强迫障碍DSM的变化ppt课件

北 京 大 学 第 六 医 院 Peking university sixth hospital 1强 迫 障 碍 DSM- 到 DSM-5的 变 化 北 京 大 学 精 神 卫 生 研 究 所 （ 第 六 医 院 ） 闫 俊 DSM American Psychiatric Association, 2013 DSM-IV的5轴诊断方法轴 I 临 床 症 状和 疾 病 轴 II 人 格 特 点 /精神 发 育 迟 滞轴 III 一 般 医 疗 状况轴 IV 心 理 和 环 境压 力轴 V 整 体 功 能 状态 DSM-5 最突出的改变v不再使用5轴诊断系统v重组各章节的结构v新诊断v修改诊断 分类原则v 先天性的证据相同的基因标记、家族特征、气质、环境暴露v 相同性的证据相同的神经学基础、生物学标记、情绪和认知过程，以及症状一致v 预测性证据相同的临床病程和治疗的效果v DSM-5疾病归类所采纳最重要标准是：临床一致性（即根据病程和疗效） 1.Neurodevelopmental disorders 2.Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders 3.Bipolar and Related Disorders 4.Depressive Disorders 5.Anxiety Disorders 6.Obsessive-Compulsive and related disorders7.Trauma- and Stressor-related disorders 8.Dissociative disorders9. Somatic Symptom and related disorders 10. Feeding and Eating Disorder 11. Elimination Disorders 12. Sleep-wake Disorders13. Sexual dysfunctions14. Gender Dysphoria15. Disruptive, Impulse-control, and conduct disorders 16. Substance-related and addictive disorders17. Neurocognitive disorders18. Personality disorders19. Paraphilic disorders20. Other mental disorders21. Medication-induced movement disorders and other advese effects of medication 22.Other condition that may be a focus of clinical attention DSM-5疾 病 诊 断 分 类 DSM-5： 强 迫 及 相 关 障 碍 分 类 的 意 义l 强迫及相关障碍与其它焦虑障碍有区别，也是从临床实用的角度做出的一种调整，更好改善临床诊断效度和应用；l 新增分类和诊断标准有助于临床医师更好识别、研究和治疗这些障碍。 7 DSM-5： 强 迫 及 相 关 障 碍DSM-5（ 原 文 ） DSM-5（ 中 文 译 名 ）O bsessive-Compulsive and Related Disorders: 强 迫 及 相 关 障 碍 ：Obsessive-Compulsive Disorder 强 迫 障 碍Body Dysmorphic Disorder 躯 体 变 形 障 碍Hoarding Disorder 囤 积 /贮 藏 障 碍 Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder) 拔 毛 发 障 碍Excoriation (Skin-Picking) Disorder 抠 （ 揭 ） 皮 障 碍Substance/Medication-Induced Obsessive-Compulsive and Related Disorder 物 质 /药 物 所 致 强 迫 及 相 关 障 碍Obsessive-Compulsive and Related Disorder Due to Another Medical Condition 其 他 医 学 状 况 所 致 强 迫 及 相 关 障 碍Other Specified Obsessive-Compulsive and Related Disorder 其 他 特 定 的 强 迫 及 相 关 障 碍Unspecified Obsessive-Compulsive and Related Disorder 非 特 定 的 强 迫 及 相 关 障 碍American Psychiatric Association, 2013 强 迫 及 相 关 障 碍 疾 病 种 类 的 变 化v 新增4种疾病 贮藏(囤积)障碍 揭皮症(揭痂症) 物质/药物引起的强迫及相关障碍 其它医学情况引起的强迫及相关障碍v 拔毛症从“其它未分类型冲动控制障碍”移至强迫及相关障碍 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 ICD-10A.