《门诊医疗质量》PPT课件

门诊医疗质量管理上海中医药大学附属龙华医院沈 平2014.2 n门诊管理：p门诊部管理p就诊流程管理p就诊环境的管理p医保管理p员工继续教育管理p服务管理p信息管理p特殊门诊管理p应急管理p投诉管理p绩效管理p医疗质量管理 门诊医疗质量管理的目的：n 提高门诊医疗质量n 保障门诊医疗安全u 门诊医疗质量的管理注重质量内涵 门诊医疗质量管理的内容：p对医疗工作核心制度的执行情况。 首 诊 负 责 制 、 查 对 制 度 、 会 诊 制 度 p门诊病历的书写质量 病 历 书 写 基 本 规 范 、 上 海 市 病 历 书 写 质 量 控 制 中 心 中 医 、 中 西 医 结 合 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） p门诊处方质量。 处 方 管 理 条 例 p告知制度的执行口 头 、 书 面 、 见 证 p门诊治疗室、手术室的管理 门 诊 治 疗 质 量p门诊医师出诊管理p出具疾病证明制度p出具病假证明制度p门诊诊室管理p医技科室的质量管理由 各 专 业 质 控 中 心 规 范 管 理 设 备 要 求 、 人 员 资 质 、 报 告 质 量 、 书 写 要求 、 出 具 报 告 时 间u注意中医门诊工作中特有的一些要求 实现管理目标强化培训 规 章 制 度 、 业 务 知 识规范诊疗行为 制 定 诊 疗 方 案 ， 并 在 临 床 中 应 用 加强门诊医疗安全的防范 意 识 和 措 施 诊 断 、 用 药 、 告 知提高门诊诊疗效果。三 次 就 诊 一 般 应 明 确 诊 断 、 该 做 的 检 查 一 定 药 做 针对门诊医疗质量的自查和督察 前 者 由 科 内 组 织 人 员 定 期 检 查 ， 后 者 由 院部 组 织 人 员 检 查对发现的问题，及时和科室沟通分析原因，提出整改方案u实现门诊医疗质量的持续改进 n医疗核心制度p首诊负责制度首 诊 医 师 第 一 位 接 诊 医 师 ， 对 所 有 接 诊 患 者 特 别 是 急 、 危 、 重 患 者 的检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 转 科 和 转 院 等 工 作 负 责 到 底 。如 果 确 不 属 于 首 诊 科 室 诊 治 的 患 者 ， 首 诊 医 师 也 要 对 患 者 详 细 询 问 病 史 、体 检 、 作 出 初 步 诊 断 、 写 好 病 历 再 请 他 科 会 诊 、 治 疗 ， 绝 不 允 许 在 科 室 间 推诿 患 者 。确 因 本 院 医 疗 条 件 或 技 术 设 备 有 限 无 力 抢 救 的 急 、 危 重 病 员 ， 在 生 命 体 征稳 定 、 病 情 允 许 情 况 下 应 负 责 联 系 转 院 ， 同 时 要 做 好 应 急 处 理 并 向 医 教 科 、门 诊 办 公 室 或 院 长 办 公 室 （ 夜 间 向 总 值 班 ） 汇 报 。 在 征 得 对 方 医 院 同 意 并 安 排 好 120救 护 车 护 送 转 院 （ 危 重 患 者 应 安 排 专 科 医 师 亲 自 护 送 ） 。对 急 、 危 、 重 症 病 员 不 准 因 经 费 不 足 等 原 因 拒 之 就 诊 延 误 治 疗 抢 救 。 p查对制度就 诊 病 人 基 本 信 息 的 查 对门 诊 病 历 完 整 性 的 查 对处 方 的 查 对检 验 、 检 查 申 请 单 的 查 对涉 及 门 诊 有 创 检 查 、 治 疗 的 查 对门 诊 带 教 学 生 书 写 的 医 疗 文 书 的 查 对 p会诊制度当 门 诊 患 者 超 出 本 科 诊 治 范 围 ， 需 其 他 专 科 协 助 诊 治 时 ， 门 诊 医 师 应 在门 诊 病 历 上 写 明 病 情 及 需 要 病 人 再 次 就 诊 的 科 室 ， 以 便 病 人 日 后 到 相 应 专 科 就 诊针 对 门 诊 的 疑 难 病 例 或 3次 门 诊 仍 未 确 诊 的 病 例 ， 门 诊 科 室 应 组 织 病 例 讨论 n门诊病历书写规范p门诊病历书写基本要求病 历 封 面 要 有 患 者 姓 名 、 性 别 、 出 生 年 月 日 或 年 龄 。 