《肺动脉高压的护理》PPT课件

肺动脉高压的治疗与护理 查 房 教 案时 间 ： 2014.11.26 主 查 职 称 ： 应 银 燕 （ 主 管 护 师 ）内 容 ： 肺 动 脉 高 压 的 治 疗 与 护 理 学 时 数 ： 1.0查 房 目 标 ： 了 解 肺 动 脉 高 压 的 常 见 症 状 及 诊 断 标 准 ,熟 悉 肺 动 脉 高 压 的 治 疗 原 则 ,掌 握 肺 动 脉 高 压 的 护 理 。重 点 分 析 内 容 ： 肺 动 脉 高 压 的 定 义 及 诊 断 标 准 。 肺 动 脉 高 压 的 治 疗 方 法 。 肺 动 脉 高 压 的 护 理 。 拟 提 的 问 题 ： 肺 动 脉 高 压 的 护 理 要 点 ？ 肺 动 脉 高 压 患 者 的 临 床 表 现 ？ 使 用 血 管 扩 张 剂 的 注 意 事 项 ？ 小 结 ： 通 过 本 次 疾 病 讨 论 ， 使 护 士 了 解 了 肺 动 脉 高 压 的 常 见 症 状 及 诊 断 标 准 ， 熟 悉 了 肺 动 脉 高 压 的 治 疗 原 则 。 掌 握 了 肺 动 脉 高 压 的 护 理 要 点 。 病 史 介 绍患 者 ， 女 性 ， 70岁 。 既 往 有 “ 二 尖 瓣 狭 窄 、 重度 肺 动 脉 高 压 ” 等 病 史 。 因 “ 发 热 伴 咳 嗽 3天 ”入 院 。 患 者 3天 前 在 家 中 无 明 显 诱 因 下 出 现 发 热 ，当 时 体 温 39.0度 ， 发 热 前 伴 畏 寒 ， 无 寒 战 ， 伴少 许 干 咳 ， 伴 胸 闷 ， 自 服 “ 安 乃 静 片 ” 退 热 治疗 ， 体 温 降 至 正 常 ； 1天 后 体 温 又 逐 渐 升 至 39.0度 ， 外 院 查 “ 血 常 规 示 白 细 胞 计 数 13.1*109/L，中 性 粒 细 胞 90.3%， ” 现 为 进 一 步 诊 治 ， 来 我 院就 诊 ， 拟 以 “ 发 热 待 查 ： 上 呼 吸 道 感 染 ？ ” 收住 入 院 。 查 体 ： 患 者 精 神 软 ， 意 识 清 ， 脉 搏 88次 /分 ， 呼 吸 18次 /分 ， 血 压 110/70mmHg， 体 温38.8 ， 偶 有 咳 嗽 ， 活 动 时 稍 有 气 急 ， 休 息 时缓 解 ， 二 尖 瓣 区 可 及 舒 张 期 杂 音 。 病 史 介 绍入 院 后 查 血 气 分 析 +电 解 质 ： PH:7.48 PCO2：37mmHg PO2:56 mmHg 钠 ： 132mmol/L 钾 ：3.6mmol/L SO2： 91%。 医 嘱 予 鼻 导 管 吸 氧 2升 /分 ， 氨 溴 索 祛 痰 ,参 麦 针 补 气 ,头 孢 呋 辛 消 炎 等治 疗 ， 体 温 38.8 ， 洛 索 洛 芬 钠 片 60mg po st，降 温 体 温 37.9 。 辅 助 检 查 ： 血 常 规 五 分 类 ：白 细 胞 计 数 ： 9.8*109/L， 中 性 粒 细 胞 分 类 ：0.860， 红 细 胞 计 数 ： 3.71*1012/l， 血 红 蛋 白 ：109g/L.快 速 血 沉 ： 79.0mm/h。 凝 血 全 套 +DD：纤 维 蛋 白 原 ： 764mg/dl， D二 聚 体 ： 715.0ng/ml。大 生 化 系 列 ： 葡 萄 糖 ： 6.32mmol/L， 超 敏 C反 应蛋 白 ： 289.72mg/L。 病 史 介 绍1.17 11.18最 高 体 温 39.7 ， 予 洛 索 洛 芬 片 降 温 治 疗 。心 电 图 ： 1.窦 性 心 律 2.左 心 室 高 电 压 3.ST-T改 变 4.Q-T间 期 延 长 。 