不明原因发热诊断及处理课件(PPT 66页)

“不明原因发热不明原因发热”的诊断与的诊断与处理处理第1页，共66页。定义定义不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。第2页，共66页。一、一、“不明原因发热不明原因发热”的准确定义的准确定义Fever of Unkown Origin(FUO)Fever of Unkown Origin(FUO)1.1.发热持续发热持续2 2 3 3周以上周以上;2.2.体温数次超过体温数次超过38.538.5；3.3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1 1周内）。周内）。第3页，共66页。FUO有准确的定义有准确的定义其包含其包含3 3个要点个要点:发热时间持续发热时间持续33周周;体温多次体温多次38.3;38.3;经经11周周完完整整的的病病史史询询问问、体体格格检检查查和和常常规规实实验验室室检检查后仍不能确诊。查后仍不能确诊。可可见见,虽虽然然FUOFUO本本身身是是症症状状诊诊断断,不不是是疾疾病病诊诊断断,但但诊诊断断要要求求却十分严格。却十分严格。第4页，共66页。必须明确必须明确“FUO”“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待分别对待“FUO”“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官的起源可能涉及全身各系统或各器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由理由 二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO第5页，共66页。1.“FUO”1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；在明确病因之前无法作系统归类；2.2.近半数近半数“不明原因发热不明原因发热”的病因系病原体染；的病因系病原体染；3.3.感染病科医师接触的感染病科医师接触的“热症热症”较多，经验相丰富；较多，经验相丰富；4.4.在非在非“FUO”“FUO”的发热病人中，感染性疾病占的发热病人中，感染性疾病占8080 90%90%。二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO第6页，共66页。1.1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；系统掌握内外科学理论和临床基础知识；2.2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律、特殊表现；发展过程、特殊规律、特殊表现；4.4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。三、三、FUOFUO病因诊断对临床医生的要求病因诊断对临床医生的要求第7页，共66页。（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：提供线索的相关病史：1.1.发热史：热程、热型、热度；发热史：热程、热型、热度；2.2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；痛），是否有季节性；3.3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；4.4.特殊地区定居或旅游史：疟区特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；、牧区；5.5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法第8页，共66页。1.1.不放过任何可疑体征；不放过任何可疑体征；2.2.不放过任何部位；不放过任何部位；3.3.需要引起重视一些重要的体征：需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4 4、容易忽视的体征：口、咽，甲状腺等、容易忽视的体征：口、咽，甲状腺等 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（二）认真、过细、彻底的体格检查：第9页，共66页。（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目 1.1.病史和体征不能提供任何线索，病史和体征不能提供任何线索，2.2.凭凭“经验经验”得不到任何得不到任何“猜测猜测”结果；结果；3.3.业已做过的检查无疑点可寻。业已做过的检查无疑点可寻。四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法前提：前提：第10页，共66页。1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目第11页，共66页。1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查。四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查检查第12页，共66页。对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。间：狐狸的尾巴没有露出来。四、FUO病因诊断的一般方法第13页，共66页。1.1.停药观察：时间、指征、病人情况；停药观察：时间、指征、病人情况；2.2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；察方法；3.3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。