有 药 物 过 敏 史 者 要 求填 写 （ 信 息 录 入 时 最 好 要 有 联 系 电 话 ） 。每 次 就 诊 必 须 注 明 医 院 、 就 诊 日 期 和 就 诊 科 别 。门 诊 病 历 要 求 用 蓝 黑 墨 水 书 写 ， 不 得 使 用 圆 珠 笔 、 铅 笔 。 病 历 书 写 要 求 字迹 清 楚 。 病 历 书 写 过 程 中 出 现 错 字 而 更 改 时 ， 应 该 用 双 线 划 在 错 字 上 ， 保 留原 记 录 清 楚 、 可 辨 ， 并 在 更 改 处 签 字 盖 章 。主 诉 表 达 出 病 人 就 诊 的 主 要 症 状 、 体 征 及 持 续 时 间 ， 要 求 重 点 突 出 、 简 明 扼 要 ， 能 导 出 第 一 诊 断 ， 原 则 上 不 用 诊 断 名 词 。 初 诊 病 人 的 现 病 史 要 求 与 主 诉 相 符 、 相 关 ， 能 反 映 出 本 次 疾 病 的起 始 、 演 变 、 诊 疗 过 程 （ 包 括 在 其 他 医 院 诊 治 情 况 及 疗 效 ） ， 要 求有 所 需 要 的 鉴 别 诊 断 内 容 。复 诊 病 人 的 现 病 史 要 求 描 写 治 疗 后 自 觉 症 状 的 变 化 及 治 疗 效 果 、重 点 检 查 结 果 ， 不 能 明 确 诊 断 的 要 求 有 鉴 别 诊 断 内 容 。既 往 史 记 录 注 明 与 本 次 诊 断 相 关 的 既 往 史 及 与 疾 病 相 关 的 个 人 史 、婚 育 史 及 家 族 史 。 复 诊 病 人 无 需 既 往 史 。 体 检 初 诊 病 人 要 求 记 录 阳 性 体 征 和 必 要 的 阴 性 体 征 ； 注 意 舌 象 、脉 象 的 记 录体 检 复 诊 病 人 要 求 记 录 初 诊 阳 性 体 征 及 新 发 现 的 阳 性 体 征 。处 理 应 与 诊 断 相 关 ， 记 录 所 开 各 种 辅 助 检 查 项 目 ； 处 方 用 药 应 记录 药 名 、 剂 量 、 总 量 、 用 法 ； 病 假 应 记 录 在 病 历 上 ， 注 明 病 休 时 间 ；记 录 向 病 人 交 代 的 重 要 注 意 事 项 。患 者 拒 绝 的 诊 疗 措 施 应 写 明 ， 并 要 求 患 者 签 字 为 证 ， 如 患 者 拒 绝签 字 ， 应 当 注 明 。诊 断 用 语 规 范 ， 对 待 查 病 例 应 列 出 可 能 性 较 大 的 诊 断 。 中 医 诊 断和 证 型 的 描 述 。 医 师 签 全 名 并 盖 章 。 u注意：复 诊 主 要 记 录 经 上 次 处 理 后 ， 患 者 的 症 状 、 体 征 和 病 情 变 化 情况 及 疗 效 。记 录 各 种 实 验 室 或 特 殊 检 查 结 果 的 反 馈 ， 如 是 外 院 检 查 要 求 注明 检 查 医 院 和 时 间 。记 载 新 出 现 的 症 状 或 体 征 ， 包 括 治 疗 后 的 不 良 反 应 等 。根 据 病 情 提 出 进 一 步 的 诊 疗 步 骤 和 处 理 意 见 。补 充 诊 断 、 修 正 诊 断 或 维 持 原 有 的 诊 断 。复 诊 病 历 主 诉 、 体 检 、 诊 断 不 能 写 “ 同 前 ” 或 “ 同 上 ” ； 病 历 册 记 录 和 处 方 必 须 相 符 。 