腹 部 超 声 ： 肝 回 声 细 密 。 胸 部 CT平 扫 ： 1、右 肺 上 叶 感 染 ， 肺 炎 考 虑 ； 2、 右 侧 胸 腔 纵 隔 旁 少 量 积气 ， 对 比 前 片 （ 2014-07-02） 相 仿 。 3、 心 影 增 大 ， 肺动 脉 高 压 ， 二 尖 瓣 斑 片 状 钙 化 样 变 ； 4、 必 要 时 复 查 。心 脏 彩 超 ： 左 室 壁 均 匀 性 增 厚 伴 左 室 流 出 道 狭 窄 （ 中 重度 ） ， 考 虑 心 肌 病 变 可 能 ， 二 尖 瓣 中 重 度 狭 窄 伴 少 量 反流 ， 肺 动 脉 高 压 （ 中 重 度 ） ， 左 室 舒 张 功 能 减 低 。 请 心内 科 会 诊 ， 建 议 必 要 时 可 行 西 地 那 非 片 等 减 轻 肺 动 脉 高压 治 疗 ， 家 属 考 虑 后 暂 不 药 物 治 疗 ， 再 次 告 知 家 属 该 病猝 死 风 险 大 ， 需 引 起 重 视 ， 家 属 表 示 理 解 ， 建 议 心 电 监护 、 指 脉 氧 监 测 生 命 体 征 ， 患 者 表 示 拒 绝 。 予 改 一 级 护理 ， 告 病 危 ， 改 用 头 孢 吡 肟 抗 炎 ， 加 用 左 氧 氟 沙 星 针 抗炎 ， 口 服 呋 塞 米 ， 螺 内 酯 利 尿 治 疗 。 病 史 介 绍11.21鼻 导 管 吸 氧 2L/min下 血 气 分 析 +电 解 质 ：PH:7.44 PCO2： 50mmHg PO2:129 mmHg 钠 ：140mmol/L 钾 ： 3.0mmol/L SO2： 99%。 医 嘱 予 停 鼻导 管 吸 氧 。 咳 嗽 咳 痰 好 转 ， 咳 少 量 白 色 粘 痰 。 活 动时 无 明 显 胸 闷 气 急 。 体 温 36.5 ， 三 天 体 温 正 常 。11.23患 者 精 神 好 ， 情 绪 稳 定 ， ADL评 定 级 ， 复 查血 常 规 五 分 类 ： 白 细 胞 计 数 ： 6.8*109/L。 中 性 粒细 胞 分 类 ： 0.681。 血 红 蛋 白 ： 112g/L。 快 速 血 沉 ：76.0mm/h。 大 生 化 系 列 ： 超 敏 C反 应 蛋 白 ：68.97mg/L。 偶 有 干 咳 ， 无 明 显 胸 闷 ， 无 发 热 头 晕头 痛 等 不 适 ,医 嘱 予 出 院 。 护 理 诊 断焦 虑 ： 与 担 心 疾 病 愈 后 有 关 。气 体 交 换 受 损 ： 与 气 体 弥 散 障 碍 ， 气 体 交 换面 积 减 少 有 关 。低 效 性 呼 吸 形 态 ： 与 感 染 ， 缺 氧 有 关 。活 动 无 耐 力 ： 与 全 身 虚 弱 ， 强 制 性 活 动 受 限有 关 。体 温 过 高 ： 与 感 染 有 关 。有 受 伤 的 危 险 ： 与 心 排 血 量 下 降 导 致 的 脑 供血 不 足 有 关 。潜 在 并 发 症 ： 肺 栓 塞 、 右 心 衰 等 护 理 措 施 （ 一 ）心 理 护 理 ： 嘱 保 持 情 绪 稳 定 ， 避 免 激 动 ， 耐 心 安 慰 患 者 。氧 疗 ： 采 取 半 卧 位 ， 持 续 吸 氧 2-3L/min， 纠 正 低 氧 血 症 ，改 善 胸 闷 、 憋 气 、 呼 吸 困 难 等 症 状 。 指 导 有 效 的 呼 吸 ，控 制 呼 吸 频 率 ， 深 呼 吸 缓 呼 气 ， 必 要 时 改 用 面 罩 吸 氧 ，保 持 氧 饱 和 度 90%以 上 。 活 动 与 休 息 ： 肺 动 脉 高 压 患 者 通 常 血 压 均 偏 低 ， 晕 厥 是其 常 见 并 发 症 ， 嘱 患 者 活 动 要 适 量 ， 减 少 弯 腰 程 度 ， 避免 长 期 站 立 ， 尽 量 坐 位 休 息 ， 及 时 发 现 晕 厥 先 兆 ， 如 头痛 、 头 晕 、 面 色 苍 白 、 出 汗 。 