输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石

输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石(附677例报告)朱再生;刘全启;陈良佑;李瑞阳;杨庆;吴汉【摘要】目的 探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效.方法 回顾性分 析2003年6月2012年6月应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石677例 的临床资料.B超测量结石长径753 mm,平均13.2 mm.并发尿路感染39例,行积 极抗感染后再手术,急性肾功能衰竭38例行急诊手术,其余患者常规术前准备后手 术.结果 一次碎石成功率92.9%(629/677),其中上、中、下段结石一次碎石成功率 分别为79.2%(80/101)、89.3%(183/205)、98.7%(366/371),上段中段下段 (X2 = 5.670,P=0.017，x2=26.025,P=0.000).手术时间 1090min,(33.414.6)min.术后住院时间121 d,中位数5 d.27例中转开放手术.19例 次碎石失败留置双J管加行ESWL治愈术中并发症包括输尿管穿孔36例，输尿 管撕脱伤1例.569例获随访36个月,平均4.8月,无输尿管狭窄等并发症.结论输 尿管镜钦激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效，尤其适用于ESWL失败或结石被 包裹和中下段输尿管结石的患者.熟练掌握输尿管镜钬激光操作技巧可以减少并发 症.【期刊名称】中国微创外科杂志【年(卷),期】2014(020)001【总页数】4页(P46-49)关键词】 输尿管结石;输尿管镜;钬激光作 者】 朱再生;刘全启;陈良佑;李瑞阳;杨庆;吴汉【作者单位】浙江大学医学院金华市中心医院泌尿外科二区,金华,321000;浙江大 学医学院金华市中心医院泌尿外科二区,金华,321000;浙江大学医学院金华市中心 医院泌尿外科二区,金华,321000;浙江大学医学院金华市中心医院泌尿外科二区,金 华,321000;浙江大学医学院金华市中心医院泌尿外科二区,金华,321000;浙江大学 医学院金华市中心医院泌尿外科二区,金华,321000【正文语种】中文【中图分类】R693+.4输尿管镜钬激光治疗输尿管结石，具有碎石效率高、排净率高、副损伤小等特点 1，2，是最常用的微创技术之一3。但大宗病例的经验总结及并发症的防 治报道较少4,5。我们2003年6月 2012年6月对677例输尿管结石采 用输尿管镜下钬激光治疗，现总结报道如下。本组677例，男451例，女226例。年龄21-77岁，平均46岁。病程2天8 年，其中3个月474例，3-12个月118例，1-3年53例，3年32例。190例有反复发作的腰部绞痛，其中69例在绞痛发作时伴有肉眼血尿;211例患侧 腰背部酸胀，其中92例有显微镜下血尿;其余276例无明显症状。均经B超、KUB或IVU检查证实。右侧387例，左侧233例，双侧57例。结石位于输尿管 上段101例，中段205例，下段371例。单侧多发结石33例。B超测量结石长 径7-53 mm,平均13.2 mm。术前B超或IVU造影肾积水2 cm者362例 (53.5%)。经体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败102例(15.1%)，肾结石经ESWL治 疗后形成输尿管石街29例(4.3%);有开放手术史49例(7.2%);服药排石史71例 (10.5%)。