休克诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克诊断与治疗,41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔,休克诊断与治疗休克诊断与治疗41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔,中学阶段化学教学中的科学探究,是使学生积极主动地获取化学知识,认识和解决化学问题的重要实践,其目的是使学生体会科学发现的过程,让学生获取化学知识,领悟科学的思想观念。作为新课标提倡的教学方式,科学探究易调动中学生的积极性。在中学化学课堂中开展科学探究,可以提高学生对化学科学的理解,有效建构其化学的核心观念,也是学生积极主动地获取化学知识,解决化学问题的有效手段。在化学教学中要有效地开展科学探究,就应提供给学生充分的科学探究的机会,使他们能在探究的学习过程中,体验化学的乐趣,获取化学知识,培养学生实事求是、严肃认真的科学态度和研究方法。,相对城市中学来说,农村中学由于教学条件的限制,对科学探究学习的认识较模糊,探究式教学的实施目前并不顺利。农村中学开展探究性学习经常会遇到教师的教育观念及指导水平问题和学习资源建设较薄弱等问题,而有关化学学科探究式教学在农村地区研究就更少了。现实中,很多农村中学化学教师不知道如何在化学教学中引导学生进行科学探究,相当一部分教师对科学探究教育理念有哪些基本内容与传统理念混淆不清,对探究式教学的理念还持保留态度。因此,对新课改不是积极主动地去探索和实践,而是产生了漠视、抵触、畏难和排斥心理,更不用说在课堂上实施。,农村中学在实验设备、图书资料等方面的建设较薄弱,学生凭借实验室进行验证性和探究性实验也受到制约,这对于培养学生参与探究,养成独立思考、自主学习的习惯,激发创新意识都是十分不利的。此外,和同龄城市学生相比,农村学生学习及思想方面往往无法受到家庭足够的关注,很多孩子性格上不够活泼,爱好少,知识面偏窄,而在化学课中讲究创新性思维、探究能力,这些都会影响农村中学化学教学进行探究性学习的成效。,另一个原因影响探究式教学的是评价体系。农村中学对化学教师的教学评价和其他学科一样也是考试评价制度,即学生的考试分数体现教师的教学质量。为了追求高分数和升学率,教师不得不在教学方法上采用传统的应试教育,阻碍了探究式教学在课堂上的实施。,根据农村中学目前的实际情况,我们认为在农村中学化学课堂实施探究式教学可采取以下一些措施:,首先要通过组织培训(如职能部门的组织或校本培训等)及自学等方式来加强师资培训,提高教师本身的素质,多接触现代教学理念,在教学过程中突出教师的主导和学生的主体地位,提高学生认识问题和解决问题的能力。,其次,教师应充分结合农村实际,因地制宜,开发乡土环境作为探究学习资源,弥补农村中学校内资源的不足。在化学探究式教学中,农村中学教师可以结合教学内容,向学生讲述农业生产中相关的化学知识,组织学生开展化学观测、专题研究等,可使学生把课堂学到的化学知识应用于生产实际,激发学生对化学的探究兴趣。如在教师指导下,让学生结合当地的情况,通过考察、调查、活动等方式对当地的自然状况和社会问题进行了解,这样既可以让学生把化学知识应用于实际,又激发学生的热爱家乡之情。如测定不同水域的pH,针对水的酸性或碱性,设计防治水污染的方法。测定田地的pH,讨论适宜种植的农作物或土壤改良的方法,等等。,再者,在实施探究式教学时,农村化学教师应从学生的实际水平和实际情况出发,激发他们参与探究过程的热情。可以根据农村的实际情况安排活动内容,这样,就需要教师针对学生化学学习过程中不同要求进行指导,也就是教师要使化学探究式教学活动不脱离学生。农村学生由于生活环境比城市学生更接近大自然,他们对奇妙的自然界有更强烈的好奇心,这是科学探究的动力,教师可结合农村中学学生身心发展的特点和生活经验,科学引导,作为一个教学的切入点,使得学生科学探究的积极性在农村这个广阔的化学教学资源库得到很好的利用和提高,使学生知道化学知识的实用性很强。让学生在动手的过程中,体验化学探究的动力,让学生切实感受到化学离他们很近。例如,酸碱指示剂大多是有机弱酸碱,可以让学生自己去田间地头采集不同颜色的花瓣,通过探究实验,自己做指示剂,在不同酸碱度观察颜色的变化,在体会自然界的神奇时,也把酸碱指示剂的原理体会到了。,另外,从素质教育理论出发,农村中学化学的科学探究教学评价体系应从学生实际出发,实现化学学习评价的多样化。传统的化学教学评价体系在倡导学生素质教育,注重学生全面发展的今天,显得单一。只通过笔试的形式测定学生的学习情况,很难体现学生在化学学习中创新实践能力的培养,而探究式教学的评价,强调学生的思维能力,综合考量学生学习化学知识、分析和解决化学问题的能力。因此,采用多元化的评价体系,对保护和持续发展学生的探究积极性是不可忽视的环节。,农村中学化学课堂教学的科学探究因其内容来源广,而且具有真实性和实用性强的特点,可以使教师和学生不单纯掌握某一个知识点,而是对所学知识能分析、判断并解释,进而运用、发展。从探究性学习的特征来看,农村中学的化学教学不可能按某一固定的模式进行,应根据当地实际情况使用不同形式的教学方法,使学生切实感受化学就在他们身边,能亲身体验化学带来的喜悦,激发他们学习化学知识的兴趣。