一 旦 出 现 眩 晕 、 黑矇， 应立 即 采 用 坐 位 或 卧 位 休 息 ， 一 般 活 动 强 度 以 患 者 能 够 耐受 为 限 ， 以 免 加 重 病 情 。 治 疗 和 护 理 要 集 中 进 行 ， 减少 患 者 搬 运 ， 外 出 检 查 时 使 用 轮 椅 或 平 车 ， 备 好 充 足 氧气 ， 必 要 时 专 人 陪 同 。 护 理 措 施 （ 二 ）饮 食 指 导 ： 清 淡 易 消 化 ， 高 维 生 素 饮 食 ， 保 持大 便 通 畅 。 右 心 衰 时 ， 限 制 水 钠 摄 入 。严 密 病 情 监 测 ： 注 意 有 无 胸 痛 ， 气 促 ， 咯 血 ，恶 心 ， 呕 吐 ， 颈 静 脉 充 盈 ， 下 肢 水 肿 等 。 病 情危 重 予 心 电 监 护 。药 物 副 作 用 的 观 察 与 护 理 ： 如 ACEI类 ， 钙 拮 抗剂 ， 硝 酸 酯 类 ， 前 列 腺 素 E， 华 法 令 等 。观 察 并 发 症 ： 猝 死 ， 各 种 心 律 失 常 ， 肺 栓 塞 ，咯 血 等 ， 并 及 时 处 理 。 定义肺 循 环 高 压 : （ Pulmonary hypertension） 整 个 肺 循 环 ， 任 何 系 统 患 局 部 病 变 导 致 肺 循 环 血 压增 高 。 包 括 ： 肺 动 脉 高 压 、 肺 静 脉 高 压 、 混 合 性 高 压 。肺 动 脉 高 压 （ Pulmonary arterial hypertension） ： 肺 动 脉 压 力 ,而 肺 静 脉 压 力 正常 。 （ 动 脉 型 肺 动 脉 高 压 ）特 发 性 肺 动 脉 高 压 (Idiopathic Pulmonary arterial hypertension)： 无 任 何 原 因 （ 遗 传 、 病毒 、 药 物 等 ） 发 生 的 肺 动 脉 高 压 。 肺 循 环 高 压 诊 断 分 类 ：1998年 前 ： 原 发 性 肺 动 脉 高 压 、 继 发 性 肺 动 脉高 压 ；1998年 法 国 Evian：2003年 威 尼 斯 会 议 ： 2003年 威 尼 斯 会 议 肺 循 环 高 压 临 床 诊 断 分 类1.肺 动 脉 高 压 ：1.1特 发 性 肺 动 脉 高 压 1.2家 族 性 肺 动 脉 高 压1.3相 关 因 素 所 致 1.3.1： 胶 原 性 疾 病 1.3.2 分 流 性 先 天 性 心 内 畸 形 1.3.3 门 静 脉 高 压 1.3.4 HIV感 染 1.3.5 药 物 /毒 性 物 质 1.3.6 其 他 （ I型 糖 原 过 多 、 甲 状腺 疾 病 、 骨 髓 增 生 性 疾 病 、 脾 切 除 等 ）1.4 因 肺 静 脉 、 毛 细 血 管 病 变 导 致 1.4.1 肺 静 脉 闭 塞 1.4.2 肺 毛 细 血 管 瘤 1.5 新 生 儿 持 续 性 肺 动 脉 高 压 2003年 威 尼 斯 会 议 肺 循 环 高 压 临 床 诊 断 分类2. 左 心 疾 病 相 关 性 肺 循 环 高 压 2.1 主 要 累 及 左 房 、 左 室 疾 病 2.2 二 尖 瓣 或 主 动 脉 瓣 疾 病3. 与 呼 吸 系 疾 病 或 缺 氧 相 关 肺 循 环 高 压 3.1 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 3.2 间 质 性 肺 病 3.3 睡 眠 呼 吸 障 碍 3.4 肺 泡 低 通 气 综 合 征 3.5 慢 性 高 原 病3.6肺泡毛细血管发育不良4. 