毛细支气管炎的诊断治疗和预防PPT课件

毛细支气管炎的诊断、治疗和预防 毛细支气管炎病例讨论上海交通大学医学院附属瑞金医院李云珠 病 历 回 顾 杨 *， 7月 10天 ， 男 咳 嗽 2天 ， 发 热 1天 患 儿 2天 前 出 现 咳 嗽 ， 有 痰 咳 不 出 ， 咳 剧 时 伴 呕 吐 （ 痰 液为 主 ） ， 伴 有 少 量 清 水 涕 ， 无 发 热 ， 家 长 自 行 予 艾 畅 口 服 ，效 果 不 佳 ； 1天 前 患 儿 咳 嗽 加 重 ， 呼 吸 急 促 ， 伴 体 温 升 高 ，最 高 37.9 （ 耳 温 ） ， 继 续 予 艾 畅 口 服 ， 就 诊 当 天 患 儿 仍 有 发 热 ， 最 高 至 38 （ 耳 温 ） ， 咳 嗽 无 明 显 好 转 病 历 回 顾 查 体 ： 神 清 ， 精 神 一 般 ， 前 囟 平 软 ， 口 唇 无 青 紫 ， 吸 凹（ ） ， 呼 吸 稍 促 ， 50次 /分 ， 心 率 122次 /分 ， 未 闻 及 病 理 性杂 音 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 可 及 广 泛 细 湿 罗 音 及 喘 鸣 音 ， 腹 稍 涨 ， 肝 肋 下 0.5cm， 脾 肋 下 未 及 ， 未 及 包 块 。 实 验 室 检 查 ： 血 常 规 白 细 胞 8.24*109/L， 中 性 粒 细 胞32.12%， 淋 巴 细 胞 60.21%， 单 核 细 胞 6.32% SPO 2 92%（ 未 吸 氧 ） , 患 儿 足 月 顺 产 ， 出 生 体 重 3.6kg， 无 出 生 窒 息 史 ， 按 时 接 种 疫 苗 ， 纯 母 乳 喂 养 ， 目 前 添 加 米 粉 为 辅 食 ， 2月 大 至 今 有 湿 疹 ， 既 往 无 喘 息 病 史 ， 本 次 发 病 前 无 异 物 吸 入 史 。 母 亲 有 过 敏 性 鼻 炎 史 ， 祖 母 有 哮 喘 史 。病 历 回 顾 问 题 1. 该 患 儿 初 步 考 虑 何 诊 断 ？A 异 物 吸 入B 支 气 管 炎C 毛 细 支 气 管 炎D 急 性 上 呼 吸 道 感 染E 哮 喘 问 题 1. 该 患 儿 初 步 考 虑 何 诊 断 ？答 案 ： C . 毛 细 支 气 管 炎 本 患 儿 初 步 诊 断 为 毛 细 支 气 管 炎 的 依 据 病 史 ： 患 儿 7月 10天 ， 咳 嗽 2天 ， 发 热 1天 体 征 ： 呼 吸 稍 急 促 ， 吸 凹 （ ） , SPO292% 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 可 及 广 泛 细 湿 罗 音 及 喘 鸣 音 毛 细 支 气 管 炎 的 鉴 别 诊 断 婴 幼 儿 哮 喘 婴 儿 的 第 一 次 感 染 性 喘 息 发 作 ， 多 数 是 毛 细 支 气 管 炎 ； 如 反 复 多 次 喘 息 发 作 ， 发 作 时 症 状 严 重 ， 患 儿 本 人 及 其 直 系 亲 属 有 过 敏 性 疾 病 史 ， 则 应 考 虑 婴 幼 儿 哮 喘 的 可 能 急 性 上 呼 吸 道 感 染 一 般 鼻 塞 、 流 涕 、 咳 嗽 或 咽 痛 等 症 状 较 重 ； 常 伴 有 拒 食 、 呕 吐 、 腹泻 或 便 秘 等 消 化 道 症 状 ； 体 检 除 发 现 咽 部 充 血 外 无 明 显 下 呼 吸 道 异常 体 征 异 物 吸 入 若 无 呛 咳 史 ， 双 肺 听 诊 对 称 ， 否 认 异 物 吸 入 ， 胸 片 未 见 局 限 性 肺 不张 及 肺 气 肿 ， 可 排 除 支 气 管 炎 以 咳 嗽 为 主 ， 一 般 无 发 热 或 仅 有 低 热 ， 肺 部 呼 吸 音 粗 糙 或 有 不 固 定的 干 湿 啰 音 毛 细 支 气 管 炎 的 概 念 是 婴 幼 儿 较 常 见 的 下 呼 吸 道 感 染 ， 多 见 于 2-6个 月 的 小 婴 儿 其 病 理 特 征 是 呼 吸 道 的 急 性 炎 症 反 应 、 感 染 累 及 细 支 气 管 ，粘 膜 水 肿 、 上 皮 细 胞 坏 死 和 黏 液 分 泌 增 加 ， 致 气 道 狭 窄 和阻 塞 2 症 状 和 体 征 ， 通 常 始 于 流 涕 和 咳 嗽 ， 此 后 可 能 发 展 为 阵 发性 喘 息 ， 气 促 ， 胸 壁 吸 气 时 凹 陷 和 /或 鼻 翼 扇 动 ； 听 诊 呼 气相 延 长 ， 可 闻 及 哮 鸣 音 和 细 湿 罗 音 21.