生儿抗菌药物合理应用药剂科

新生儿抗菌药物合理应用 药剂科 肝酶不成熟，解毒功能不完善：葡萄糖醛酸转移酶分泌量小活力低，与药 物结合能力差，使游离药物增多，易发生蓄积中毒 肾脏功能不成熟：肾小球滤过率只有成人 30 40，经肾排泄的药物半衰 期明显延长，易在血液中蓄积中毒。减少剂量，延长间隔时间 血脑屏障透性较高：服用某些能和胆红素竞争性与白蛋白结合药物，使游 离胆红素增加，易于通过血脑屏障，损伤脑组织，发生核黄疽 新生儿生理特点 血红蛋白还原酶活性较低：血红蛋白较易氧化，某些药物可能导致新生儿 发生高铁血红蛋白血症（磺胺药、解热镇痛药及氯丙嗪） 皮肤吸收能力强：外用药吸收量大，甚至发生全身中毒 体脂肪含量少：与脂溶性药物不易结合而发生中毒 体内白蛋白低：药物蛋白结合率低，游离药物浓度增加 体液量多（ 80%）：水溶性药物在细胞外液中容易稀释 中枢神经系统发育不成熟 新生儿生理特点 胃肠发育不完全 口服给药不适合早产儿和早期新生儿 胃内缺乏必要的酸度 (尤其早产儿 ) 胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长 胃食道反流 肌肉注射：药物吸收取决于局部血液灌注和药物沉积面积 肌肉组织少、局部血液灌注不足（缺氧、低体温或休克），肌肉注射可能 进入皮下硬结或脓肿、储库效应 新生儿生理特点 静脉注射 早产儿和新生儿最理想的给药途径 应注意：最好用微量泵 用脐血管要小心：脐静脉、脐动脉给药有分别引起肝坏死、肢体 或肾坏死的危险 2013年： 全球有 630万五岁以下儿童死亡，印度、尼日利亚、巴基斯坦、刚果民主 共和国和 中国 5个国家占了同类死亡总数的一半左右 其中 新生儿 (即出生 28天以内或新生儿期的婴儿 )280万，占五岁以下儿童 死亡人数的 44%，绝大多数发生在卫生保健服务获取率低下的 发展中国家 75%新生儿死亡发生在生命第一周， 25%-45%发生在 24小时内 新生儿死亡的主要原因（ 80%）是早产和低出生体重、 感染 、窒息（出生 时缺氧）以及产伤 我国新生儿死亡和致残的重要因素：感染性疾病 WHO 2014年 9月报道 出生前感染 (宫内感染 )：病毒、生殖道常居菌、性传播性病原体等 途径：胎盘 血行感染；羊水 盆腔炎症或上行感染 出生时感染 (分娩过程感染 )： B组溶血性链球菌、肠杆菌 途径：阴道产，宫内窘迫、胎膜早破；误吞污染的羊水或带菌的母血 出生后感染：乳汁分泌的病原体 (HIV、 HBV等 );皮肤寄生菌及污染菌 ;呼吸 道感染或鼻咽部携带病原微生物 (G-杆菌、葡萄球菌、真菌 ) 途径：护理不当；院内感染 感染途径不同、部位不同病原菌分布不同 不同地区、医院病原菌分布于耐药有所差异 全国新生儿感染病原菌分布及耐药性 Mohnarin2011年度 0-14岁儿童细菌耐药监测 44.5菌株分离自呼吸道标本 血液标本 10.9；伤口分泌物占 8.9；尿液标本 5.0；粪便占 3.0；胆汁胸腹水占 1.5 阳性菌的比例明显高于成人； 葡萄球菌、肠球菌成为儿童感染 主要病原菌； CoNS占血液 所有分离菌 43.9%， MRCNS检出率 77.6% ； CoNS血流感染的意义存在争议， 但在新生儿中其作为病原菌的重 要性日益增加，特别是有血流内 导管、外科手术等高危因素 Mohnarin2011年度 0-14岁儿童细菌耐药监测 青霉素耐药率极高 MSSA/MSCNS对苯唑西林敏感性好 阳性球菌防线 糖肽类、利奈唑胺 (新生儿 ) Mohnarin2011年度 0-14岁儿童细菌耐药监测 头孢类、克林天然耐药 屎肠球仅糖肽类敏感性高 粪肠球可考虑青霉素类 (理论 ) 青霉素类、头孢曲松敏感性好 Mohnarin2011年度 0-14岁儿童细菌耐药监测 克氏柠檬酸杆菌对哌拉西林天然耐药 三代头孢耐药率高（ ESBLS+） 根据药敏结果选择含酶抑制剂的药物（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦） 碳青霉烯类 最后的防线 西安市儿童医院 2012年 1月 -2013年 12月 1074例新生儿培养阳性标本： 血液： 981例， 91.34%；粪便 46例， 4.28%；痰 34例， 3.17%；脑脊液 12例， 1.12% 表皮 溶血 人葡 缓慢 金葡 肠球菌 其他 G+菌 (例 ) 750 240 