慢 性 血 栓 /栓 塞 性 肺 循 环 高 压 4.1 血 栓 栓 塞 近 、 远 端 肺 动 脉 4.2 远 端 肺 动 脉 梗 阻 4.3 非 血 栓 性 肺 栓 塞 （ 肿 瘤 、 虫 卵 等 ）5. 混 合 性 肺 循 环 高 压 类 肉 瘤 样 病 、 组 织 细 胞 增 多 症 、 淋 巴 血 管 瘤 、 血 管 压 迫 （ 肿 瘤 、 纤 维 性 纵 隔 炎 ） 诊 断1.病 史 ： 症 状 、 危 险 因 素 （ 既 往 史 、 个 人 史 、 婚 育 史 、家 族 史 ） 。2.体 格 检 查 ： 紫 绀 、 颈 静 脉 怒 张 、 P2亢 进 。3.实 验 室 检 查 ： 心 电 图 、 胸 片 、 心 脏 超 声 、 右 心 导 管 检查 、 肺 功 能 、 睡 眠 监 测 、 胸 部 CT、 肺 动 脉 造 影 。4.功 能 评 价 ： 6分 钟 步 行 距 离 试 验 、 WHO肺 动 脉 高 压 功 能评 级 。 诊 断 一 病 史症 状 ： 活 动 后 气 短 、 胸 闷 、 眩 晕 、 晕 厥 、 胸痛 等 。既 往 史 ： 慢 支 、 肺 气 肿 、 先 心 、 贫 血 、 睡 眠障 碍 、 静 脉 血 栓 等 。个 人 史 ： 是 否 接 触 危 险 因 素 （ HIV感 染 者 、吸 毒 者 、 印 刷 厂 加 油 站 工 人 接 触 油 类 物 品 ） 。婚 育 史 ： 女 性 有 无 习 惯 性 流 产 ， 男 性 要 询 问其 母 亲 、 姐 妹 等 直 系 亲 属 有 无 习 惯 性 流 产 。家 族 史 ： 家 族 中 有 无 类 似 的 肺 动 脉 高 压 患 者 。 诊 断 二 体 格 检 查体 征 多 与 右 心 衰 有 关 ； 与 肺 动 脉 高 压 相 关 疾 病 的 特 殊 体 征 有重 要 的 提 示 价 值 ： 上 下 肢 紫 绀 ： 上 下 肢 均 存 在 状 指杵 （ 趾 ） ； 鼻 、 体 表 毛 细 血 管 扩 张 ， 面 部 红 斑 、 血 管 畸 形 、 外 周 血 管 杂 音 ，结 缔 组 织 疾 病 诊 断 三 实 验 室 检 查 心 电 图 ：心 电 图 无 法 确 诊 肺 动 脉 高 压 ； 主 要 变 化 ： 电 轴 右 偏 、 I导 出 现 S波 、 右 室肥 厚 高 电 压 ； 主 要 评 估 预 后 ： II导 的 P波 0.25mv， 死 亡率 升 高 2.8倍 ； III导 的 P波 每 升 高 1mm， 死 亡率 升 高 4.5倍 。 诊断三实验室检查胸片：对 诊 断 和 评 价 肺 动 脉 高 压 不 如 心 电 图 ； 可 发 现 原 发 性 肺 部 疾 病 ， 胸 膜 疾 病 ， 心 包钙 化 等 ； 主 要 征 象 ： 主 肺 动 脉 、 肺 门 动 脉 扩 张 ， 伴外 周 血 管 稀 疏 ， 右 心 室 肥 大 ， 周 围 肺 叶 缺 血等 。 诊 断 三 实 验 室 检 查 胸 部 CT检 查：了 解 有 无 肺 间 质 病 变 及 程 度 ； 肺 及 胸 腔 有 无 占 位 ； 肺 血 管 有 无 占 位 ； 主 肺 动 脉 及 左 右 肺 动 脉 淋 巴 结 有 无 挤压 。 诊断三实验室检查肺 功 能 检 查 睡 眠 监测 所 有 肺 动 脉 高 压 患 者 均 应 完 成 肺 功 能检 查 ， 了 解 有 无 各 种 通 气 障 碍 。 约 15 的 睡 眠 障 碍 患 者 会 合 并 有 肺动 脉 高 压 ， 因 此 对 肺 动 脉 高 压 患 者 应常 规 进 行 睡 眠 监 测 。 