强 迫 思 维 或 强 迫 动 作 （ 或 者 两 者 都 存 在 ） 持 续 至 少 2个 星 期B. 强 迫 思 维 （ 思 想 、 观 念 或 表 象 )和 强 迫 动 作 （ 行 为 ） 必 须 具 备 下 面 4个 要 点（ 1） 病 人 称 强 迫 症 状 起 源 于 自 己 内 心 ， 不 是 被 别 人 或 外 界 影 响 强 加 的 。（ 2） 这 些 症 状 是 令 人 不 愉 快 的 一 再 出 现 ， 至 少 认 为 一 种 强 迫 思 维 或 强 迫 动 作 是过 分 的 或 不 合 理 的 。（ 3） 必 须 至 少 有 一 种 思 想 动 作 仍 在 被 患 者 徒 劳 地 加 以 抵 制 ， 即 使 患 者 不 再 对 其他 症 状 加 以 抵 制 。（ 4） 实 施 动 作 的 想 法 本 身 应 是 令 人 不 愉 快 的 (应 该 与 为 缓 解 紧 张 或 焦 虑 相 区 别 ) C. 强 迫 思 维 或 强 迫 动 作 造 成 痛 苦 或 干 扰 了 患 者 的 社 会 或 个 人 功 能 ， 通 常 是 通 过浪 费 时 间 。D. 最 主 要 的 排 除 标 准 ： 排 除 其 他 精 神 障 碍 的 继 发 性 强 迫 症 状 ， 如 精 神 分 裂 症 （F2） 、 情 绪 （ 情 感 ） 障 碍 （ F3） 。 DSM-IVA.强 迫 思 维 或 者 是 强 迫 动 作 ： 强 迫 思 维 的 定 义 是 下 列 4者 ： （ 1） 在 病 程 中 某 一 时 间 所 体 验 过 的 思 想 、 冲动意念、 或 想 象 ， 会 反 复 或 持 久 地 很 不合适地 闯 入 头 脑 ， 以致引起显著的焦虑或痛若烦恼； （ 2） 这 种 思 想 、 冲 动 意 念 、 或 想 象 并 不 单 纯 是 对 于 现 实 生 活 中 一 些 问 题 的 过 分 担 心。 （ 3） 患 者 企 图 忽 视 或 压 制 这 些 思 想 、 冲 动 意 念 、 或 想 象 ， 或 者 用 其 他 思 想 或 行 动 来中 和 它 们 ； （ 4） 患 者 认 识 到 这 些 强 迫 性 思 想 、 冲 动 意 念 、 或 想 象 都 是 他 （ 或 他 ） 自 己 头 脑 的 ）产 物 （ 并 不 是 被 强 加 的 思 想 插 入 ） 。强 迫 动 作 的 定 义 是 下 列 二 者 ： （ 1） 患 者 感 到 为 了 被 迫 作 为 强 迫 思 维 的 反 应 或 按 照 应 该 僵 硬 执 行 的 规 则 而 不 得 不 进 行的 反 复 行 为 （ 例 如 ， 洗 手 、 排 次 序 、 核 对 ） 或 精 神 活 动 （ 例 如 ， 祈 祷 、 计 数 、 默 默 地重 复 字 词 ） ； （ 2） 目 的 在 于 预 防 或 减 少 痛 苦 烦 恼 或 为 了 预 防 某 些 可 怕 的 事 件 或 情 景 而 进 行 这 些 行为 或 精 神 活 动 ； 然 而 这 些 行 为 或 精 神 活 动 实 际 上 并 不 能 起 到 所 设 计 的 中 和 或 预 防 作 用， 或 者 实 际 上 是 明 显 的 过 分 。 DSM-IV（ 续 ）B.在 病 程 中 的 某 一 时 ， 患 者 自 己 曾 认 识 到 这 种 强 追 思 维 或 强 动 作 是 过 分 的 或 不 合 理 的 。 注 ： 这 一 点 不 适 用 于 儿 童 。 C 这 种 强 迫 思 维 或 强 迫 动 作 产 生 了 明 显 的 痛 苦 烦 恼 ， 有 时 是 费 时 的 （ 一 天 花 费 1小 时 以 上） 或 明 显 地 干 扰 了 正 常 的 日 常 活 动 、 职 业 （ 或 学 生 ） 功 能 、 或 平 常 的 社 交 活 动 或 关 系。 D 如 有 另 一 种 轴 工 型 诊 断 存 在 ， 强 迫 思 维 或 强 迫 动 作 的 内 容 并 不 仅 限 于 它 （ 例 如 ， 进 食 障碍 之 祝 酒 于 食 物 ； 拔 毛 症 之 拔 除 毛 发 ； 躯 体 变 形 症 之 考 虑 到 自 己 的 外 貌 ； 物 质 滥 用 障碍 的 沉 湎 于 滥 用 药 物 ； 疑 病 症 之 沉 湎 于 患 有 重 病 ； 性 变 态 之 沉 湎 于 性 冲 动 欲 望 或 性 幻想 ； 重 性 抑 郁 障 碍 之 反 复 地 自 责 自 罪 。 ） E.此 障 碍 并 非 由 于 某 种 药 物 （ 例 如 某 种 滥 用 药 物 。 