乳房假体重建术进展

假 体 重 建 比 例 不 断 增 加 Albornoz CR etal. Plast Reconstr Surg. 2013 Jan;131(1):15-23 保留乳头乳晕乳房切除术 1962年 ， Freeman首 先 提 出 了 保 留 乳 头 乳 晕 复 合 体 ( nipple areola complex， NAC)乳 房 切 除 术 (nipple-areola complex sparing mastectomy， NSM)的 理 念 ，治 疗 对 象 主 要 为 乳 腺 良 性 疾 病 。 目 前 NSM 已 经 应 用于 恶 性 肿 瘤 及 其 高 危 人 群 的 手 术 治 疗 。 NSM是 行 乳 房 假 体 重 建 术 的 前 提 。 NSM禁忌症 炎 性 乳 腺 癌 ， Paget 病 ， 体 检 或 者 影 像 检 查 发 现 有 乳头 受 累 （ 乳 头 凹 陷 、 乳 头 部 位 可 以 扪 及 肿 块 ）， 肿 瘤 伴 血 性 溢 液 ， 切 缘 阳 性 。 NSM适应症 NCCN指 南 （ 2016 V2） ： 乳 头 累 及 率 低 和 局 部 复 发 率 低 的 早 期 、 生 物 学 行 为良 好 的 （ 如 诺 丁 汉 1或 2级 、 淋 巴 结 阴 性 、 HER2/neu阴 性 、 无 脉 管 侵 犯 ） 、 位于 乳 腺 周 边 的 （ 距 乳 头 2cm） 浸 润 性 癌 或 导 管 原 位 癌 。 （ 较 严 格 ） 美 国 Georgetown大 学 ： 肿 瘤 病 灶 小 于 3 cm， TND大 于 2 cm， 临 床 腋 淋 巴 结阴 性 ， 没 有 肿 瘤 皮 肤 侵 犯 、 炎 性 乳 癌 及 Paget病 等 。 欧 洲 肿 瘤 研 究 所 米 兰 中 心 ： ( 1) 肿 瘤 至 乳 晕 1 cm; ( 2) 乳 头 无 凹 陷 或 血 性 溢 液 ; ( 3) 乳 晕 后 方 无 微 小 钙 化 。 补 充 术 中 放 疗 。 美 国 麻 省 总 医 院 : 禁 忌 症 以 外 的 患 者 (较 宽 松 )。目 前 尚 无 统 一 的 适 应 症 标 准 肿瘤可能累及 NAC 的高危因素的讨论 保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议（中国 2 0 1 5 ） 肿 瘤 大 小 及 数 目 ; 肿 瘤 到 乳 头 的 距 离 ( tumor-to-nipple distance， TND) 较 小 ; 淋 巴 结 转 移 数 目 较 多 ; 广 泛 脉 管 癌 栓 ; HE -2 阳 性 ; 高 病 理 分 级 等 保 留 乳 头 乳 晕 复 合 体 乳 房 切 除 术 的 专 家 共 识 与 争 议 。 J 中 国 癌 症 杂 志 2016年 第 26卷 第 6期 。 肿 瘤 到 乳 头 的 距 离 (tumor-to-nipple distance，TND)： 显 示 TND越 小 ， NAC存 在 癌 累 及 的 概 率 越 高。 64.9%认 为 TND小 于 2 cm,只 要 乳 头 后 方 切 缘 病 理 检 查 未 发 现 恶 性 证 据 可 行 NSM 。 但 也 有 研 究 认 为 1 cm也 是 安 全 的 病 灶 大 小 :随 着 肿 瘤 病 灶 大 小 的 增 长 ， NAC癌 累 及 率明 显 增 加 。 。 60%认 为 大 于 5 cm的 DCIS可 行 NSM， 但 是 当 大 于 5 cmIDC时 ， 就 只 有 36% 的 医 师 愿 意 施 行 NSM Mallon等 发 现 ， size5 cm时 ， NAC累 及 率 高 达 31.8%； 。 但 也 有 研 究 认 为 不 论 肿 瘤 大 小 如 何 ， 都 能 安 全 地 进 行 NSM 淋 巴 结 状 态 ： NAC的 累 及 率 很 可 能 随 着 阳 性 淋 巴 结 数量 的 增 多 而 升 高 。 Mallon等 发 现 ， LN+乳 腺 癌 乳 头 侵 犯 的 比 例 是 24.4%， LN-则 只 有 10%(P0.05)， 72.7%支 持 LN+乳 癌 进 行 NSM。 。 不 同 个 数 ： 89.2%支 持 LN转 移 个 数 为 13个 的 患 者 可 以 接 受 NSM， 28.6%支 持 LN4个 能 接 受 NSM。 多 灶 性 及 多 中 心 性 肿 瘤 。 研 究 发 现 与 单 病 灶 相 比 ， 多 灶 性 乳 腺 癌 的 NAC癌 累 及 率 没 有 明 显 的 差 别 ， 而 多 中 心 性 乳 腺 癌 则 高 达 29.6% 。 83.3%支 持 在 多 灶 性 乳 腺 癌 患 者 中 施 行 NSM 65.9%支 持 在 多 中 心 乳 癌 行 NSM。 肿 瘤 组 织 学 分 级 与 免 疫 组 织 化 学 染 色 类 型 ： 组 织 学 级 别 越 高 ， 越 易 出 现 NAC的 累 及 。 