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天津医科大学二医院王林天津医科大学二医院王林BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结肾脏在肾脏在BNP-32和和NT-proBNP的清除中均占有重要的清除中均占有重要的地位，但究竟何种机制导致的地位，但究竟何种机制导致ESRD患者循环患者循环NT-proBNP与与BNP-32之比显著高于其他人群则仍不之比显著高于其他人群则仍不清楚。清楚。确定不同肾功能状态下的确定不同肾功能状态下的BNP-32、NT-proBNP的的参考值对于二者在参考值对于二者在ESRD患者中的应用是非常重患者中的应用是非常重要的，但目前这一参考范围仍不明确。要的，但目前这一参考范围仍不明确。BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结ESRD患者的主要死亡原因是心血管疾病，其比例患者的主要死亡原因是心血管疾病，其比例可高达可高达50%以上。以上。早期识别早期识别心血管病高危的心血管病高危的ESRD患者，并有针对性患者，并有针对性地加强治疗，对于改善其预后具有重要意义。地加强治疗，对于改善其预后具有重要意义。ESRD时时BNP 和和NT-proBNP均常常升高均常常升高 一项在无症状尚无需透析治疗的一项在无症状尚无需透析治疗的ESRD患者中开患者中开展的调查显示，超过半数的患者循环展的调查显示，超过半数的患者循环NT-proBNP 水平升高。水平升高。另有研究显示，在几乎所有的另有研究显示，在几乎所有的ESRD患者，患者，BNP和和 NT-proBNP水平均高于正常值。水平均高于正常值。导致导致ESRD患者患者BNP水平升高的原因包括：水平升高的原因包括：左室收缩功能下降左室收缩功能下降舒张功能不全舒张功能不全左室肥厚和冠心病。左室肥厚和冠心病。在在ESRD伴心衰患者，伴心衰患者，BNP水平与心导管法测定水平与心导管法测定的左室舒张末室壁应力呈独立性相关。的左室舒张末室壁应力呈独立性相关。支持肾脏为主的证据：支持肾脏为主的证据：有研究表明，有研究表明，NT-proBNP与残存肾功能强烈相关，其次才与左室射与残存肾功能强烈相关，其次才与左室射血分数、左室质量密切相关。血分数、左室质量密切相关。在血透的患者，血浆在血透的患者，血浆NT-pro-BNP水平与患者水平与患者24小时尿量强烈相关。小时尿量强烈相关。GFR 与与BNP和和NT-proBNP独立相关。独立相关。另一项在无症状的慢性肾脏疾病患者中进行的调查显示，另一项在无症状的慢性肾脏疾病患者中进行的调查显示，GFR相比相比较于左室功能对血浆较于左室功能对血浆BNP水平影响更大。水平影响更大。支持心脏为主的证据支持心脏为主的证据有研究显示，尽管有研究显示，尽管BNP与肾功能密切相关，但是反映左室负荷的一与肾功能密切相关，但是反映左室负荷的一些指标如左室舒张末容积和压力仍是血浆些指标如左室舒张末容积和压力仍是血浆BNP水平的重要决定因子。水平的重要决定因子。BNP和和NT-proBNP均随着患者肾功能的恶化而升均随着患者肾功能的恶化而升高。高。究竟是心脏疾病还是究竟是心脏疾病还是ESRD时的肾脏清除异常推时的肾脏清除异常推动了动了BNP升高仍有争议。升高仍有争议。这导致了这导致了BNP在在ESRD患者中解读的困难。患者中解读的困难。BNP升高时，升高时，心脏科诊治心脏科诊治 vs 肾内科诊治肾内科诊治？ESRD时心脏和肾脏的异常可能共同导致了时心脏和肾脏的异常可能共同导致了BNP水平升高，水平升高，但在无症状性但在无症状性ESRD患者，患者，BNP水平与患者的不良心脏事水平与患者的不良心脏事件和死亡密切相关，提示心脏原因可能是导致件和死亡密切相关，提示心脏原因可能是导致BNP升高更升高更加重要的原因。