王 卫 平 主 编 .儿 科 学 .北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 .第 8版 .2013:269-270.2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474 e1502. 病 因 最 常 见 病 原 体 1： 呼 吸 道 合 胞 病 毒 （ RSV) 90%的 婴 幼 儿 2岁 内 感 染 过 RSV,其 中 约 40%发 展 为 下 呼 吸 道 感 染 1 其 他 病 原 体 1： 鼻 病 毒 、 人 类 偏 肺 病 毒 、 流 感 病 毒 、 腺 病 毒 、 冠 状 病 毒 、 副 流 感病 毒 1. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474 e1502. 2. Miller EK, et al.Pediatr Infect Dis J.2013 Sep;32(9):950-5. 一 项 前 瞻 性 队 列 研 究 ， 纳 入 2004年 9月 至 2008年 5月 因 毛 细 支 气 管 炎 门 诊 或 住 院 的 婴 幼 儿 455例 ， 给予 病 毒 病 原 学 检 测 。 2注 ： 因 存 在 合 并 感 染 ， 故 总 患 者 比 例 超 过 100% RSV感 染 的 好 发 季 节一 年 四 季 均 可 发 病 ， 以 冬 春 季较 多 见 ， 但 我 国 南 方 地 区 流 行高 峰 主 要 在 夏 秋 季左 图 ： 2011年 7月 至 2012 年 6月 ，美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 报 道北 美 地 区 RSV活 动 情 况RSV感 染 高 峰 为 11月 -3月 Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474 e1502 毛 细 支 气 管 炎 的 诊 断 要 点病 史 症 状 体 征 毛 细 支 气 管 炎 临 床 路 径 (2010年 版 ） .中 国 社 区 医 师 .2011年 4月 15日中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 .中 华 儿 科 杂 志 , 2015,53(03): 168-171. 诊断要点 本患儿诊断依据病史 多见于2岁以内的婴幼儿，尤其以6个月左右 多见，大多数有接触呼吸道感染病人的病史 患儿7月10天症状 早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部 卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(39C高热 不常见)12d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，34d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀57d时达到疾病高峰其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂养 量下降，3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。 2天咳嗽，1天加重，伴体温 升高 体征 体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻 及哮鸣音及细湿啰音严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁 吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现 呼吸稍促，50次/分，吸凹（）心率122次/分，双肺呼吸音粗，可及广泛 细湿罗音及喘鸣音 国 内 外 毛 细 支 气 管 炎 指 南 和 共 识诊 断 建 议建议 中国毛细支气管炎专家共识（2014版）1 美国AAP毛支气管炎指南(2014版）2证据等级 推荐强度 证据等级 推荐强度主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级 B 高度推荐 B 高度推荐评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态 B 中度推荐 B 中度推荐 临床医生应根据病史及体格检查 诊断毛细支气管炎，而影像学和 实验室检查检查不常规进行 B 中度推荐1. 