老年骨质疏松的健康指导

阿 法 迪 三 正 常 的 骨 骼 是 由 皮 质 骨 和松 质 骨 构 造 而 成 的 。 疏 松 的 骨 骼 松 质 骨 皮 质 骨 q “骨 质 疏 松 （ 是一 种 以 骨 量 减 少 ， 骨 组 织 微 细 结 构 破坏 为 特 征 ， 导 致 骨 脆 性 增 加 ， 易 于 发生 骨 折 的 全 身 性 骨 病 。 ”骨 质 疏 松 症 的 定 义 构 成 骨 的 物 质 减 少 骨 量 低 下骨 组 织 微 结 构 破 坏 骨 强 度 下 降 骨 脆 性 增 加 易 致 骨 折 骨 质 疏 松 严 重 骨 质 疏 松 正 常 Courtesy Dr. A. Boyde 最 常 见 的 骨 折 是 髋 部 和 脊 柱 ， 分 别 与 年 龄 相 关 性 骨 质 疏松 和 绝 经 后 骨 质 疏 松 相 关 。 髋 部 和 腕 部 骨 折 是 老 年 人 失去 工 作 生 活 能 力 的 主 要 原 因 。35-39 8501000200030004000骨折发病人数/100,000人/年 脊 柱腕 部髋 部 年 龄 Riggs, NEJM 1986; 314(26):1677流 行 病 学 资 料 老 年 骨质 疏 松 骨折 位 置 多是 脊 椎 骨 、股 骨 上 端或 腕 骨 。 内 分 泌 因 素 ： 性 激 素 水 平 低 下 ， 甲 状 旁 腺 激 素增 多 ， 降 钙 素 减 低 ， 生 长 激 素 减 少 。 营 养 因 素 ： 缺 乏 蛋 白 质 、 VitC、 钙 。 生 活 因 素 ： 活 动 量 少 、 过 量 饮 酒 、 吸 烟 。 失 用 因 素 ： 活 动 受 限 ， 对 骨 骼 的 刺 激 减 少 。 药 物 因 素 ： 糖 皮 质 醇 ， 肝 素 ， 巴 比 妥 等 。 家 族 、 种 族 因 素 ： 基 因 型 有 关 。 慢 性 疾 患 ： DM、 肾 功 能 不 全 、 胃 肠 切 除 术 后 。 一 、 原 发 性 骨 质 疏 松 症 型 ： 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 型 ： 老 年 性 骨 质 疏 松 症 I 型 ： 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 高 转 换 型 。 骨 丢 失 主 要 为 松 质 骨 ， 骨 丢 失 速 率 加 快 ，骨 折 部 位 多 发 生 于 椎 体 和 桡 骨 远 端 ， 甲 状 旁 腺 功 能 降 低 ，1,25(OH)2 D3的 代 谢 活 性 为 继 发 性 降 低 ， 主 要 病 因 与 绝 经有 关 。 尿 液 钙 排 出 呈 现 增 高 。 II 型 ： 老 年 性 骨 质 疏 松 症 低 转 换 型 。 发 生 于 70岁 以 上 的 老 年 男 性 和 女 性 ， 骨丢 失 为 皮 质 骨 和 松 质 骨 ， 骨 丢 失 率 缓 慢 ， 骨 折 部 位 多 发 生于 椎 体 和 髋 骨 ， 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 ， 1,25(OH)2 D3 的 代谢 活 性 为 原 发 性 降 低 ， 主 要 病 因 为 增 龄 衰 老 。 尿 液 中 钙 量正 常 。 骨 折发 生 率骨 量 和骨 密 度骨 中 小 孔 的 出 现 是 松 质 骨 骨 吸 收 的结 果 ， 其 结 果 是 骨 变 弱 、 易 脆 ， 容易 骨 折 。 