抗结核药物的不良反应及对策ppt课件

抗结核药物的不良反应及处理 一线抗结核药物 口服药物n异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、n吡嗪酰胺（Z）、利福喷丁（Rft）、利福布丁（Rfb） 注射用抗结核药n链霉素（S）、卡那霉素（Km）、n阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm） 氟喹诺酮类药物 n氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx） 二线口服抑菌抗结核药物n乙硫异烟胺（Eto）n丙硫异烟胺（Pto）n环丝氨酸（Cs）n特立齐酮（Trd）n对氨基水杨酸（PAS） n对氨基水杨酸异烟肼（Pa）n氨硫脲（Thz） 常用抗结核药物的主要不良反应 v异 烟 肼 v利 福 平 v吡 嗪 酰 胺 v乙 胺 丁 醇 v链 霉 素 异烟肼的不良反应 相 对 安 全 、 毒 副 作 用 较 少 的 抗 结 核 药 物 。 常规 剂 量 很 少 发 生 不 良 反 应 。 1. 末 梢 神 经 炎 ： 可 增 加 维 生 素 6的 尿 液 排 泄 ， 使 维 生 素 6缺 乏 ， 并 降 低 其 利 用 率 ， 出 现 周 围 感 觉 神 经 病 变 ， 使 肢 体 末 端 感 觉 异 常 、 肢端 无 力 。2. 中 枢 神 经 系 统 症 状 ： 中 枢 神 经 缺 乏 VitB6， 使 -氨 基 丁 酸 减 少 ， 引 起 嗜 睡 、 兴 奋 、 失 眠 、昏 迷 、 惊 厥 、 诱 发 癫 痫 发 作 等 。 有 精 神 病 史 、癫 痫 病 史 者 慎 用 。 异烟肼的不良反应3. 肝 损 害 ： 多 引 起 一 过 性 ALT 升 高 ， 偶 发 黄 疸 。嗜 酒 者 、 老 年 人 、 孕 妇 、 同 服 RFP者 、 乙 型 肝炎 及 乙 肝 病 毒 携 带 者 较 易 发 生 。4. 内 分 泌 失 调 :男 性 乳 房 增 大 ， 阳 瘘 ， 女 性 泌 乳 ，月 经 失 调 等 。5. 过 敏 反 应 利福平的不良反应1.过 敏 反 应 ： 可 有 寒 战 、 高 热 、 头 痛 、 关 节 疼 痛的 流 感 样 反 应 ， 出 现 支 气 管 哮 喘 样 发 作 ， 腹 部绞 痛 、 皮 疹 以 及 白 细 胞 减 少 、 血 小 板 减 少 、 全血 减 少 。 RFP间 歇 给 药 过 敏 反 应 发 生 率 可 达 13.5%。 RFP在 间 歇 使 用 时 ， 血 液 中 易 产 生 利 福 平 依 赖 的 循环 抗 体 ， 而 发 生 变 态 反 应 ， 故 RFP因 某 种 原 因停 服 后 ， 需 要 谨 慎 加 用 。 2.胃 肠 道 反 应 ： 恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 、 腹 泻 、 食 欲不 振 等 。 利福平的不良反应3.肝 损 害 ： 主 要 的 不 良 反 应 。 大 多 为 无 症 状 的 血清 氨 基 转 移 酶 一 过 性 升 高 ， 少 数 患 者 可 出 现 血清 氨 基 转 移 酶 重 度 升 高 、 肝 肿 大 和 黄 疸 。 4.致 畸 ： 孕 妇 特 别 是 早 期 （ 3月 内 ） 禁 用 ， 怀 孕 6个 月 后 可 根 据 情 况 酌 情 考 虑 使 用 。