治 疗 药 品 ） 或 由 于 一 般 躯 体 情 况 所 致 之直 接 生 理 性 效 应 。 注 明 如 果 ： 伴 自 知 不 全 ： 如 当 前 发 作 的 大 部 分 时 间 ， 患 者 不 能 认 识 这 种 强 迫 思 维 或 强 迫 动 作 是 过 分 的 或 不 合 理 的 。 DSM-5强 迫 障 碍 的 诊 断 标 准A. 具有强迫观念或行为，或两者都有l 强迫观念的定义如下两者：1. 反复、持续的思想、渴求（urge）或意象，在病程的某些时间体验到的，为闯入性的和不想要的，在大多数患者引起显著的焦虑或苦恼2. 患者企图忽视或者压抑这些思想、渴求（urge）、意象，或以其他思想或行动来中和它们（例如，通过进行一种强迫行为）l 强迫行为的定义如下两者1. 患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的重复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）； 2. 这些行为或精神活动的目的在于预防或减少焦虑或苦恼，或预防出现某些可怕的事件或情景；然而这些行为或精神活动与打算中和或预防的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分了 注：儿童可能不能明确表达这些行为或精神活动的目的 DSM-5强 迫 障 碍 的 诊 断 标 准B这些强迫观念或强迫行为是费时的（例如，每天花费1小时以上），或者引起显著的苦恼，或者损害社会、职业、或其他重要的功能。C强迫症状不是由于物质的的生理效应（如物质滥用、某药物）或其他躯体问题导致的D病情不能更好地被其他精神障碍的症状所解释 （例如：广泛性焦虑的过度焦虑；躯体变形障碍对外貌的先占观念；储藏癖专注于储藏；拔毛癖专注于拔毛；揭皮癖专注于揭皮；刻板型活动障碍的刻板活动；进食障碍的仪式化进食行为；物质滥用及成瘾患者的物质滥用和赌博；疑病症对生病的先占观念；性欲倒错专注于性欲或性幻想；冲动控制障碍的冲动；抑郁症的内疚；精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的思维插入或妄想的先占观念，全面发育障碍谱系的重复动作等） DSM-5强 迫 障 碍 的 诊 断 标 准标注：自知力好或良好：患者认为强迫症相关信念明显或可能不是真的自知力差：患者认为强迫症相关信念可能是真的。无自知力/妄想性信念：患者坚称强迫症相关信念是真的标注：抽动相关：患者有现发的或既往的抽动障碍 强 迫 障 碍 的 变 化v 强迫定义中 “impulse冲动”改为“urge渴望” “inappropriate不适合”改为“unwanted 不需要的”(不同的文化对不适合的定义不一致) “造成显著的焦虑或痛苦”改为“大多数患者会引起显著的焦虑或痛苦”v “自知力”标注内容增多 包括自知力好/良好、自知力差、无自知力/妄想性信念v 增加“抽动相关”的标注 针对当前或者过去有“抽动”病史的患者 共病抽动具有重要的临床意义 无论从诊断效度还是临床应用考虑，越来越多的证据表明需要这种标注区分 关 于 变 化 的 深 入 解 析v 患者不需认识到其强迫障碍、强迫观念或强迫行为是过度或不合理的 DSM-4中“过度”和“不合理”未进行定义，且可操作性差，可有不同的理解含义 有些患者缺乏自知力(DSM-4对“自知力不良”有作说明)v “自知力不良”标注内容扩大 包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性强迫观念等 更好地区分患者对强迫的认知情况 类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏(囤积)障碍v 妄想强迫症不再属于精神病性障碍，而是纳入“自知力不良”标注范围中 DSM-5： 躯 体 变 形 障 碍v 诊断特征 反复的从行为或精神表现出对于躯体外貌缺点或瑕疵的偏见v 各种躯体变形障碍的妄想不再诊断为妄想障碍（躯体型）。DSM-5中直接诊断为躯体变形障碍伴自知力缺失/妄想观念型 DSM-5中新增的疾病诊断目前的数据没有表明囤积是OCD的一种症状或是其他精神疾病,故作为单独诊断表现为非常固执的难以丢弃物品或者丢弃时产生悲痛的情绪囤积症可能有独特的神经生物学的联系,与重大的神经损害有关,临床干预可能有效DSM-5贮 藏 (囤 积 )障 碍 DSM-5纳入贮藏(囤积)障碍的原因v 美国和欧洲的数据显示，有临床上很显著的贮藏(囤积) 的发病率约为2-6%，男性发病率更高v 大多数囤积者(超过80%)不符合OCD诊断标准，也不符合其他的OCD临床显著症状v 大量研究显示囤积和 OCD不同，如SRIs与ERP治疗的疗效差v 有证据显示贮藏(囤积)障碍是一个独立的诊断，而且作为一个独立的诊断也具有临床实用意义v 它反映患者在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存 这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼v 具有某些神经生物学的相关性，而且临床干预可能是有效的Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 攻击性 重复性仪式躯体宗教 计数排序和整理检查对称 囤积污染 清洁囤积和收集 强迫意念 强迫行为黑线表示两组间的相关系数大于等于0.60.