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 .中 华 儿 科 杂 志 , 2015,53(03): 168-171.2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474 e1502 问 题 2. 该 患 儿 还 需 进 行 哪 些 检 查 协 助 诊 断 ？A. 胸 片B. 胸 部 CTC. 血 培 养D. 病 毒 学 检 查E. 过 敏 原 筛 查 问 题 2. 该 患 儿 还 需 进 行 哪 些 检 查 协 助 诊 断 ？答 案 : D 病 毒 学 检 查E 过 敏 原 筛 查 病 毒 学 检 查 过 敏 原 检 查毛 细 支 气 管 炎 的 病 因 中 RSV最 常 见 ， 其 次 为 副 流 感 病 毒 、 腺 病 毒 等 。 近 年 报 道 鼻 病 毒 也 是 常 见 病 原采 用 鼻 咽 拭 子 或 分 泌 物 ， 使 用 免 疫 荧 光 技 术 、 免 疫 酶 技 术 及 分 子 生 物 学 技 术 可 明 确 病 原 1 变 应 原 皮 肤 点 刺 试 验 或 血 清 变 应 原 特 异性 IgE测 定 ， 以 了 解 患 儿 的 过 敏 状 态 2 病 毒 学 和 过 敏 原 检 查 1.王 卫 平 主 编 .儿 科 学 .北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 .第 8版 .2013:269-270.2.中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 .中 华 儿 科 杂 志 .2008;46(10):754-752. 胸 片CT血 培 养 毛 细 支 气 管 炎 患 儿 胸 片 可 出 现 异 常 ， 但 其 与病 情 严 重 程 度 的 关 系 也 不 确 定 。 因 此 ， 临 床上 不 推 荐 常 规 胸 片 检 查胸 部 CT用 于 协 助 异 物 吸 入 的 诊 断毛 细 支 气 管 炎 多 由 病 毒 感 染 引 起 ，血 培 养 价 值 不 大 不 需 常 规 进 行 的 辅 助 检 查 American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006， 118(4)： 1774 1793 问 题 3. 该 患 儿 如 诊 断 明 确 ， 予 何 种 处 理 ？（ 可 多 选 ）A. 对 症 支 持 （ 包 括 呼 吸 道 护 理 、 摄 入 足 量 液 体 、 吸 氧 等 ）B. 抗 生 素 C. 抗 病 毒 药 D. 吸 入 糖 皮 质 激 素 E. 肾 上 腺 素 F. 受 体 激 动 剂 G. 抗 胆 碱 能 药H. 全 身 糖 皮 质 激 素 问 题 3. 该 患 儿 如 诊 断 明 确 ， 予 何 种 处 理 ？（ 可 多 选 ）答 案 ： A. 对 症 支 持D. 吸 入 糖 皮 质 激 素F. 受 体 激 动 剂G. 抗 胆 碱 能 药 增加室内空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅加强呼吸道护理 02 03口服或静脉补液 喘憋明显患儿给予鼻导管吸氧等方式毛 细 支 气 管 炎 的 治 疗 对 症 支 持01 保 证 液 体 摄 入 量 吸 氧毛 细 支 气 管 炎 临 床 路 径 (2010年 版 ） .中 国 社 区 医 师 .2011年 4月 15日 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 5 对 症 支 持 ： 吸 氧 海 平 面 、 呼 吸 空 气 条 件 下 ， 睡 眠 时 血 氧 饱 和 度 持 续 低 于88%， 或 清 醒 时 血 氧 饱 和 度 持 续 低 于 90%者 有 吸 氧 指 征 给 氧 前 宜 先 吸 痰 清 理 气 道 、 摆 正 体 位 ， 以 保 证 气 道 通 畅 对 有 慢 性 心 肺 基 础 疾 病 的 患 儿 需 要 更 积 极 用 氧 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 .