122 70 38 17 210 53 百分比 % 69.83 22.35 11.36 6.52 3.54 1.58% 19.55 4.93 大肠 铜绿 肺克 嗜麦芽 阴沟肠 鲍曼 其他 G-菌 (例 ) 287 84 74 42 27 16 8 36 百分比 % 26.72 7.82 6.89 3.91 2.51 1.49 0.74 3.35 大部分病原菌来源于血液标本 新生儿感染 (血液 )的主要病原菌为 G+菌，其中检出率较高的是 表皮葡萄球菌 、肠 球菌和溶血葡萄球菌 (CoNS的地位不容忽视 ) G-菌检出率较高的有 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 和铜绿假单胞菌 真菌： 37例 (长期使用抗菌药物 /激素有关 ) 西安市儿童医院 2012年 1月 -2013年 12月 1074例新生儿培养阳性标本： 氨苄 苯唑：是否 MRSA/MRCNS 万古霉素 ESBLs+? 哌酮敏 感性好 耐药率 更高； 碳青酶 烯？ 某院 NICU2011年 9月 -2013年 9月 586例培养阳性标本： 中华医院感染学杂志 Vol.24 No.24 2014 NICU患儿特点： 病情危急新生儿或早产儿； 机体免疫能力较低； 静脉置管 /吸痰 /胃管 /呼吸机辅 助呼吸等侵入性操作较多 某院 NICU2011年 9月 -2013年 9月 586例培养阳性标本： 中华医院感染学杂志 Vol.24 No.24 2014 三代头孢耐药率高 (ESBLs+ 院内感染？ ), 肺克尤其明显 大肠稍好 MRSA/MRCNS检出率高 院内感染？ 出生前感染 (宫内感染 )：病毒、生殖道常居菌、性传播性病原体等 途径：胎盘 血行感染；羊水 盆腔炎症或上行感染 出生时感染 (分娩过程感染 )： B组溶血性链球菌、肠杆菌 途径：阴道产，宫内窘迫、胎膜早破；误吞污染的羊水或带菌的母血 出生后感染：乳汁分泌的病原体 (HIV、 HBV等 );皮肤寄生菌及污染菌 ;呼吸 道感染或鼻咽部携带病原微生物 (G-杆菌、葡萄球菌 、真菌 ) 途径：护理不当；院内感染 新生儿感染途径 感染途径不同、部位不同病原菌分布不同 经验性用药 我院新生儿感染病原菌特点 (2015.1.1-8.20) 总计(例 ) 血 痰 咽拭子 胃液 大便 导管相关 脓液 腹腔液体 脐部分泌物 切口分泌物 新三 37 17 6 10 1 2 1 NICU 51 30 6 5 1 1 3 4 1 总计（例） G+球菌 G-肠杆菌 肠球菌 其他 新三 37 18 17 2 产酶菌 15 10 5 NICU 51 16 23 7 5 产酶菌 26 5 21 产酶菌检出率高 耐药 我院新生儿感染病原菌特点 (2015.1.1-8.20) 表葡 金葡 大肠 肺克 无乳链球菌 木糖氧化产碱杆菌 少动鞘氨醇单胞菌 血（ 17） 8 2 3 1 1 1 1 产酶菌 6 1 2 1 新生儿三病区： 37例培养阳性标本 金葡 大肠 肺克 鲍曼 克氏柠檬酸杆菌 肺链 +卡他莫拉 呼吸道 (16) 5 5 3 1 1 1 产酶菌 1 1 其他（ 4）： PICC管段：粘质沙雷菌；气管插管：肺克；脐分泌物：金葡；大便：弗氏柠檬酸杆菌 NICU： 51例培养阳性标本 表葡 肺克 其他葡萄球菌 大肠 无乳链球菌 粘质沙雷菌 白念 浅绿气球菌 粪肠球 血 (30) 7 7 5 4 2 2 1 1 1 产酶菌 2 7 3 1 1 肺克 大肠 金葡 鲍曼 呼吸道 (11) 5 4 1 1 产酶菌 4 3 屎肠球 +大肠 屎肠球 肺克 腹腔液体 (4) 2 1 1 产酶菌 1例大肠 1 屎肠球 +大肠 屎肠球 金葡菌 脓液 (3) 1 1 1 产酶菌 1例大肠 其他 (3例 )：切口分泌物：粪肠球 +大肠 (产酶 )；胃液：肺克 (产酶 )；大便：白念 我院新生儿感染病原菌特点 (2015.1.1-8.20) 血培养葡萄球菌 (尤其 表皮 )：污染？双侧 双份 标本 ，结合临床症状 呼吸道标本 (葡萄球菌 )：污染？ 取样 标准；定植？ 结合临床症状 不同部位培养出同一细菌更具参考价值 （腹腔 +血 /痰 +血）、 G-肠杆菌产酶菌 (ESBLs)比例高：哌拉西林的广泛使用？ 