,时下农村的教学方法似乎还停在传统的教学方法“满堂灌”，没有真正突出学生的主体地位，扼杀了学生学习的主动性和思维的创造性，不利于创新型人才的培养。如何让学生在增长知识的同时，又能不断提高思维能力和解决实际问题的能力是教学重点。为此笔者在数学教学中做了尝试，即在教学中有意地给学生留下一些“空白”，留有想象的空间、发挥的余地。学生在利用自己的所思、所虑、所得填补空白的过程中，能充分发挥自己的创造能力、发展思维能力、培养创新精神，从而达到知识的融会贯通，这对于培养学生的数学素质是有好处的。,1.创设情境,美国心理学家布鲁纳?罗杰斯认为，在教学过程中，教师的作用是要形成一种使学生能够独立探究的情境，而不是提供现成的知识。因此，在教学中教师应努力创设具有启发性的问题情境，以发现的问题激发学生的求知欲望，并由此激发学生主动探究、寻求解决问题方法的热情。,例如，在研究线段条数于点的个数之间的关系与点的个数之间的关系时，我设计了这样一个问题：梅山车站业务员小李准备对该站的公交线路进行一次调查，其中有一个这样的课题：“已知从始发站到终点站，客车依次停靠20个小站，请问客车从始发站到终点站一路上乘客总共可有多少种不同的乘车路线？”,师：假如你是小李，你能解决这个问题吗？,大家你一言我一语，纷纷讨论起来。教师趁机点拨。,师：如果我们把行车路线画成线段，每个车站都看做线段上的点，那么问题的实质是什么呢？,由此引出课题：“线段的条数的规律探究。”,古人云：“教人未见意趣，必不可学。”兴趣是提高学生学习情绪的内部动力，通过引用贴近学生生活的问题情境，引出新课，对学生来说倍感亲切，加上教师的指导点拨，使得学生的求知欲望更强烈，从而促使学生怀着强烈的好奇心和迫切探究的心情与教师一起步入知识的殿堂。,2.尝试在先,著名教育家叶圣陶先生在论中国国文课程的改订中谈到，学生不甚了解的文章书本，要使他们运用自己的心力，尝试去了解尝试的结果，假如真了解，这了解是自己的收获，印入必然较深，自己对它的情感必然较浓；假如不能了解，也就发现了困惑所在，然后受教师的指导，就困惑所在加以解答，其时在内容的领悟上和方法的运用上，都将感到恍然有得的快感，对于以后的尝试，这是有利的帮助和鼓励。笔者非常赞同这一观点。传统的数学课先讲后练的模式，把学生的思维培养成纯模仿式的思维，缺乏创造性。笔者特别提倡先探索后解答的学习方式，在许多知识的学习上，这种方法是可行的。如新教材数学七年级（下）第8页例4：解方程3（x-2）+1=x-（2x-1）。解这个方程必用到的知识：去括号、移项、未知数系数化为1已经学过，运用这些知识，学生有能力自己解出方程。所以，笔者采取让学生先尝试，再讲评的方式，请有能力的学生做“小老师”，把解题方法传授给另一部分学生，这样全体学生都会得到更大的收获。首先，对于学得好的学生，能培养他们的成功意识，提高研究兴趣；其次，对于基础较差的学生来说，在潜意识里能给他们激励，激励这部分学生预习；掌握较好的学习方法，在合作学习的过程中让他们体验：新旧知识之间有千丝万缕的联系，学完旧知识，可以研究出新知识。,3.抛砖引玉,教师讲课的最精彩之处，不是自己分析得头头是道，而是让学生主动参与到知识的探求过程中体会到知识的产生和发展过程。因此对于知识的传授，要深入浅出，给学生留下可发展的空间，从而悟出更深层次的知识。在讲授“平移”这一课时，华东版课本初中数学八年级（上）第六页“做一做”：,如图在纸上画ABC和两条平行的对称轴m、n，画出ABC关于直线m对称的A B C ，再画出A B C 关于直线n对称的A B C .,观察ABC和A B C ，你能发现这两个三角形有什么关系吗？,学生操作后发现：ABC平移后得到A B C 。我再设置一个问题：平移的距离是多少？能找到什么规律吗？,经过不断探索、讨论、求证，学生得出结论：平移的距离是直线m、n之间距离的2倍。,我再提问：对所有的图形都具有这样的特征吗？,学生再分析、再讨论，得到肯定的答案。结论：作一个图形关于两条平行的直线的轴对称，得到的图形与原图形完全一样，这样的图形也可以由原来的图形平移得到，平移的方向与对称轴垂直，平移的距离是两直线间距离的2倍。,4.反问质疑,学生在学习过程中总能有一些创造性的想法，不是完全正确的解题设想，需要师生不断加工提炼，才能形成完整的解题思路。若教师直白地讲解，那么失去的就不仅仅是一次师生交流的机会，甚至会打击学生探索的积极性。笔者在教学过程中往往不直接回答，而是由其他学生进行判断并提出质疑，都能得到很好的效果。在学习一元一次不等式时，生A提出问题：一元一次不等式的解集能不能像方程一样通过验算确定它是否正确？,生B答：当然可以，你只要把解集中取一个值代入不等式中验算，就可以知道不等式的解集是不是正确了。,师：是吗？同学们请验算x2是不是不等式2（x-2）+1x-3的解集？,学生利用前面的验算方法，居然验算出错误的答案x2是不等式2（x-2）+1x-3的解集。,师：请同学们讨论不等式和方程的解的验算方法能一样吗？不一样的话，到底该怎样验算？,学生经过讨论发现：不等式的验算应该分为两步，首先验算分界点是否正确，然后再验算不等号是否正确。如：验算x0是不是不等式2（x-2）+1x-3的解集应分两步进行：验算x=0是方程2（x-2）+1=x-3的解，取x0中的任意数代入2（x-2）+1x-3中，看不等式是否正确。如取x=1代入不等式中得左边=-1，右边=-2，-1-2，所以不等式的解集正确。