超声报告书写规范

超声报告书写规范超声科 吴圆圆2018.01.26 一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！ 超声报告的重要性 1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一 超声检查的要求 1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。 2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况） 3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。 4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 5 检查日期、签名、必要时双签。 u1.文字化描述u2.规范化表格超声报告的基本形式： 文字化描述是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。 任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观地综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础；但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥之及至。超声诊断报告产生的基 础 超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括：2D成像，彩色多普勒血流成像，谐波成像，3D 成像，声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。超声报告的独特之处： u熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。u熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。u熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。u熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉： 在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。 这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。作一名优秀的超声医师还应具有的习惯： 1.针对性：应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。 例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。超 声 诊 断 的 基 本 要 求： 2.客观性：应对检查结果进行客观描述，包括：病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是腹膜后的病变。病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连！ 病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现靶环征、假肾征、星花征等等。病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动），变换体位其内部的回声特点有无改变结石的移动。重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考。 例如：患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体！胆总管扩张时肝内胆管有无扩张 3.独立性：应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导。 4.系统性：有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化，因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的日期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查;外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊！ 超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；例如：还疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊！建议临床医生进一步检查除外占位！ 在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！ 5.科学性：对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。 一、文字描述部分：1. 超声解剖定位的描述。 病变的与周边脏器的比邻关系,例如:肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物。超 声 诊 断 报 告 的 基 本 内 容： 2. 超声测距的描述: 乳腺内肿物位于那个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等。 3.声像图特征描述包括：边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整齐或模糊、粗糙）；内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等；后方回声：衰减、增强、声影等。 其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。 例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。二、图像记录部分 ： 超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依据有三：1.超声检查所获得的图像资料；2.一般体检及其他生化、影像等临床资料；3.介入超声资料。三、超声结论部分： 定位（解剖部位）定性（物理性状）病理病因等内容前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使用考虑，可能，注意等字样）。在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。超声结论中应包含： text 许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确；有的是不明确或很不明确；有的则是一部分明确而另一部分不够明确，因此，有必要认真加以区分。 (一) 明确的超声结论声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往由此导致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。 (二) 部分明确的超声结论“同影异病“和同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们通常所讲的声像图表现的非特异性。例如，肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择。比如：肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。 (三) 不明确的超声结论如果声像图表现异常但又不典型，很难做出肯定结论，此时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床作恰当的推断。如，肝右叶低回声团，性质待定（局限性脂肪肝？）。 总之，在超声检查报告中，超声诊断的结论是临床医生最关注的部分，也是涉及被检查进一步临床处理的重要依据。进行超声诊断时，即要突出表现超声技术的优势，又要尽量避免其不足。作出一个适当的、客观的、科学而准确的超声结论。 结论 1 提示或超声诊断 2 须使用规范的名词、名称 3 肿瘤者 部位+囊性/囊实性/实性占位 按照把握程度依次为： 符合- 考虑- 倾向- -可能性大 不除外- 或-待除外 4 先写主要疾病，后写次要疾病。或首先回答临床关心的问题。 5 检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查 6 声窗条件差者建议改日复查。不得写未见异常。 7 左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正楷，不得连笔。 8 复杂病例要打草稿 签字: 标准格式为 指导医师/检查者本人