诊断三实验室检查超 声 心 动 图是 筛 选 肺 动 脉 高 压 最 重 要 的 无 创 方 法 ； 目 前 国 际 推 荐 ： 超 声 心 动 图 拟 诊 肺 动 脉 高 压 的 肺动 脉 收 缩 压 标 准 为 ： 40mmHg； 有 些 患 者 只 有 在 运 动 时 才 发 生 肺 动 脉 压 升 高 ， 因此 对 有 危 险 因 素 的 患 者 应 进 行 运 动 负 荷 超 声 心 动 图检 查 ； 超 声 还 可 发 现 心 脏 畸 形 、 大 血 管 畸 形 。 诊 断 三 实 验 室 检 查 肺 动 脉 造 影：临 床 怀 疑 有 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 ， 但 无 创检 查 不 能 提 供 充 分 证 据 ；临 床 考 虑 有 中 心 型 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高压 而 有 手 术 指 征 ， 术 前 需 完 成 肺 动 脉 造 影 ，以 指 导 手 术 ； 临 床 诊 断 为 肺 血 管 炎 ， 需 了 解 肺 血 管 受 累程 度 。 诊 断 三 实 验 室 检 查 右 心 导 管 检 查是 确 诊 PAH的 金 标 准 1 ： 静 息 mPAP 25 mmHg， 运 动 mPAP 30 mmHg；是 诊 断 和 评 价 肺 动 脉 高 压 必 不 可 少 的 手 段 ；右 心 导 管 检 查 获 得 的 参 数 ： HR和 体 循 环 血 压 ，上 下 腔 静 脉 压 和 血 氧 饱 和 度 ， 右 心 房 、 右 心室 收 缩 压 、 舒 张 压 、 平 均 压 、 血 氧 饱 和 度 ，肺 动 脉 收 缩 压 、 舒 张 压 、 平 均 压 、 血 氧 饱 和度 ， 心 排 血 量 、 心 脏 指 数 ， 全 肺 血 管 阻 力 ，小 肺 动 脉 阻 力 ， 体 循 环 阻 力 ， 肺 毛 细 血 管 嵌顿 压 。 诊 断 四 功 能 评 价 六 分 钟 步 行 距 离 试 验是 评 价 肺 动 脉 高 压 患 者 活 动 耐 量 重 要的 方 法 ； 推 荐 对 于 每 个 肺 动 脉 高 压 患 者 的 住 院评 价 中 ， 都 要 完 成 该 试 验 ； 在 西 方 的 肺 动 脉 高 压 治 疗 中 心 ， 第 一次 入 院 的 肺 动 脉 高 压 患 者 均 要 在 治 疗前 进 行 此 项 试 验 ， 且 试 验 结 果 与 预 后相 关 。 6分钟步行试验方法（6WMT）： 在 平 坦 的 地 面 划 出 一 段 长 达 30.5米 （ 100英 尺 ） 的 直 线距 离 ， 两 端 各 置 一 椅 作 为 标 志 。 患 者 在 期 间 往 返 运 动 ，速 度 由 自 己 决 定 ， 在 旁 的 检 测 人 员 每 2分 钟 报 时 一 次 ，并 记 录 患 者 可 能 发 生 的 不 适 （ 气 促 、 胸 闷 、 胸 痛 ） 。如 患 者 不 能 坚 持 可 暂 停 试 验 或 中 止 试 验 。 6分 钟 结 束 后计 算 其 步 行 距 离 。 1级 ： 小 于 300米 ； 2级 ： 300-374.9米 ； 3级 ： 375- 449.5米 ； 4级 ： 大 于 450米 。 （ 3-4级 接 近 正 常 或 达 到 正 常 ） 6 WMT 332m， IPAH患 者 的 生 存 率 显著 降 低 ；6 WMT 每 增 加 50m， 患 者 死 亡 的 风 险降 低 18 ；运 动 时 动 脉 血 氧 饱 和 度 下 降 超 过 10时 ， 患 者 死 亡 风 险 增 加 2.9倍 。 