5.血 液 系 统 反 应 ： 白 细 胞 减 少 、 粒 细 胞 缺 乏 、 血小 板 减 少 、 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 等 ， 1%的 病 人 会干 扰 出 、 凝 血 机 制 ， 导 致 出 血 ， 特 别 是 在 肺 结核 病 人 咯 血 时 要 特 别 小 心 。 利福平的不良反应5.类 赫 氏 反 应 ： 多 发 生 在 抗 结 核 治 疗 的 1-3个 月 ，好 发 于 青 少 年 、 初 治 、 结 核 杆 菌 阳 性 以 及 浸 润型 肺 结 核 和 血 行 播 散 型 肺 结 核 病 例 较 多 见 。n 机 制 ： 由 于 RFP的 强 烈 杀 伤 结 核 菌 的 作 用 ， 使结 核 菌 在 短 期 内 即 被 大 量 杀 死 ， 游 离 的 菌 体 成分 磷 脂 、 蛋 白 等 作 为 抗 原 刺 激 机 体 发 生 超 敏 反应 。n 临 床 表 现 ： 病 灶 暂 时 增 多 ， 胸 膜 炎 ， 肺 门 和 /或 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 ， 颈 淋 巴 结 肿 大 或 软 化 ， 心包 炎 、 腹 膜 炎 及 高 热 等 。 吡嗪酰胺的不良反应1.关 节 痛 伴 高 尿 酸 血 症 ： 由 于 代 谢 产 物 吡嗪 酸 抑 制 肾 小 管 对 酸 的 清 除 作 用 ， 导 致血 清 尿 酸 浓 度 增 加 ， 沉 积 在 关 节 ， 诱 发痛 风 发 作 。 痛 风 者 禁 用 PZA。2.肝 毒 性 及 胃 肠 道 反 应 ： 与 剂 量 有 一 定 相关 性 ， 目 前 剂 量 25mg/kg， 副 作 用 减 少 。3.过 敏 反 应 乙胺丁醇的不良反应1.视 神 经 损 害 ： 引 起 视 力 下 降 、 视 野 缩 小 、辩 色 力 减 弱 等 。 视 力 减 退 、 年 幼 不 能 叙述 视 觉 障 碍 者 不 用 。2.末 梢 神 经 炎 及 过 敏 反 应 偶 见 链霉素的不良反应1.第 八 对 颅 神 经 损 害 ： SM的 主 要 不 良 反 应 ， 主 要引 起 耳 鸣 、 听 力 减 退 及 前 庭 功 能 障 碍 。 2.肾 脏 损 害 :主 要 损 害 近 端 肾 小 管 ， 出 现 蛋 白 尿 、管 型 尿 ， 血 BUN、 Cre增 高 。3.过 敏 反 应 肾 功 能 损 害 者 、 听 力 损 害 者 、 年 老 、 孕 妇 及 婴幼 儿 禁 用 。 不良反应的临床对策 胃肠道反应的临床对策 胃 肠 道 反 应 常 于 服 药 当 时 或 几 日 后 出 现 。1. 调 整 服 药 时 间 （ 如 饭 前 服 改 为 饭 后 1-2小 时 服用 ） ， 避 免 空 腹 时 用 药 。2. 可 加 用 对 抗 不 良 反 应 的 药 物 如 吗 叮 啉 、 胃 复安 、 胃 粘 膜 保 护 剂 等 。3. 对 较 重 的 胃 肠 道 反 应 可 停 用 抗 结 核 药 物 ， 待胃 肠 道 功 能 恢 复 正 常 后 ， 再 重 新 调 整 化 疗 方案 ， 可 选 择 对 胃 肠 道 反 应 较 小 的 药 物 或 者 可用 肌 注 、 静 脉 注 射 方 式 给 药 。 