张树明主任授课：足部小关节移植重建手部小关节损伤

足 部 小 关 节 移 植 重 建 手 部 小 关 节 损 伤中 国 人 民 解 放 军 第 二 炮 兵 总 医 院骨 科张 树 明 概述 历 史 回 顾 Judet(1908)、Axhausen(1912)等先后进行了关节移植的研究，Gobbert(1913)首先报道了不吻合血管的足趾关节移植治疗手部关节强直，国内在60年代，宋献文等也报道了不吻合血管的关节移植。 1967年Buncke为一例19岁的病人将食指的掌指关节带血管移植重建中指掌指关节，经2年随访，功能良好，未发生移植关节的退行性变。国内郭恩覃（1980）首先报道吻合血管的跖趾关节移植修复掌指关节获得成功。 何尚宽（1988）、丁自海（1995）等报道了第2、3足趾关节移植重建手指关节的应用解剖学研究，为临床提高成功率提供了解剖学的保证。大量的足趾移植再造拇手指成功病例术后的关节功能恢复良好，未发生关节退行性变。由此可见吻合血管的自体跖趾关节、趾间关节移植重建掌指关节、指间关节可以达到稳定、持久、无痛及功能良好的效果。 治 疗 方 法关节融合关节成形人工关节置换关节移植吻合血管的关节移植 治疗原则跖趾关节移植修复掌指关节趾间关节移植修复指间关节趾间关节移植修复掌指关节 跖 趾 关 节 移 植 重 建 掌 指 关 节 适应症 各种原因导致的掌指关节破坏或完全缺损。掌指关节创伤性关节炎伴疼痛，影响功能者。掌指关节骨性强直而丧失关节功能者。掌指关节成形术后关节不稳，功能不好者。既往因技术原因行关节融和术，现要求改善 关节功能者。儿童掌指关节损伤伴骨骺损伤影响关节功能 及手指生长者。先天性掌指关节畸形功能欠佳者。 应用解剖 第二、三跖趾关节的结构跖趾关节为椭圆关节，由跖骨头与近节趾骨底构成。跖骨头可分为三部分，上1/3朝向前上方，中1/3朝向前方，下1/3朝向前下方，关节面弧度最高点在上、中1/3交界处。近节趾骨底关节面呈浅窝状。关节静止时，近节趾骨底关节面与跖骨头关节面的上1/3接触，使跖趾关节呈背伸状态。关节囊附于两关节面的周缘。关节囊背侧松弛，有趾伸腱器加强，两侧有侧副韧带加强，该韧带起于跖骨头两侧的结节，斜向前下方，止于近节趾骨底及跖板两侧。 关节囊跖侧有纤维软骨样的跖板加强，跖板背面与关节囊融合，成为近节趾骨底关节面的扩张部，伸趾时，跖板向远侧滑动，屈趾时向近侧滑动。其跖面与趾屈肌腱纤维鞘融合，共同围成骨纤维性管道，近端较薄，附于跖骨颈，远端较厚，附于近节趾骨底跖侧唇，两侧与侧副韧带及跖骨深横韧带相连。由于跖板厚而坚韧及关节面本身的结构特点，跖趾关节屈曲幅度较伸展幅度小得多。主动背伸为5060 ，被动背伸8595 ，主动跖屈为30 40 ，被动跖屈达45 55 。 跖趾关节的血供第二、三跖趾关节动脉：跖趾关节的血供较丰富，有来自跖背动脉的背胫侧、背腓侧支（34支），跖底动脉的跖胫侧、跖腓侧支及关节后动脉支。各动脉达关节近侧部时分出纤细的关节支，外径0.30.5 mm，各关节支在关节囊彼此吻合，形成关节血管网。按其分布部位可分为关节囊支、髁支和干骺支，在关节囊远近端5mm范围内进入关节。第二、三跖趾关节的静脉：关节的静脉与同名动脉伴行，多为2条，外径小于动脉，部分汇入与动脉伴行的深静脉，但大部分通过浅深静脉间的交通支汇入跖背静脉，为跖趾关节静脉回流的主渠道。 第二、三跖趾关节的神经 第二跖趾关节的神经来自腓深神经、腓浅神经发出的背侧支和足底内侧神经发出的跖侧支。第三跖趾关节的神经来自腓浅神经发出的背侧支和足底内侧神经发出的跖侧支。每个关节有关节支810支，外径约0.31.5mm。 