营养支持治疗以赢得时间和创造条件。五、五、FUOFUO病因诊断的特殊处理方法病因诊断的特殊处理方法第14页，共66页。FUO病因诊断的特殊处理方法病因诊断的特殊处理方法所所谓谓“特特殊殊”方方法法是是指指看看似似违违背背常常规规做做法法的的诊诊断断方方式式,事事实实上上,下下文文将将要要阐阐述述的的所所谓谓方方法法并并非非真真的的很很特特别别,但但如如果果患患者者的的疾疾病病经经多多次次反反复复检检查查、会诊仍无法确诊时会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施需果断地采取下列措施:停停药药观观察察。停停药药时时要要把把握握好好时时间间、指指征征和和患患者者情情况况,有有两两种种情况比较重要情况比较重要:一一是是确确曾曾有有过过感感染染表表现现,但但长长期期使使用用抗抗生生素素治治疗疗无无效效时时,可可视视患患者者情情况况停停药药观观察察,以以排排除除或或确确定定患患者者的的发发热热症症状状是是否否为为抗抗生生素素引引起起的的“药物热药物热”;”;二二是是要要敢敢于于否否定定其其他他医医院院或或医医师师的的可可疑疑诊诊断断,当当然然,这这必必须须建建立在科学依据或丰富经验的基础上。立在科学依据或丰富经验的基础上。第15页，共66页。FUO病因诊断的特殊处理方法病因诊断的特殊处理方法试试用用抗抗菌菌药药物物;当当前前对对绝绝大大多多数数FUOFUO患患者者而而言言,抗抗生生素素使使用用适适应应证证过过宽宽,但但仍仍应应提提倡倡对对高高度度疑疑似似细细菌菌感感染染的的患患者者及及时时地地选选用用合合适适的的抗抗生生素素进进行行试试验验性性治治疗疗。在在试试验验性性治治疗疗的的同同时时,必必须须不不断断进进行行体体液液培培养养、查查找找感感染染部部位位、观观察察治治疗疗效效果果。在在临临床床实实践践中中,不不少少患患者者经经试试验验性性抗抗感感染染治治疗疗后后痊痊愈愈,而而病病因因却却始始终终未未能能明明确确,这这虽虽属属无无奈奈之之举举,不不得得已已时时也也可尝试。可尝试。第16页，共66页。FUO病因诊断的特殊处理方法病因诊断的特殊处理方法试用抗结核药物。结核病,尤其是肺外结核往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他疾病之后,也可考虑对患者实施试验性抗结核治疗。一般来说,如确为结核患者,用药23周后体温会显著降低,否则要怀疑结核病的诊断。另外,试验性治疗的用药方法要正规,所用药物的种类、组合和剂量都要与正规抗结核治疗相同。第17页，共66页。FUO病因诊断的特殊处理方法病因诊断的特殊处理方法免疫抑制剂。对高度怀疑患自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤的患者可使用糖皮质激素,但这需要医师有充足的经验,绝不可轻率使用。营养支持治疗。许多临床医师在收治FUO患者时一味把精力放在寻找发热的病因上,而忽略了对长期发热,尤其是高热患者的营养支持治疗。医师必须为某些重症患者的身体状况创造条件以赢得时间,否则,在病因尚未明确之前,这些患者已进入衰竭状态,从而失去诊疗时机。第18页，共66页。1.FUO1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病的病因绝大多数为三大类疾病（1 1）感染性疾病：半数左右）感染性疾病：半数左右（2 2）风湿性疾病：）风湿性疾病：20%20%30%30%左右左右（3 3）恶性肿瘤：）恶性肿瘤：10%10%20%20%仍有仍有5 51010的病例最终不能明确诊断的病例最终不能明确诊断 六、FUO病因诊断的几个特定规律第19页，共66页。2.2.首先考虑首先考虑“非典型表现非典型表现”的常见、多发病；的常见、多发病；3.3.长程发热，尤其是高热，必有背景，长程发热，尤其是高热，必有背景，4.4.在一定时间内和一定检查条件下总有线在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。强调索可寻。强调“耐心、细致、重复耐心、细致、重复”的六字准的六字准则。则。一般来说，一般来说，FUOFUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平床医师的诊断水平 六、六、FUOFUO病因诊断的几个特定规律病因诊断的几个特定规律第20页，共66页。FUO病因诊断的特定规律病因诊断的特定规律 首先要明确,虽然可导致FUO的疾病很多,但通常以下列3类疾病为主:一是感染性疾病,其约占所有FUO病例的50%,甚至有人报道79%,这可能与FUO诊断标准掌握不严有关;二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的20%30%,几乎所有自身免疫性疾病患者都有发热的表现,而且很多自身免疫性疾病以发热为首发表现;第21页，共66页。FUO病因诊断的特定规律病因诊断的特定规律三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的10%20%。另有约5%10%的FUO病例始终不能明确诊断。其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重症疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。最后要特别强调的是,在一定时间内和一定检查条件下总会有与FUO病因相关的线索可寻,要耐心、细致地反复进行各项检查。第22页，共66页。（一）一般体会（一）一般体会1.1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.2.诊断过程要诊断过程要“按章办事按章办事”，有的放矢和，有的放矢和“撒胡椒撒胡椒 面面”有机结合；有机结合；3.3.