中 华 儿 科 杂 志 , 2015,53(03): 168-171. 对 症 支 持 ： 吸 氧 对 于 既 往 健 康 的 患 儿 ， 动 脉 血 氧 饱 和 度 (SpO2)持 续 低 于 90 时 ， 要 给 予 足 够 的 氧 气 吸 入 使 SpO2 升 至 90 或 以上 一 旦 SpO2 达 到 或 高 于 90 、 饮 食 良 好 、 无 明 显 呼 吸 困 难 时 ，可 以 停 止 给 氧 (D级 ); 毛 细 支 气 管 炎 患 儿 临 床 状 况 改 善 后 ， 不 必 继 续 常 规 持 续 监 测 SpO 2(D级 )。1. American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006， 118(4)： 1774 1793 毛 细 支 气 管 炎 的 治 疗 药 物 选 择中国毛细支气管炎专家共识（2015版）1 与美国指南2014版2对比建议 证据等级 推荐强度可使用支气管舒张剂雾化吸入治疗 B 低度推荐 支气管舒张试验不应作为诊断性治疗不推荐常规应用全身糖皮质激素 A 高度推荐 一致可选用雾化吸入糖皮质激素 B 低度推荐 -不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药 B 中度推荐 一致仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌 药物 B 高度推荐 一致住院患儿在严密监测下，可试用3%高渗盐水雾化吸入剂，- B 低度推荐- 肾上腺素不应作为诊断性治疗（B级，高度推荐）1. 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 .中 华 儿 科 杂 志 , 2015,53(03): 168-171.2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474 e1502 因 此 ，毛 细 支 气 管 炎 的 治 疗 以 对 症 支 持 治 疗 为 主 问 题 4. 如 该 患 儿 体 温 恢 复 正 常 ， 仍 有 咳 ，夜 间 加 剧 ， 痰 液 较 多 ， 应 选 择 何 种 药 物 最 合 适 ？A. 抗 生 素 B. 抗 病 毒 药 C. 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 D. 糖 皮 质 激 素 （ 雾 化 或 口 服 ） E. 肾 上 腺 素 F. 受 体 激 动 剂 G. 抗 胆 碱 能 药 H. 其 他 （ 自 行 列 出 ） 答 案 ： G. 抗 胆 碱 能 药 M1受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩 M3受体介导乙酰胆碱，使支气管收缩，粘液分泌增多M2受体为调节抑制性受体，可抑制M1、M3的过表达 胆 碱 能 神 经 张 力 增 加 是 夜 间 症 状 的 发 生 机 制 Greenberg H,Curr Opin Pulm Med 2012;18:57睡 眠 自主神经张力改变打 鼾儿茶酚胺和皮质醇水平降低功能残气量下降 胆碱能神经张力增加支气管收缩NANC支气管舒张作用下降气道炎症加重被动气道狭窄 气道狭窄 病 毒 感 染 影 响 M2受 体 功 能 病 毒 感 染 ， M2受 体 功 能 紊 乱 ， 胆 碱 能 激 活 ， 对 M3受 体 刺 激 增 加 ， M3过 度 表 达Kanazawa H. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2006; 12: 60-67. 抗 胆 碱 能 药 物 抗 胆 碱 能 药 物有 效 改 善 儿 童 夜 间 喘 息 症 状 Thorax. 1982; 37(1): 72 74. 两 组 比 较 P0.05夜 间 症 状 评 分 * *0分 表 示 没 有 症 状 ， 3分 表 示 喘 息 或 咳 嗽 症 状 严 重 两 个 4周 治 疗 期 ， 原 治 疗 基 础 上 分 别 接 受 异 丙 托 溴 铵 或 安 慰 剂 吸 入 治 疗 问 题 5. 