十六项护理核心制度.ppt

l一、护理质量管理制度l二、病房管理制度l三、抢救工作制度l四、分级护理制度l五、护理值班、交接班制度l六、查对制度 l七、给药制度l八、护理查房制度l九、患者健康教育制度l十、护理会诊制度l十一、病房一般消毒隔离管理制度l十二、护理安全管理制度 l十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度l十四、术前患者访视制度l十五、护理文件管理制度l十六、护理病历讨论制度 l1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。l2、成立由护理部质量管理小组科室质量管理监督员组成的二级护理质量管理体系。 护理质量管理小组：其下设科室护理质量检查监督员护理医院感染管理小组：其下设科室护理医院感染管理检查监测员；护理专业发展小组：其下设科室护理专业发展检查考评员。一、护理质量管理制度 l3、各质量管理小组人员配备及工作职责l护理质量管理小组（护理差错事故鉴定小组）：l工作职责：在医院质量管理委员会的指导下及护理部主任领导下，负责全院护理质量管理和行政管理工作。以加强护理质量建设为目标，建立健全护理质量管理体系，完善质量管理制度，研究质量管理措施，并参与论证护理部年度工作计划。依据国家卫生部“护理管理与护理质量持续改进”的标准和要求，制定、完善护理工作制度、岗位职责和工作标准，以及护理常规和技术操作规程。 l 护理医院感染管理小组l工作职责：按照国家卫生部医院感染管理规范和医院消毒技术规范的标准要求，制定无菌技术操作规程、消毒隔离制度和医护人员手的卫生规范等各种护理医院感染规章制度，并定期检查落实情况及现场抽查实际操作。负责制定切实可行的医院感染监控措施及考核评价标准，并开展多种形式的医院感染知识培训和消毒隔离知识与技能的培训，培训率达到100%，考试合格率达到100%。 开展医院感染监测工作，每月检查原始检测记录，并定期对检测结果、方法等进行效果评价，针对存在问题，提出改进措施。依据医院感染管理考核评价标准，每月对各重点科室和岗位进行考评，将考评结果及时反馈给当事人及所在科室护士长，对存在的问题要求所在科室以医院感染控制质量改进回复书的形式向护理部汇报。（医院感染控制质量改进回复书附后）及时对医院感染突发事件进行调查，书写调查报告，提出整改措施及处理意见。按照国家法规要求，制定医疗废物处理的制度与操作规程，并负责监督检查落实情况。 l 护理专业发展小组l工作职责：根据护理部的远近工作规划，拟定和落实护理人员的继续教育培训计划，不断提高护理人员的整体素质。负责新入职护理人员的岗前培训工作，确定各层次护士和进修、实习生培训的师资，编排各科理论与临床教学进度，制定培训计划，制定考核和评价标准，并督促实施。对新入职、轮岗、进修、实习护士定期进行考评，针对存在问题，提出整改措施并组织实施。检查护理人员职业道德、礼仪文明的情况，进行满意度调查，及时发现不足，定期进行职业道德教育（每月1次）。 定期安排和落实各级各类护理人员的业务学习（每月12次），组织和主持护理业务或教学查房（每季度1次），提高护理人员的业务水平；选拔与培养专科骨干护士，提高专科护理水平。组织和主持在职护理人员的“三基三严”培训，以及患者健康教育技能培训。负责护理新技术、新业务的开发、推广和使用，并安排和主持护理学术交流和专题学习讲座。负责安排组织护理科研项目立项与成果申报；负责研究护理新模式并组织探索和推广等。 二、病房管理制度l1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。l2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。l3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。 l4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。l5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。l6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 l 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。l 8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。l 9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。l 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。l 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 三、抢救工作制度l 1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。l 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。l 3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。l 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 l 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。l 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。l 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。l 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 四、分级护理制度l分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。l 1、特级护理l 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。 l 护理要求：l设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；l制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。l备齐急救药品和器材，以便随时急用。l认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。l了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 l2、一级护理l 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。l 护理要求：l每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。l制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。l按需准备抢救药品和器材。l认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。 l3、二级护理l 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。l 护理要求：l每12小时巡视患者一次，注意观察病情。l生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。l生活上给予必要的协助。l按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 l4、三级护理l 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。l 护理要求：l每日巡视患者两次，观察病情。l按护理常规护理。l 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。l做好健康教育。 五、护理值班、交接班制度l1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。l2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利） l 3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。l 4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。l 5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。l 6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。l 7、 交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。 l8、 交接班的内容：l （1）病室患者的动态。l （2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。l （3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。l （4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。l （5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。l9、 交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530分钟完成。 六、查对制度l（一）医嘱查对制度l（二）输血查对制度l（三）服药、注射、输液查对制度l（四）手术查对制度l（五）供应室查对制度 七、给药制度l1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。l2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。l3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。l4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 l5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。l6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。l7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。l8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。l9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 八、护理查房制度l 、护理部主任查房l 、科护士长查房l 、护士长查房l 、参加医生查房： 九、患者健康教育制度l、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。l、健康教育方式l1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 l2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。l3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。l4、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。l5、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 十、护理会诊制度l1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。l2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 l 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。l 4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。l 5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。 十一、病房一般消毒隔离管理制度l 1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。l 2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。l 3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。l 4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。 l 5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。l 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。l 7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。l 8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。l 9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 l 10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。l 11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。l 12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。l 13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 十二、护理安全管理制度l 1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。l 2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。l 3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。l 4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。 l5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。l6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。l7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。l8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。 l 9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。l 10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。l 11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。l 12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。l 13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度l1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。l2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。l3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。 l4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后12天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。l5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。l6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。 l7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经*与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。l8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。l9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施l10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。 l11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。l12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。l13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。l14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。 十四、术前患者访视制度l 1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。l 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 l 3、做好术前宣教工作：l 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。l 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。l 介绍手术室环境、手术时注意事项等。l 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。l 5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。 十五、护理文件管理制度l1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。l2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。l3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。l4、护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。 l5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。l6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。l7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。l8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医疗机构不得冒用。 十六、护理病历讨论制度l 1、 目标l以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。l 2、适应范围l 护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。 l 3、要求l （1）各科必须严格执行病历讨论制度。l （2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。l （3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。l （4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。l （5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。l （6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。l （7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。