血液系统疾病课件.pptx

血液科系统疾病的重症医学问题Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently张钰 刘启发 南方医院血液科 血液系统疾病的重症医学问题，critically ill hematology器官功能障碍的直接支持治疗，与ICU专科医师的沟通肺呼吸支持白细胞肺瘀滞白血病胸膜侵犯重症肺炎肺泡出血蛋白沉积/淀粉变性心导管监测心功能不全肺动脉高压肾替代治疗急性肾损伤肾功能不全失代偿严重电解质紊乱严重酸中毒 脑监测支持颅内出血代谢脑病周围/脊髓损害肝替代治疗肝衰竭脓毒症系统支持复杂混合感染去除循环抗体血浆置换TTP 病种分布 造血干细胞移植患者 恶性血液病 非恶性血液病病因分布 重症感染 脏器浸润 出血/血栓 肾替代 循环抗体 重症医学中的血液学问题与血液专科医师的沟通贫血血小板减少HIT其他原因出血/血栓/DIC侵入性操作的风险输血相关血液组分适应症/目标值用法风险血浆置换 血液科转ICU分析检索近10年转科病例共61例2007-201710年转ICU共61例数量变化病种分布病因分析转归情况 卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU数量分析近三年持续增长 2 1 2 5 3 1 1 1 11 10 20 42007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Jan-18 2007-2017年度血液科转ICU患者数量转ICU患者数量转ICU趋势 卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU病种分布及原发病状态恶性血液病占91.8%ALL29% AML35%淋巴瘤20% 浆细胞病3% MPN5% ITP3%TTP2%造血停滞3%转ICU疾病种类分布比例缓解33% 稳定26%进展41% 转科时原发疾病状态 卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU病因分析各种感染所占比例为82%，移植后患者占1/3感染, 51 移植后, 21浸润, 5血栓, 3出血, 10102030405060例数坐标轴标题卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU主要危重支持措施机械通气占85%机械通气, 52 无创通气, 2 CRRT, 5血浆置换, 1外科引流等, 3010203040 5060 例数坐标轴标题卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU转归分析除APL，在院生存不到30%生存29% 死亡29%自动出院42% 在院转归生存死亡自动出院 23% 23.80% 19.60% 100%在院生存比例 ICU支持后生存分析 机械通气后生存移植后生存感染后生存APL分化综合症卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU转归分析原发病状态是否影响转归24% 30% 43.75% 36.10% 0%5%10%15%20%25%30% 35%40%45% 在院生存率原发病进展原发病缓解原发病稳定原发病缓解+稳定 典型病例分享救治成功病例 典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎周，男，34岁，因发热半月、发现血小板减少1周于2016-5-9入院血常规：WBC 24.40G/L，Neu 2.32G/L,Hb 133g/L，Plt 33G/L。诊断：急性淋巴细胞白血病（com-B，P16基因缺失阳性，BCR/ABL融合基因阳性，复杂核型） 2016年5月9给予地塞米松预治疗，5月13日开始予VDLP诱导，5-17加用达沙替尼。化疗结束后第6天（2016年6月16日）患者发热、腹泻，当日血常规提示 WBC 4.94109/L，NEU% 62.4%，Hb 79g/L，PLT 91109/L。CRP 49.8mgL。PCT 1.89ng/ml。给予美罗培南、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗，患者病情无好转，症状加重。 郭绪涛大夫整理 典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎 2016年6月22日患者出现胸闷、气促，伴干咳，监测指尖血氧下降为90%，查体双肺可闻及湿罗音及哮鸣音。胸片检查提示两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片点状密度增高影，边缘模糊，病灶以双下肺明显，考虑为双肺炎症。诊断肺部感染并心功能不全，予高流量给氧、解痉平喘、利尿、强心等治疗，改为替加环素、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净抗真菌治疗。 患者症状无改善，持续低氧血症，高流量给氧（20L/min）情况下SPO2波动在93%-95%之间，血气分析提示I型呼吸衰竭郭绪涛大夫整理 典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎 于2016年6月24日转重症医学科，监测血气分析提示pO2 57mmHg，氧合指数72 mmHg，予经口气管插管连接呼吸机辅助通气，继续替加环素、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净抗感染，加强对症支持等治疗，氧合无改善，2016年6月29日复查胸片肺部病灶较前无改善 2016年6月27日查血巨细胞病毒定量 FQ_HCMV1.73E+5IU/mLB 2016年7月1日带呼吸机外出行胸部CT提示：双肺多斑片状密度增高影，边缘模糊，病变以双下肺为著；部分实变，以右肺下叶为著。双侧少量胸腔积液，双侧胸膜增厚。 郭绪涛大夫整理 典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎 2016-7-1行纤支镜并肺泡灌洗液查CMV DNA阳性，同时血CMV仍阳性。诊断巨细胞病毒性肺炎，在原抗感染方案上加用更昔洛韦抗病毒、人免疫球蛋白等治疗。患者氧合情况逐渐好转，于2016年7月8日停用呼吸机，拔除气管插管并转回血液科。转回后继续予更昔洛韦抗病毒治疗。 2016年7月13日复查胸部CT示：双肺弥漫性炎症，部分实变，范围较前明显缩小；双侧胸腔积液已吸收，双侧胸膜增厚。郭绪涛大夫整理 典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎 2016年7月14日再次给予达沙替尼靶向治疗原发病。 2016年7月11日复查骨穿示CR。FCM查MRD阴性。定量PCR查BCR/ABL融合基因定量阴性。 2016年7月12日、7月15日两次复查HCMV DNA转阴。 