手术方法 切除病变的掌指关节在病变掌指关节背侧做“S”形切口，显露指伸肌腱，沿肌腱尺侧切开腱帽组织，将肌腱向桡侧牵开，显露其下方的病变掌指关节。沿关节囊周围切断掌骨深横韧带等关节周围组织，自掌骨颈及近节指骨基底用骨刀或电锯切除病变关节。关节截除后掌骨及指骨残端骨质应正常，无残端骨质硬化及髓腔狭窄，以免关节移植后发生骨不连。 解剖受区血管神经以指总动脉供血，掌背静脉回流在手背切口近端掌骨之间解剖游离掌背静脉至正常部备用。在手背切口内解剖出手背皮神经。在掌侧沿近侧掌横纹或鱼际纹切开皮肤、掌腱膜，在指屈肌腱之间游离指总动脉及神经至正常部以鼻烟窝部桡动脉掌深支供血，头静脉回流。在腕部鼻烟窝做一长5 cm的斜切口，与虎口皮缘平行。在切口内游离出头静脉、桡神经浅支，切开深筋膜，在肌腱下游离出桡动脉深支，血管游离长度约3cm。将两切口皮下隧道打通。 切取跖趾关节 在跖趾关节背侧及足背做“S”形切口，长约10cm。在皮下游离出至跖趾关节的跖背静脉，近端根据受区需要游离长度，如受区与头静脉吻合，可游离至大隐静脉，如与掌背静脉吻合，游离至跖背静脉即可。然后切开深筋膜，解剖第一跖背动脉，型较浅，位于骨间肌浅层，与腓深神经伴行，型在第一跖骨与骨间肌之间的间隙内，而不是在骨间肌内部，只有近段少部分在骨间肌起点内，找出动脉后，沿其两侧锐性切割，至跖趾关节近端1cm，注意结扎分支，勿损伤血管主干。同时游离腓深神经至关节。在趾蹼部显露至拇趾的分支，切断并结扎。在近节趾骨拟截骨水平切断结扎第二趾胫侧趾动脉，使趾动脉及跖背动脉与跖趾关节紧密相连，以保证移植关节的血供。 在腓侧皮下解剖出腓浅神经至跖趾关节的分支。沿跖趾关节囊切断关节囊周围韧带，在跖侧纵行切开屈肌腱鞘，保留跖板与关节相连，在腓侧将血管神经束与皮肤相连，以保证足趾的血供。如受区与桡动脉吻合，需游离足背动脉，在跖骨基底部切断拇趾短伸肌腱，在其下方找出足背动脉，沿血管两侧锐性切割，至所需长度，在跖骨基底切开骨间肌，切断足底深支并结扎，使跖背动脉与足背动脉连续。如第一跖背动脉为型，则游离跖底动脉为蒂。根据受区关节缺损的长度用骨刀或电锯截断跖趾关节。放止血带观察血运。 移植关节 将取下的跖趾关节镶嵌在受区缺损处。用克氏针纵行贯通固定，或用交叉钢针固定，使掌指关节屈曲20 30位。为改善再造的掌指关节屈曲度，可将跖趾关节沿纵轴旋转180，或将跖骨断端屈向背侧，而将跖骨跖侧造成粗糙面与掌骨相对固定。但掌骨缺损较多时，不能用第二种方法，因这样可造成掌指关节位置不对。如手背皮肤缺损，同时携带足背皮瓣修复手背皮肤缺损时，不能旋转跖趾关节，只能用第二种方法，如掌骨缺损较大，第二种方法也不能用时，我们的处理方法是：手背皮肤缺损较小时，携带跖底皮瓣修复，这样跖趾关节旋转 180后皮瓣刚好在背侧，修复手背皮肤缺损。如手背皮肤缺损较大时，在切取跖趾关节时，将足背皮瓣设计在近侧，使皮瓣与关节分离，为串联移植，这样关节旋转后，皮瓣仍然在背侧。如手部肌腱损伤，可用 关节携带的足趾肌腱修复。将截除的掌指关节植入跖趾关节缺损处做骨融合术。 血液循环重建 为防止关节移植至受区旋转后血管受压，移植关节应选用对侧足。如与桡动脉吻合，将足背动脉、大隐静脉及腓深神经通过皮下隧道引入鼻烟窝切口内，注意血管在隧道内不要扭曲、受压，层次为神经在最下方，依次为动脉、静脉。调整好血管的张力，在显微镜下精细吻合血管神经。如与指总动脉吻合，关节旋转后动脉在背侧，静脉在掌侧，应通过掌骨间隙将血管引出，注意勿使血管受压及扭曲。调整好血管的张力，在显微镜下精细吻合血管神经。 术后处理 按组织移植要求进行血液循环观察。常规显微外科治疗。