霍奇金淋巴瘤个体治疗jr2教学课件

霍奇金淋巴瘤个体化治疗霍奇金淋巴瘤个体化治疗中山大学肿瘤防治中心内科中山大学肿瘤防治中心内科姜文奇姜文奇问 题l霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？l早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l霍奇金淋巴瘤的靶向治疗霍奇金淋巴瘤的靶向治疗议题l霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？l早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l霍奇金淋巴瘤的靶向治疗霍奇金淋巴瘤的靶向治疗霍奇金淋巴瘤的病理分型l经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化性结节硬化性(60%-80%)混合细胞性混合细胞性(25%-30%)淋巴细胞为主性淋巴细胞为主性(5%)淋巴细胞削减性淋巴细胞削减性(1%)l结节性淋巴细胞为主性霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主性霍奇金淋巴瘤(5%)霍奇金淋巴瘤疗效的进步霍奇金淋巴瘤个体化治疗American Scientist 95:60,2007American Scientist 95:60,2007临床试验的均一化研究临床试验的均一化研究临床试验的均一化研究临床试验的均一化研究方法掩盖个体差异性方法掩盖个体差异性方法掩盖个体差异性方法掩盖个体差异性霍奇金淋巴瘤个体化治疗的思考 临床分期临床分期临床分期临床分期 不良预后因素和国际预后危险因素评分（不良预后因素和国际预后危险因素评分（不良预后因素和国际预后危险因素评分（不良预后因素和国际预后危险因素评分（IPSIPS）年龄、体能状况及伴随疾病年龄、体能状况及伴随疾病年龄、体能状况及伴随疾病年龄、体能状况及伴随疾病近期和远期毒副作用近期和远期毒副作用近期和远期毒副作用近期和远期毒副作用生育问题生育问题生育问题生育问题复发风险复发风险复发风险复发风险如何减毒不减效如何减毒不减效如何减毒不减效如何减毒不减效治疗费用和经济承受能力治疗费用和经济承受能力治疗费用和经济承受能力治疗费用和经济承受能力-临床医生需综合考虑上述等因素，权衡疗效与毒性的关系，临床医生需综合考虑上述等因素，权衡疗效与毒性的关系，临床医生需综合考虑上述等因素，权衡疗效与毒性的关系，临床医生需综合考虑上述等因素，权衡疗效与毒性的关系，选择最适合患者的个体化治疗方案选择最适合患者的个体化治疗方案选择最适合患者的个体化治疗方案选择最适合患者的个体化治疗方案议题l霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？l早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l霍奇金淋巴瘤的靶向治疗霍奇金淋巴瘤的靶向治疗早期HL的不良预后因素1.血沉和血沉和B症状症状2.纵隔肿块（纵隔肿块（MMR0.33或或10cm）3.淋巴结受侵区域淋巴结受侵区域 34.年年 龄龄5.组织学组织学6.结外病变结外病变7.大肿块大肿块RAPID研究研究初治初治I-II期期HL,无无B症状或纵隔大肿块症状或纵隔大肿块HR,P Value1.51 in favor of IFRT,0.230.15 in favor of NFT,0.07结论：结论：PET有助于发现有助于发现3程程ABVD化疗后无需放疗的转归化疗后无需放疗的转归极好患者，对生存的影响尚需长期随访极好患者，对生存的影响尚需长期随访 GHSG HD10研究研究:减少化放疗？减少化放疗？CT set:FFTFRT set:FFTFCT set:OSRT set:OS2程程ABVDIFRT 20 Gy:治疗早期无不良预后因素治疗早期无不良预后因素HL的新标准的新标准GHSG HD11研究研究:化疗强度和侵犯野放疗化疗强度和侵犯野放疗剂量剂量 4程程ABVDIFRT 30 Gy:治疗早期有不良预后因素治疗早期有不良预后因素HL的标准的标准ABVD方案适用于老年HL患者吗？l老年老年HL患者占所有患者占所有HL患者的患者的20%l分析分析GHSG HD10研究和研究和HD11研究老年（研究老年（60-75岁）早期岁）早期HL患者接受患者接受ABVD方案化疗的可行性方案化疗的可行性和有效性和有效性lHD10和和HD11研究共研究共1,299例例HL早期患者接受了早期患者接受了4程程ABVD方案方案化疗，其中化疗，其中117例为例为60岁以上的岁以上的老年患者老年患者JCO，2013结果和结论l14%老年患者因毒性不能按原方案执行化疗，平均治疗老年患者因毒性不能按原方案执行化疗，平均治疗延迟时间接近非老年患者的延迟时间接近非老年患者的2倍倍(2.2 v 1.2周周)l老年患者老年患者CR 89%，PD 3%，复发，复发11%l68%老年患者化疗后出现老年患者化疗后出现3-4度毒性，治疗相关死亡度毒性，治疗相关死亡5%l中位随访中位随访92个月，个月，28%老年患者死亡，老年患者死亡，5年估计年估计PFS 75%结论：因可行性不佳且有一定的治疗相关死亡，结论：因可行性不佳且有一定的治疗相关死亡，ABVD方方案在老年早期案在老年早期HL的地位正在受到挑战的地位正在受到挑战GPOH-HD95研究：儿童和青少年研究：儿童和青少年HL患者化疗患者化疗CR后能否不放疗？