加重要的原因。肾功能下降可能确实导致了肾功能下降可能确实导致了BNP水平的升高。因此，水平的升高。因此，BNP-32和和 NT-proBNP 在在ESRD患者中诊断左室肥厚和左患者中诊断左室肥厚和左心功能不全的具体参考值应该根据其肾功能状态而定，但心功能不全的具体参考值应该根据其肾功能状态而定，但其临界值仍不明确。其临界值仍不明确。BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结参照普通人群的参照普通人群的BNP参考值，几乎所有血透患者参考值，几乎所有血透患者的的BNP水平均是升高的。有研究显示，水平均是升高的。有研究显示，99%血透血透患者的患者的NT-proBNP水平高于正常参考值。水平高于正常参考值。血透患者的血浆血透患者的血浆 BNP-32和和NT-proBNP水平显著水平显著高于尚未行透析治疗的慢性肾脏疾病患者或已行高于尚未行透析治疗的慢性肾脏疾病患者或已行肾移植的患者。肾移植的患者。血透患者如果血透患者如果24小时尿量越少则循环小时尿量越少则循环NT-BNP水水平越高。平越高。血透患者的血透患者的BNP-32水平往往显著高于腹透患者水平往往显著高于腹透患者。在腹透患者中，在腹透患者中，NT-proBNP水平是普通人群正常水平是普通人群正常参考值高限的参考值高限的10倍以上。倍以上。腹膜透析的患者往往残存肾功能较行血液透析者腹膜透析的患者往往残存肾功能较行血液透析者好，因此其循环好，因此其循环BNP水平相对较低。水平相对较低。随着时间的推移，所有透析（血透、腹透）患者随着时间的推移，所有透析（血透、腹透）患者往往残存肾功能逐步丧失，因此其循环往往残存肾功能逐步丧失，因此其循环BNP水平水平逐步升高。逐步升高。随着时间的推移，透析患者彩超测定的左室的质随着时间的推移，透析患者彩超测定的左室的质量也逐步增加，这与逐步升高的量也逐步增加，这与逐步升高的NT-proBNP水平水平呈正相关。呈正相关。绝大部分的研究证明，不管血透患者采用何种透析膜，血绝大部分的研究证明，不管血透患者采用何种透析膜，血浆浆BNP-32水平在血透后下降。水平在血透后下降。相反地，相反地，NT-proBNP在低流量血透后要么不变，要么升高，在低流量血透后要么不变，要么升高，而在高流量血透后下降或不变。而在高流量血透后下降或不变。高流量透析患者的透析液中高流量透析患者的透析液中BNP和和NT-proBNP 水平较高。水平较高。有研究报道，有研究报道，ESRD患者在造瘘后，患者在造瘘后，BNP-32水平升高。水平升高。腹膜透析者其腹膜透析者其BNP-32和和NT-proBNP水平受透析过程影响水平受透析过程影响不大。不大。肾移植后肾移植后BNP水平逐步下降。水平逐步下降。有研究显示有研究显示ESRD患者在进行肾脏移植后血浆患者在进行肾脏移植后血浆BNP-32水平由术前的水平由术前的99 ng/L 下降至下降至46 ng/L，而，而 NT-proBNP则由则由9607 ng/L 降至降至457 ng/L 另一项研究表明，在另一项研究表明，在17个肾移植患者中，在移植个肾移植患者中，在移植3个月后，个月后，BNP-32水平显著降低。水平显著降低。BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结大量的研究证实，在大量的研究证实，在ESRD患者患者 BNP 或或NT-pro-BNP水平与左室质量和收缩功能密切相关。水平与左室质量和收缩功能密切相关。