结石侧IVU未显影47例(但B超或CT检查提示患肾实质最大厚度5 mm)，其余IVU均显影。39例并发尿路感染(体温38.5工，尿常规检查有大量 脓细胞,或中段尿培养阳性,肾盂穿刺引流出脓液或培养阳性),其中有感染性休 克表现13例，血液细菌培养阳性21例。均行积极的术前抗感染、对症治疗，感 染控制后手术。38例(5.6%)急性上尿路梗阻性肾功能衰竭，其中双侧输尿管结石 27例，一侧结石对侧肾萎缩5例，孤立肾6例，血肌酐181 578 pmol/L,平 均 303 pmol/L。病例选择标准:不能进行体外冲击波碎石(ESWL)的输尿管结石;经ESWL治疗失败或 输尿管石街形成的病例。使用德国Wolf F8.0/9.8输尿管镜，美国科医人钦激光治疗机(功率100 W)。常规 进行连续硬膜外麻醉(495例)，麻醉医师术前访视认为不适宜硬膜外或采用该方法 失败的患者行全身麻醉(182例) ，截石位，将输尿管镜经尿道置入膀胱，同时观察 膀胱及双侧输尿管开口情况。检查有无喷尿、水肿、壁段隆起等。插入F3F4输 尿管导管或安全导丝，循导管采用旋转侧入法进镜至输尿管腔内。直视下在安全导 丝引导下将输尿管镜沿输尿管的走行进镜检查，上行过程中始终保持导丝前端位于 视野内，操作轻柔，直至结石停留部位。在接近结石时后撤导丝，防止结石移位甚 至将结石推入肾盏。找到结石后，仔细观察结石大小及其与输尿管黏膜情况，有无 炎性息肉形成，结石活动度等。将钬激光光纤通过输尿管镜操作孔置入，激光能量 参数设定在0.8 1.5 J 820 Hz以内，根据碎石效果随时调节功率大小。冲水保 持视野清晰，直视下将激光光纤顶端触及结石并抵住，采用连续脉冲间断发射法粉 碎结石。多枚结石者，自下而上依次碎石。结石粉碎至2 mm以下。碎石后在输 尿管内放置双J管(F4 F6)。术后留置导尿管，记录24 h尿量，常规抗感染、止 血、补液以及纠正酸碱失衡和电解质紊乱。对有输尿管息肉的患者，将参数设置为1.2 1.5 J 10-15 Hz处理息肉。术后46天行KUB检查，阴性结石行B超检 查，了解碎石、排石和输尿管导管留置位置的情况。常规术后1-1.5个月后拔除 双J管,3-6个月回院复查B超、KUB,必要时行IVU检查。 本组677例中，629例(92.9%)一次性碎石成功。其中上、中、下段一次碎石成功 率分别为 79.2%(80/101)、89.3%(183/205)、98.7%(366/371)，上段 v 中段 v 下段(x2 = 5.670、26.025,P=0.017、0.000)。术后46天复查 KUB或超声检 查，616例(91.0%)结石排净，13例未排净，大量饮水，1个月后拔双J管前KUB 或B超复查，全部排净。48例未能一次碎石的原因:21例上段结石中，16例移位 至肾盂，术后留置双J管加行ESWL治愈，5例输尿管镜不能到达结石部位转开放 手术;22例中段结石均未能触到结石，其中17例转开放手术，2例留置双J管后 行ESWL治愈，1例结石移位至肾盂留置双J管后未进一步治疗，1例经行2次碎 石治愈，1例石街(4.3 cm)滞留在输尿管中上段长达1.5年，结石嵌入输尿管壁无 法取出，患者放弃治疗;5例下段结石中， 2例未能进镜， 3例侧壁穿孔，其中4例 转开放手术，1例留置双J管后行ESWL治愈。并发症:术中输尿管穿孔36例，致穿孔器械包括输尿管镜15例(包括上述3例侧 壁穿孔) ，导丝9例，激光12例(激光烧穿10例，光纤刺穿2例) ，处理包括留置 双J管28例，开放手术8例(输尿管镜6例，导丝2例);输尿管撕脱伤1例，位于 输尿管髂血管交叉部撕脱断裂、反套叠到膀胱，中转开放行膀胱髂腰肌悬吊输尿管 膀胱再植手术治愈。