异 常 女 性 的 骨 折 -随 年 龄 而 改 变 (%)年 龄 80 岁年 龄 60岁 10 3 3 Modified from: L. A. Avioli, The Osteoporosis Syndrome, p. 36. 骨 质 疏 松 骨 小 孔 疼 痛 身 长 缩 短 驼 背 骨 折 呼 吸 障 碍 疼 痛 身 长 缩 短 驼 背 骨 折 呼 吸 功 能 障 碍 以 腰 背 痛 多 见 ， 占疼 痛 患 者 中 的 70%-80%。 一 般 骨 量 丢 失12%以 上 时 即 可 出 现骨 痛 。 脊 椎 椎 体 前 部 几 乎多 为 松 质 骨 组 成 ， 而且 此 部 位 是 身 体 的 支柱 ， 负 重 量 大 ， 尤 其第 11、 12胸 椎 及 第 3腰椎 ， 负 荷 量 更 大 ， 容易 压 缩 变 形 ， 使 脊 椎前 倾 ， 背 曲 加 剧 ， 形成 驼 背 。 每 人 有 24节椎 体 ， 正 常 人 每 一 椎体 高 度 约 2cm左 右 ， 老年 人 骨 质 疏 松 时 椎 体压 缩 ， 每 椎 体 缩 短2mm左 右 ， 身 长 平 均缩 短 3-6cm。 胸 、 腰 椎 压 缩 性 骨折 ， 脊 椎 后 弯 ， 胸 廓畸 形 ， 可 使 肺 活 量 和最 大 换 气 量 显 著 减 少 。 骨 折 可 能 发 生 于 ： 咳嗽 打 喷 嚏 时 、 弯 腰 抱 起小 孩 时 、 屈 身 捡 拾 东 西时 、 回 头 转 身 时 。 一 般骨 量 丢 失 20%以 上 时 即发 生 骨 折 。 脊 椎 压 缩 性骨 折 约 有 20%-50%的病 人 无 明 显 症 状 。 骨 质 疏 松 症 的 诊 断 需 要 依 靠 临 床 表 现 、 骨 量 测 定 、X线 片 及 骨 转 化 生 物 化 学 的 指 标 综 合 分 析 判 断 。 老 年 性 骨 质 疏 松 症 有 部 分 患 者 无 明 显 的 症 状 ， 但通 过 骨 量 测 定 ， 结 合 生 化 检 验 ， 诊 断 不 困 难 。 X线 检 查 皮 质 变 薄 、 骨 小 梁 减 少 变 细 、 骨 密 度 减 少 、 透 明 度 加大 、 晚 期 出 现 骨 变 形 及 骨 折 部 位 ： 锁 骨 皮 质 、 掌 骨 、 脊 椎 骨 常 拍 第 3腰 椎 为 中 心 的 正 、 侧 位 X线 片 ， 可 观 察到 骨 质 疏 松 演 变 的 过 程 。 期 见 椎 体 变 形 、 边 缘 改 变 ； 期 见 骨 密 度 减 低 ， 小 梁 骨 变 薄 纤 细 ， 终 板 变 薄 形 。 期 见 骨 密 度 进 一 步 减 低 ， 中 板 内 凹 ， 椎 体 楔 形 改 变 。 期 见 骨 密 度 明 显 减 低 ， 中 板 双 凹 ， 椎 体 塌 陷 。 生 化 检 查 骨 形 成 ： 碱 性 磷 酸 酶 ： 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 、 骨 转 移 癌 老 年 性 骨 质 疏 松 症 骨 钙 素 ： 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 、 老 年 性 骨 质 疏 松 症 、 绝 经 后 骨 质 疏 松 骨 吸 收 ： 尿 羟 脯 氨 酸 ： 绝 经 后 骨 质 疏 松 