慢阻肺从急性加重期到稳定期的全程管理课件.ppt

慢阻肺从急性加重期到稳定期的全程管理 仅供医疗专业人士参考审批编号：CN-5644 有效期： 2017.11.24-2019.11.24 慢阻肺的流行病学与危害1 临床中您是否碰到过这样的患者？主诉 间断咳嗽、咳痰、呼吸困难5年，加重2月。现病史 5年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、痰为黄白色。每年冬春季易发作，每次发作持续约710天，每年发作23次， 经治疗后可有所缓解。来院检查FEV1%预计值：58.2%，FEV1/FVC：44.3%。由于慢阻肺控制不佳，近2月来，患者活动后出现咳嗽、咳痰、呼吸困难、且日益加重。既往史 既往慢阻肺病史5年。 长期咳嗽 咳痰 呼吸困难中老年患者长期吸烟 慢阻肺急性加重？“以上模拟病例仅供医疗专业人士参考” 慢阻肺患病率高，诊断率低，死亡率高9.90%10%5%10%15% 12830306090120150 每年死亡人数 患病率 35.1%20%20%40% 诊断率国家卫生和计划生育委员会发布的中国居民营养与慢性病状况报(2015)显示，在我国40岁及以 上人群中，慢阻肺的患病率高达 9.9%1。1. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中国居民营养与慢性病状况报告（2015）2. Zhong N, et al. AJRCCM.2007;176:753-760.3. 冯枫等.中国慢性病预防与控制.2015;23(1):69. 万人 中国慢阻肺患者中急性加重高风险患者比例高患者类型一：过去1年因急性加重住院1次 患者类型三：FEV1占预计值2.92次/年)其FEV1和PEF比不频繁的患者(2.92次/年)下降更多2 COPD急性加重住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币3 急性加重是慢阻肺死亡的主要原因，每年死亡人数高达128万4 GOLD首次将慢阻肺病理结果写入定义慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的可预防和可治疗的疾病,特点是持续的呼吸道症状和气流受限,通常是由于接触了大量的有害颗粒或气体引起气道和/或肺泡异常。 慢性阻塞性肺疾病全球倡议20171. GOLD 2017 研究表明，糖皮质激素是抗炎的有效药物研究发现，糖皮质激素是最有效的抗炎药物 2糖皮质激素主要是与受体结合而发挥抗炎作用1发炎的气道 炎症缓解糖皮质激素 激素和受体结合 1. Pelaia G, et al. Life Sciences.2003;72:1549-1561.2. Currie GP,et al.Q J Med.2005;98:171-182 + =药物 控制炎症 降低气道高反应性 扩张支气管吸入性糖皮质激素 + + +*白三烯受体拮抗剂 + + +2受体激动剂 - +# + 注：+：显著；+：轻微；-：无；*长期使用；#气道稳定性效应 慢阻肺的全程管理2 慢阻肺急性加重期和稳定期的全程管理目标 最小化本次急性加重的影响 预防再次急性加重的发生急性加重期 减轻当前症状包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况； 降低未来风险包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率。稳定期1. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版). 中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264. 慢阻肺急性加重期的治疗目标1 最小化本次急性加重的影响1. 促进病情缓解2. 改善肺功能3. 改善血氧饱和度2 预防急性加重再次发生1. GOLD 2017 GOLD指南关于AECOPD的治疗推荐 1. GLOD 2017 推荐吸入短效2受体激动剂（SABA）单用或联合抗胆碱药作为为治疗慢阻肺急性加重的首选支气管扩张剂。单独雾化吸入布地奈德，对于某些急性加重患者可以替代口服激素治疗2017年GOLD指南 Updated 2017 我国专家共识：布地奈德联合短效支扩剂治疗AECOPDl 反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的有效治疗方法 l 雾化吸入高剂量ICS可以： 降低慢阻肺急性加重炎症水平； 缓解急性加重症状，改善肺功能； 其疗效与全身应用激素相当，且不良反应发生率相对较低1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志, 2017, 37(14):1041-1057.2. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识.中华医学杂志, 2016, 96(34).单用短效吸入2受体激动剂或联用短效抗胆碱药是临床常用治疗方法，首选短效支气管扩张剂为2受体激动剂 推荐雾化吸入布地奈德联合短效支气管扩张剂治疗慢阻肺急性加重2017年慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识12016年雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2 雾化吸入布地奈德直击气道口咽 肺吞咽的部分胃肠道 经肝脏“首过代谢”失活 来自肠道的活性药物全身浓度：A + B从肺部吸收肺部沉积肝脏 AB 雾化吸入直接作用于气道，局部浓度高1,2 体循环 1. Pedersen S, OByme P. Allergy 1997;52(S39):1-34.2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;6;504-511. 肝脏 布地奈德气道滞留时间长、作用持久酯化后的布地奈德亲脂性增加，易于在细胞内保存。而且布地奈德的酯化作用主要 发生在肺部，在肌肉组织中很少，血浆中几乎没有。1. Brattsand R, et al. Clin Ther.2003;25(suppl C):C28-C41.2. Miller-Larsson et al. Drug Metab Dispos.1998:623-630. 布地奈德进入气道上皮细胞后，与长链脂肪酸结合后以酯类化合物的形式保存。随着游离布地奈德减少，酯类化合物逐步水解成有活性的布地奈德，持续产生作用，从而延长作用时间。主要在肺部沉积 持续作用时间长 普米克令舒治疗AECOPD 1. 勾建强等. 中国医学创新. 2015,12(2): 10-12. 改善肺功能更优1 普米克令舒的疗效得到认可，对慢阻肺急性加重患者肺功能的改善优于地塞米松。2 安全性数据良好普米克令舒全身副作用低，安全性得到认可。 博利康尼迅速作用于2受体较沙丁胺醇作用更强特布他林 沙丁胺醇异丙肾上腺素等效剂量（ISO为1）* 5.4 9 t50起效时间（min） 3.0（0.4） 3.3（0.3）1. Nials AT et al. Br J Pharmacol.1993;110(3): 1112-1116. n SABA具有适当的脂溶性，可很好地穿透脂质膜，迅速作用于受体n 研究显示：特布他林3分钟快速起效，较沙丁胺醇作用更强1。*：体现作用强度 普米克令舒+博利康尼较地塞米松显著改善AECOPD患者肺功能 1. 姚艳等. 陕西医学杂志. 2009; 38(6): 722-724.一项随机对照研究，纳入69例AECOPD患者，对比了地塞米松10mg qd静滴（对照组）与普米克令舒1mg bid联合博利康尼5mg bid雾化吸入（治疗组）治疗慢阻肺急性加重期的疗效。结果显示：治疗后血气及肺功能的改善，普米克令舒联合博利康尼组均超过地塞米松组，两组有显著性差异（P0.05）。两组均无严重不良事件。 （ 地 塞 米 松 组 ） 明 显 改 善 （ p 0.05） l 联合治疗用法用量：普米克令舒两支（2ml：1mg/支）博利康尼雾化液一支（2ml：5mg/支）普米克令舒+博利康尼在AECOPD中的用法用量 1. 博利康尼说明书；2. 普米克令舒说明书3. 郭璐 等.四川医学.2009;30(8):1120-1222 慢阻肺稳定期治疗目标1 减少症状1. 缓解症状2. 改善运动耐量3. 改善健康状况2 降低风险 1. 延缓疾病进展2. 延缓和治疗急性加重3. 降低死亡率1. GOLD 2017 GOLD指南推荐ICS联合长效支气管扩张剂 1. GOLD2017 慢阻肺诊断、处理和预防全球策略（2017）慢阻肺稳定期的药物治疗在中重度COPD患者和有急性加重风险的患者，吸入激素联合长效2受体激动剂比各自单用能更有效地改善肺功能，减少急性加重的风险。“ ” 我国慢阻肺指南推荐ICS联合2受体激动剂 1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）慢阻肺稳定期的药物治疗吸入激素合2-受体激动剂联合应用较分别单用效果好，如目前已有的布地奈德福莫特罗联合制剂。FEV1占预计值百分比60%的患者规律吸入激素和长效2受体激动剂联合制剂，能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。