。 文 献 报 道 ， 组 织 学 分 级 为 3级 者 NAC的 癌 累 及 率 为 17.2%， 而 1级 者 仅 为 8.7%。 60.4%认 为 ， 3级 的 乳 腺 癌 患 者 ， 也 能 接 受 NSM HER-2阳 性 的 乳 腺 癌 NAC累 及 率 高 于 HER-2阴 性 的 乳 腺 癌但 是 ER和 PR的 表 达 情 况 与 NAC的 累 及 率 是 否 相 关 尚 存 争 议 。 93%支 持 激 素 受 体 阳 性 、 HER-2阴 性 的 乳 腺 癌 接 受 NSM ， 其 余 类 型 支 持 率 在 80.5%-83.7%。 乳头乳晕复合体的血供 胸 外 侧 动 脉 胸 廓 内 动 脉 2套 血 供 。 乳 房 深 部 。 皮 下 动 脉 网 5mm 乳 晕 下 皮 瓣 5 mm 是 一 个 独 立 的 危 险 因 素高 德 宗 等 J 中 国 普 通 外 科 杂 志 ， 2005， 14( 4) : 269-272 切口的分类 切 口 设 计 要 符 合 三 方 面 的 要 求: 。 腺 体 切 除 术 野 暴 露 ， 。 乳 头 乳 晕 的 血 供 不 受 或 少 受 影 响 ， 。 同 时 还 要 顾 及 肿 瘤 位 置 及 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 与 否 。 ENDARA M,etal J . Plast Reconstr Surg,2013, 132(5): 1043-1054 手术切口的选择 能 否 全 部 切 除 所 有 腺 体 组 织 ： 。 乳 房 侧 方 切 口 及 放 射 状 切 口 暴 露 较 好 。 乳 晕 旁 切 口 的 手 术 视 野 相 对 较 差 乳 房 较 小 、 度 乳 房 下 垂 。 适 合 下 皱 襞 切 口 度 乳 房 下 垂 。 应 避 免 乳 房 下 皱 襞 切 口 ， 而 尽 量 选 择 乳 房 侧 切 口 或 乳 房 成 形 术 切 口 NAC 坏死的预防 1、 切 口 的 选 择2、 NAC后 方 的 组 织 的 处 理 切口的选择l 环 乳 晕 切 口 的 长 度 超 过 乳 晕 周 长 的 30% 是 NAC 坏 死 的 一 个 独 立 危 险 因 素切 口 类 型 放 射 状 切 口 环 乳 晕 切 口 乳 房 下 皱 襞 切口 乳 房 成 形 术 切 口 经 乳 晕 切 口NAC坏 死 率 8. 83% 17. 81% 9. 09% 4. 76% 81. 82% Endara M etal J Plast econstr Surg， 2013， 132 ( 5) : 1043-1054 Garwood E J Ann Surg， 2009， 249( 1) : 26-32 三维血管成像分析选择手术切口 型（内侧）比例最大 NAC后方的组织的处理 切 除 过 多 NAC 后 方 组 织 使 NAC 坏 死 概 率 上 升 保 留 乳 头 外 围 3 mm组 织 ， 保 留 66% 供 应 乳 头 的 血 管 保 留 2 mm 的 组 织 ， 保 留 50% 的 乳 头 营 养 血 管u 改 进 方 法 （ 1） 术 前 在 NAC 区 域 注 射 0. 9% 氯 化 钠 溶 液 及 少 量 肾 上 腺 素 ， 使 NAC 后 方 组 织 水 肿 （ 2） 除 采 用 剪 刀 而 非 电 刀 usby JE etal. J Am J Surg， 2007， 194( 4) : 433-437 假 体 放 置 位 置 胸 大 肌 后 间 隙乳 腺 后 间 隙 双 平 面 5/30/2021 MvM Seite 19 Permanent Expander/ Expander 扩 张 器 当 皮 肤 或 肌 肉 面 积 不 足 以覆 盖 假 体 时 ,需 要 使 用 扩 张器 进 行 先 期 扩 张 当 患 者 需 要 进 行 放 疗 ， 先植 入 扩 张 器 ， 防 止 假 体 的张 力 影 响 伤 口 的 愈 合 。 扩 张 囊 的 放 置可 以 在 术 中 放 置 ， 放 疗 后 再 扩 张也 可 以 在 放 疗 后 ， 再 放 置 ， 扩 张 假体重建的并发症 包 囊 挛 缩 发 生 率 10% 感 染 2% 伤 口 愈 合 不 好 1% 假 体 移 位 5% 避 免 假 体 的 污 染 胸 大 肌 分 离 后 进 行 彻 底 止 血 和 冲 洗 在 接 触 假 体 前 换 手 套 使 用 含 抗 生 素 的 生 理 盐 水 浸 泡 10-15分 钟 注 意 假 体 的 放 置 位 置 假 体 不 可 以 和 切 口 直 接 接 触 在 不 违 反 肿 瘤 学 的 前 提 下 ， 尽 量 保 留 足 够 的 皮 下 组 织 术 后 使 用 合 适 的 加 压 包 扎 或 内 衣并发症的避免