尿 羟 赖 氨 酸 ： 老 年 性 骨 质 疏 松 症 血 浆 酸 性 磷 酸 酶 ： 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 、 绝 经 后 骨 质 疏 松 、 骨 转 移 癌 、 慢 性 肾 功 能 不 全 骨 矿 物 质 指 标 ： 钙 、 磷 、 镁 钙 调 节 激 素 ： 甲 状 旁 腺 激 素 、 钙 三 醇 、 降 钙 素 、 细 胞 因 子 骨 质 疏 松 症 的筛 查 手 段 BMD T值 骨 折 史 诊 断大 于 -1.0 正 常介 于 -1.0 和 -2.5 之 间 骨 量 减 少低 于 -2.5 骨 质 疏 松低 于 -2.5 和 有 骨 折 史 严 重 骨 质 疏 松 基 础 治 疗 何 谓 “ 基 础 ” 不 可 缺 少 但 不 是 全 部 物 理 治 疗 饮 食 控 制 骨 健 康 补 充 剂 钙 剂 维 生 素 D 物 理 治 疗 物 理 治 疗 可 帮 助 骨 质 疏 松 症 患 者 减 轻 痛 楚 ， 改 善 姿 势 ，预 防 摔 跤 及 骨 折 和 保 持 或 改 善 体 能 。 除 痛 篇 姿 势 篇 安 全 篇 运 动 篇 运 动 篇 - 负 重 运 动 除 痛 篇 热 敷 十 五 分 钟伸 展 及 放 松 运 动持 续 痛 楚 或 剧 痛 ， 请 向 医 生 求 诊 及 接 受 物 理 资 料除 痛 篇持 续 痛 楚 或 剧 痛 ， 请 向 医 生 求 诊 及 接 受 物 理 治 疗伸 展 及 放 松 运 动热 敷 十 五 分 钟 姿 势 篇l 耳 与 颈 部 垂 直l 肩 臂 向 后 伸 展l 挺 腰 收 腹正 确 不 正 确 l 挺 腰 收 颈l 双 脚 触 地l 椅 高 及 膝正 确 不 正 确 l 板 床 加 硬 褥l 枕 颈 承 颈 椎l 腰 背 平 直 伸l 首 先 转 侧 卧l 手 力 撑 床 起l 腰 背 省 力 气 l 腰 背 常 挺 直l 姿 势 不 久 留提 举 重 物 及 家 居 休 息 安 全 篇摔 跤 是 患 者 骨 折 及 软 组 织 创 伤 的 主 要 因 素 ， 因 此 要 注 意 家居 安 全 。 l 充 足 光 线l 地 面 干 燥l 无 障 碍 物 l 地 毯 固 定l 促 进 肌 力l 舒 展 关 节l 加 强 平 衡l 强 身 健 体l 适 当 步 行 器l 安 全 鞋 n 有 坑 纹 的 鞋 底 及 蹭n 阔 鞋 跟n平 而 富 弹 性 鞋 底n平 面 加 粗 粒 防 滑 鞋 底 运 动 篇以 下 为 一 般 运 动 范 例 ， 请 根 据 主 治 物 理 治 疗 师 的 建 议 设 计 个 人 的 运 动 方式 。 如 患 者 正 处 于 疼 痛 期 ， 应 先 止 痛 及 向 有 关 医 务 人 员 查 询 ， 方 可 作 运动 。 在 一 般 情 况 下 ， 运 动 量 为 每 星 期 三 次 ， 每 次 每 个 运 动 为 二 十 次 。老 年 运 动 要 求阳光空气量力而为持之以恒循序渐进由轻入深由热身起平路步行 运 动 篇 -负 重 运 动这 些 运 动 是 令 骨 骼 负 上 重 量 而 作 的 ，例 如 步 行 、 跑 步 、 上 下 楼 梯 、 掌 上压 或 墙 上 压 等 都 可 强 化 骨 骼 组 织 ，对 患 者 有 很 大 益 处 。 