诊 断 四 功 能 评 价 WHO 肺 动 脉 高 压功 能 评 级 ：分 级 描 述I 级 ： 体 力 活 动 不 受 限 ， 活 动 后 无 气 短 、 乏 力 、 胸 闷 等 .II 级 ： 体 力 活 动 轻 度 受 限 ， 休 息 时 无 不 适 ， 但 日 常 体 力 活 动 后 有 气 短 、 乏 力 、 胸 闷 、 黑 蒙 等 .III 级 ： 体 力 活 动 明 显 受 限 ， 休 息 时 无 不 适 ， 但 日 常 轻 微 活 动 可 有 气 短 、 乏 力 、 胸 痛 、 近 乎 晕 厥 等 .IV 级 ： 不 能 做 任 何 体 力 活 动 ， 有 右 心 衰 的 征 象 ， 休 息 时 可 有 气 短 、 乏 力 等 ， 任 何 体 力 活 动 和 加 重 症 状 . 肺 动 脉 高 压 定 义正 常 人 肺 动 脉 压 力 为 15 30/510mmHg， 平 均 压 为 15 mmHg。若 肺 动 脉 收 缩 压 30 mmHg， 或 平 均 压 20 mmHg， 即 为 肺 动 脉 高 压 。WHO规 定 ： 静 息 状 态 下 肺 动 脉 收 缩 压 25 mmHg， 运 动 过 程 中 肺 动 脉 压 30 mmHg， 即 为 肺 动 脉 高 压 。 肺 动 脉 高 压 临 床 分 级PAMP PP/PS 肺 血 管 阻 力 （ mmHg） (肺 、 体 循 环 阻 力 比 值 ) (dyn.s/cm-5)正 常 20 0.3 21-35 0.3-0.45 251-500 中 度 36-65 0.45-0.75 501-1000重 度 65 0.75 1000 临 床 表 现症 状 ： 劳 力 型 晕 厥 劳 力 性 呼 吸 困 难 乏 力 ， 类 似 心 绞 痛 ， 头 晕 等体 征 ： 皮 肤 苍 白 ， 紫 绀 ， 脉 搏 弱 而 颈静 脉 搏 动 增 强 ， 胸 骨 右 缘 抬 举 性 冲 动 。胸 骨 右 缘 可 扪 及 收 缩 期 冲 动 。听 诊 ： 胸 骨 左 缘 第 二 肋 高 调 喷 射 音 ，吸 气 时 减 弱 ； P2亢 ， 第 二 心 音 分 裂 。 治 疗 原 则 （ 一 ） 基 本 治 疗主 要 针 对 基 础 疾 病 和 相 关 危 险 因 素 治 疗 : 低 氧 ： 吸 氧 阻 塞 性 呼 吸 睡 眠 障 碍 ： 持 续 正 压 通 气 、吸 氧 慢 性 血 栓 栓 塞 性 疾 病 ： 抗 凝 、 肺 动脉 内 膜 剥 离 治 疗 原 则 （ 二 ） ： 传 统 治 疗l 氧 疗 ： 第 一 大 类 肺 动 脉 高 压 患 者 （ 先 心 病 相 关 肺 动脉 高 压 除 外 ） 吸 氧 指 征 是 血 氧 饱 和 度 91%， 余 无此 限 制 。l 地 高 辛 ： 心 排 血 量 4L/min或 心 脏 指 数 2.5L/min/m2是 绝 对 指 征 ， 右 室 明 显 扩 张 、 基 础 心率 100次 /分 、 心 室 率 偏 快 的 房 颤 。l 利 尿 剂 ： 合 并 右 心 功 能 不 全 患 者 起 初 要 给 予 利 尿 剂 ，但 要 注 意 血 钾 。l 华 法 令 ： 为 对 抗 肺 动 脉 原 位 血 栓 形 成 ， 一 般 使 INR在 1.5-2.0， 如 为 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 ， INR维 持 在 2.0-3.0； 应 用 时 要 注 意 监 测 INR的 变 化 ， 调整 药 物 用 量 ， 以 免 发 生 出 血 。 l 多 巴 胺 ： 是 重 度 右 心 衰 （ 心 功 IV级 ） 、 急 性 右 心 衰患 者 的 首 选 。 