p代诊病历书写要求代 诊 仅 限 于 病 情 稳 定 ， 长 期 服 用 相 同 药 物 的 慢 性 病 患 者 配 药 。原 则 上 代 诊 不 超 过 3次 。代 诊 病 历 应 注 明 时 间 、 科 别 ， 代 诊 人 和 病 人 的 关 系 （ 家 属 、 邻 居 、同 事 等 ） 。记 录 病 人 主 要 疾 病 诊 断 及 所 配 药 物 ， 不 能 写 “ 配 药 同 上 ” 等 。注 明 建 议 病 人 定 期 复 诊 ， 以 免 延 误 病 情 。医 师 签 名 盖 章 。 p商业保险对病历书写的基本要求记 录 就 诊 时 间 、 医 院 、 科 室注 意 合 理 检 查与 疾 病 诊 断 、 疗 效 判 别 无 关 的 检 查 不 应 开 具需 要 病 人 检 查 的 项 目 需 按 收 费 项 目 逐 项 在 病 历 上 记 载 。注 意 合 理 用 药 ，所 开 药 物 需 与 病 人 本 次 诊 断 的 治 疗 有 关 ， 切 记 勿 开 具 和 诊 断 无 关 的药 物 ；本 次 就 诊 和 上 次 就 诊 开 具 同 种 药 物 也 要 逐 个 记 录 ， 不 能 写 “ 同 上次 ” 。医 师 需 签 全 名 并 盖 章 。 n处方管理制度p门诊处方管理制度处 方 是 由 注 册 在 本 院 的 执 业 医 师 在 诊 疗 活 动 中 为 患 者 开 具 的 （ 外 聘 专 家 须 办理 多 点 执 业 ）处 方 药 品 、 剂 型 、 数 量 、 用 法 等 要 与 门 诊 病 历 记 录 相 符 。有 处 方 权 的 医 师 不 得 为 自 己 开 具 处 方原 则 上 不 开 跨 科 方一 张 处 方 西 药 不 超 过 五 种 药一 张 处 方 中 成 药 不 超 过 三 种中 药 处 方 一 般 不 宜 超 过 十 五 味 药 方 。 中 药 “ 先 煎 后 下 ” 等 的 注 明 ， 数 量 以 “ 剂 ” 注 明 处 方 开 具 当 日 有 效 。 特 殊 情 况 下 需 延 长 有 效 期 的 ， 但 有 效 期 最 长 不 得 超 过 3天 。药 品 剂 量 与 数 量 一 律 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 重 量 以 克 （ g） 、 毫 克 （ mg） 、 微 克 （ g） 、 纳 克 （ ng） 为 单 位 ； 容 量 以 升 （ l） 、毫 升 （ ml） 为 单 位 ； 国 际 单 位 （ IU） 、 单 位 （ U） 计 算片 剂 、 丸 剂 、 胶 囊 剂 、 冲 剂 分 别 以 片 、 丸 、 粒 、 袋 为 单 位溶 液 剂 以 支 、 瓶 为 单 位软 膏 及 霜 剂 以 支 、 盒 为 单 位注 射 剂 以 支 、 瓶 为 单 位 ， 应 注 明 含 量 （ 注 意 辩 证 使 用 中 成 药 ）饮 片 以 剂 为 单 位 。门 诊 处 方 一 般 不 超 过 7日 用 量 急 诊 处 方 一 般 不 得 超 过 3日 用 量对 于 某 些 慢 性 病 、 老 年 病 或 特 殊 情 况 ， 处 方 用 量 可 适 当 延 长 ， 但 医 师 必 须注 明 理 由 ， 一 般 处 方 不 得 超 过 1个 月 常 用 量 。 p门诊手工处方书写规范门 诊 处 方 中 麻 醉 药 品 处 方 、 急 诊 处 方 、 儿 科 处 方 、 普 通 处 方 的 印 刷 纸 应 分别 为 淡 红 色 、 淡 黄 色 、 淡 绿 色 、 白 色 。 并 在 处 方 右 上 角 以 文 字 注 明 。手 工 处 方 各 项 目 应 填 写 完 全手 工 处 方 应 用 钢 笔 书 写 ， 如 有 修 改 ， 应 由 处 方 医 师 在 修 改 处 盖 章 。