切忌轻易下结论，避免先入为主；切忌轻易下结论，避免先入为主；4.4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.5.慎重采取诊断性治疗措施；慎重采取诊断性治疗措施；6.6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。掌握好抗菌药物使用和停用的时机。七、FUO病因诊断的几点体会第23页，共66页。（二）特别体会（二）特别体会1.1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，是是FUOFUO病因诊断永远要考虑的病种之一；病因诊断永远要考虑的病种之一；2.2.要重视久病和用药后的真菌二重感染；要重视久病和用药后的真菌二重感染；3.3.要重视要重视“药物热药物热”的问题；的问题；4.4.要稳得住，不要轻言放弃；要稳得住，不要轻言放弃；5.5.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决问题；一次会诊往往不能解决问题；6.6.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；7.7.经验很重要，经验是经验很重要，经验是“特殊感觉特殊感觉”，或直觉。，或直觉。七、七、FUOFUO病因诊断的几点体会病因诊断的几点体会第24页，共66页。老年人老年人FUO的诊断思路的诊断思路一、老年人FUO的特殊性：1、引起发热的疾病往往比较重，有可能发生严重的并发症。2、症状不典型，往往除发热外，缺乏病变器官的症状。3、体温不高“低热”多见。4、热型不典型，多为不规则发热或间断发热。5、存在基础疾病多，易掩盖导致发热的直接原因。6、经常服用药物，可影响疾病的临床表现或出现药物热。第25页，共66页。病毒性发热的诊断要点病毒性发热的诊断要点 通常为自限性发热，热程一般不超过通常为自限性发热，热程一般不超过2 2周。周。外外周周血血象象WBCWBC大大多多数数偏偏低低，分分类类中中淋淋巴巴比比例例增增高高，少少数数患患者者可可出出现现异异淋淋可出现病毒疹、淋巴结的肿大可出现病毒疹、淋巴结的肿大可累及多个脏器或组织，引起多系统的损害可累及多个脏器或组织，引起多系统的损害发病对象似乎儿童、青壮年、中青年偏多，而老年人偏少发病对象似乎儿童、青壮年、中青年偏多，而老年人偏少在免疫虚损的宿主，病毒性发热时间长，病情严重如在免疫虚损的宿主，病毒性发热时间长，病情严重如CMVCMV、EBVEBV一一些些新新出出现现的的或或原原因因不不明明的的病病毒毒感感染染所所致致的的发发热热，如如SARSSARS、禽流感、病毒性出血热（登革热）病情变化快。禽流感、病毒性出血热（登革热）病情变化快。第26页，共66页。细菌性发热的诊断要点细菌性发热的诊断要点G+G+菌菌感感染染与与G-G-菌菌感感染染临临床床区区别别可可从从发发病病对对象象、病病前前健健康康状况、感染途径、临床表现、外周血象等方面考虑。状况、感染途径、临床表现、外周血象等方面考虑。全全身身性性感感染染与与局局部部（局局灶灶）性性感感染染的的区区别别 前前者者主主要要包包括括伤伤寒寒、败败血血症症、心心内内膜膜炎炎、结结核核等等，后后者者感感染染较较隐隐蔽蔽，有时被忽视。有时被忽视。第27页，共66页。细菌性发热的诊断要点细菌性发热的诊断要点普通细菌与特异细菌感染的区别 结核性发热尤其是肺外结核、中枢神经系统感染条件致病菌或机会感染、院内感染、二重感染所致的发热。真菌感染的易患因素 广谱抗生素、免疫抑制剂、宿主生活环境、临床表现包括浅表和深部感染。第28页，共66页。其他少见病原体感染其他少见病原体感染立立克克次次体体病病：如如斑斑疹疹伤伤寒寒、恙恙虫虫病病、Q Q热热等等，关关注注人人粒粒细细胞胞无无形体病。形体病。衣原体支原体感染：鹦鹉热、肺炎支原体肺炎。衣原体支原体感染：鹦鹉热、肺炎支原体肺炎。螺旋体感染：如钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热等。螺旋体感染：如钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热等。寄生虫病：卡氏肺囊虫、急性血吸虫病、疟疾、弓形体等。寄生虫病：卡氏肺囊虫、急性血吸虫病、疟疾、弓形体等。诺卡菌病。诺卡菌病。第29页，共66页。结核病：多见，不典型结核病：多见，不典型许许多多地地方方，结结核核病病已已在在感感染染性性长长期期发发热热的的病病因因中中上上升升至至首首位位。其其中中肺肺外外结结核核远远较较肺肺内内结结核核为为多多，病病变变可可波波及及肝肝、脾脾、骨骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验正确评价结核菌素试验 注意：怀疑结核时要注意检查胸片，血沉注意：怀疑结核时要注意检查胸片，血沉ESRESR，PPDPPD第30页，共66页。败血症败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿,齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。第31页，共66页。胆道感染：胆道感染：胆胆 管管 炎炎、胆胆 囊囊 炎炎、胆胆 石石 症症、胆胆 囊囊 积积 脓脓。慢慢性性尿尿路路感感染染：可可缺缺少少症症状状，尿尿常常规规可可正正常常。艾艾滋滋病病：艾艾滋滋病病的的机机会会性性感感染染或或其其本本身身所所引引起起的的长长期期发发热热已已明明显显增增加加。其其他他各各种种感感染染：包包括括病病毒毒、L L型型细细菌菌、螺螺旋旋体体、立立克克次次体体、衣衣原体、真菌感染等原体、真菌感染等 第32页，共66页。