总 结适 量 的 药 物 和 运 动 及 镇 痛 治 疗 是 可以 防 治 骨 质 疏 松 症 及 其 所 带 来 的 并发 症 ， 只 有 持 之 以 恒 ， 按 部 就 班 才可 达 到 理 想 效 果 。 q 非 药 物 治 疗 最 简 单 的 方 法 有 推 荐 部 分 和 注 意 事 项 。推 荐q 改 变 饮 食 -用 含 钙 食 品 ， 如 奶 制 品 。q 养 成 经 常 进 行 体 力 活 动 的 生 活 方 式 -能 促 进 骨 的 生 长 和 肌 力 的 提 高。q 减 少 在 家 中 引 起 跌 倒 的 因 素 -去 掉 障 碍 物 ， 增 加 照 明 。q 避 免 含 磷 食 品 (肉 类 和 软 饮 料 等 )。q 减 少 饮 酒 -酒 精 会 降 低 细 胞 对 钙 和 D激 素 的 摄 取 ， 酒 精 具 有 直 接 的抗 成 骨 细 胞 作 用 。q 不 吸 烟 -吸 烟 会 增 加 雌 激 素 的 降 解 ， 降 低 机 体 体 力 活 动 的 能 力 。 q 不 使 用 会 增 加 跌 倒 的 药 物 (镇 静 剂 和 催 眠 药 )。注 意 事 项非 药 物 治 疗 老 年 骨 质 疏 松 症 的 治 疗 一 般 治 疗 骨 质 疏 松 症 饮 食 指 引 富 含 钙 质 食 品 乳 品 类 豆 制 品 类 海 产 类 蔬 菜 类 坚 果 类 其 他 添 加 钙 食 品 每 天 摄 入 多 少 （ 元 素 ） 钙 合 适 ？ 19-50岁 1000mg 女 性 妊 娠 哺 乳 期 1200mg 绝 经 后 妇 女 1000mg 50岁 男 性 和 妇 女 1200mg除 去 饮 食 中 的 钙 （ 400-500mg/天 ） 以 外 ，每 天 需 额 外 补 充 500-600mg元 素 钙 。 钙 剂 的 正 确 服 用 方 法 分 次 服 比 一 次 服 吸 收 量 多 与 饭 同 服 或 饭 后 即 服 ， 胃 酸 多 利 于 吸 收 ， 适 合 于 低 胃 酸 者 ； 如 胃 酸 分 泌 正 常 ， 主 张 两 餐 之 间 服 钙 剂 ， 因 钙 剂 与 饭 同 服 会影 响 食 物 中 铁 的 吸 收 咬 碎 服 ， 体 表 面 积 增 加 ， 利 于 吸 收 睡 前 服 ， 减 少 夜 间 骨 钙 的 丢 失 1. 骨 质 疏 松 症 患 者 负 钙 平 衡 的 原 因 之 一 是 由 于 肠 道 钙 的 吸收 障 碍 ， 影 响 肠 钙 吸 收 最 主 要 的 激 素 是 ： 1,25(OH)2D3，因 此 1,25(OH)2D3不 足 时 ， 即 使 食 物 中 含 钙 较 多 也 会 使 钙吸 收 降 低 。 2. 老 年 人 群 中 另 一 个 和 骨 质 疏 松 性 骨 折 危 险 升 高 有 关 的 重要 生 理 指 标 是 肌 肉 力 量 和 肌 力 的 下 降 。 3. 正 常 肌 肉 细 胞 活 动 时 需 要 有 适 量 的 钙 内 流 。 活 性 Vit D代 谢 物 在 维 持 正 常 的 肌 肉 生 理 上 是 与 其 提 高 肠 钙 吸 收 相联 系 的 。 注 意 事 项 抑 制 骨 吸 收 药 物 双 磷 酸 盐 类 ： 抑 制 破 骨 细 胞 活 性 、 降 低 骨 转 换 。 目 前 用 于 防治 以 破 骨 细 胞 性 骨 吸 收 为 主 的 各 种 代 谢 性 骨 病 及 高 转 化 型 （ 以骨 吸 收 为 主 ） 骨 质 疏 松 症 的 主 要 药 物 之 一 。 