《指南偏头痛》.ppt

偏 头 痛 头痛是指局限于头颅上半部的疼痛。是临床常见的症状。头 痛 头痛的病因1 颅 内 病 变2 功 能 性 或 精 神 性 疾 病3 全 身 疾 病 轻 、 中 和 重 度急 、 亚 急 和 慢 性头 痛 的 分 类 发 病 缓 急严 重 程 度病 因 原 发 和 继 发 性 偏头痛(Migraine)是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛它是临床常见的特发性头痛，510%的发病率. 病 因遗 传 因 素 ， 由 于 约 60%的 患 者 可 问 出 家 族 史 ，内 分 泌 与 代 谢 ： 女 性 易 患 ， 月 经 期 易 发 作 ， 妊 娠期 或 绝 经 后 发 作 减 少 或 停 止 。 饮 食 ： 奶 酪 、 巧 克 力 、 刺 激 性 食 物 或 抽 烟 、 喝 酒 的 人 均 易患 血 管 性 偏 头 痛 。 其 他 ： 情 绪 紧 张 、 头 部 外 伤 、 饥 饿 、 睡 眠 障 碍 、气 候 变 化 、 精 神 刺 激 等 血 管 源 性 学 说神 经 源 性 学 说三 叉 神 经 反 射 学 说发 病 机 制 血 管 源 性 学 说 Harold Wolff (1963)提 出 先 兆 -颅 内 血 管 收 缩 头 痛 -颅 外 血 管 扩 张发 病 机 制 神 经 源 性 学 说偏 头 痛 是 由 中 枢 神 经 功 能 紊 乱 引 起 ， 先 兆 是 由 于 CSD(扩 展 性皮 层 抑 制 ） 引 起 发 病 机 制 发 病 机 制5-HT能 神 经 元 异 常 ：偏 头 痛 急 性 发 作 时 血 小 板 5-HT减 少 ， 尿 中 排 泄 增加部 分 5-HT激 动 剂 和 5-HT受 体 激 动 剂 可 抗 偏 头 痛 。 三 叉 神 经 节三 叉 神 经 SP, CGRP, VIP硬 脑 膜 神 经 源 性 炎 症(血 管 扩 张 、 血 浆 外 渗 、 肥 大细 胞 脱 颗 粒 )致 痛 物 质大 脑 皮 层 或 下 丘 脑丘 脑三 叉 神 经 脊 束 核三 叉 神 经 血 管反 射 学 说 发 病 机 制 临 床 表 现 一 般 特 征儿 童 和 青 年 期 (1040)女 男 ， 多 有 家 族 史有 先 兆 者 约 10%，恶 心 、 呕 吐 、 畏 光 或 (和 )畏 声 、 倦 怠 等 是 常 见 伴 发 症 状发 作 频 率 从 每 周 至 每 年 1次 至 数 次 不 等 无先兆性偏头痛有先兆偏头痛伴典型先兆的偏头痛性头痛；偏瘫型；基底 型；视网膜型偏头痛常为偏头痛前驱的儿童周期综合征主 要 临 床 类 型 最常见类型，占偏头痛的80%缺乏典型先兆常为双颞部及眶周疼痛常与女性生理周期有明显的关系无 先 兆 偏 头 痛 的 临 床 表 现 1：先兆期：数分钟至1小时，复杂性偏头痛时间较长视 觉 先 兆 躯 体 感 觉 运 动 障 碍有 先 兆 偏 头 痛 的 临 床 表 现 2：头痛期：多一侧眶后或颞部搏动性或钻痛，可一或双侧额部、全头部及枕部。 272小时，儿童28小时常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等活动或摇动头颈部加重，睡眠后减轻有 先 兆 偏 头 痛 的 临 床 表 现 3：头痛后期疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状，12天有 先 兆 偏 头 痛 的 临 床 表 现 并发症 1：慢性偏头痛 2：偏头痛持续状态：持续时间大于72小时 3：无梗死的持续先兆 4：偏头痛性梗死 5：偏头痛诱发的癫痫发作 诊断偏头痛的发作类型 家族史 神经系统的检查，通常可以作出临床诊断无先兆偏头痛的诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 无先兆的偏头痛诊断标准： 1符合下述24项，发作至少5次以上 2头痛发作持续4 72小时（未经治疗或治疗无效） 3具有以下特征，至少2项： a 单侧性； b 搏动性； c 中重度影响日常活动； d 活动后头痛加重 国 际 头 痛 协 会 (2004)诊 断 标 准 国 4 发作期间有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声 5 排除引起继发性头痛的各种原因国 际 头 痛 协 会 (2004)诊 断 标 准 有先兆的偏头痛符合下述2项，发作至少2次 1、具有 以下特征，至少1项，但无运动无力症状： a 完全可逆的视觉症状； b 完全可逆买的感觉异常； c 完全可逆的言语功能障碍 国 际 头 痛 协 会 (2004)诊 断 标 准 国 丛集性头痛： 少见的发作性眶周剧烈头痛。