2 2、非感染性疾病：、非感染性疾病：（1 1）肿肿瘤瘤性性疾疾病病：血血液液系系统统肿肿瘤瘤如如：恶恶性性组组织织细细胞胞病病、恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、白白血血病病、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤等等；实实体体性性肿肿瘤瘤如如：原原发发性性肝肝癌癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。（2 2）血血管管-结结缔缔组组织织疾疾病病：常常见见的的如如：系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、成成人人StillStill病病、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、风风湿湿热热、混混合合性性结结缔缔组组织织病病；少少见见的的有有：皮皮肌肌炎炎、结结节节性性多多动动脉脉炎炎、变变应应性性肉肉芽芽肿肿性性血血管管炎炎、Wegener Wegener 肉芽肿等。肉芽肿等。（3 3）其其他他疾疾病病：如如药药物物热热、脱脱水水热热、各各种种坏坏死死组组织织吸吸收收热热、中中暑、功能热、伪热等。暑、功能热、伪热等。第33页，共66页。病因的分布和构成病因的分布和构成FUOFUO病因分布和构成：病因分布和构成：1 1、感染性疾病：、感染性疾病：（1 1）成成人人FUOFUO前前4 4位位感感染染性性病病因因依依次次为为：结结核核、伤伤寒寒、局局灶灶性性脓脓肿、败血症，占肿、败血症，占64.7%64.7%。（2 2）老老年年人人FUOFUO感感染染性性病病因因依依次次为为：局局灶灶性性脓脓肿肿、结结核核、败败血症。血症。第34页，共66页。病因的分布和构成病因的分布和构成2 2、肿瘤性疾病：、肿瘤性疾病：（1 1）成成人人FUOFUO前前4 4位位肿肿瘤瘤性性病病因因依依次次为为：恶恶性性组组织织细细胞胞病病、恶恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占77.3%.77.3%.老老年年人人FUOFUO肿肿瘤瘤性性病病因因以以实实体体瘤瘤占占首首位位，其其次次是是恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、恶恶性组织细胞病。性组织细胞病。3 3、血管、血管-结缔组织疾病：结缔组织疾病：（1 1）成成人人前前4 4位位病病因因依依次次为为：系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、风风湿湿热热、类类风风湿性关节炎、成人湿性关节炎、成人StillStill病，占病，占71.8%71.8%。（2 2）老年人以巨细胞动脉炎占首位。）老年人以巨细胞动脉炎占首位。4 4、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热。、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热。第35页，共66页。5 5、自自身身免免疫疫性性疾疾病病:占占FUOFUO患患病病人人数数的的20%20%30%30%，几几乎乎所所有有自自身身免免疫疫性性疾疾病病患患者者都都有有发发热热的的表表现现，且且很很多多以以发发热热为为首首发发表表现现，并并伴伴有有关关节节痛痛、皮皮疹疹和和多多器器官官损损害害，需需行标志性抗原检测才能确诊。行标志性抗原检测才能确诊。6 6、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮:9090以以上上的的病病例例可可出出现现发发热热部部分分病病例例缺缺乏乏典典型型皮皮疹疹，较较易易误误诊诊为为感感染染性性疾疾病病。80809595以以上上的的SLESLE病病例例抗抗核核抗抗体体试试验验阳阳性性,抗抗双双链链DNADNA抗抗体体、SmSm抗体为抗体为SLESLE标志性抗体标志性抗体.第36页，共66页。7 7、结结缔缔组组织织疾疾病病:类类风风湿湿关关节节炎炎：约约占占FUOFUO病病因因中中6 6第37页，共66页。发热鉴别诊断发热鉴别诊断发热伴寒战常见于肺炎球菌性肺炎、疟疾发作初期、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎、丹毒、败血症、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、药物热及急性溶血性疾病等发热伴结膜充血多见于麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病等发热伴口唇疱疹可见于流行性感冒、肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等第38页，共66页。发热鉴别诊断发热鉴别诊断发热伴皮疹常见于猩红热、风疹、水痘、麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、伤寒等；在风湿热、结缔组织病、药物热及恶性淋巴瘤等亦可见各型皮疹发热伴黄疸最多见于肝脏和胆道系统的疾病；此外，在涉及到与胆红质代谢有关的疾病，如溶血性疾患、肿瘤、充血性心力衰竭及胰头癌等，均可引起黄疸.发热伴出血现象可见于重症麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症病毒性肝炎、败血症、急性与亚急性心内膜炎、急性再生障碍性贫血、急性白血病等第39页，共66页。发热鉴别诊断发热鉴别诊断发热伴淋巴结肿大可见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、恙虫病、风疹、白血病、败血症、淋巴肉瘤、传染性单核细胞增多症样综合征等发热伴关节肿痛常见于风湿热、结核病、结缔组织病、猩红热、败血症、布氏杆菌病等发热伴昏迷先发热后昏迷，可见于斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、斑疹伤寒、中毒性菌痢、重症伤寒、脑型疟疾、中暑等；先昏迷后发热，可见于脑出血、巴比妥类药物中毒等第40页，共66页。