先天性和围产期感染

先 天 性 和 围 产 期 感 染 定义：宫内或出生时感染，一般认为生后3周内发病。 临床特点：与感染时胎龄和病原有关 育龄妇女CMV-IgG+ 92.5%；HSV-IgM+ 17.2%概 述 怀 疑 新 生 儿 CMV感 染确诊母亲孕期感染生后3周内有以下表现： 宫内生长发育迟缓/小头畸形 瘀点瘀斑/血小板减少 直接胆红素增高 肝脾肿大 感音神经性耳聋尿CMV检测Grade B: 出生3周内行尿PCR-CMV 评 估 CMV神经系统检查全血细胞肝功能颅脑B超/CT/MRI眼科筛查听力评估尿CMV阳性阴性进一步排除其他原因 症 状 定 义小头畸形头围-胎龄：2SD匀称性IUGR体重和头围-胎龄： 2SD血小板减少66umol/L颅脑B超/CT异常#颅内钙化，皮质萎缩，皮层发育不良，大脑非对称性发育不良等眼科筛查脉络膜视网膜炎，视神经萎缩，视网膜剥离/疤痕，白内障，视力危险的感染等听力评估两次以上不同年龄30dB的听力丧失 #：孤立的单侧脑室扩大、室管膜下囊肿、豆纹血管病变不认为是CMV的特征性病变 脑室扩大伴钙化-CMV 症 状 性 CMV的 管 理生命危险的CMV感染：死亡率：5% -10% CMV肺炎，食管炎，结肠炎和严重血小板减少需反复血小板输注者 CCMV-中枢受累者：以下任一证据：小脑畸形，匀称性IUGR（胎儿生长受限），CNS检查异常，颅脑USCT MRI异常，眼科筛查或听力异常 Recommendation(Grade A)：Neonates with CNS involvement should be treated.症 状 性 CMV的 管 理 播散性 CMV感染：非匀称性IUGR，肝脾肿大，肝炎，贫血和高结合胆红素血症。需治疗：播散性 CMV感染伴尿病毒高负载量(约107/ml)，瘀点瘀斑或血小板减少症 状 性 CMV的 管 理 定义：生后3周内任何分泌物CMV阳性，但临床症状、实验室检查和影像学正常 Recommendation (Grade B)：Currently treatment of asymptomatic neonates is not recommended.非 症 状 性 CMV的 管 理 CMV 感 染 的 治 疗 Recommendation(Grade B): ganciclovir or valganciclovir 需监测副反应：每周3次血象、肝肾功能和电解质，血药浓度停药：中性粒细胞500ul或PLT1h)疗程：诱导治疗：5 mg kg，q12h；2-3周 维持治疗：5 mg kg，qd；连续5-7d 总疗程：3-4周l若诱导治疗3周无效，应考虑耐药或其他病因l若维持期疾病进展，可考虑再次诱导治疗l若免疫抑制因素未能消除应延长维持疗程： 5 mg kg，qd；或6 mg kg，每周5d； 或缬更昔洛韦口服16 mg kg，每天2次CMV 感 染 的 治 疗 (国 内 -儿 童 )中 华 儿 科 杂 志 2012.4 Recommendation(Grade B): All infants评估推荐年龄听力新生儿、3、6、9、12月，18、24、30、36月；每年一次至学龄期间接眼底镜检和视力新生儿、12月、3岁、学龄前期神经检查和发育评估儿科医生综合评估随 访 特点：孕 12周以后感染，耳聋可能是唯一症状；2/3先天性风疹者出生时无症状，但可在5岁时出现后遗症。症状：多系统表现诊断：3月内血IgM阳性；6-12月风疹特异性IgG阳性；血、脑脊液或尿PCR治疗：无特异治疗，麻腮风疫苗接种预防先 天 性 风 疹 孕妇原发感染即使治疗2530%胎儿发生感染；多数感染者最初无症状，但8090% 可发展为眼部和神经疾病。症状：三联症：脉络膜视网膜炎、颅内钙化和脑积水；也包括其他表现；非特异性。诊断：血IgM或IgG持续12月以上阳性治疗：乙胺嘧啶和磺胺嘧啶(SD) 合用是治疗本病最常用的方法，前者每天1mg/kg，每12小时一次，24天后减半，同时合用叶酸每天10-20mg，以减少毒性反应。SD剂量为每天50100mg/kg，分4次口服。疗程：4-6周，用3-4个疗程，每疗程间隔1月。