降 钙 素 类 ： 抑 制 破 骨 细 胞 活 性 、 减 少 破 骨 细 胞 数 量 。 选 择 性 雌 激 素 受 体 调 节 剂 （ SERMs） ： 只 用 于 女 性 ， 选择 性 作 用 于 雌 激 素 的 靶 器 官 ， 对 某 些 组 织 表 现 为 雌 激 素 激 动 剂 ，而 对 另 一 些 组 织 则 表 达 雌 激 素 的 拮 抗 作 用 。 雌 激 素 类 ： 只 用 于 女 性 ， 禁 忌 症 ： 雌 激 素 依 赖 性 肿 瘤 、 不 明原 因 阴 道 出 血 、 血 栓 性 疾 病 、 活 动 性 肝 病 、 结 缔 组 织 病 。 双 磷 酸 盐 （ Bisphosphonate) 双 磷 酸 盐 的 作 用 特 点 ： 不 仅 能 抑 制 破 骨 细 胞 活 性 和 骨 吸 收 ， 而 且 能 增加 骨 量 ， 使 丧 失 的 骨 组 织 恢 复 。 适 应 症 ： 原 发 性 OP和 继 发 性 OP（ 高 转 换 型 ） 副 作 用 ： 双 磷 酸 盐 在 治 疗 中 ， 一 般 有 轻 度 的 胃 肠 道 反 应 。 其 中 带 氨 基的 双 磷 酸 盐 可 引 起 较 重 的 胃 肠 道 反 应 ， 如 恶 心 、 呕 吐 、 胃 痉 挛 、 腹 泻 。有 报 道 ， 阿 伦 膦 酸 钠 的 副 反 应 达 10% 20%， 其 中 1/2在 胃 肠 道 ， 可引 起 食 管 炎 、 消 化 性 溃 疡 。 降 钙 素 （ calcitonin）作 用 机 理 ：1.抑 制 骨 吸 收 作 用 ： 益 钙 宁 直 接 作 用 于 破 骨 细 胞 ， (其 内 有 CT受 体 )， 主 要 通 过 蛋 白 激 酶A（ PKA） 系 统 的 信 息 传 递 ， 增 加 CAMP的 数 量 ， 抑 制 破 骨 细 胞 复 制 和 破 骨 细 胞 活 性 ，同 时 抑 制 甲 状 旁 腺 、 前 列 腺 素 E 1、 1,25(OH)2D3 、 破 骨 细 胞 活 化 因 子 对 骨 吸 收 的 促进 作 用 。2. 发 挥 镇 痛 效 果 及 相 关 作 用 ； 益 钙 宁 具 有 中 枢 性 镇 痛 作 用 ， 增 强 肌 肉 收 缩 功 能 。3. 减 低 血 清 钙 作 用 ： 益 钙 宁 降 血 钙 作 用 与 血 钙 值 相 关 ， 血 钙 值 越 高 ， 下 降 能 力 越 强 。副 作 用 ：1. 过 敏 症 ： 有 时 出 现 浮 肿 、 搔 痒 感 、 发 热 、 寒 战 、 全 身 乏 力 ， 出 现 皮 疹 、 荨 麻 疹 时 应停 药 。 偶 可 引 起 休 克 。2. 消 化 系 统 ： 有 时 出 现 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 胃 灼 热 ， 有 时 出 现 GOT、 GPT上 升 。3. 循 环 系 统 ： 有 时 出 现 颜 面 潮 红 、 胸 部 压 迫 感 、 心 悸 。 4. 神 经 系 统 ： 有 时 出 现 头 痛 。 眩 晕 ， 步 态 不 稳 ， 出 现 手 足 搐 搦 、 耳 鸣 。 选 择 性 雌 激 素 受 体 调 节 剂 （ SERMS）第 一 代 SERMS， 他 莫 昔 芬 (TOMOXIFEN)在 治 疗 雌 激 素 受体 阳 性 的 乳 腺 癌 中 发 现 其 有 轻 度 的 保 护 绝 经 后 妇 女 骨 骼的 作 用 。 