急性白血病护理查房

急 性 白 血 病护 理 查 房2014年 02月 概 述 急 性 白 血 病 是 造 血 干 细 胞 的 恶 性 克 隆 性 疾 病 ，发 病 时 骨 髓 中 异 常 的 原 始 细 胞 及 幼 稚 细 胞（ 白 血 病 细 胞 ） 大 量 增 殖 并 广 泛 浸 润 肝 、 脾 、淋 巴 结 等 各 种 脏 器 ， 抑 制 正 常 造 血 。 急 性 白 血 病急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7L1 L2 L3分 类 Mo： 急 性 髓 细 胞 白 血 病 微 分 化 型 M1： 急 性 粒 细 胞 白 血 病 未 分 化 型 M2 ： 急 性 粒 细 胞 白 血 病 部 分 分 化 型 M3 ： 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 M4 ： 急 性 粒 单 核 细 胞 白 血 病 M5 ： 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 M 6 ： 急 性 红 白 血 病 M7 ： 急 性 巨 核 细 胞 白 血 病 M1血 象 M3血 象M5血 象 病 因 和 发 病 机 制1.病 毒 因 素 ： 成 人 T淋 巴 细 胞 病 毒 2.放 射 因 素 ： X-射 线 、 -射 线 、 电 离 辐射3.化 学 因 素 ： 苯 及 含 苯 的 有 机 溶 剂 ； 抗 肿瘤 药 如 环 磷 酰 胺 、 依 托 泊 苷 等 。4.遗 传 因 素 ： 染 色 体 异 常 ， 家 族 性 、 先 天性 疾 病5.其 它 血 液 病 ： 如 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 、淋 巴 瘤 、 多 发 性 骨 髓 瘤 等 经 治 疗 最 终 可能 发 展 为 白 血 病 。 临 床 表 现1、 发 热 ： 可 低 热 亦 可 高 热 ， 伴 畏 寒 ， 出 汗 ， 提 示 继 发 感 染 ，常 见 有 口 腔 炎 、 牙 龈 炎 、 咽 峡 炎 以 及 肺 部 感 染 、 肛 周 炎 、严 重 可 致 菌 血 症 或 败 血 症 常 见 致 病 菌 ： 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 、 绿 脓 杆 菌 、 金 葡 菌 、 大 肠杆 菌 、 粪 链 球 菌 等 疾 病 后 期 常 伴 真 菌 感 染 ： 与 使 用 广 谱 抗 生 素 、 糖 皮 质 激 素 、化 疗 药 物 有 关 感 染 的 原 因 ： 成 熟 粒 细 胞 缺 乏 、 免 疫 力 降 低 免 疫 功 能 缺 陷 亦 可 引 起 病 毒 感 染 肿 瘤 性 发 热 ： 与 白 血 病 细 胞 高 代 谢 状 态 及 内 源 性 致 热 源 物质 的 产 生 有 关 临 床 表 现2、 出 血 ： 40%病 人 的 早 期 表 现 出 血 部 位 ： 皮 肤 瘀 斑 、 瘀 点 、口 鼻 出 血 、 牙 龈 出 血 、 月 经过 多 、 子 宫 出 血 、 眼 底 出 血 、颅 内 出 血 。 M3易 并 发 DIC 出 血 死 亡 率 为 62.24% 主 要 原 因 ： 血 小 板 减 少 、 血小 板 功 能 异 常 、 凝 血 因 子 减少 、 白 血 病 细 胞 的 浸 润 对 血管 的 损 伤 。 3、 贫 血 ： 首 发 症 状 ， 进 行 性 发 展 ； 与 正 常 红 细胞 生 成 减 少 ， 无 效 性 红 细 胞 生 成 ， 溶 血 、 出 血等 因 素 有 关 。临 床 表 现 4、 器 官 和 组 织 浸 润 的 表 现 （ 1） 肝 脾 、 淋 巴 结 肿 大 ： 急 淋 多 见 （ 2） 骨 骼 和 关 节 疼 痛 ： 胸 骨 下 端 压 痛 对 白 血 病 有 诊 断 意 义 （ 3） 皮 肤 和 粘 膜 浸 润 ： 灰 蓝 色 斑 丘 疹 、 牙 龈 肿 胀 等 ， 急非 淋 （ M4和 M5)多 见 （ 4） 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 ： 急 淋 常 见 ， 头 痛 、 头 晕 、 呕吐 、 视 物 模 糊 、 颈 项 强 直 、 抽 搐 、 昏 迷 （ 5） 其 他 部 位 ： 眼 眶 、 心 、 肺 、 胃 肠 道 、 睾 丸临 床 表 现 实 验 室 检 查1、 外 周 血 象 ：WBC计 数 多 在 （ 10-50） 109/L少 数 5 109/L或 100 109/L约 50%的 病 人 血 小 板 60 109/L2、 骨 髓 象 ：增 生 明 显 活 跃 或 极 度 活 跃 ， “ 裂 孔 ” 现 象原 始 细 胞 占 全 部 骨 髓 有 核 细 胞 的 30%以 上 ， 有 诊 断 意义 3、 细 胞 化 学 过 氧 化 物 酶 染 色 、 糖 原 染 色 、 非 特 异 性 酯酶 及 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 测 定4、 免 疫 学 检 查 ： 特 异 性 抗 原 的 检 测5、 染 色 体 和 基 因 检 测6、 其 他 ： 肾 功 能 检 查 （ 血 清 尿 酸 浓 度 高 ） 、 凝 血 功能 、 尿 溶 菌 酶 活 性 增 高 、 脑 脊 液 检 查实 验 室 检 查 诊 断 要 点 持 续 发 热 或 反 复 感 染 进 行 性 贫 血 、 出 血 、 骨 骼 关 节 疼 痛 肝 、 脾 、 淋 巴 结 肿 大 白 细 胞 计 数 增 高 并 出 现 原 始 或 幼 稚 细 胞 骨 髓 增 生 活 跃 原 始 细 胞 占 有 核 细 胞 的 30%以 上 治 疗 要 点 1、 对 症 支 持 治 疗1） 高 白 细 胞 血 症 的 紧 急 处 理 （ 白 细 胞 淤 滞 症 ）2） 防 治 感 染 ： 查 明 感 染 部 位 及 病 原 菌3） 改 善 贫 血 ： 维 持 HB 80g/L4） 防 治 出 血 ： 保 持 血 小 板 20 109/L5） 防 止 尿 酸 性 肾 病 ： 多 饮 水 、 碱 化 尿 液6） 纠 正 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 失 调 治 疗 要 点2、 化 学 药 物 治 疗1） 诱 导 缓 解 （ 起 始 阶 段 ） ： 联 合 化 疗 ， 迅 速 、 大 量地 杀 灭 白 血 病 细 胞 ， 恢 复 正 常 造 血 ， 短 时 间 内 获得 CR2） 缓 解 后 治 疗 ： 巩 固 与 强 化 治 疗 ， 防 止 病 情 复 发 、 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 的 防 治 、 造 血 干 细 胞 移 植 、 细 胞 因 子 治 疗 ： 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 、 老 年 急 性 白 血 病 的 防 治 常 用 化 疗 药 物 烷 化 剂 ： 环 磷 酰 胺 抗 嘧 啶 代 谢 ： 阿 糖 胞 苷 抗 嘌 呤 代 谢 ： 氟 达 拉 滨 抗 叶 酸 代 谢 ： 甲 氨 蝶 呤 生 物 碱 ： 长 春 新 碱 、 依 托 泊 苷 、 高 三 尖 杉 酯 碱 抗 生 素 类 ： 柔 红 霉 素 酶 类 ： 门 冬 酰 胺 酶 激 素 类 ： 泼 尼 松 抗 嘧 啶 、 嘌 呤 代 谢 ： 羟 基 脲 肿 瘤 细 胞 诱 导 分 化 剂 ： 维 甲 酸 常 用 联 合 化 疗 方 案1、 ALL联 合 化 疗 方 案 VP方 案 ： VCR+P DVLP方 案 ： DNR+VCR+L-ASP+P HD Ara-C方 案 HD MTX方 案 鞘 内 化 疗 ： MTX+Ara-C+DX2、 AML化 疗 方 案 方 案 ： DNR Ara-C 方 案 ： Ara-C 诱 导 缓 解 ： 与 亚 申 酸 联 和 ， 直 至 缓解 病例介绍19床李进兰 女26岁入院日期：4年1月29日主诉：头晕、头痛、乏力三月余，面色苍白十余天 。