该 患 儿 以 后 可 能 会 发 展 为 哮 喘 吗 ？A. 可 能 B. 不 可 能 3岁 前 RV与 RSV感 染 增 加 6岁 哮 喘 风 险 儿 童 3岁 前 病 毒 感 染 和 6岁 后 的 发 生 哮 喘 的 相 关 系 数 ：RSV： 2.6 RV： 9.8Daniel J. Jackson, et al. AJRCCM 2008; 178: 667-672.6岁时哮喘发生率（%） 3岁 前 病 毒 感 染 情 况本 研 究 总 计 259名 儿 童 入 组 ， 对 他 们 的 随 访 从 出 生 持 续 到 6岁 ， 对 病 毒 引 起 喘 息 的 时 间 和 病 因 学 进 行 了 评 估 。三 岁 的 时 候 鼻 病 毒 和 RSV病 毒 感 染 以 后 ， 在 6岁 的 时 候 发 生 哮 喘 的 相 关 系 数 ， 单 独 RSV感 染 的 相 关 系 是 OR是2.6， 单 独 RV病 毒 感 染 的 可 以 达 到 9.8， 两 者 合 并 感 染 的 是 10.0。未 感 染 仅 感 染RSV 仅 感 染RV 感 染RV46(10):745-753. 2. 2014 GINA I II病 毒 感 染 急 性 期 III持续或反复喘息 长期喘息和哮喘天 周 (未 依 照 比 例 ) Carballal G et al. J Med Virol 2001 毛 细 支 气 管 炎 的 病 程 发 作 频 度 和 严 重 度 非 病 毒 感 染 可 诱 发 （ 多 因 性 喘 息 ） 如 仅 在 病 毒 感 染 期 发 作 ， 发 作 间 期 无 症 状 （ 单 因 性 ） ， 可 予 以 “ 间 歇 控 制 治 疗 ” （ 预 干 预 治 疗 ）毛 细 支 气 管 炎 后 需 要 长 期 管 理 的 对 象 中 国 毛 细 支 气 管 炎 共 识 (2014版 ）预 防 建 议预防建议1 证据等级 推荐强度慢性肺疾病、早产儿(32周)或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗(palivizumab)预防 B级 中等推荐洗手是预防RSV院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体后以及摘手套后，均应洗手 B级 强烈推荐婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中 B级 强烈推荐提倡母乳喂养 B级 中等推荐 1. 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 .中 华 儿 科 杂 志 , 2015,53(03): 168-171.2. 刘 恩 梅 陈 慧 中 .中 华 儿 科 杂 志 . 2015,53(03):161-163洗 手 、 环 境 控 制 以 及 母 乳 喂 养是 目 前 最 可 行 的 预 防 RSV感 染 及 院 内 传 播 的 主 要 措 施 2 1. 在 母 亲 怀 孕 期 间 或 儿 童 1岁 以 内 避 免暴 露 于 吸 烟 环 境2. 鼓 励 自 然 分 娩3. 建 议 母 乳 喂 养4. 在 1岁 以 内 避 免 使 用 对 乙 酰 氨 基 酚 和广 谱 抗 生 素全 球 哮 喘 防 治 创 议 (GINA)指 南 (2014版 )哮 喘 的 初 级 预 防 建 议 2014 GINA 病 例 小 结 与 体 会 毛 细 支 气 管 炎 是 婴 幼 儿 常 见 的 下 呼 吸 道 感 染 ， 最 常 见 的 病 原 体 是 RSV。根 据 病 史 及 体 格 检 查 诊 断 毛 细 支 气 管 炎 ， 而 影 像 学 检 查 不 常 规 进 行 毛 细 支 气 管 的 治 疗 以 对 症 支 持 治 疗 为 主 ， 如 增 加 空 气 湿 度 、 静 脉 补 液针 对 夜 喘 、 痰 多 的 患 儿 ， 异 丙 托 溴 铵 是 良 好 的 用 药 选 择 RSV、 鼻 病 毒 等 感 染 增 加 哮 喘 风 险 ， 毛 细 支 气 管 炎 也 可 能 是 哮 喘 的 第 一次 发 作 ， 若 患 儿 有 湿 疹 史 ， 病 毒 感 染 后 喘 息 持 续 ， 需 谨 慎 关 注 谢 谢 ！ THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 5