发热待查的诊断思路和步骤：发热待查的诊断思路和步骤：1、判断有无发热2、鉴别器质性与功能性发热3、区分感染性与非感染性发热4、病因诊断第41页，共66页。（一）、判断有无发热：（一）、判断有无发热：1、当口温超过37.3、肛温超过37.7、腋温超过37以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。2、生理性体温升高的常见原因：进食：可升高体温0.20.7；运动：剧烈运动可升高体温1.5；妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；月经：经前低热；高温环境；生理性应激：心情紧张、焦虑等。原发性体温升高：原因不明，多见于女性。第42页，共66页。（二）、鉴别器质性与功能性发热：（二）、鉴别器质性与功能性发热：1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。特点是：体温一般较高，38，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。第43页，共66页。2、功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。特点是：多为低热，很少超过38，常伴由自主神经功能失调的其他表现。除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，第44页，共66页。常见的功能性低热有：常见的功能性低热有：（1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动在0.5以内。（2）感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。如伤寒治愈后的低热。（3）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。特点是：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。第45页，共66页。（三）、区分感染性与非感染性发热（三）、区分感染性与非感染性发热1、感染性发热特点：起病较急，伴有寒战或无寒战；常有感染中毒症状；常有感染的定位症状和体征；常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低；四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒性感染及非感染性发热鉴别；C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热；中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值037，增高越多越有利于细菌性感染的诊断；第46页，共66页。2、非感染性发热的特点：、非感染性发热的特点：一般发热时间较长，常超过2月，时间越长可能性越大；长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。第47页，共66页。4、病因诊断：、病因诊断：（1）、诊断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。（2）、诊断的方法：详细询问病史、全面细致的体格检查，选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。第48页，共66页。六、发热待查的诊断方法：六、发热待查的诊断方法：（一）、详细询问病史和全面细致的体格检查：全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。体检资料是比较客观的，常能证实病史中的诉述和发现病史中的遗漏，准确、全面、系统地进行体格检查，发现一些阳性病理体征，常能为诊断提供重要线索。第49页，共66页。1、病史询问的要点：、病史询问的要点：发热待查大多是以长期发热为主要临床表现，因此，对发热的经过及特点要重点详细询问。发热有无诱因。有无前驱症状；发热的方式，是急骤还是缓慢；发热的程度、有无规律性（热型）；发热时的伴随症状和自觉症状；发热以来至就诊时的诊疗经过；解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。第50页，共66页。个人史个人史此外，不能忽视对个人既往史（疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史、预防接种史等），家族史（家庭成员中有无类似疾病或特殊疾病）、个人生活史（生活和工作的环境情况、饮食生活习惯和嗜好、宠物侍养和动物接触情况、传染病人或类似病人接触史等）、旅游史和冶游史等的详细询问。第51页，共66页。2、发热相关因素与疾病病因的关系：、发热相关因素与疾病病因的关系：（1）、起病情况：一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染；典型伤寒、结核等除外。非感染性疾病发病相对较慢。恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险（2）、热型：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热第52页，共66页。3、发热相关因素与疾病病因的关系、发热相关因素与疾病病因的关系间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤第53页，共66页。