仅有极少的研究探讨仅有极少的研究探讨BNP和和NT-proBNP在在ESRD患者中对左室肥厚和收缩功能不全的诊断价值。患者中对左室肥厚和收缩功能不全的诊断价值。CREED研究是迄今为止探讨研究是迄今为止探讨BNP-32在在ESRD患者中诊断患者中诊断价值的最大研究。入选无显性心衰的腹透或血透患者，价值的最大研究。入选无显性心衰的腹透或血透患者，79%存在左室肥厚存在左室肥厚，13%有左室收缩功能不全。有左室收缩功能不全。研究显示，研究显示，BNP-32对左室肥厚有对左室肥厚有88%的诊断敏感性，阳的诊断敏感性，阳性预测值为性预测值为87%。诊断特异性仅为诊断特异性仅为50%，且阴性预测值也仅为，且阴性预测值也仅为53%。BNP-32对左室收缩不全诊断的敏感性为对左室收缩不全诊断的敏感性为94%，但其特异，但其特异性仅为性仅为15%。阴性预测值为。阴性预测值为96%，但阳性预测值为，但阳性预测值为 15%。在在ESRD患者，患者，BNP-32可用于发现左室肥厚和排除左室收可用于发现左室肥厚和排除左室收缩功能不全，但对于左室肥厚的排除和左室收缩功能不全缩功能不全，但对于左室肥厚的排除和左室收缩功能不全的诊断价值有限。的诊断价值有限。BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结大量的研究已经探讨了大量的研究已经探讨了BNP 和和NT-proBNP对对ESRD患者死亡和不良心血管事件的预测价值。患者死亡和不良心血管事件的预测价值。BNP-32和和NT-proBNP 均对均对ESRD患者的总死亡和患者的总死亡和心血管死亡具有极高的预测价值。心血管死亡具有极高的预测价值。Apple等入选了等入选了399例行血透患者，测定透析开始例行血透患者，测定透析开始前的前的NT-proBNP水平，并平均随访水平，并平均随访24个月。研究个月。研究显示显示NT-proBNP与死亡密切相关，其预测价值高与死亡密切相关，其预测价值高于于cTnT和和hs-CRP。另有研究入选另有研究入选240行腹透的行腹透的ESRD患者并平均随访患者并平均随访3年，年，BNP水平位于最高水平位于最高4分位数区间者发生死亡、分位数区间者发生死亡、心脏性死亡和事件的危险显著高于其他患者。心脏性死亡和事件的危险显著高于其他患者。不管在血透之前、之后还是在未血透的休息日单不管在血透之前、之后还是在未血透的休息日单次测定患者的次测定患者的BNP-32或或NT-proBNP水平，均可对水平，均可对预后做出很好的预测。预后做出很好的预测。BNP或或NT-proBNP在在ESRD患者中的预测价值是患者中的预测价值是独立于左室肥厚、左室舒张功能等指标的。独立于左室肥厚、左室舒张功能等指标的。心脏彩超测定的左室质量和射血分数的变异系数心脏彩超测定的左室质量和射血分数的变异系数较大，达到了较大，达到了10%左右，因此稳定性不够。左右，因此稳定性不够。BNP-32 或或 NT-proBNP的检测稳定性高，其变异的检测稳定性高，其变异系数远低于系数远低于10%因此，因此，BNP-32或或 NT-proBNP对于识别一些被心对于识别一些被心脏彩超遗漏的高危患者比较有帮助。脏彩超遗漏的高危患者比较有帮助。有研究比较有研究比较NT-proBNP 和和cTnT 在无症状的血透在无症状的血透患者中对预后的预测价值，研究显示，相比于患者中对预后的预测价值，研究显示，相比于cTnT，NT-proBNP与左室收缩功能不全的相关性与左室收缩功能不全的相关性更高。更高。在预测在预测ESRD患者全因死亡和心脏性死亡方面，患者全因死亡和心脏性死亡方面，NT-proBNP 较较cTnT 更加优越。更加优越。在腹透患者，在腹透患者，NT-proBNP 也显示出对总死亡、心也显示出对总死亡、心脏死亡和心脏事件的预测价值显著高于脏死亡和心脏事件的预测价值显著高于hs-CRP。