第 二 代 SERMS有 Raloxifen、 droxifene、 idoxifene等 。 Raloxifene显 示 了 保 护 骨 密 度 ， 减 少 循 环 中 胆 固 醇水 平 ， 不 刺 激 子 宫 内 膜 增 生 ， 而 且 在 乳 房 组 织 中 有 抗 肿瘤 的 作 用 。 第 三 代 SERMS CP 336.156。 预 防 骨 丢 失 的 作 用 更 强 ，选 择 性 更 好 ， 更 安 全 。 雌 激 素 类 促 进 骨 形 成 药 物 甲 状 旁 腺 激 素 （ PTH） PTH通 过 影 响 骨 代 谢 而 调 节 血 钙 ， 它 既 可 促 进 骨 吸 收 又 可 促 进骨 形 成 ， 治 疗 的 效 应 取 决 与 PTH的 剂 量 和 时 间 ， 每 日 小 剂 量 注 射 能增 加 动 物 和 人 的 骨 量 ， 大 剂 量 或 持 续 输 注 可 造 成 骨 丢 失 。 小 剂 量 PTH有 促 进 骨 形 成 作 用 ， 适 用 于 严 重 骨 质 疏 松 患 者 ， 治疗 时 间 不 宜 超 过 2年 。 一 般 20g/d肌 注 ， 用 药 期 间 监 测 血 钙 水 平 。 副 作 用 ： 少 数 病 历 出 现 短 暂 轻 微 的 高 钙 血 症 及 注 射 部 位 局 部 反 应 ， 极 少的 病 例 产 生 中 和 抗 体 ， 有 一 例 出 现 短 暂 的 甲 旁 减 (由 于 PTH和 PTH受体 的 抗 体 )。 活 性 维 生 素 D 老 年 人 有 肝 肾 功 能 不 全 时 ， 需 要 使 用 活 性 维 生 素 D 骨 化 三 醇 剂 量 为 0.25-0.5 g/天 -骨 化 醇 为 0.25-0.5 g/天 长 期 大 量 同 时 服 用 活 性 VitD3 和 钙 ， 可 能 导 致 高 血 钙 ，造 成 全 身 钙 化 及 钙 在 脏 器 中 的 沉 积 ， 所 以 长 期 服 用 VitD3 和钙 时 需 要 定 期 监 测 血 钙 和 尿 钙 ， 酌 情 调 整 剂 量 。 食 物 添 加 剂 和 补 充维 生 素活 性 D激 素 代 谢 物 抗 骨 吸 收 剂 和 促 骨 形 成 剂新 型 氟 化 物 钙 剂 雄 激 素 钙 三 醇抗 骨 吸 收 剂激 素 替 代 治 疗降 钙 素钙 剂 及 维 生 素 D双 磷 酸 盐 VitD3阿 法 骨 化 醇促 骨 形 成 剂 老 年 骨 质 疏 松 症 的 治 疗 对 症 治 疗 疼 痛 ： 止 疼 药 ， 如 阿 司 匹 林 、 消 炎 痛 等 非 甾 体 类抗 炎 药 。 对 于 骨 折 顽 固 性 疼 痛 ： 降 钙 素 。 骨 畸 形 ： 固 定 或 其 他 矫 形 措 施 。 骨 折 ： 牵 引 、 固 定 、 复 位 、 手 术 治 疗 。 及 早 辅 以理 疗 ， 康 复 治 疗 ， 减 少 废 用 所 致 的 骨 质 疏 松 。 一 级 预 防 ： 合 理 营 养 、 体 育 锻 炼 、 健 康 饮 食 习 惯 等 。 二 级 预 防 ： 健 康 体 检 ， BMD检 查 ， 老 年 人 预 防 性 补钙 ， 妇 女 绝 经 后 开 展 雌 激 素 替 代 治 疗 。 三 级 预 防 ： 抑 制 骨 吸 收 ， 促 进 骨 形 成 的 药 物 治 疗 ， 防止 外 伤 等 。 老 年 人 骨 折 后 积 极 手 术 治 疗 、 早 期 活 动 、康 复 等 综 合 治 疗 。 谢 谢 ！