“ ” 更好稳定肺功能1 与单用布地奈德或福莫特罗相比，信必可都保能更好稳定肺功能12 显著降低急性加重风险与单用福莫特罗相比，信必可都保显著降低慢阻肺患者急性加重风险23 比同类药风险更低与氟替卡松/沙美特罗治疗相比，长期信必可 都保治疗与更少的急性加重相关3 信必可都保治疗慢阻肺的优势 1. Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.2. Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21(1):74-81.3. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94 声明u涉及信必可都保在慢阻肺的正确使用方法，请参考信必可都保中国说明书。u信必可在中国被批准的适应症：1. 哮喘：本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2.本品适用于使用支气管扩张剂后FEV170%预计正常值的慢阻肺患者（包括慢性支气管炎及肺气肿）和尽管规范使用支气管扩张剂治疗仍有急性加重史的患者的对症治疗。 uPATHOS的研究设计： 基于整体人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究uPATHOS的研究对象：研究纳入的慢阻肺人群包括确诊为慢阻肺的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。 患者在规定的时间段符合慢阻肺 诊断标准患者 n = 21,361 FLU/SAL (2738 28%*) 配对人群 n=2734 瑞典连网的来自 76个初级卫生保健中心 8% 瑞典人群有记录使用 ICS/LABA 治疗的患者 (索引日) n = 9,893 BUD/FOR (7155 72%) 配对人群 n=2734 1:1倾向指数配对* 除4 例 FLU/SAL组的患者无法与更大的BUD/FOR 组患者进行配对1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94. 未 配 对 配 对 后变 量 FLU/SALn=2738 BUD/FORn=7155 P值 FLU/SALn=2734 BUD/FORn=2734 P值 平 均 年 龄 , 岁 67.6 66.7 0.001 67.6 67.6 0.86 女 性 53 53 0.98 53 53 0.79 急 性 加 重 77 78 0.21 77 77 0.87 目 前 吸 烟 48 53 0.03 48 49 0.67 口 服 激 素 处 方 , 平 均 年 率 1.99 2.01 0.86 1.97 1.98 0.93 抗 生 素 ,平 均 年 率 1.57 1.59 0.74 1.57 1.55 0.69 SABA 处 方 ,平 均 年 率 2.81 3.24 0.0005 2.81 2.85 0.79 LABA 处 方 ,平 均 年 率 1.90 2.61 0.0001 1.90 2.24 0.11 ICS 处 方 ,平 均 年 率 2.33 2.87 0.0001 2.32 2.25 0.51合 并 症 索 引 日 前 哮 喘 38 32 0.001 38 39 0.64 肺 炎 病 史 26 25 0.61 26 25 0.85 癌 症 12 14 0.001 12 12 1.00 心 力 衰 竭 17 16 0.28 17 18 0.64 缺 血 性 心 脏 病 11 12 0.31 11 11 0.93 糖 尿 病 11 14 0.001 11 10 0.83 索引日前的患者特征 数据以患者%表达， 除非另有说明1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94. 与氟替卡松/沙美特罗相比，布地奈德/福莫特罗与慢阻肺急性加重风险降低相关 Larsson K, et al. J Intern Med. 2013;273(6)：584-594. 1.09 0.8 00.20.40.60.8 11.2 所有急性加重配对（1:1）治疗后的事件年发生率（ /患者年） 布地奈德/福莫特罗(n=2734) 氟替卡松/沙美特罗(n=2734)P0.0001 26.6% 主要终点 与氟替卡松/沙美特罗相比，布地奈德/福莫特罗与各种慢阻肺急性加重相关事件发生率降低相关 Larsson K, et al. J Intern Med. 2013;273(6):584-94. 