合并输尿管息肉187侧，碎石成功181侧;输尿管狭窄29侧，20侧顺利进镜碎石 成功。共27例中转开放手术原因:22例输尿管镜不能到达结石部位，未能触到结石(其中 3例输尿管息肉合并输尿管穿孔，3例输尿管镜等致输尿管穿孔，16例输尿管息 肉、狭窄、扭曲不能到达结石部位)，2例未能找到输尿管口进镜，2例输尿管膀 胱侧壁穿孔，1例输尿管撕脱伤。手术时间10 90 min ,(33.4 14.6)min;术后住院时间1-21 d,中位数5 d。 术后301例(44.5%)有肉眼血尿，持续1 4 d ,(2.4 0.8)d；术后发热63例，体 温38 39.7工，经抗炎退热治疗1 3天恢复正常。38例急性上尿路梗阻性肾功 能衰竭患者术后即进入多尿期，术后1周内28例血肌酐恢复正常，9例2周恢复 正常，1例1.5月拔除双J管时血肌酐175pmol/L,以后失访。全组569例获影像学（KUB或B超）随访36月，平均4.8月。6例结石复发，均 有既往多次结石治疗病史。肾积水无改善51例。未见输尿管狭窄等并发症。术前 结石侧IVU未显影47例全部获访，术后IVU均有不同程度的功能性显影。3.1.1 防止结石漂移 碎石过程中结石上移是碎石失败的主要原因3，6。我们 的方法是:碎石前静脉注射10 20 mg呋塞米，增加肾盂内压力;尽量保持患者 头高脚低位，利用结石的重力作用防止其上移。本组对上段、中段的输尿管结石患 者采用该方法，下段结石较少应用。用F3输尿管导管作为安全导管，沿输尿管 导管放置365pm激光纤维直达结石，使输尿管导管和激光纤维同在一个操作通道 中使用，利用输尿管导管可以有效排出灌注液以形成水的小循环，降低压力。通 过开关控制液压灌注泵的水压，或改用大注射器人工控制进水速度和进水量，以保 持视野清晰。碎石过程减低流水量，以免水流冲击致使结石移位。钦激光碎石宜 采用小功率，能量控制在1.0 J 10 Hz以内，降低冲击力。本组中、上段结石的碎 石参数初始设置为0.8 J 8 Hz。如果碎石不充分，可将能量升至1 J 10 Hz。从 结石下极一侧边缘开始碎石，一层层“蚕食”，打通一侧后先将导丝从该缝隙送过 并压住结石上极，由上至下碎石，既可防止结石漂移，又能避免结石分解成几个大 块后分别碎石浪费时间。采用阻截网，将结石拦截后再碎石7,8。对于第 4、5 腰椎体附近的结石，先经皮肾置入气囊造瘘管于输尿管上段或肾盂，充气阻 截后，再进行输尿管镜下碎石手术。3.1.2 对合并输尿管息肉和狭窄的处理 输尿管息肉:用高能量钬激光先切除大部 分息肉。暴露结石后再行碎石，应仔细清除附着在息肉上的残余结石，避免结石复 发。不必过分强求完全清除息肉，只须处理影响管腔通畅的息肉即可。输尿管狭 窄:对于狭窄不重者可轻柔旋转镜体直接扩张狭窄段;无法通过狭窄段者，利用钬激 光自下而上切割狭窄段全长，深度达输尿管周围脂肪，钬激光工作参数一般设为 1.0 1.2 J10 15 Hz。注意切开部位:肾盂输尿管交界在外侧方，越过髂血管处 在前方，过髂内血管处在内侧，壁间段6点，其余均在后外侧切开。对于输尿管 开口处狭窄者，切开长度要小于0.6 cm，以免破坏抗反流机制。本组共29侧输 尿管狭窄，20侧经本方法成功进镜，另9侧因狭窄段较长(2 cm),不适合钦激 光切开，改行开放手术。文献报道该手术主要并发症为输尿管黏膜下损伤形成假道、穿孔、输尿管撕脱或套 叠、狭窄等，总发生率为4% 12%2,6。本组输尿管穿孔36例，输尿管 撕脱伤1例，总发生率为5.5%(37/677)。