胃肠道反应的临床对策胃 肠 道 不 良 反 应 有 时 为 药 物 性 肝 损 害 的起 始 症 状 ， 一 定 要 注 意 鉴 别 ， 随 时 根 据病 情 及 时 复 查 肝 功 能 。 肝损害的临床对策 多 在 给 药 后 2周 -2个 月 内 出 现 。 在 一 线 抗 结 核 药 物 中 ， 主 要 为 INH、 RFP和 PZA。 其 中 RFP发 生 率 最 高 。 联 用 INH、RFP和 PZA易 出 现 肝 功 能 损 害 ， 发 生 率 高达 15% 30%， 有 的 可 引 起 暴 发 性 肝 衰 竭 。 肝损害的临床对策机 制 ：1.中 毒 性 肝 损 害 2.过 敏 性 肝 损 害 与 用 药 剂 量 无 关 不 可 预 测 性 仅 发 生 在 少 数 特 异 性 体 质 者 较 为 一 致 的 潜 伏 期 多 1-5周 伴 有 肝 外 组 织 器 官 损 害 的 表 现 肝损害的临床对策停 药 ： 1.ALT低 于 正 常 值 2倍 又 无 症 状 者 ， 可 在 保 肝 治 疗 下 ，继 用 原 治 疗 药 物 ， 严 密 观 察 。 如 肝 功 能 损 害 程 度进 一 步 加 重 ,则 需 要 停 用 抗 结 核 药 物 或 更 改 抗 结核 治 疗 方 案 。2.ALT超 过 正 常 值 2倍 以 上 者 应 停 药 ， 给 予 强 力 宁 、还 原 型 谷 胱 甘 肽 等 保 肝 治 疗 。 肝 功 能 异 常 伴 症 状 和 黄 疸 者 停 药 。 肝 功 能 异 常 伴 发 热 、 皮 疹 、 关 节 炎 等 变 态 反 应 停药 。 肝损害的临床对策 重 新 化 疗 ： 待 肝 功 能 恢 复 正 常 后 再 考 虑 继 续 用 药 ， 将 肝 损害 可 能 性 大 的 药 物 替 换 。 从 对 肝 功 能 影 响 较 小的 药 物 开 始 试 用 ， 每 种 药 物 试 用 3 5天 如 无 药物 性 肝 病 表 现 ， 再 加 用 下 一 种 药 物 。RFP对 肝 功 能 影 响 较 大 ， 可 选 用 RFT或 立 复 欣（ 利 福 霉 素 钠 ） 静 脉 给 药 替 代 使 用 。因 变 态 反 应 致 病 且 病 情 较 重 可 短 期 肾 上 腺 皮 质激 素 治 疗 。 周围神经病变的临床对策 INH、 EMB均 可 引 起 周 围 神 经 炎 ， 以 INH最 为 常见 。 大 剂 量 应 用 时 发 生 率 高 ， 常 规 剂 量 不 易 发生 。 1.可 口 服 维 生 素 610mg， qd。 在 时 间 上 要 与 抗 结核 药 物 口 服 时 间 错 开 。2.严 重 不 能 耐 受 或 维 生 素 B6治 疗 无 效 者 需 停 药 ，停 药 后 可 恢 复 。 过敏反应的临床对策 一 般 出 现 在 用 药 2周 后 或 1个 月 左 右 。 SM、 RFP多 见 。1. 一 旦 发 生 过 敏 反 应 应 立 即 停 药 。2. 给 予 扑 尔 敏 、 息 斯 敏 ， 静 推 葡 萄 糖 酸 钙 ， 增加 静 脉 补 液 量 ， 严 重 者 可 短 期 应 用 激 素 。3. 过 敏 反 应 消 失 ， 体 温 正 常 后 再 根 据 病 情 ， 把对 治 疗 有 重 要 作 用 的 抗 结 核 药 在 严 密 监 视 下逐 个 加 用 。 加 药 顺 序 应 从 引 起 超 敏 反 应 可 能性 最 小 的 药 物 加 起 ， 每 种 药 物 间 隔 3-5天 。 