0.85 0.54 0.21 0.0340.63 0.38 0.15 0.02700.20.40.60.8 1 口服糖皮质激素配对（1:1）治疗后的事件发生率（ /患者 年） 布地奈德/福莫特罗（n=2734) 氟替卡松/沙美特罗（n=2734） 急诊P=0.0003使用抗生素 住院治疗26.0% 29.0% P0.0001 P0.0001 P0.0001 29.1 % 21.0% 次要终点 总结与FLU/SAL治疗相比，长期布地奈德/福莫特罗治疗与更少的急性加重相关。 1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94. PATHOS研究显示， 1. Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94. 布地奈德/福莫特罗（稳定期）+布地奈德联合特布他林（急性加重期） 1. Gold 20172. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志, 2017, 37(14):1041-1057. 急性加重入院 症状缓解出院稳定期 急性加重期 布地奈德全程管理治疗策略满足慢阻肺急性期和稳定期的临床治疗需求 吸入装置的使用方法3 普米克令舒 和 博利康尼六步吸入法 1. Martin AR, et al. Expert Opinion on Drug Delivery;12(6);889-900. 2. GOLD 20173. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;6;504-511 普米克令舒吸入后口腔护理考虑到给药后有口腔和咽喉部念珠菌感染发生的风险，患者在每次用药后必须使用清水漱口和洗脸1。 1漱口 雾化吸入完成后立即用生理盐水深度漱口，即漱到咽喉部，反复漱口23次。 2洗脸用清水将面部仔细清洗干净 3清洗雾化器按要求将雾化设备清洗干净，以备下次使用1. 普米克令舒说明书 信必可都保三步吸入法n 可通过“旋转”、“咔哒”“吸入”三个简单步骤使用信必可都保n 当需要两吸时重复1-3步骤 。 吸入信必可都保后，请不要忘记漱口。 不要用水或其他液体擦洗都保，请用干布擦净。 不要对着都保吹气，避免内部潮湿。注意事项 信必可都保装置两大独特工艺提高肺部沉积率 独特的共同微球化混合方式，使更多活性药物微粒被吸入。 独特的双螺旋通道，使药粉解聚成可吸入的颗粒。500m 载体：大约50-150 m（准纳器） 2-4m普通混合 共同微球化 （都保 ）乳糖活性药物 1活性药物 2 双螺旋通道形成湍流，促进聚合物状态的药粉解聚成可吸入的颗粒吸入通道运送聚合物状态的药物到吸嘴药池包含60吸药物旋转底座向某一方向转到不能再转时原路返回，就安装好了一个剂量的药 1. Data on file. 2. Borgstrm L,et al.Int J Clin Pract 2005;59(12):1488-1495. 总结 我国慢阻肺患病率高且诊断率低1，具有急性加重高风险的患者比例高2,3，急性加重带来多重危害； 慢阻肺本质是慢性炎性疾病，糖皮质激素是抗炎的有效药物5； 慢阻肺分急性加重期和稳定期，需要全程管理；急性加重期推荐雾化吸入布地奈德联合短效支气管扩张剂治疗 4，稳定期推荐有慢阻肺急性加重史患者可 考 虑 采用ICS联合LABA长期治疗5 。 稳定期用信必可都保 6，急性加重期用普米克令舒联合博利康尼7这种以布地奈德为主的全程管理治疗策略能够满足慢阻肺急性加重期和稳定期的临床治疗需求。1. Zhong N, et al. AJRCCM.2007;176:753-760.2. 何权瀛. 中华结核和呼吸杂志，2009；32（04）: 253-257. 3. 陈亚红等，中华结核和呼吸杂志，2010；33（10）: 750-753.4. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志, 2017, 37(14):1041-1057.5. GOLD 2017.6. Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.7. 姚艳等. 陕西医学杂志. 2009; 38(6): 722-724. 信 必 可 160微 克 /4.5微 克 /吸 简 明 处 方 资 料成 分 本 品 为 复 方 制 剂 ， 其 组 分 为 布 地 奈 德 （ 160微 克 /吸 ） 和 富 马 酸 福 莫 特 罗 （ 4.5微 克 /吸 ） 。规 格 （ 1） 160微 克 /4.5微 克 /吸 ， 60吸 /支 （ 2） 160微 克 /4.5微 克 /吸 ， 120吸 /支适 应 症 1. 