最严重1例为输尿管撕脱伤，位于输尿管髂血管交叉部撕脱断裂、反套叠到膀胱，术中发现后，立即转开放行膀胱髂腰肌 悬吊输尿管膀胱再植手术治愈。笔者体会:本组输尿管撕脱1例，可能是由于结石 嵌顿时间较长，激光碎石后，输尿管全周均已脱开，而且结石远端的输尿管较细， 与输尿管镜紧密相贴，发生“抱死”现象，退镜时较快拔出，导致输尿管撕脱断裂 反套叠到膀胱。另外，输尿管镜操作时盲目进镜和碎石，钬激光纤顶住结石用力太 大，导致刺穿或击穿输尿管。输尿管穿孔的处理，输尿管镜能找到输尿管近端者， 留置双J管46周即可，不能进入近端输尿管者，必须转开放手术。本组随访4.8月，未见输尿管狭窄。对于钬激光引起的输尿管穿孔，往往较小，术后不易形 成狭窄，留置双J管23周即可。本组仅有12例发生激光输尿管穿孔，留置双J 管23周治愈。3.3.1预防感染有输尿管梗阻的患者，术前至少3天开始应用抗生素，术中不可高 压灌注。本组术后发热9.3%(63/677)，经抗炎对症治疗1 3天很快恢复正常， 较文献报道的22% 6低。3.3.2 保持视野足够清晰，直视下操作 激光作用于结石会形成一阵“暴风雪样气 雾”，影响视野和操作。通常是加大冲洗水的压力来解决。但要注意结石会被冲上 推移，混浊尿液随淋巴反流导致败血症。我们的做法:稍微等待或重力灌注，可 消散“气雾”；灌注压要调到保持视野清楚的最低点;通过输尿管导管持续引流， 使灌注液和排混浊液形成小循环，有效洗去结石的碎末。视野不清时，切忌盲目连 续发射脉冲，否则容易造成输尿管损伤。3.3.3 保持导丝位于视野中心，切忌盲目操作 避免反复进退输尿管镜损伤输尿管壁， 造成黏膜水肿，增加黏膜损伤、撕脱的危险。输尿管扭曲者，可体位调节，托起腰 部，使肾脏上移来拉直输尿管进镜。进镜原则:在镜下看不到输尿管的近心部分管 腔时，可改用更细的输尿管导管或者斑马导丝耐心试插，同时变换患者的体位可获 成功。当看不到管腔时不能盲目进镜，应将镜体后退，可避免输尿管穿孔等严重并 发症发生，即严格遵循“不见管腔不推镜”的原则。3.3.4留置双J管输尿管镜下钦激光碎石术往往会有轻度输尿管黏膜损伤，常伴 有输尿管黏膜结石所在部位充血、水肿，尤其是并发输尿管损伤、出血或微小穿孔， 应常规留置双J管，以保证创伤后修复及维护肾功能，防止感染及血块与碎片淤积， 促进碎石在术后自行排出，降低术后输尿管梗阻、狭窄的发生率。本组无输尿管狭 窄等并发症发生。双J管具有良好的内支架和内引流的作用，又有助于小结石的 排出，也可减轻术中冲水过多，使肾内压过高而引起肾内返流和术后腰痛2， 4 。对于梗阻性急性肾功能衰竭的患者，更应留置双J管。本组运用钦激光处 理急性梗阻性肾功能衰竭38例，术后即进入多尿期，术后12周肌酐恢复正常。【相关文献】1 Chawla SN，Chang MF，Chang A，et al.Effectiveness of highfrequency holmium:yaglaser stone fragmentation:the popcorn effect.J Endourol ，2008，22(4):645 650.2 高 新，周祥福，主编.微创泌尿外科手术与图谱.广州:广东科技出版社，2007.91 128.3 Lee J，Gianduzzo TR.Advances in laser technology in urology.Urol Clin North Am ，2009， 36(2):189 198.4 Smith AD , Badlani GH , Bagley 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