药 品 及 制 剂 名 称 、 译 音 名 称 应 以 中 国 药 典 及 卫 生 部 （ 省 、 市 、 区 卫 生 厅 、局 ） 颁 发 得 药 品 标 准 为 准 书 写 ， 不 得 用 化 学 符 号 、 自 创 符 号 或 不 规 范 简 写 。手 工 处 方 三 日 内 有 效 ， 原 则 上 过 期 处 方 如 未 付 费 按 作 废 处 理 。 p门诊麻醉药品处方管理制度医 院 根 据 具 体 情 况 确 定 具 备 麻 醉 药 品 处 方 权 医 师 资 格 ， 通 常 要 经 过 培 训 、考 核 方 能 获 得 处 方 资 格 。医 师 必 须 掌 握 医 疗 用 药 原 则 ， 根 据 病 情 需 要 ， 正 确 合 理 使 用 麻 醉 药 品 ，严 防 患 者 成 瘾 。麻 醉 药 品 必 须 使 用 红 色 麻 醉 药 品 专 用 处 方 ， 逐 项 填 写 相 关 内 容如 系 代 配 药 者 ， 应 记 录 代 办 人 相 关 信 息 。 麻 醉 药 品 的 处 方 量：注 射 剂 每 张 处 方 不 得 超 过 1次 常 用 量控 、 缓 释 剂 每 张 处 方 不 超 过 7日 常 用 量其 他 剂 型 每 张 处 方 不 超 过 3日 常 用 量l晚 期 癌 症 患 者注 射 剂 每 张 处 方 不 得 超 过 3天 常 用 量控 、 缓 释 剂 每 张 处 方 不 超 过 15天 常 用 量其 他 剂 型 每 张 处 方 不 超 过 7日 常 用 量 p门诊精神药品处方管理制度根 据 精 神 药 品 对 人 体 产 生 的 依 赖 性 和 危 害 人 体 健 康 的 程 度 ， 将 精 神 药 品分 为 一 类 精 神 药 品 和 二 类 精 神 药 品 。精 神 药 品 处 方 应 使 用 专 用 处 方 笺 ， 其 中 一 类 精 神 药 品 应 使 用 淡 红 色 的“ 麻 、 精 一 ” 处 方 笺 ； 二 类 精 神 药 品 处 方 应 使 用 绿 色 字 体 的 “ 精 二 ” 处 方笺 。第 一 类 精 神 药 品 处 方 量 ：注 射 剂 每 张 处 方 不 得 超 过 1次 常 用 量控 、 缓 释 剂 每 张 处 方 不 超 过 7日 常 用 量其 他 剂 型 每 张 处 方 不 超 过 3日 常 用 量第 二 类 精 神 药 品 处 方 量 ： 不 超 过 7日 常 用 量针 对 慢 性 病 的 超 量 处 方 应 注 明 理 由 p门诊抗菌药物分级管理办法根 据 上 海 市 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 实 施 细 则 ， 将 抗 菌 药 物 分 为 非限 制 使 用 、 限 制 使 用 与 特 殊 使 用 三 类 进 行 分 级 管 理 。临 床 医 师 可 根 据 诊 断 和 患 者 病 情 开 具 “ 非 限 制 使 用 ” 抗 菌 药 物 处 方 。需 要 应 用 “ 限 制 使 用 ” 抗 菌 药 物 时 ， 由 主 治 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资格 的 人 员 签 署 医 嘱需 要 应 用 “ 特 殊 使 用 ” 抗 菌 药 物 时 ， 应 经 抗 菌 药 物 专 家 委 员 会 专 家 会 诊 同意 ， 医 嘱 经 本 科 室 具 有 高 级 专 业 职 务 任 职 资 格 医 师 签 名紧 急 情 况 下 根 据 药 物 适 应 证 或 适 应 人 群 ， 临 床 医 师 可 以 越 级 使 用 高 于 权 限的 抗 菌 药 物 ， 但 仅 限 于 1天 用 量 。 p门诊贵重药品处方管理制度临 床 医 师 在 门 诊 处 方 时 应 首 选 疗 效 确 切 ， 副 作 用 少 ， 价 格 低 廉 的 药品 。确 有 使 用 贵 重 药 品 指 正 时 应 首 选 医 保 支 付 目 录 内 药 品 ， 以 减 轻 病 人的 负 担 。