哮 喘 本 品 适 用 于 需 要 联 合 应 用 吸 入 皮 质 激 素 和 长 效 2-受 体 激 动 剂 的 哮 喘 病 人 的 常 规 治 疗 ， 吸 入皮 质 激 素 和 “ 按 需 ”使 用 短 效 2-受 体 激 动 剂 不 能 很 好 地 控 制 症 状 的 患 者 ， 或 应 用 吸 入 皮 质 激 素和 长 效 2-受 体 激 动 剂 ， 症 状 已 得 到 良 好 控 制 的 患 者 。 2. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 （ 慢 阻 肺 ； COPD） 本 品 适 用 于 使 用 支 气 管 扩 张 剂 后 FEV1 70%预 计 正 常 值 的 慢 阻 肺 患 者 （ 包 括 慢 性 支 气 管 炎及 肺 气 肿 ） 和 尽 管 规 范 使 用 支 气 管 扩 张 剂 治 疗 仍 有 急 性 加 重 史 的 患 者 的 对 症 治 疗 。 用 法 用 量 1. 哮 喘 本 品 不 用 于 哮 喘 的 初 始 治 疗 。 对 于 本 品 ， 有 两 种 使 用 方 法 ： A 维 持 治 疗 ： 本 品 作 为 常 规 维 持 治 疗 ， 另 配 快 速 起 效 的 支 气 管 扩 张 剂 作 为 缓 解 药 。 B 维持 、 缓 解 治 疗 ： 本 品 作 为 日 常 维 持 治 疗 ， 和 按 需 缓 解 治 疗 。A 维 持 治 疗 成 年 人 （ 18岁 和 18岁 以 上 ） ： 1-2吸 /次 ， 一 日 2次 。 有 些 病 人 可 能 需 要 使 用 量 达 到 4吸/次 ， 一 日 2次 。 青 少 年 （ 12-17岁 ） ： 1-2吸 /次 ， 一 日 2次 。 在 常 规 治 疗 中 ， 当 一 日 2次 剂 量 可 有 效 控 制 症 状 时 ， 应 逐 渐 减 少 剂 量 至 最 低 有 效 剂 量 ， 甚 至 一 日 一 次 给 予 本 品 。儿 童 （ 6岁 和 6岁 以 上 ） ： 现 已 有 一 个 更 低 的 剂 量 规 格 供 6-11岁 的 儿 童 使 用 （ 80/4.5微克 /吸 ） 。 B 维 持 、 缓 解 治 疗 ： 成 人 （ 18岁 和 18岁 以 上 ） ： 推 荐 的 维 持 剂 量 为 每 天 2吸 ， 可 以 早 晚 各 吸 入 1吸 ， 也 可 以在 早 上 或 晚 上 一 次 吸 入 2吸 。 对 于 某 些 患 者 ， 维 持 剂 量 可 为 每 天 2次 ， 每 次 2吸 。 在 有 症 状 出现 的 情 况 下 ， 额 外 吸 入 一 吸 。 如 果 在 使 用 几 分 钟 后 ， 症 状 仍 然 没 有 得 到 缓 解 ， 需 再 另 加 一 吸 。任 何 一 次 加 重 情 况 下 ， （ 使 用 本 品 缓 解 治 疗 ） 都 不 能 超 过 6吸 。 每 日 总 剂 量 通 常 不 需 要 超 过 8吸 ， 但 暂 时 可 以 使 用 到 12吸 。 如 果 患 者 使 用 了 适 当 的 维 持剂 量 并 增 加 了 按 需 用 药 3天 后 仍 不 能 控 制 症 状 加 重 ， 强 烈 建 议 患 者 就 诊 ， 评 估 症 状 持 续 的 原因 。 18岁 以 下 的 儿 童 及 青 少 年 ： 不 建 议 儿 童 和 青 少 年 使 用 信 必 可 维 持 、 缓 解 疗 法 。2. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 （ 慢 阻 肺 ； COPD） 成 人 ： 2吸 /次 ， 一 日 2次 。不 良 反 应 因 为 本 品 含 有 布 地 奈 德 和 福 莫 特 罗 ， 这 两 种 药 物 的 不 良 反 应 在 使 用 本 品 时 均 可 出 现 。 两 药 合并 使 用 后 ， 不 良 反 应 的 发 生 率 未 增 加 ， 最 常 见 的 不 良 反 应 是 2-受 体 激 动 剂 治 疗 时 所 出 现 的 可 预期 的 药 理 学 不 良 反 应 ， 如 震 颤 和 心 悸 ， 这 些 反 应 常 是 轻 度 的 并 在 治 疗 后 的 几 天 内 消 失 。 其 他 不良 反 应 详 见 说 明 书 。 禁 忌 对 布 地 奈 德 、 福 莫 特 罗 或 吸 入 乳 糖 （ 含 少 量 牛 乳 蛋 白 质 ） 有 过 敏 反 应 的 患 者 禁 用 。注 意 事 项 运 动 员 慎 用 。 在 停 用 本 品 时 需 要 逐 渐 减 少 剂 量 。 不 能 突 然 停 止 使 用 。 应 向 患 者 建 议 随 身 携 带 急 救 吸 入 药 物 。 其 他 注 意 事 项 详 见 说 明 书 。 (仅 供 医 药 专 业 人 士 参 考 ， 详 细 处 方 资 料 备 索 ) 谢谢您的聆听！