2016年7月22日改为更昔洛韦口服并给予出院。 2016年10月11日复查胸部CT双肺散在少许斑片状、条索状密度增高影，较前明显吸收，密度减度。 此后多次监测骨髓提示患者持续分子生物学缓解，并按照计划完成ALL治疗，2017-4行自体造血干细胞移植，移植后达沙替尼维持治疗。郭绪涛大夫整理 典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎 2017-9-5因下肢酸痛再次住院治疗中发现CMV血症，腹泻，血便，9-18发热，胸闷，气促进行性进展气管插管机械通气, 因经济原因未能转ICU, 肺部影像改善，1周后死亡死因： 重症肺炎（CMV,EBV,鲍曼，铜绿） CMV、EBV再激活，达沙替尼可能郭绪涛大夫整理 典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎 经验教训早期识别高危患者的CMV感染评估移植患者达沙替尼治疗患者，CMV再激活可能及时支持抗病毒治疗 ARF的处理尽早插管尽早转ICU混合感染的处理诊断所需影像 CMV血症呼吸道分泌物病原 典型病例分享CASE 2APL高危组并ARF, 分化综合症男，61岁，因反复皮肤瘀斑3月，于2017-5-4下午急诊入院。 2017-05-01外院就诊，查血常规示：WBC 48.19109/L，HGB 76g/L，PLT 26109/L，纤维蛋白原 1.04g/L，为行进一步治疗就诊于我院急诊科，查骨髓涂片示AML-M3。遂急诊收治我科。入院后急查：血常规：WBC 74.46109/L，NEU 66.19109/L，HGB 79g/L，PLT 33109/L。凝血：PT 13.2秒，APTT 25.4秒，FDP 72.3g/mL，3P(+)。 FISH查PML/RARa融合基因阳性 经MICM检查诊断为急性早幼粒细胞白血病（高危组）郭绪涛大夫整理 d1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ATRA 30mgIDA 10mg ATO 10mgDex 10mg 舒+伏呼吸困难、咯血痰、持续低氧血症、II型呼吸衰竭、心功能不全，转ICU气管插管并持续呼吸机辅助通气 Hu 20mg频发室早QT延长 美平+米卡美平+替考+米替考+多西环素+舒+米脱机转回血液科，继续抗感染阿奇、伏立 p.o反复多次痰培养出泛耐鲍曼不动杆菌 5mgBM:CR 61岁，男性，WBC 74.46G/L, 纤溶亢进，诱导治疗，分化综合症，重症肺炎典型病例分享CASE2APL高危组并ARF, 分化综合症 郭绪涛大夫整理 典型病例分享CASE 2APL高危组并ARF, 分化综合症 5月4日胸片示双肺大致正常 5月7日胸片两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片斑点状密度增高影，边缘模糊，病灶以两下肺明显 5月8日胸片两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片斑点状密度增高影，边缘模糊，两肺病灶较前范围增大，密度增高，双肺病灶呈以肺门为中心对称性分布 5月24日胸片示肺部病灶较前明显吸收好转郭绪涛大夫整理 疑似APL紧急诊疗流程救治成功关键！卧床预防出血口服ATRA 神经系统（头痛，呕吐）心肺（呼吸困难/低氧）出血体征（浅表，深部）特别关注体征心电图胸部X线检查 B超床边检查急诊血常规/肝肾功能/生化急诊凝血4项，FDP, D二聚体即刻外周血涂片送形态学， POX染色，AKP急诊PML/RARa(外周血或骨髓，通常24h结果）急诊送检即刻口服ATRA; 即刻外周血涂片诊断；急诊完成相关评估尽早确定诊断尽早开始预防分化综合症 确定APL后诊疗流程救治成功保障！依据血象的危险分层低/中危组：诱导治疗前外周血WBC10109/L低 危组：PLT40109/L中 危 组 ：PLT40109/L。高危组：诱导前外周血WBC10109/L依据危险分层的治疗方案低/中危组： ATRA+柔红霉素（DNR）或 去 甲 氧 柔 红 霉 素（IDA）； ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物； ATRA+亚砷酸或口服砷剂双诱导治疗 高危组： ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物 ATRA+蒽环类药物 ATRA+蒽环类药物阿糖胞苷（Ara-C）中国急性早幼粒细胞白血病指南2014版 分化综合症早期预防与积极支持治疗分化综合症早期预防积极支持治疗与WBC持续增长有关。表现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出 10-20mg 地塞米松/日至少1周，指南推荐2周密切关注容量负荷和肺功能状态严密监测神经系统及胸部体征 必要时停用ATRA或亚砷酸或者减量不推荐白细胞分离。充分水化，尽早化疗。出现呼吸衰竭尽早转ICU呼吸支持输注单采血小板以维持PLT30109/L输注纤维蛋白原维持Fg1 500 mg/L， PT和APTT值接近正常每日监测FDP, 必要时可抗纤溶治疗（非指南推荐）如有器官大出血，可应用重组人凝血因子中国急性早幼粒细胞白血病指南2014版 Changes in admission policies: 转ICU越多，生存率越高More ICU admissions, increased survival， GrrrOH-afliated centers Intensive Care Med 2014;40:110614Temporal trends in survival of septic shock in patients with cancer managed in GrrrOH-afliated centers. Hospital mortality in 1004 patients with ARDS managed in GrrrOH-afliated centers according to period of intensive care unit admissionGrrrOH，Groupe de Recherche Respiratoire en Ranimation Onco-Hmatologique. 