先 天 性 弓 形 虫 感 染 TOX-脉络膜视网膜炎; 脑内钙化 先 天 梅 毒母亲TPPA(+HIV)婴儿RPR-或=母亲4倍RPR体检正常体检不正常母亲孕前青霉素治疗且RPR 1月内母亲孕期无治疗或产前1月内治疗全身评估和青霉素G治疗无需评估 和治疗无需评估和苄星青霉素治疗母亲治疗后RPR滴度下降1W)；IM： 5万U/kg，qd；共10天苄星青霉素： 5万U/kg IM1次先天梅毒 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染临床表现因感染孕期不同而异皮肤-眼-口CNS疾病播散性疾病先天性HSV传播围产期围产期围产期宫内发病时间12W 24W 12W出生时临床表现皮肤疱疹口疱疹角膜炎结膜炎昏迷惊厥喂养困难Apnea黄疸凝血障碍肺炎败血症样表现IUGR小头畸形脉络膜视网膜炎疱疹发生率100% 50% 20%疱疹或疤痕 治疗后后遗症0% 70% 13% 100% 先天性HSV感染的皮肤表现 诊断：皮损、眼部、CSF等培养阳性；CNS或播散性感染者70% CSF HSVDNA阳性；血清学检查价值不高：IgM 出现较晚治疗：无环鸟苷30-60 mg/kg/d 分3次，或眼部外用；疗程：病变局限于皮肤-眼-口者14天；CNS或播散性感染21天单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 先 天 性 结 核诊断很困难 Cantwell 标准：至少一项。(1)第一周内结核病变；(2) 原发的肝脏病变(干酪样病变/肉芽肿)； (3)胎盘或母生殖道结核感染； (4)除外其他产后接触传播的可能。症状：发热、呼吸窘迫、喂养困难、肝脾肿大等无特异性，除非母亲病史提示或尽管抗生素治疗临床恶化才怀疑。诊断：TB皮试、胸片、胃液找菌、PCR等 胸部CT病例2病例1 有以下情况的新生儿要高度警惕先天性结核对抗生素无反应、进行性恶化的肺炎，尤其是在结核高发区母亲诊断为结核，但无症状脑脊液细胞中淋巴比例增高，而无明确细菌病原依据肝脾肿大和发热 先 天 性 结 核 新 生 儿 肠 道 病 毒 感 染肠道病毒归属于小RNA病毒科，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒及新型肠道病毒。新生儿肠道病毒感染最常见为埃可病毒及B组柯萨奇病毒。感染高峰季节为夏秋季(6-10月)一项人群对照研究：社区获得性类败血症病例者肠道病毒感染率3%. 流 行 病 学 586 例(1d-1m), 每周大便肠道病毒培养结果：检出率12.8%, (J Pediatr 1984;104(5):685-90) 危险因素：低收入人群、缺乏母乳喂养 (P1000/mm3，单核为主，蛋白轻度增高。少数重症表现为激惹、震颤、嗜睡、抽搐等，查体有前囟张力增高，肌张力改变等。多数预后良好、病死率低，随访研究提示新生儿期肠道病毒中枢神经系统感染造成远期神经系统后遗症罕见。 MRI病例1：T1和DWI 左侧侧脑室周围片状高信号； 2月后复查仍存在高信号。 提示深部白质损伤 MRI病例2：T1侧脑室周围，深部白质高信号； DWI胼胝体异常信号 出 血 -肝 炎 综 合 征(hepatic necrosis and coagulopathy,HNC)占肠道病毒感染25%，出现肝脏坏死及凝血功能障碍，可表现为黄疸，皮肤瘀斑/出血及多脏器自发出血。出血-肝炎综合征定义包括： 谷丙转氨酶3倍参考值 血小板计数100*10e9 PT延长超过正常对照值2倍 尸检证实肝脏坏死及多脏器出血 HNC死亡率为24%-31%，与死亡率相关的高危因素包括高胆红素水平及合并心肌损害。(Pediatr Infect Dis J 2001;20:75863) 心 肌 炎占肠道病毒感染的25%，多由B组柯萨奇病毒引起 起病急，临床表现包括急性心力衰竭、心律失常、心肌酶谱明显增高预后不良，单纯心肌炎病死率为30%-50%，如合并HNC，病死率高达71% 以 下 情 况 警 惕 肠 道 病 毒 感 染不明原因发热和/或皮疹细菌学检查阴性多发脏器损害有相关肠道病毒接触史母亲产前10天或产后5天内有发热性疾病 病 毒 学 诊 断病毒分离培养： 具有确诊意义，但相对耗时较长（3-8天）。分离培养可确立病毒血清型，可用于流行病学调查。血清学检查：肠道病毒-IgM。血清型众多，临床应用价值有限，且敏感性80%。(J Med Virol 2000;61:2217). PCR检测RNA：快速、敏感、特异性高，已作为首选方法。肠道病毒具有一些共同的基因片段，故通过PCR法可检测出所有血清型。标本选择广泛(粪便、血液、脑脊液、唾液、尿液等)，其中粪便检出率最高。有研究提示，血液肠道病毒拷贝数与感染严重程度呈正相关。 (J Clin Virol 2008;41:7580. J Clin Virol 2006;35:27884). 治 疗自限性疾病，对症处理。维持水、电解质平衡、护肝心肌炎：营养心肌、抗心力衰竭治疗中枢神经系统感染：鲁米那止惊，甘露醇降颅压等静脉用丙种球蛋白：可提供特异性抗体，但疗效尚不确切。 抗 病 毒 治 疗 普拉康纳利（pleconaril） 为近年来研制的抗肠道病毒制剂，已进入III期临床通过与病毒的蛋白衣壳结合而干扰病毒对宿主细胞的吸附和脱壳，能对90以上的肠道病毒血清型起作用，早期应用效果好，但不能逆转已形成的器官损害口服不良反应小，剂量为5 mg/kg/次，3次/天，疗程7 d。 Thank you !