特点是反复，密集成串（数周至数月），几乎每次同时间同侧发作， 2050岁常见，男性居多，每次数分2小时，头疼剧烈，伴结膜充血流泪等交感神经刺激症状。治疗有吸氧，镇痛药，麦角，激素，睾丸素。鉴 别 诊 断 紧张性头痛： 双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛 常为持续性，很少伴有恶心、呕吐，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛鉴 别 诊 断 Tolosa-Hunt综合征 痛性眼肌麻痹： 海绵窦的特发性炎症。头痛表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂性疼痛，伴恶心和呕吐，数日后出现同侧眼肌麻痹。数日或数周缓解，可复发，激素有效。症状性偏头痛 药物过量使用性偏头痛鉴 别 诊 断 头痛发作期治疗轻-中度头痛：对乙酰氨基酚；或非类固醇类抗炎剂；也可选用拟肾上腺素药物中-重度头痛：麦角衍生物类；5-HT激动剂：曲普坦类症状治疗：镇静止吐，治 疗 头痛的预防性治疗： 频繁发作（大于1次/周）；严重影响生活和工作；不能耐受急性期治疗。消除或减少诱因仍有发作者可酌情给予下列药物治疗：-受体阻滞剂、抗抑郁药和抗癫痫（丙戊酸）和钙拮抗剂等治 疗 本 节 重 点 偏 头 痛 的 概 念 ， 发 病 机 制 ， 有 先 兆 偏 头 痛的 临 床 表 现 与 治 疗 治 疗 。 病例思考女，36岁，因反复发作性头痛3年，复发伴右侧肢体无力、失语1日入院。头痛无3年前始发，呈反复发作，发胙作时多从左额部开始，渐及左颞、枕部剧烈头痛，有时扩展至全头部。呈胀痛或跳痛，伴恶心、呕吐。呕吐为非喷射性。每次发作持续34小时，而后缓解，数日至数周发作一次，头痛发作前无视觉预兆。发作间歇期一切如常曾按“血管性头痛”口服尼莫地平、氟桂利嗪等药物可缓解头痛发作。于入院前1天在做家务时突然头痛发作，同时出现右侧肢体无力、失语。乡村医生给予静脉滴注20%甘露醇250毫升及复方丹参注射液12毫升，无明显效果，遂来诊。 病后无发热及抽搐，无意识障碍及大小便失禁。既往健康。入院查体：T36.5 P84次/分 R18次/分 辅助检查Bp120/80mmHg。心、肺、腹部检查未见异常。神经系统：意识清楚，运动性失语，眼球运动不受限，眼裂对称，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口角无偏斜，伸舌居中。深感觉未见异常。左侧肢体肌力5级，右上肢力3级，右下肢力4级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射及双侧膝腱反射对称居中。双侧巴氏征、霍氏征、查氏征均阴性。颈软，克氏征阴性。辅助：三大常规未见异常，肝肾功能正常，血清钾、钠、氯、钙、葡萄糖、二氧化碳结合力正常。腰穿脑脊液透明，压力80mmH2O ，脑脊液生化及常规均未见异常。于 发病后24小时行头部CT检查未见异常，发病72小时行头部MRI及MRA检查未见异常。 思考 Thank You 临床特点：青年女性，发作性头痛3年，多从左额部开始，渐及左颞、枕部剧烈头痛，有时扩展至全头部。呈胀痛或跳痛，伴恶心、非喷射性呕吐。发作无视觉预兆，发作间歇期如常。1天突然头痛发作同时出现右侧肢体无力、失语。查体：右侧轻偏瘫，病理征阴性，无脑膜刺激征。脑脊液无色透明，压力，检验正常。CT、MRI、MRA正常。 临床诊断：偏瘫型偏头痛。 签别诊断： 1脑出血，头痛，偏瘫，伴恶心，喷射性呕吐。血压增高，意识障碍，病理征阳性，头部CT脑实质内有高密度灶。 2脑梗死，可表现头痛，偏瘫，失语，一般头痛不剧烈，且很少有反复性头痛发作史。头部CT有低密度灶，MRI可见长T1长T2信号。 3脑肿瘤，可有头痛，偏瘫，失语等表现。但临床起病缓慢，症状持续，缓慢进展，进行性加重。CT、MRI检查可次签别。 4脑底异常血管网，可表现短暂性脑出血发作，脑卒中、癫痫等。 5偏头痛同时伴发脑梗死，主要头部CT及MRI检查有梗死灶。