学生思维的“灵感”并不都是正确的，教师如果能合理地引导，如反问质疑，师生共同经历质疑求证的探索过程，就能极大地提高学生主动参与学习数学知识的兴趣。,5.延迟评价,同一个数学问题，不同的学生可能有不同的解决方法，但由于受知识水平的制约，也可能在观察、分析问题时不够细致、深入，因而产生一些错误的认识，这是不可避免的。对此，教师不必急于亮观点、下结论，而要给学生留下思考的空间，找出错误的原因。如在进行平行线识别的教学时，有这样一个问题：如图，如果,大部分学生能得出正确答案，即如果BAC=ACD，那么根据内错角相等，两直线平行，可得ABCD。也有部分学生理解为：如果DAC=ACB，那么根据内错角相等，两直线平行，可得ABCD，或者如果BAC=ACD，那么根据两直线平行，内错角相等，可得ABCD。这些都是错误的结果，在教学中我没有急于评判哪个答案是正确的，而是让学生把他们的分析过程讲出来，各抒己见，畅所欲言，展开讨论甚至争辩。最后得到正确的认识：已知两直线平行，如何正确找到角的关系；已知一组角的关系，如何正确找到两条平行线；在书写过程时，如何处理两条直线平行与角的关系的前后顺序。结果表明，学生对这节课有深刻的印象，这部分知识掌握尤其牢固。,总之，在课堂教学中少一些“包办”，多留一些“空白”，给学生以思考的余地和时间，要比教师平铺直叙地灌输更能引起学生的有意注意，加深对知识的理解和把握，更好地激活学生的思维，培养学生的数学素质。,休克诊断与治疗41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而,1,休克诊断与治疗课件,2,休克诊断与治疗课件,3,Definition,休克（shock)是指机体在各种病因的强烈刺激下,有效循环血量减少,.,组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损,的病理过程，是一个由多种病因引起的综合症。,Definition 休克（shock),4,Cardiac output= SVHR,Stroke volume: Preload,Afterload,Contractility,维持有效循环血量稳定的三个重要因素,Cardiac output= SVHR 维持有效循环血量,5,休克的原因和分类,休克的原因和分类,6,按,病因学,分类,一、低血容量性休克:,大出血，腹泻，剧烈呕吐等,二、感染性休克：,内毒素,三、心源性休克：,大面积心肌梗死，心包填塞,四、神经源性休克：,高位脊髓麻醉或损伤,五、过敏性休克：,青霉素，血清制剂或疫苗,按病因学分类,7,According to pathophysiologic mechanisms in shocks,Hypovolemic shock(1),Cardiogenic and,obstructive,shock,Distributive,shock(2/4/5),According to pathophysiologic,8,按,血流动力学,的特点,低排高阻型休克（低动力型休克，冷休克）,高排低阻型休克（高动力型休克，暖休克）,按血流动力学的特点,9,Pathophysiology,Pathophysiology,10,Stress reaction,-Catecholamine,-Blood Glucose,Anaerobic Metabolism,-Lactic acid,-Pyruvic acid,Membrane function and structure damage,-Intracellular calcium,急性缺氧时机体的反应?,Stress reaction 急性缺氧时机体的反应?,11,内脏器官的继发性损害,肺,缺氧可损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮；肺微循环栓塞（库血中的微聚物、组织碎片、脂肪颗粒等）；炎性介质的肺损伤。,内脏器官的继发性损害肺 缺氧可损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮；,12,肾脏,血压下降、肾入球小动脉痉挛，有效循环血量减少肾小球滤过减小少尿,髓质血流皮质皮质区肾小管坏死急性肾功衰竭。,有毒物质对肾小管的损伤,肾脏血压下降、肾入球小动脉痉挛，有效循环血量减少肾小球滤过,13,心脏,氧供/氧耗,冠状循环血流量减少氧供减少；心率增加氧耗增加；,长时间缺氧心肌细胞受损,微循环内血栓心肌局灶性坏死,心功衰竭,心脏氧供/氧耗,14,胃肠道,肠系膜上动脉血流量减少（70） 肠粘膜缺氧性损伤胃应激性溃疡和肠源性感染,胃肠道肠系膜上动脉血流量减少（70） 肠粘膜缺氧性损伤,15,肝,缺血、缺氧性损伤；,代谢功能障碍内毒素症，加重已有的代谢紊乱和酸中毒。