治 疗 原 则 （ 三 ） ： 肺 血 管 扩 张 剂钙 离 子 拮 抗 试 剂 : 代 表 药 ： 合 心 爽 前 列 环 素 类 药 物 ： 我 国 有 雾 化 剂 (万 他 维 ) 内 皮 素 受 体 拮 抗 剂 ： 代 表 药 ： 波 生 坦 5型 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 ： 代 表 药 ： 西 地 那 非NO:吸 入 N0可 用 于 围 手 术 期 肺 动 脉 高 压 和 新 生 儿 持续 性 肺 动 脉 高 压 的 治 疗 。 2联 合 治 疗 钙离子拮抗剂CCB只 有 急 性 血 管 扩 张 实 验 阳 性 才 能 用 CCB不 到 10%的 肺 动 脉 高 压 患 者 对 CCB敏 感对 CCB敏 感 的 主 要 是 特 发 性 肺 动 脉 高 压 患 者强 烈 建 议 ： 对 没 有 作 急 性 血 管 扩 张 实 验 或 血 管 扩 张 实阴 性 的 患 者 应 禁 止 使 用 CCB 对 正 在 服 用 但 疗 效 不 佳 的 患 者 应 逐 渐 减 量用 ， 经 急 性 血 管 扩 张 实 验 评 价 后 再 决 定 是 否 用 前 列 环 素 类 药 物依 前 列 醇 ： 第 一 个 在 欧 洲 上 市 的 药 物 ，对 各 种 肺 动 脉 高 压 均 有 效 ， 以 后 出 现依 洛 前 列 素 、 曲 前 列 环 素 、 贝 前 列 环素 。目 前 我 国 只 有 吸 入 性 依 洛 前 列 素 （ 万维 它 ） ， 半 衰 期 短 ， 起 效 快 ， 每 天 可吸 入 6-9次 。 内 皮 素 受 体 拮 抗 剂目 前 国 外 有 波 生 坦 、 塞 塔 生 坦 。均 可 口 服 ， 其 中 波 生 坦 2002年 被 批 准 在 欧 洲 上 市 ，可 改 善 临 床 症 状 ， 改 善 血 液 动 力 学 指 标 ， 提 高 运 动耐 量 ， 改 善 生 活 质 量 ， 提 高 生 存 率 。我 国 只 有 波 生 坦 ， 在 我 国 注 册 的 适 应 征 是 ： 特 发 性肺 动 脉 高 压 、 硬 皮 病 相 关 性 肺 动 脉 高 压 。 起 始 剂 量62.5 mg bid， 4 W后 125 mg bid 维 持 。使 用 波 生 坦 每 月 检 查 一 次 肝 功 能 ， 转 氨 酶 3倍上 限 ， 可 继 续 使 用 ； 3-5倍 ， 减 半 或 暂 停 ，同 时 每 2周 查 一 次 肝 功 能 ； 5-8倍 ， 暂 停 ，每 2周 查 一 次 肝 功 能 ； 8倍 以 上 ， 停 用 ， 不再 考 虑 重 新 用 药 。 治 疗 原 则 （ 二 ） ： 手 术 治 疗房间隔造口术肺移植术 治疗原则(五):基 因 治 疗美 国 和 加 拿 大 有 成 功 报 道距 离 临 床 还 有 很 远 距 离 应 用 血 管 扩 张 剂 的 注 意 事 项肺 动 脉 高 压 患 者 应 用 血 管 扩 张 剂 时 由于 药 物 作 用 可 出 现 直 立 性 低 血 压 ， 易发 生 晕 厥 ， 特 别 是 在 服 药 后 1 2小 时最 易 发 生 。 所 以 应 嘱 患 者 在 服 药 2小 时内 卧 床 休 息 ， 服 药 2小 时 后 起 床 时 要 先坐 床 上 几 分 钟 ， 无 任 何 不 适 感 觉 再 缓慢 下 床 活 动 ， 必 要 时 加 用 床 档 。 服 药前 后 注 意 监 测 患 者 血 压。 应 用 万 他 维 雾 化 吸 入 注 意 事 项 ? (1)药 物 要 保 存 于 冰 箱 内 。 (2)用 法 ：万 他 维 10 g加 生 理 盐 水 至 2ml， 6 9 次 /日 。 (3)注 意 观 察 血 压 变 化 ， 用 药前 及 用 药 后 均 测 血 压 。 (4)晕 厥 在 吸 入万 他 维 患 者 中 更 常 见 ， 所 以 注 意 吸 药期 间 不 要 下 床 活 动 ， 采 取 坐 位 或 半 坐位 。 (5)注 意 药 物 的 副 作 用 头 痛 、 潮 热 、咳 嗽 、 腹 泻 、 恶 心 等 。 (6)因 其 价 格 昂贵 ， 配 制 时 要 准 确 ， 不 能 浪 费 。 特 殊 检 查 右 心 导 管 的 护 理 1.右 心 导 管 检 查 的 目 的 ?(1)测 定 肺 动 脉 压 力 、 肺 毛 细 血 管 楔 压 、 计 算 肺 动脉 血 管 阻 力 和 心 排 血 量 。 (2)明 确 肺 动 脉 高 压 原 因 (特 别 是 明 确 是 否 存 在 先天 性 心 脏 病 )。 (3)先 天 性 心 脏 病 的 术 前 检 查 和 评 估 。 (4)进 行 急 性 肺 血 管药 物 反 应 试 验 。 2.术 前 准 备 ? (1)给 予 术 前 宣 教 。 告 知 患 者 目 的 、 注 意 事 项 ， 消 除 患 者 紧张 情 绪 。 (2)备 皮 ， 做 碘 过 敏 试 验 ， 术 前 日 睡 前 酌 情 给 予 镇 静 剂 。 (3)正 在接 受 抗 凝 药 患 者 ， 应 提 前 停 用 或 减 量 ， INR不 大 于 1. 5。 (4)建 立 静 脉 通 道 。抗 菌 药 物 在 穿 刺 前 0.5 2小 时 给 药 一 次 ， 手 术 时 间 超 过 3小 时 ， 可 手 术 中给 予 第 二 剂 。 3.术 后 护 理 (1)患 者 返 回 病 房 ， 如 穿 刺 股 静 脉 ， 局 部 沙 袋 压 迫 2 4小 时 ，同 时 有 动 脉 穿 刺 者 沙 袋 压 迫 4 6小 时 ， 卧 床 12小 时 ； 如 穿 刺 颈 静 脉 ， 局 部不 用 压 迫 ， 不 必 严 格 卧 床 。 (2)密 切 观 察 生 命 体 征 和 穿 刺 部 位 出 血 、 血 肿及 杂 音 情 况 。 (3)心 电 监 测 24小 时 。 (4)如 行 肺 动 脉 造 影 ， 可 酌 情 给 予 补 液 ，视 心 功 能 状 态 给 予 利 尿 剂 ， 以 尽 快 排 出 对 比 剂 ， 并 留 取 尿 标 本 。 残 留 对 比剂 可 使 肺 动 脉 压 增 高 ， 加 重 心 衰 。 (5)根 据 心 功 能 状 况 对 生 命 体 征 观 察 ，患 者 是 否 存 在 血 压 偏 低 、 心 率 增 快 、 尿 量 是 否 正 常 ， 并 及 时 倾 听 病 人 主 诉 ，给 予 对 症 处 理 。 4.急 性 肺 血 管 反 应 性 试 验 肺 动 脉 高 压 患 者 如 有 可 能 在 确 定 长 期 应 用 血管 扩 张 药 ， 以 肺 血 管 对 药 物 的 反 应 情 况 选 择 用 药 种 类 。 (1)是 否 存 在 肺 血管 收 缩 。 (2)是 否 存 在 固 定 的 肺 血 管 结 构 改 变 。 (3)预 后 判 定 。 (4)评 估 应用 血 管 扩 张 药 的 安 全 性 和 有 效 性 。 参 考 文 献1文 萍 ， 刘 蓓 ， 肖 秋 金 ， 等 . 超 声 心动 图 对 肺 动 脉 高 压 患 者 心 功 能 的 评 价 J . 南 昌 大 学 学 报 ： 医 学 版 ， 2013，53（ 2） ： 76-782余 章 斌 ， 韩 树 萍 ， 郭 锡 熔 . 吸 入一 氧 化 氮 治 疗 足 月 或 近 足 月 儿 低 氧 性呼 吸 衰 竭 的 循 证 医 学 证 据 J. 中 国 当代 儿 科 杂 志 ,2008,02.