实线代表两组间的相关系数大于等于0.40.虚线表示一组内的相关系数 大于等于0.40.(James F. Leckman, et,al. Am J Psychiatry 1997; 154:911917) DSM-5： 拔 毛 发 障 碍 诊 断 标 准A. 反 复 发 生 拔 掉 自 己 的 毛 发 ， 导 致 毛 发 缺 失B. 重 复 尝 试 去 减 少 或 者 停 止 拔 毛 发C. 拔 毛 发 引 起 具 有 临 床 意 义 的 苦 恼 ， 或 社 交 、 职 业 、 或 其 他 重 要 功 能 的 损 害D. 拔 毛 发 或 者 毛 发 缺 失 不 是 由 其 他 医 学 状 况 （ 例 如 ： 某 种 皮 肤 病 ） 所 致 E. 拔 毛 发 不 能 用 其 他 精 神 障 碍 的 症 状 来 解 释拔 毛 发 障 碍 ： 原 拔 毛 发 癖 （ Trichotillomania ）现 称 拔 毛 法 障 碍 （ Hair-Pulling Disorder ） ，DSM-IV的 冲 动 控 制 障 碍 DSM-5： 抠 （ 揭 ） 皮 障 碍 诊 断 标 准A. 反 复 发 生 抓 挠 皮 肤 的 行 为 ， 导 致 皮 肤 损 害B. 反 复 尝 试 去 减 少 或 停 止 抓 挠 皮 肤C. 抓 挠 皮 肤 引 起 具 有 临 床 意 义 的 苦 恼 ， 或 社 交 、 职 业 或 其 他 重 要 功 能 损 害 D. 抓 挠 皮 肤 不 是 由 物 质 或 其 他 医 学 状 况 （ 例 如 ： 疥 疮 ） 的 生 理 效 应 所 致 。E. 抓 挠 皮 肤 不 能 用 其 他 精 神 障 碍 的 症 状 来 解 释 。DSM-IV的 冲 动 控 制 障 碍 DSM-5纳入揭皮症(揭痂症)的原因v 在成人及青少年，年患病率约为1-2%，女性比男性常见，约为10:1v 可导致严重的医疗并发症，如感染、病变、疤痕和物理缺陷v 不符合DSM中其他的疾病诊断v 具有强有力的诊断效度与临床实用性Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 DSM-5： 物 质 /药 物 所 致 强 迫 和 相 关 障 碍l DSM IV： 物 质 所 致 焦 虑 障 碍 诊 断 中 ， 包 含 了 一 个 特 殊 标注 “ 伴 有 强 迫 症 状 ”l DSM-5： 新 的 分 类 ： 物 质 /药 物 所 致 强 迫 及 相 关 障 碍l 这 一 改 变 反 映 这 样 的 认 识 ， 即 物 质 /药 物 可 引 起 类 似 于 原 发的 强 迫 以 及 相 关 障 碍 DSM-5:非 特 定 的 强 迫 及 相 关 障 碍l 适 用 于 强 迫 及 相 关 障 碍 症 状 引 起 具 有 临 床 意 义 的 苦 恼 或 者 社交 、 职 业 、 或 者 其 他 重 要 功 能 的 损 害l 不 符 合 任 何 其 他 的 强 迫 及 相 关 障 碍 诊 断 分 类 的 诊 断 标 准l 待 分 类 强 迫 及 相 关 障 碍 用 于 当 患 者 未 能 符 合 一 个 特 定 的 强 迫及 相 关 障 碍 的 诊 断 ， 或 暂 时 未 有 足 够 资 料 作 特 定 之 诊 断 （ 如 ：在 急 症 室 ）l 其 特 点 为 反 复 的 行 为 而 非 拔 毛 发 或 搔 抓 皮 肤 (例 如 ,咬 指 甲 , 咬 嘴 唇 , 面 颊 咀 嚼 )以 及 反 复 尝 试 减 少 或 停 止 这 种 行 为 主要差异 强迫症 其他焦虑障碍临床表现重复思想或行为 主要表现 无焦虑的缓解 仪式性行为可缓解 不能临床特征仪式性行为 主要 无治疗SSRI明确疗效 明确 有一定疗效苯二氮卓类明确疗效 疗效不明显 GAD,很明确机理机制研究神经环路 前额叶-纹状体环路 杏仁核及相关的“恐惧神经环路” 异常脑区 眶额叶皮质，尾状核，丘脑，前扣带回 杏仁核，海马，中间前额叶皮质神经递质 5-HT, DA 5-HT,GABA,NE,DEPRESSION AND ANXIETY 27 : 495506 (2010)J.A. Bartz, E. Hollander / 30 (2006) 338352， J Psychopharmacol 2006 20: 729 启示1：强迫症不再归于焦虑障碍强迫症对比其他焦虑障碍主要差异 强迫症不再归于焦虑障碍，但与焦虑相关危险相关伤害，疾病担忧（似GAD）强迫行为 