4、伴随症状与体征：、伴随症状与体征：（1）寒战：寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散（病原体一时侵入血流），某种并发症的发展阶段（如局限性脓肿侵入血流），寄生虫的自然生物学周期（如疟疾）或肿瘤坏死液化吸收等。临床上以某些细菌感染和疟疾最为常见；罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别（2）面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。第54页，共66页。4、伴随症状与体征：、伴随症状与体征：几种特征性皮疹：莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节（4）淋巴结肿大：全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等第55页，共66页。5、体格检查的几个要点和要求：、体格检查的几个要点和要求：养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的习惯。不放过任何可疑体征；不放过任何部位；疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等；要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和口、咽、甲状腺、外阴等部位；需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等；第56页，共66页。（二）、选择性的实验室检查：（二）、选择性的实验室检查：有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾病的确诊。常规检查项目：血、尿、便常规，血生化、胸片、腹部B超。1、疑为感染性疾病：（1）、炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白；（2）、病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等。第57页，共66页。选择性的实验室检查：选择性的实验室检查：1、疑为感染性疾病：（3）、血清学检查：各种病原微生物抗原、抗体的检测。（4）、皮内试验：PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病皮内试验。（5）、影像学检查：B超、CT、MRI、X-线等。第58页，共66页。2、疑为肿瘤性疾病：（1）、影像学检查：B超、CT、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。（2）、内窥镜检查：纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等。（3）、肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）：原发性肝癌、生殖细胞癌。癌胚抗原（CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺癌。糖链抗原19-9（CA19-9）：胰腺癌、胆管癌、腺化道癌。糖链抗原50(CA50)：胰腺癌、胆管癌、腺化道癌。第59页，共66页。3、疑为血管-结缔组织性疾病：（1）、抗核抗体检查：ANA总抗体检查ds-DNA抗体：SLE抗组蛋白抗体：药物性SLE、SLE、RA。抗SM抗体：SLE抗U1-RNP抗体：MCTD、SLE抗SS-A抗体：SS、SLE抗SS-B抗体：SS、SLE抗SCI-70抗体：PSS抗PM-1抗体：PM、DM抗JO-1抗体：PM、DM第60页，共66页。（2）、免疫学检查：类风湿因子：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：免疫球蛋白：蛋白电泳：免疫复合物：补体：第61页，共66页。4、但在某些传染病中外周血象却“反常”改变（1）外周血白细胞减少的细菌性感染：伤寒；结核；布氏杆菌病；某些G-杆菌败血症；（2）外周血白细胞增多的病毒性感染：传染性单核细胞增多症；流行性出血热；传染性淋巴细胞增多症；流行性乙型脑炎；森林脑炎；狂犬病。第62页，共66页。（三）、诊断性治疗：（三）、诊断性治疗：某些发热待查患者虽然经过反复考虑、细致检查及临床观察，但仍不能确诊，可根据最近的拟诊。进行试验性治疗，以期达到既能验证诊断又能完成治疗的目的。这是一种仅被列为特定条件下的一项诊断手段，不能滥用。1、诊断性治疗的风险：（1）降低诊断性培养的检出率；（2）改变感染形式而非治愈；（3）治疗副反应：激素可降低免疫学试验阳性率，激素可诱发感染而无炎症征象第63页，共66页。（三）、诊断性治疗：（三）、诊断性治疗：2、诊断性治疗的适应症：严格来说诊断性治疗一般只限于下列情况：（1）氯喹：用于疑为疟疾者。（2）甲硝唑或依米丁：用于疑为阿米巴肝脓肿者。（3）抗结核药：用于疑为结核病者。（4）水杨酸制剂：用于疑为风湿热者。（5）糖皮质激素：用于疑为变应性亚败血症等变态反应性和胶原性疾病者。第64页，共66页。（三）、诊断性治疗：（三）、诊断性治疗：（1）疾病的可能性是单一的。药物治疗的机理和作用环节是明确的。所选药物是特异的。判断疾病治愈的标准是已知的和客观的。4、介绍两个发热待查的诊断试验：萘普生试验：萘普生每日2次口服，每次350mg，连用3天，对肿瘤性发热有退热作用，并可降至正常以下；对血管-结缔组织疾病可略退热，但不能降至正常；对感染性疾病发热无效。萘普生试验性治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。第65页，共66页。第66页，共66页。