不同时期在院生存率 不同年代在院死亡率 Delayed admission to the ICU is associated with lower survival转ICU越早，生存越好 Hospitalmortality in patientswith delayed ICU admission. Lenglin et al. compared patients with acute myeloid leukemia admitted to the ICU with or without organ dysfunction and found a difference of 1 day in time to ICU admission. Song et al. compared mortality in 199 patients admitted to the ICU 0.5 h vs. 4.7 h after the onset of shock. Azoulay et al. compared time from hospital to ICU admission in 1011 unselected patients with hematological malignancies. Mokart et al. and De Montmolin et al. compared time from hospital to ICU admission in patients with acute respiratory failure or septic shock from pneumonia, respectively. 血液恶性疾病急性呼吸衰竭，ARF: 早期无创通气vs吸氧，哪个改善预后？可能需要尽早插管 lymphoid (n = 162, 42.6 %) or myeloid (n = 141, 37.1 %) diseases. ARF etiologies : pulmonary infections (n = 161, 43 %), malignant iniltration (n = 65, 17 %) or cardiac pulmonary edema (n = 40, 10 %). Mechanical ventilation was ultimately needed in 94 (24.7 %) patients, within 3 25 days of ICU admission. Hospital mortality was 32 % (123 deaths). At ICU admission, 142 patients received first line noninvasive ventilation (NIV), whereas 238 received oxygen only. Fifty five patients in each group (NIV or oxygen only) were matched according the propensity score. NIV was not associated with decreased hospital mortality OR 1.5 (0.623.65). Conclusions: In hematology patients with acute respiratory failure, initial treatment with NIV did not improve survival compared to oxygen only. Lemiale et al. Ann. Intensive Care (2015) 5:28 ICU免疫功能低下患者合并ARF, NIV vs OT, JAMA RCT结果不降低28天死亡率 JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1711-9. doi: 10.1001/jama.2015.12402.Probability of Survival at Day 28Probability of survival and subgroup analyses of the risk of day-28 mortality Kaplan-Meier estimates of the probability of day-28 mortality in immunocompromised patients with acute respiratory failure receiving either early noninvasive ventilation or oxygen only. Statistical test used the log-rank test. Flow of Participants Through StudyaThe reasons for the exclusion were not available in all centers. ConclusionsAmong immunocompromised patients admitted to the ICU with hypoxemic acute respiratory failure, early noninvasive ventilation compared with oxygen therapy alone did not reduce 28-day mortality. However, study power was limited. Hematology patients admitted to the ICU respiratory failure :Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) or MV?解决诱发ARF的病因是关键！ The EMEHU study was performed in 34 ICUs in Spain. All the hematology patients admitted to one of the participating ICUs from June 2007 to September 2008, 450 patients, 300 required ventilatory support. (67%) A diagnosis of congestive heart failure and the initial use of NIMV significantly improved survival APACHE II score, allogeneic transplantation, and NIMV failure increased the risk of death. The risk factors associated with NIMV success were age, congestive heart failure, and bacteremia. Patients with NIMV failure experienced a more severe respiratory impairment than did those electively intubated. Critical Care201216:R133ConclusionsNIMV improves the outcome of hematology patients with respiratory insufficiency, but NIMV failure may have the opposite effect. A careful selection of patients with rapidly reversible causes of respiratory failure may increase NIMV success. 