后能否不放疗？N=925，7个欧洲国家，中位随访个欧洲国家，中位随访10年年 JCO，2013GPOH-HD95研究结论研究结论l对于早期儿童及青少年对于早期儿童及青少年HL化疗后化疗后CR患者，患者，可不放疗而减毒不减效可不放疗而减毒不减效l对于化疗后未达到对于化疗后未达到CR患者，序贯放疗（患者，序贯放疗（20-35 Gy）是有益的）是有益的议题l霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？l早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l霍奇金淋巴瘤的靶向治疗霍奇金淋巴瘤的靶向治疗晚期HL的不良预后因素：IPS(8%WBC/0.6(8%WBC/0.610109 9/L)/L)BEACOPP vs ABVD 初治具有不良预后因素的晚期HL患者（IIB,III,IV期或 IPS3），N=331 随机一线治疗BEACOPP或ABVD，化疗后可加放疗 SD或PD者需行自体造血干细胞支持下 的大剂量化疗N Engl J Med 2011;365:203-12.研究结论如果挽救治疗时有条件接受大剂量化疗:初始一线治疗采用BEACOPP方案对HL的肿瘤控制率优于ABVD方案但长期生存无明显差别，且毒性较ABVD更为明显HD0607研究首次中期分析研究首次中期分析初治初治IIB-IVB期期HLN=497ABVD2程程PETN=446PET N=354ABVD4程程PET+N=92RBe+Bb4+4Be+Bb4+4+RRT 大肿块大肿块NFTRl187例可评价疗效，中位随访845天l27例PET-2+患者：CCR 81l160例PET-2-患者：CCR 91,失访 3%l 1-y PFS:PET-2+80.5%,PET-2-97.3%,全部患者 94.7%l毒性可耐受结论：结论：对于对于PET-2阳性患者，及时由阳性患者，及时由ABVD方案转为方案转为Be方案是安全有效的方案是安全有效的Be vs ABVD(Meta analysis)l初治10,011例晚期HLl目前最佳证据目前最佳证据l6程程BEACOPPesc或或8程双周程双周BEACOPP优于优于ABVDE2496研究：研究：ABVD vs Standford VRTl随机随机III期临床研究，局部广泛或晚期期临床研究，局部广泛或晚期HL，N=854结果：结果：ABVD与与Standford V疗效和毒性无差别疗效和毒性无差别结论：结论：ABVD仍是北美晚期仍是北美晚期HL的标准化疗方案的标准化疗方案JCO，2013议题l霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？霍奇金淋巴瘤为什么需要个体化治疗？l早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗早期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗晚期霍奇金淋巴瘤的个体化治疗l霍奇金淋巴瘤的靶向治疗霍奇金淋巴瘤的靶向治疗个体化治疗策略个体化治疗策略HL的新药研究及其治疗靶点的新药研究及其治疗靶点Brentuximab vedotin(SGN-35)Brentuximab vedotin(SGN-35)l自自19771977年第一个被年第一个被FDAFDA批准治疗霍杰金淋巴瘤和第一个专批准治疗霍杰金淋巴瘤和第一个专门适用于治疗间变大细胞性淋巴瘤的新药门适用于治疗间变大细胞性淋巴瘤的新药(2011(2011年年8 8月月)l将将微管蛋白抑制剂微管蛋白抑制剂monomethyl auristatin E(MMAE)monomethyl auristatin E(MMAE)通过通过酶可裂解的连接部分附着至酶可裂解的连接部分附着至CD30-CD30-特异性单克隆抗体特异性单克隆抗体cAC10cAC10的抗体药物扼合物的抗体药物扼合物lI I期和期和IIII期临床研究显示期临床研究显示brentuximab vedotinbrentuximab vedotin对对CD30CD30阳阳性淋巴瘤安全有效性淋巴瘤安全有效JCO 2012总总 结结l局限期无预后不良因素局限期无预后不良因素HL，可以考虑减少化疗疗程和减低，可以考虑减少化疗疗程和减低放疗剂量放疗剂量l局限期预后不良和广泛期局限期预后不良和广泛期HL，需要探索更积极的治疗方案，需要探索更积极的治疗方案，但需权衡疗效与毒性的关系，综合考虑各方面的因素但需权衡疗效与毒性的关系，综合考虑各方面的因素l许多新药正在研发和探索过程中，许多新药正在研发和探索过程中，SGN-35的出现是新药方的出现是新药方面最大的进展面最大的进展l个体化治疗、多学科和多中心的临床研究是进一步提高个体化治疗、多学科和多中心的临床研究是进一步提高HL疗效和长期生存的关键疗效和长期生存的关键谢谢 谢谢!