现病史：患者三个月前无明显诱因出现头晕、头痛、乏力等症状，当时未予重视，十余天前患者家属发现其面色苍白明显，期间出现发热一次，体温37.8 ，伴有乏力，活动后心慌气喘。来我院诊断为“急性淋巴细胞白血病”，住院数天后转至淮安二院继续治疗，于淮安二院予以别嘌醇降尿酸，水化碱化，输注红细胞悬液及营养支持治疗，住院两天后因经济原因转回我院继续治疗。 病例介绍 既往史高血压史：无糖尿病史：无过敏史：无化学药品接触史：无 体格检查 入院查体：T38.3 P94次/分 R18次/分 BP100/70 mmHg 神志清，精神萎，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大 ,胸骨无压痛，听诊两肋呼吸音粗 ,腹平软，无压痛及反跳痛 。 异常检查 腹部彩超（淮安二院2014-01-28）示：脾大 血常规（淮安二院2014-01-27）示： 白细胞：6.75109/L，红细胞1.56*1012/L， 血红蛋白：54.20g/L 血小板：75.40*109/L。 入院后血常规日期 WBC*109/L RBC*1012/L HGBG/L PLT*109/L1月30日 7.44 3.07 95.0 77.02月03日 1.21 2.87 95.0 56.02月07日 1.07 2.65 82.0 32.02月11日 0.62 2.20 70.0 2.0 诊疗计划 1、完善血尿粪常规、生化全套等检查； 2、治疗上予以抗感染、抑酸护胃、营养支持等对症处理。 3 、必要时予以输注红细胞等治疗，继续观察患者病情变化。患者2月12日为补充血小板，予输注血小板10单位 。 护理诊断 1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。 2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。 3、潜在出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。 5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。 6、潜在并发症：化疗药物不良反应。 护理措施1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。 1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒。 2）必要时给予吸氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）。 护理措施2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。 1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。 2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则。 3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁。 护理措施3、潜在出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 1）增加卧床休息的时间 2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软。 3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。 4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗 5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间。 6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状。 护理诊断4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。 1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受。 2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理。 3）向患者介绍治愈的典型病例。 4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心。 5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人。 护理措施5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况。2）合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理。3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血。4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应。 护理措施6、潜在并发症：化疗药物不良反应。 1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理。 2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药。 3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物。 4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢。 生活指导 1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅。 2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力 3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血。 4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状。 用药指导 遵医嘱使用升白细胞药物 定期化疗并注意有无副作用的出现 对症治疗（出血、感染、气促等） 碱化尿液 康复指导 良好心态，配合治疗 丰富营养，补充体能 出血观察，及早预防 感染观察，合理用药 出现发热，做好处理 注意卫生，保护隔离 坚持服药，观察疗效 有害物质，避免接触 注意休息，避免劳累 病情变化，及时就医 谢 谢