NT-proBNP在在ESRD患者中的预后判断和危险分患者中的预后判断和危险分层方面优于其他心脏指标。层方面优于其他心脏指标。理论上，理论上，NT-proBNP因其半衰期更长、更加稳定，因其半衰期更长、更加稳定，因此可能要优于因此可能要优于BNP，但是尚无研究在，但是尚无研究在ESRD患患者中比较者中比较BNP-32、NT-proBNP究竟孰优孰劣。究竟孰优孰劣。BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结评估机体容量负荷的手段有评估机体容量负荷的手段有:生物阻抗生物阻抗下腔静脉直径下腔静脉直径左房容量指数左房容量指数体重变化体重变化BNP-32和和NT-pro-BNP因室壁应力升高而分泌，因室壁应力升高而分泌，因此因此推测推测BNP和和NT-proBNP可用于容量负荷监测。可用于容量负荷监测。但在血透和腹透患者中进行的研究显示，但在血透和腹透患者中进行的研究显示，BNP和和NT-proBNP 与机体容量负荷状态无显著性相关。与机体容量负荷状态无显著性相关。因此，目前仍不能推荐使用因此，目前仍不能推荐使用BNP作为调整患者透作为调整患者透析干体重的指标。析干体重的指标。BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结BNP-32和和NT-proBNP与与ESRD患者预后密切相关，患者预后密切相关，因此一些重要的假设应运而生：因此一些重要的假设应运而生：是否是否BNP-32或或NT-proBNP可作为临床指标指导可作为临床指标指导ESRD的治疗？的治疗？是否降低是否降低BNP-32或或NT-proBNP 可以改善可以改善ESRD的心血的心血管预后？管预后？已有研究显示，已有研究显示，BNP指导的心衰治疗可有效降低指导的心衰治疗可有效降低心衰患者发生死亡的风险并可缩短住院时间。心衰患者发生死亡的风险并可缩短住院时间。这些研究为在这些研究为在ESRD患者中采用患者中采用BNP指导治疗提指导治疗提供了理论基础。供了理论基础。但但ESRD患者的患者的BNP水平受多种因素影响。使用水平受多种因素影响。使用BNP-32和和NT-proBNP 指导指导ESRD患者的临床治疗患者的临床治疗则很少见诸报道。则很少见诸报道。一项非对照的研究使用了监测一项非对照的研究使用了监测BNP-32水平来指导水平来指导透析患者的超滤量。研究证实，透析患者的超滤量。研究证实，BNP-32水平和细水平和细胞外液体可在超滤后下降。胞外液体可在超滤后下降。仍需大规模的随机对照临床研究对仍需大规模的随机对照临床研究对BNP指导治疗指导治疗在在ESRD患者中的疗效做出评价。患者中的疗效做出评价。p肾脏是肾脏是BNP-32和和NT-proBNP清除的重要器官；清除的重要器官；pESRD时由于几乎普遍存在的左室肥厚和心脏收缩或舒张时由于几乎普遍存在的左室肥厚和心脏收缩或舒张功能异常，导致了功能异常，导致了BNP水平的升高；水平的升高；pBNP-32或或NT-proBNP水平可能同时受肾脏功能和心脏疾水平可能同时受肾脏功能和心脏疾病状态的影响。因此，病状态的影响。因此，BNP-32或或NT-proBNP在在ESRD患患者中诊断心脏疾病的价值有限，且参考范围尚不明确。者中诊断心脏疾病的价值有限，且参考范围尚不明确。p尽管尽管BNP-32或或NT-proBNP水平与水平与ESRD患者的临床预后强患者的临床预后强烈相关，但尚无证据显示监测上述指标可以预测烈相关，但尚无证据显示监测上述指标可以预测ESRD患患者的容量负荷或者指导其临床治疗。者的容量负荷或者指导其临床治疗。