,肝缺血、缺氧性损伤；,16,休克临床表现和分期,休克临床表现和分期,17,临床特点 分 级,临床特点 分 级,18,临床特点,分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁,面色苍白、手足湿冷,心动过速,脉压减小、尿量减少,神志,淡漠、反应迟钝,口唇发绀、,皮肤,花斑,血压下降、脉压更小,无尿,、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正,休克抑制期,休克代偿,MODS,临床特点 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧,19,发展过程及发生机制,始动环节,1血容量减少,3心输出量急剧减少 有效循环血量 微循环灌流量 休克,245外周血管容量扩大,微循环障碍,发展过程及发生机制始动环节微循环障碍,20,真毛细血管开放调节示意图,后微动脉与毛细血管前括约肌收缩,真毛细血管血流量减少,局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷增多,平滑肌对缩血管物质反应性升高,后微动脉与毛细血管前括约肌舒张,局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷减少,真毛细血管血流量增多,平滑肌对缩血管物质反应性降低,真毛细血管开放调节示意图后微动脉与毛细血管前括约肌收缩真毛细,21,分三期，以低排高阻型休克为例,微循环收缩期,-休克代偿期,微循环扩张期,-休克期,微循环扩张期,-难逆性休克,分三期，以低排高阻型休克为例,22,微循环收缩期,-休克代偿期,有,效,循,环,血,量,压力感受器,BP ,HR,儿茶酚胺,肾素,血管紧张素,毛细血管前括约肌,循环血量,重分布,外周阻力,回心血量,微循环收缩期-休克代偿期有压力感受器BP HR儿茶酚胺,23,微循环扩张期,-休克期,BP,SVR,细胞缺氧,乳酸,组胺、缓激肽,毛细血管前括约肌扩张,血液淤滞,浓缩,血管通透性,炎性介质,回心血量,酸中毒,HR,心、脑灌注不足,微循环扩张期-休克期BPSVR细胞缺氧乳酸组胺、缓激肽毛,24,微循环衰竭期,-难逆性休克,血液高凝状态,DIC,溶酶体膜破裂,细胞自溶,细胞膜结构和功能破坏,多器官不可逆损伤,微循环衰竭期-难逆性休克血液高凝状态DIC溶酶体膜破裂细胞自,25,监测,:,一般监测,精 神 状 态,皮 肤 温 度、色 泽,血 压,脉 率,尿 量,监测 : 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血,26,中心静脉压,（5-10cmH,2,O）,监测 ,特殊监测,休 克,特 殊 监 测,胃肠粘膜内,pH值,心排出量,心脏指数,动脉血,乳酸分析,DIC检测,血气分析,肺毛细血管楔压,(6-15mmHg),中心静脉压监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内,27,Special monitoring,Central venous pressure (CVP),-,normal range is 510cmH,2,O,-monitoring and infusion way.,-internal jugular vein , subclavicle vein , femoral vein,Special monitoringCentral veno,28,休克诊断与治疗课件,29,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 C,30,休 克,诊 断,标 准,诊 断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s,皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,休 克诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充,31,休 克,各种类型,区 分,体质性,低血压,体位性,低血压,鉴别诊断,休 克各种类型体质性体位性 鉴别诊断,32,Physical examination,To begin with an assessment of the airway, breathing, and circulation.,pulse rate, skin perfusion, respiratory rate,Pulse pressure, urine,Consciousness,Blood pressure,-,Do not rely on systolic BP as the main indicator of shock , and this practice results in delayed diagnosis .,Physical examination To begin,33,Class I hemorrhage (loss of 0-15%),only minimal,tachycardia,Usually,no changes in BP, pulse pressure, or respiratory rate occur.,A delay in capillary refill of longer than 3 seconds corresponds to a volume loss of approximately 10%.,Class I hemorrhage (loss of 0-,34,Class II hemorrhage (loss of 15-30%),tachycardia,(rate 100 beats /min),decrease in pulse pressure,cool clammy skin,delayed capillary refill,slight