错误确认行为阻断焦虑增加 欲望相关冲动（如鲁莽） 强迫（如计数）焦虑源于对自我控制失败的担忧v 强迫症的焦虑根源主要来源两种：危险相关及欲望相关v 危险相关的循环，焦虑既可以是原发，也可以是继发v 欲望相关的焦虑多源于个体内在的冲突，害怕不能控制（继发）v 临床思考：危险相关在强迫行为之前的焦虑/担忧更像是GAD,苯二氮卓类在此阶段疗效应优于阻断仪式行为阶段关于焦虑症状的争议：有些强迫症患者也可表现出明显的焦虑J Psychopharmacol 2006 20: 729OCD的 焦 虑 启示2：认识强迫症的认知损害v 强迫症存在着抑制功能缺陷 Hartston and Swerdlow, 1999;Bannon et al., 2002, 2006; Penades et al., 2005, 2007;Chamberlain et al., 2006, 2007b.v 设置转移 impairments in OCD in both affective and attentional shift domains as exemplified by the Object Alternation Task (OAT) and the CANTAB intra-dimensional/extra-dimensional (ID/ED) set shifting task, respectively (Veale et al., 1996; Abbruzzese et al., 1997; Aycicegi et al., 2003; Watkins et al., 2005;Chamberlain et al., 2006).v 计划 Impairment on the Tower of London task has also been demonstrated in healthy first-degree relatives of OCD patients (Delorme et al., 2007).v 决策 the Rogers et al. (1999) gamble task, decision-making has been repeatedly found to be intact inpatients with OCD despite impairment on other tasks(Watkins et al., 2005; Chamberlain et al., 2007a).L. Menzies et al. / Neuroscience and Biobehavioral Reviews 32 (2008) 525549 强迫症认知-神经心理功能评估注意力v Color Trails Test (CTT) v Digit Span (WMS III) 智力v Matrix Test (WAIS III)记忆力v Auditory Verbal Learning Test (AVLT) verbal memoryv Complex Figure Test (CFT) non-verbal memory视觉空间功能v The Bender Gestalt Test (BGT) 执行功能v Tower of Hanoi Test (ToH) planningv Wisconsin Card Sorting Test (WCST) set shiftingv Object Alternation Test (OAT) alternation learningv Iowa Gambling Task (IGT) decision makingv Stroop Color-Word Test conflict resolution and response inhibitionv Controlled Oral Word Association (COWA) Test verbal fluencyv Five-point Test figural fluencyv Verbal N-Back verbal working memoryv Spatial Span (WMS III) visuo-spatial working memoryH. Kashyap et al. / Comprehensive Psychiatry 54 (2013) 533540 OCD及 其 他 焦 虑 障 碍 的 认 知 损 害 DEPRESSION AND ANXIETY 27 : 495506 (2010)相比其他的焦虑障碍疾病，OCD存在着明显的认知损害 小结及展望v 强迫症不再归于焦虑障碍v 强迫及其相关障碍的单列可以提高临床医师对此类疾病的重视、筛查及诊断v 强迫症较其他精神障碍更多存在认知损害 认知损害是与疾病状态相关还是与患者的特质相关？v 临床研究数据还非常不充分 药物治疗对OCD认知损害的治疗效应？