，可以清晰的显示支气管动脉的数目、起源、分布类型、走行及周围毗邻关系等；同时，还可以明确诊断发生病变、导致咯血的支气管动脉，为临床的诊断和治疗提供精确的影像学支持。首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 44 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院