anxiety.,-,The decrease in pulse pressure is a result of increased catecholamine levels, which causes an increase in peripheral vascular resistance and a subsequent increase in the diastolic BP.,Class II hemorrhage (loss of 1,35,Class III hemorrhage (loss of 30-40%),decreased systolic BP,Marked tachypnea and tachycardia,oliguria,confusion or agitation,-30-40% is the smallest amount of blood loss that consistently causes a decrease in systolic BP.,Class III hemorrhage (loss of,36,Class IV,hemorrhage,(loss of 40%),Marked tachycardia,decreased systolic BP,narrowed pulse pressure (or immeasurable diastolic pressure),markedly decreased (or no) urinary output,depressed mental status (or loss of consciousness),cold and pale skin,-,This amount of hemorrhage is immediately life threatening.,Class IV hemorrhage (loss of ,37,休克治疗的总原则,重新建立机体,氧的供需平衡!,休克治疗的总原则重新建立机体,38,休克治疗,去除原因、诱因,恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,增进心脏功能,加强呼吸管理/改善氧合功能,治 疗,治疗原则,休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障,39,1,镇静,吸氧,禁食,减少搬动,仰卧头低位,下肢抬高20-30,有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电,血压,呼吸,脉氧饱和度,2,3,4,治疗 ,一般措施（1）,1 镇静仰卧头低位注意保暖 心电234治疗 一般措施（1,40,5,留置导尿管,监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 ,一般措施（2）,5留置导尿管补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 ,41,1.补液,使CVP达到8-12mmHg,平均动脉压65mmHg,尿量0.5ml/kgh,中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO,2,或ScvO,2,）70%,早期目标治疗,2.血管活性药物,多巴胺,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺,液 体 复 苏,1.补液早期目标治疗2.血管活性药物液 体 复 苏,42,容量复苏,Volume resuscitation,晶体液 crystalloids : 生理盐水 平衡液.,代血浆 Synthetic colloid solutions : 右旋糖苷, 聚明胶肽 , 羟乙基淀粉,高渗盐水 hypertonic saline 3%7.5% NaCl,输血 Blood transfusion：blood loss30%,容量复苏 Volume resuscitation 晶体液,43,纠正酸碱平衡失调,根椐血气电解质分析结果纠正酸中毒，应注意宁酸勿碱；纠正电解质紊乱。,pH正性频率作用；,去甲肾上腺素 直接刺激受体，强烈缩血管；,异丙肾上腺素 直接刺激受体，增加CO同时增加心肌氧耗。,血管活性药物的应用多巴胺 具有兴奋1、多巴胺和受体作用,47,多巴胺,轻、中度休克：5-20g/(kgmin),重度休克：20-50g/(kgmin),多巴酚,丁胺,心源性休克, 感染性休克：,2.5-10g/(kgmin),异丙肾,上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：,0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗 ,血管活性药物,多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源,48,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：,4-8g/min,肾 上,腺 素,过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注,间羟胺,与多巴胺联用，100200g/min,治疗 ,血管活性药物,去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：肾 上过敏性克：0.5,49,糖皮质激素,感染性休克,过敏性休克,氢化可的松,300-500mg/d，35日,其他药物,纳洛酮,0.4 ,0.8mg 静注,1.6mg500ml液静滴,治疗 ,其他药物,糖皮质激素其他药物纳洛酮治疗 其他药物,50,其它药物的应用,皮质激素 改善血流动力学和微循环，促进糖异生（LA-GLU），稳定膜作用，减轻炎性反应。