直到 剔 除 致 敏 药 物 。 过敏反应的临床对策药 物 变 态 反 应 具 有 累 及 多 系 统 、 多 脏 器 的 特 点 ，不 要 只 注 意 反 应 的 局 部 ， 要 做 仔 细 的 全 身 检 查 ，避 免 其 他 脏 器 损 害 的 遗 漏 。 高尿酸血症的临床对策 1.合 理 饮 食 ： 患 者 避 免 食 用 高 嘌 呤 的 食 物 （ 海产 品 、 动 物 内 脏 ） ， 控 制 动 物 蛋 白 的 摄 入 ，以 植 物 蛋 白 为 主 ， 多 食 蔬 菜 水 果 等 碱 性 食 物 。 2.多 饮 水 ： 24小 时 尿 量 在 2000ml以 上 ， 以 利 于尿 酸 排 出 。 3.药 物 治 疗 ： 加 用 别 嘌 醇 、 丙 磺 舒 等 治 疗 。 必要 时 使 用 止 痛 药 对 症 处 理 。 4.停 药 ： 适 合 症 状 重 、 血 尿 酸 高 的 病 人 。 视神经损害的临床对策1.一 经 确 诊 ， 应 立 即 停 药 。2.同 时 给 予 大 剂 量 VitB1及 烟 酸 、 复 方 丹 参 等 血 管扩 张 剂 治 疗 。 多 数 停 药 6个 月 后 恢 复 正 常 。 若 发 现 过 晚 ， 可成 为 永 久 性 的 视 觉 功 能 损 害 。 耳毒性的临床对策1.为 不 可 逆 性 损 害 ， 故 一 旦 发 生 及 时 停 药 。2.神 经 营 养 药 ： 可 静 滴 能 量 合 剂 或 胞 二 磷 胆 碱 以 及 维 生 素 B1、 B12等 。3.改 善 局 部 血 液 循 环 、 增 加 血 供 药 ： 尼 莫 地 平 ，丹 参 等 。4.适 当 对 症 治 疗 ： 如 止 吐 、 抗 眩 晕 （ 苯 海 拉 明 、异 丙 嗪 ） 等 。 5.加 快 药 物 排 泄 ： 增 加 补 液 量 ， 酌 情 应 用 利 尿 剂 。 肾毒性的临床对策1. 轻 度 损 害 ， 出 现 蛋 白 尿 、 管 型 尿 等 停 药后 均 可 恢 复 。2. 损 害 重 者 如 水 肿 ， 血 BUN、 Cre增 高 应 立即 停 药 ， 并 积 极 保 护 肾 功 能 治 疗 。 血液学异常的临床对策 以 下 几 种 情 况 必 须 停 药 ：1.血 小 板 减 少 性 紫 癜 或 单 纯 血 小 板 减 少 在80109/L 以 下 者 停 药 。2.全 血 细 胞 减 少 或 再 障 应 永 久 性 停 药 或 改 用 新 药 。3.血 小 板 减 少 在 （ 3-4）109/L 以 下 者 永 久 性停 药 或 改 用 新 药 。4.急 性 溶 血 性 贫 血 应 永 久 性 停 药 。 类赫氏反应的临床对策1.继 续 治 疗 ： 一 旦 确 诊 为 类 赫 氏 反 应 ， 表 明 患 者对 药 物 敏 感 ， 疗 效 显 著 ， 不 需 要 更 改 或 中 断 治疗 。 随 着 原 化 疗 方 案 的 继 续 治 疗 ， 菌 体 及 菌 体蛋 白 的 逐 渐 减 少 ， 变 态 反 应 亦 逐 渐 减 弱 或 消 失 。2.激 素 应 用 ： 若 新 出 现 的 是 结 核 性 心 包 炎 、 胸 膜炎 、 腹 膜 炎 、 脑 膜 炎 或 纵 隔 淋 巴 结 明 显 肿 大 引起 压 迫 症 状 患 者 ， 可 适 当 加 用 激 素 治 疗 ， 迅 速降 低 变 态 反 应 ， 加 快 治 疗 速 度 ， 提 高 治 疗 效 果 。 Thank You!