石膏托固定67周，拔除克氏针后开始被动 功能锻炼。必要时行肌腱松解术。 注意事项 注意移植关节固定位置，防止旋转及成角畸形。如携带皮瓣同时移植，要设计好皮瓣的位置及大小， 防止因皮瓣位置不对引起移植关节的旋转畸形，以 及因皮瓣小引起移植组织的血液循环危象。术前认真设计手术，用多普勒听诊器仔细探测受区 及供区的血管情况，根据血管情况设计血液循环重 建方法。儿童跖趾关节移植时应将骨骺包括在内，避免损伤 骨骺，以免影响关节发育。注意受区的病变骨要彻底切除，否则移植后易发生 骨不连。 血管分支结扎彻底，防止术后出血，形成血肿压迫 血管。 趾 间 关 节 移 植 修 复 掌 指 、 指 间 关 节 适应症 各种原因导致的掌指关节、指间关节破坏或完全缺损。掌指关节、指间关节创伤性关节炎伴疼痛，影响功能者。掌指关节、指间关节骨性强直而丧失关节功能者。掌指关节、指间关节成形术后关节不稳，功能不好者。既往因技术原因行关节融和术，现要求改善关节功能者。儿童指间关节损伤伴骨骺损伤影响关节功能及手指生长者。先天性指间关节畸形功能欠佳者 应用解剖 第二、三趾近趾间关节的结构 近趾间关节为滑车关节，由近节趾骨滑车与中节趾骨底构成。其上1/3与下2/3交界处被一横行隆凸分隔，上1/3朝向前上，下2/3朝向前下。关节静止时，趾骨底关节面与滑车关节面的下2/3接触，呈微屈状态。关节囊背侧薄弱，有指伸腱器加强，两侧有侧副韧带加强。跖板的附着同跖趾关节的跖板附着。该关节可做屈、伸运动（屈 80、伸0） 第二、三趾近趾间关节的血供第二、三趾近趾间关节的动脉为趾背动脉与趾底动脉发出的关节囊支、髁支和干骺支，其分布形式类似跖趾关节。各分支在关节囊周围14mm范围进入关节。第二、三趾近趾间关节的静脉 主要为趾背静脉回流。第二、三趾近趾间关节的神经来自趾背神经和趾底神经，以趾底神经为主。有关节支89支。 手术方法 切除病变的指间关节 在病变指间关节背侧做“S”形切口，显露指伸肌腱，确定是否保留，如保留，中节指骨基底采用阶梯状截骨，保留中节指骨背侧部分，以保证不破坏指伸肌腱在其上的止点。在近节指骨中部截骨，切除损伤的掌板，沿关节囊周围切断关节周围组织，截除近指间关节。关节截除后指骨残端骨质应正常，无残端骨质硬化及髓腔狭窄，以免关节移植后发生骨不连。 解剖受区血管神经 以指总动脉供血，掌背静脉回流在手背切口近端掌骨之间解剖游离掌背静脉至正常部备用。在手背切口内解剖出手背皮神经备用。在掌侧沿近侧掌横纹或鱼际纹切开皮肤、掌腱膜，在指屈肌腱之间游离指总动脉及神经至正常部（指结构和动力正常，结构包括血管自身及周围组织结构）备用。以指固有动脉供血在手指腹外侧解剖指固有动脉及指神经，游离出23cm备用，在指背侧解剖指背静脉，游离23cm备用，至结构与动力正常部位。完成上述步骤后，放止血带，伤口内彻底止血。 切取趾间关节 在趾间关节背侧及足背做“S”形切口，长约10cm。在皮下游离出至趾间关节的跖背静脉或趾背静脉，近端根据受区需要游离长度，然后切开深筋膜，解剖第一跖背动脉，方法同跖趾关节的游离。大部分病例只需游离趾底动脉即可，在足趾胫侧腹外侧解剖趾底动脉及神经，近端至趾蹼，远端至远趾间关节，切断结扎。沿关节囊游离关节，使其与周围分离，注意勿损伤腓侧血管，以保证足趾远端血运。根据受区关节缺损的长度用骨刀或电锯截断近趾间关节。放止血带观察血运。 移植关节 将取下的近趾间关节镶嵌在受区缺损处。用克氏针纵行贯通固定，或用交叉钢针固定，使关节屈曲2030位。将截除的近指间关节植入近趾间关节缺损处做骨融合术。血液循环重建 趾指血管吻合如断指再植，调整好血管的张力，在显微镜下精细吻合血管神经。