确 有 指 证 使 用 自 费 贵 重 药 品 时 应 向 病 人 或 家 属 说 明 并 签 署 知 情 同 意书 ， 在 得 到 家 属 同 意 后 处 方 贵 重 药 品 。再 次 使 用 贵 重 药 品 时 ， 仍 需 履 行 告 知 义 务 并 签 署 知 情 同 意 。 p门诊毒性药品处方管理制度医 师 使 用 毒 性 药 品 必 须 熟 悉 用 法 ， 用 量 ， 规 格 等 ， 开 具 毒 性 药 品 专用 处 方 ， 并 准 确 书 写 患 者 姓 名 、 年 龄 、 性 别 、 药 品 名 称 、 剂 量 。调 配 含 有 毒 性 中 药 饮 片 的 处 方 ， 原 则 上 每 次 处 方 剂 量 不 得 超 过 二 日极 量 。毒 性 药 品 调 配 时 ， 应 按 单 剂 量 配 到 每 贴 药 中 ， 不 能 将 毒 性 药 品 单 独给 患 者 。对 诊 断 明 确 ， 病 情 稳 定 ， 需 要 长 期 服 用 生 南 星 ， 生 半 夏 饮 片 的 慢 性病 患 者 ， 可 开 具 14天 用 量 ， 但 处 方 必 须 再 次 加 盖 医 师 签 章 。 特 殊 情 况 ，必 须 注 明 理 由 可 放 宽 至 28天 用 量 。 毒 性 药 品 处 方 保 留 两 年 备 查 。 n告知制度p告知原则门 诊 医 师 在 医 疗 活 动 中 应 当 将 患 者 的 病 情 、 医 疗 措 施 和 医 疗 风 险 如 实 告 知患 者 或 家 属 。 涉 及 重 要 的 的 内 容 需 要 患 者 或 家 属 签 字 。对 病 情 、 医 疗 措 施 和 医 疗 风 险 的 告 知 应 当 力 求 全 面 而 准 确 ， 避 免 因 告 知 不当 而 导 致 医 疗 纠 纷 。18周 岁 以 下 的 未 成 年 患 者 ， 应 当 直 接 告 知 患 者 的 法 定 监 护 人 。神 志 清 楚 的 18周 岁 及 以 上 患 者 ， 可 以 直 接 告 知 患 者 本 人 ； 也 可 以 告 知 患 者家 属 。患 者 因 患 恶 性 肿 瘤 等 疾 病 ， 告 知 患 者 本 人 可 能 产 生 不 利 后 果 的 ， 应 当 告 知患 者 亲 属 。因 患 病 的 原 因 导 致 无 法 正 确 表 达 自 己 意 愿 的 患 者 ， 可 以 告 知 患 者 的 监 护 人 或 其 它 近 亲 属 ， 但 对 患 者 无 法 正 确 表 达 自 己 意 愿 的 情 况 应 在 门 诊 病 历 上 记 录 。对 于 非 本 人 的 知 情 同 意 告 知 ， 应 注 明 和 病 人 的 关 系 ， 必 要 时 要 求 签 署 委 托书 。 p告知方式门 诊 告 知 方 式 有 口 头 告 知 、 书 面 告 知 和 见 证 告 知 三 种 。口 头 告 知 适 用 于 门 诊 一 般 性 情 况 的 告 知 。书 面 告 知 包 括 病 情 变 化 、 医 疗 诊 治 措 施 、 注 意 事 项 、 检 查 及 治 疗 中 可 能 出现 的 风 险 或 损 害 等 ， 门 诊 书 面 告 知 应 记 录 在 病 人 就 诊 册 上 ， 重 要 的 告 知 应 注明 告 知 内 容 ， 时 间 ， 并 有 病 人 或 家 属 签 字 。见 证 告 知 是 指 第 三 人 （ 方 ） 在 场 见 证 的 告 知 方 式 ， 当 有 告 知 义 务 但 患 者 及其 亲 属 拒 绝 在 书 面 告 知 文 书 上 签 字 的 情 况 出 现 时 可 以 适 用 。 见 证 告 知 指 的 第三 人 （ 方 ） 可 以 是 门 诊 管 理 部 门 。 重 要 的 书 面 告 知 可 一 式 二 份 ， 一 份 交 病 人 ， 一 份 科 内 保 存 。 谢 谢