,钙通道阻断剂,纳络酮,ATP,对引起外阻力明显下降的药物的应用需慎用,其它药物的应用皮质激素 改善血流动力学和微循环，促进糖异生（,51,呼吸的管理和治疗,增加动脉氧含量,增加氧供,呼吸的管理和治疗增加动脉氧含量,增加氧供,52,1,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,保持有效肾灌注,3,血液净化治疗,2,补充容量前提下使用强效利尿剂,合并有脑水肿可使用脱水剂,治疗 ,防治并发症及MODS,急性肾功能衰竭,1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3血液净化治疗2补充容量前提下,53,保持呼吸道通畅，持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性呼吸衰竭,治疗 ,防治并发症和MODS,保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭,54,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化剂,加强支持疗法,安定、苯巴比妥,治疗 ,防治并发症及MODS,脑水肿治疗,降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比,55,抗血小板凝集,改善微循环,应用肝素,补充凝血因子,处理并发症,溶栓治疗,治疗 ,防治并发症和MODS,DIC治疗,抗血小板凝集应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 ,56,外科休克的治疗,一般紧急治疗,补充血容量,积极处理原发病,维持酸碱平衡,血管活性药物的应用,外科休克的治疗一般紧急治疗,57,一般紧急治疗,创伤制动、止血带；,保持气道通畅，给氧；,体位；,尽快建立粗大的静脉通道；,动脉置管: 测压动脉血气,20,30 ,15,20,一般紧急治疗创伤制动、止血带；2030 1520 ,58,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容量性休克,血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容,59,低血容量性休克,失血量估计,低血容量性休克失血量估计,60,低血容量性休克的体征与失血量,失血量,40%,心率, , , ,呼吸,-, , ,脉压,-, , ,毛细血管充盈时间, , , ,皮肤灌注, , ,收缩压,-,-, ,意识障碍,-, ,低血容量性休克的体征与失血量失血量15%15-30%30-,61,低血容量性休克治疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏,病情危急边救治边检查、边诊断,先救治后诊断进行抗休克治疗,低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏,62,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤),据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快控制活动性大出血,低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)尽快控制活动性大出血,63,建立静脉通道,吸氧、机械通气,监测生命指征,配血,测尿量,完善临床检查,进行病情评估,处理原发疾病,紧 急,措 施,低血容量休克治疗,建立静脉通道监测生命指征测尿量处理原发疾病紧 急 低血容量休,64,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1,Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克 ,补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1低血容量性休克 ,65,血压,脉搏,尿量,中心静脉压,红细胞比容等,有条件可行血流动力学监测,补液监测,灌注良好指标,尿量0.5ml/(kgh),SBP100mmHg,脉压30mmHg,CVP:5.1-10.2cmH,2,O,低血容量休克,血压补液监测 灌注良好指标低血容量休克,66,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10mi,67,感染性休克 ,病因,革兰阴性,G-杆菌感染,病 毒,革兰阳性,G+球菌感染,其他,致病微生物,真 菌,常见病因,感染性休克 病因革兰阴性病 毒革兰阳性其他真 菌,68,与感染相关的定义,全身炎性反应综合征,脓毒症,感染性休克,多器官衰竭,与感染相关的定义全身炎性反应综合征,69,感染性休克的病理生理特点,低血容量,相对,绝对,心肌抑制,氧摄取的障碍,感染性休克的病理生理特点低血容量,70,感染性休克 分型,感染性休克 分型,71,1.