恶性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：病原不明增加住院死亡率 Contejean et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:102 exclusive etiological categories hospital mortality rates （%）pneumonia (44.4%) 40non infectious diagnoses (32.6%) 35opportunistic infection(10.1%) 55undetermined (12.9%) 59Multivariable analysis, factors associated with hospital mortality invasive pulmonary aspergillosis (OR 7.57 (95% CI 3.0621.62); p 7 (OR 3.32 (95% CI 2.155.15); p 0.005) an undetermined ARF etiology (OR 2.92 (95% CI 1.715.07); p 7, IPA影响在院生存 Contejean et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:102 Survival ofpatientswith hematological malignancy admitted to the intensive care unit: prognostic factors and outcome compared to unselected medical intensive care unit admissions, a parallel group study. 147例配对研究，恶性血液病与非血液系统疾病比较，5个非专科ICU多因素分析影响转归的独立预后因素恶性血液病年龄机械通气 APACHE II 评分恶性血液病患者有更差转归 在院生存率：27% vs. 56%; p 0.001 6个月生存及1年生存分别为：21%，18%培养证实的感染，年龄，机械通气及正性肌力药物不影响转归血液疾病本身因素如诊断，粒缺，缓解状态，是否SCT，疾病严重程度，诊断到转科时间不影响最终转归Leuk Lymphoma. 2012 Feb;53(2):282-8. ICU收治什么病人，不收治什么病人，何时转出第十六条 重症医学科收治以下患者急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。第十七条 下列病理状态的患者应当转出重症医学科 急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；病情转入慢性状态；病人不能从继续加强监护治疗中获益。第十八条 重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理，患者病情治疗需要时，其他专科医师应及时提供会诊。 重症医学科建设与管理指南(试行)卫办医政发200923号 Ten patient subgroups unlikely to benet from ICU management Azoulay E, et al, Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently, Blood Rev (2015),http:/dx.doi.org/10.1016/j.blre.2015.04.002 第十七条 下列病理状态的患者应当转出重症医学科急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；病情转入慢性状态；病人不能从继续加强监护治疗中获益。 重症医学科建设与管理指南(试行)卫办医政 发200923号 The ABCDE management rules for critically ill cancer patients and New strategies of ICU admission Intensive Care Med (2017) 43:13661382 Important questions regarding the ICU management of critically ill patients with hematological malignancies危重恶性血液病人ICU管理的重要问题有确凿的证据证明ICU患者提供长期的生存利益吗？死亡率的差异归因于转ICU时机？有血液科医生？每年收治容量？死亡率的差异归因于治疗的强度变化？不恰当的延迟治疗？拖延转科？哪些因素会导致ICU延迟入院（例如，医疗准入、疾病的紧急性和严重性、最初进入的病房和急诊室、病房不适当的支持性治疗）？新诊断存在高风险的恶性血液病患者（急性呼吸衰竭，急性肾损伤，或心脏或神经系统并发症）初始诱导化疗在IUC还是在血液科病房？什么样的选择标准是用于ICU科转诊？分流准则用于重症监护的有效性如何？早期转入ICU干预可以通过预防器官功能障碍的进展来优化生存和疾病控制吗？完整剂量化疗的可行性？ 侵入性和非侵入性干预的最佳位置是什么？无创通气 vs 有创通气？对于可能在ICU无法获益的患者人群（例如，异基因骨髓移植后移植物抗宿主病，侵袭性肺曲霉病或需要机械通气）什么是最好的ICU管理策略？ 结语未来合作方向The ICU as a collaborative diagnostic, therapeutic, and safety platform有预见性综合评分系统准确把握转ICU的时机器官功能障碍的直接支持治疗权衡利与弊判定可能转归费用伦理ICU是治愈并非姑息 建立长效交流合作机制直接，紧密交流与合作成立重症医学H亚专科 Close and forthright collaboration with hematologists is mandatory. 直接密切的合作是必须的The patients have two simultaneous needs： Immediate supportive treatment for organ dysfunctions, which is available only in ICUs Control of the hematological malignancies and its complications including drug-related toxicities Intensive Care Med 2014;40:110614 感谢ICU对血液科多年来的理解，支持，关照! 愿更多血液病患者经ICU妙手回春！