血流感染： G+球菌 (葡萄球菌属 )相对较多，其次 G-肠杆菌 (大肠 /肺克 ) 呼吸道感染： G-肠杆菌 (大肠 /肺克 )较多见 腹腔感染 (或手术相关 )： G-肠杆菌， 警惕肠球菌 金标准 根据药敏结果选择合适的抗菌药物 经验性治疗：了解病原菌分布特点及耐药性特点 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 败血症 新生儿败血症病原菌分布及耐药性分析 .中华医院感染学杂志 Vol.25 No.3 2015 文献报道 ： 38株大肠杆菌中 ESBLs+菌 6株，检出率 15.79% 24株肺克中 ESBLs+菌 4株，检出率 16.67% 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 败血症 新生儿败血症病原菌分布及耐药性分析 .中华医院感染学杂志 Vol.25 No.3 2015 金葡、 CoNS对青霉素、氨苄耐药率高 (100%) 肠杆菌对三代头孢耐药率高（尤其肺克） 文献报道 ： 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 败血症 病原菌： 葡萄球菌： CONS (早产、低体重儿导管相关性 ) G-杆菌 :大肠、肺克 (发达城市多见 ) GBS、李斯特菌多见于发达国家 分型： 早发型：出生后 7天内起病； 感染发生在出生前或出生时，常于母亲垂直传播有关； 常伴有肺炎； G-肠杆菌为主要致病菌 (大肠 ) 晚发型：出生后 7天后起病； 感染发生在出生时或出生后，环境因素、医源性感染； 常伴有肺炎、脐炎、脑膜炎等； 葡萄球菌、机会致病菌 第八版儿科学 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 败血症 治疗原则： 早期 : 经验性治疗应尽早，用药前送培养 (双侧 双份 ) 静脉、联合 : 结合当地流行病学特点及耐药菌株情况必要时广 谱覆盖 G+及 G- 疗程足：血培养 - 好转后 5-7天； 血培养 + 至少 10-14天； 有并发症 3周以上 第八版儿科学 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 肺炎 病原菌： 宫内感染：除病毒外主要考虑孕母细菌： 大肠、肺克 等 G-杆菌 分娩过程中的感染：羊膜早破产程延长、分娩消毒不严、孕母泌尿 生殖感染、吸入污染羊水或宫颈分泌物等 大肠、肺克、肺炎球菌 等 出生后感染：经呼吸道、环境、医源： 金葡、大肠、肺克、 CoNS 第八版儿科学 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 NEC 病原菌： 肺克、大肠 、链球菌、肠球菌、 CONC等 需考虑厌氧菌 经验性治疗常选用：氨苄西林、哌拉西林、三代头孢 （联合甲硝唑） 第八版儿科学 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 治疗药物： MSSA/MSCNS 苯唑西林 (青霉素、氨苄耐药率高，一般不选用 ) 药敏支持 MRSA/MRCNS 万古霉素 药敏 /高危因素 GBS(包括肺链 ) 青霉素、氨苄西林、头孢呋辛、哌拉西林、 头曲 、糖肽类 产酶率低 大肠 /肺克 ESBL- 头孢曲松 、拉氧头孢、哌拉西林 药敏支持 大肠 /肺克 ESBL+ 哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯 肺克产酶率更高 李斯特菌 青霉素、氨苄西林 少见 肠球菌 氨苄西林 (粪肠球 )、万古霉素 屎肠球耐药率高 警惕 头孢曲松钠在早产儿、高胆患者中的应用 新生儿抗感染治疗： 尽早送培养，重视取样操作以提高阳性率与准确率 指导用药 治疗药物的选择应始终以临床疗效为标准 结合其他感染相关指标：血常规、 CRP、 PCT等 甲氧西林敏感的葡萄球菌属，苯唑西林仍作为首选药物 新生儿抗感染治疗： 但应注意存在 MRSA感染高危因素的患者，初始经验性治疗应考虑万古霉 素 (导管相关、侵袭性操作、院内感染 ) 对于 NEC患者，经验性疗效欠佳时应警惕肠球菌及厌氧菌的覆盖，考虑 加用万古霉素、甲硝唑 新生儿血脑屏障发育不完全，败血症易引发脑膜炎，此类患者应结合病 原学特点优先选用易透过血脑屏障或脑膜炎时脑脊液药物浓度高的药物： 氨苄西林 (青霉素的 2倍 )、头孢呋辛、头曲、万古、美罗培南等