补液,使CVP达到8-12mmHg,平均动脉压65mmHg,尿量0.5ml/kgh,中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO,2,或ScvO,2,）70%,早期目标治疗,2.血管活性药物,多巴胺,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺,液 体 复 苏,1.补液早期目标治疗2.血管活性药物液 体 复 苏,72,3.,输注红细胞,液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO,2,65%或ScvO,2,70%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L,早期目标治疗,4. 补充血小板,血小板510,9,/L时，即给血小板悬液1-2治疗,血小板在(5-30)10,9,/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板,液 体 复 苏,3. 输注红细胞 早期目标治疗4. 补充血小板液 体 复,73,临床表现、体征,冷休克,暖休克,神志,躁动、淡漠或嗜睡,清醒,皮肤色泽,苍白、发绀,淡红或潮红,皮肤温度,湿冷或冷汗,温暖、干燥,毛细血管充盈时间,延长,12秒,脉搏,细速,慢,脉压（mmHg),30,尿量（h）,30ml,致病菌,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,心输出量,减少,正常或增高,外周血管阻力,增高,降低,冷休克和暖休克比较,临床表现、体征冷休克暖休克神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍,74,控制感染,积极处理原发感染灶,选用广谱抗菌素，如三代头孢菌素加用甲哨唑、替哨唑等,已知致病菌，应选用对其敏感的抗菌素,控制感染积极处理原发感染灶,75,病例,男性,30岁,70Kg,神清. 1h前从高处坠落, 左股骨开放性骨折. 拟急诊行“左股骨切开复位内固定术”.血Rt示Hb70g/L. 入手术室后接监护仪后显示: HR100次/分, SpO,2,98%,Bp 120/60mmHg.,该病人的诊断?,还需要做的术前准备,包括监测、检查和对症治疗等？,病例男性,30岁,70Kg,神清. 1h前从高处坠落, 左股,76,病例，经处理后循环功能改善,病例，经处理后循环功能改善,77,治疗休克失败的常见原因,诊断和处理不及时；,查体时漏掉重要体征；,老年和本身有心血管疾病的病人；,低体温；,继发凝血功能障碍,治疗休克失败的常见原因诊断和处理不及时；,78,Lab Studies,Complete Blood count (CBC),electrolyte levels (eg, Na, K, Cl, HCO,3, BUN, creatinine, glucose levels),prothrombin time, activated partial thromboplastin time,Arterial Blood Gases (ABGs),urinalysis (in patients with trauma) ,a urine pregnancy test.,- Blood should be typed and cross-matched.,Lab StudiesComplete Blood coun,79,General monitoring,Consciousness,Skin perfusion,Blood pressure,Pulse and respiratory rate,urine,General monitoringConsciousnes,80,Swan-ganz catheter,Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP),-normal range is 615cmH,2,O,Cardiac Output (CO),-,SVR=(MAP-CVP)/CO*80,Mixed venous oxygen saturation (SvO,2,),- DO,2,=,1.34,Hb,SaO,2,CO,-,VO,2,=CO,(CaO,2,-C,vO2,),Swan-ganz catheterPulmonary Ca,81,1,、最灵繁的人也看不见自己的背脊。,非洲,2,、最困难的事情就是认识自己。,希腊,3,、有勇气承担命运这才是英雄好汉。,黑塞,4,、与肝胆人共事，无字句处读书。,周恩来,5,、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。,培根,1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。非洲2、最困,82,