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新生儿感染性休克学习课件青铜峡市人民医院 儿科 新生儿感染与休克 感染是导致新生儿死亡的重要原因。新生儿严重感染可以感染性休克起病或进行性加重发展为感染性休克，在起病开始即可表现为心血管功能不全需要液体复苏或血管活性药物治疗。如感染进程不能终止，则发展为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），甚至死亡。 新生儿感染性休克的现状由于新生儿出生时经历从胎儿到新生儿的循环过渡，且各器官系统发育不成熟，新生儿发生感染性休克时血流动力学变化尚未完全明确，临床治疗主要为经验性治疗或参考儿童治疗方法。随着对新生儿期各器官系统发育生理学特点的认识，以及近年来多普勒超声心动图在新生儿的应用进展，对新生儿感染性休克的诊治有了新的认识， 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS） 定 义 以 下 4项 标 准 中 至 少 满 足 2项 ， 且 其 中 1项 必 须 为 体 温 异 常或 外 周 血 白 细 胞 计 数 异 常 ： （ 1） 核 心 温 度 （ 肛 温 、 口 腔 温 度 ） 38.5 或 5 ug/kg/min或 任 何剂 量 的 多 巴 酚 丁 胺 或 肾 上 腺 素 ） 维 持 正 常 血 压 ， 或 具有 以 下 任 何 2条 ： （ 1） 不 能 解 释 的 代 谢 性 酸 中 毒 ：BE5.0 mEq/L;（ 2） 血 清 乳 酸 升 高 ， 大 于 正 常 上 限 的 2倍 ； （ 3） 少 尿 ： 尿 量 5 s； （ 5） 中 心 体 温 和 周围 体 温 差 3 以 上 。 对 新 生 儿 的 心 率 、 外 周 血 白 细 胞 计数 、 收 缩 压 的 第 5百 分 位 水 平 或 第 95百 分 位 水 平 进 行 定义 （ 表 1） 。 足 月 新 生 儿 生 理 参 数 及 外 周 血 白 细 胞 计 数表 1 足月新生儿生理参数及外周血白细胞计数 心率(次/min) 呼吸频率 白细胞计数 收缩压 年龄组 心动过速 心动过缓 (次/min) (109/L) (mmHg) 01 周 180 100 50 34 65 1 周1 月 180 100 40 19.5 或5 75 新生儿感染性休克新 生 儿 出 生 时 可 受 到 围 分 娩 期 多 种 因 素 的 影 响 ，外 周 血 白 细 胞 计 数 变 异 程 度 大 ， 且 胎 龄 、 出 生后 日 龄 也 可 影 响 各 种 生 理 指 标 ， 上 述 专 家 共 识仍 然 不 能 准 确 定 义 新 生 儿 脓 毒 症 。 另 外 ， 早 产儿 发 生 感 染 时 很 少 出 现 体 温 38.5 的 发 热 ，不 同 胎 龄 的 早 产 儿 各 种 生 理 指 标 也 尚 未 完 全 确定 。 因 此 相 关 学 者 提 出 急 需 对 新 生 儿 的 脓 毒 症诊 断 定 义 进 行 进 一 步 研 究 ， 以 指 导 临 床 诊 治 及进 行 相 关 研 究 2-3。 此 外 ， 最 近 发 表 的 第 三版 国 际 共 识 已 对 成 年 人 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 进行 了 重 新 定 义 4， 将 有 助 于 对 病 例 的 准 确 定 义 及 开 展 相 关 研 究 。 流 行 病 学有 研 究 显 示 ， 在 入 住 NICU的 新 生 儿 中 ， 感 染 性 休 克发 生 率 为 1.3%， 其 中 早 产 儿 病 死 率 高 ， 超 低 出 生 体重 早 产 儿 病 死 率 最 高 ， 达 71%5。虽 然 单 纯 疱 疹 病 毒 和 肠 道 病 毒 也 可 引 起 新 生 儿 感 染性 休 克 甚 至 死 亡 ， 但 细 菌 仍 然 是 引 起 新 生 儿 感 染 最常 见 的 病 原 。在 发 生 新 生 儿 感 染 性 休 克 的 病 例 中 ， 革 兰 阴 性 菌 感染 占 3 8 %， 其 导 致 的 死 亡 占 脓 毒 症 死 亡 病 例 的6 2 .5 %5。 革 兰 阴 性 菌 感 染 在 新 生 儿 常 导 致 暴 发 性感 染 性 休 克 （ 起 病 4 8 h内 死 亡 ） 。 引 起 新 生 儿 脓 毒 症 的 革 兰 阳 性 菌 主 要 是 B族 链 球 菌 和凝 固 酶 阴 性 的 葡 萄 球 菌 ， 其 中 B族 链 球 菌 感 染 可 导 致休 克 甚 至 死 亡 ， 但 凝 固 酶 阴 性 的 葡 萄 球 菌 感 染 较 轻 ，几 乎 不 引 起 感 染 性 休 克 6。真 菌 （ 主 要 是 白 色 念 珠 菌 ） 也 可 引 起 新 生 儿 严 重 感染 ， 导 致 感 染 性 休 克 ， 但 主 要 见 于 超 低 出 生 体 重 早产 儿 。 发 病 机 制 及 病 理 生 理感 染 性 休 克 是 由 病 原 微 生 物 及 其 释 放 的内 毒 素 和 外 毒 素 刺 激 单 核 吞 噬 细 胞 、 中性 粒 细 胞 、 肥 大 细 胞 、 内 皮 细 胞 等 ， 生成 并 激 活 各 种 内 源 性 炎 症 介 质 ， 作 用 于心 血 管 和 血 液 中 各 种 细 胞 成 分 ， 引 起 微循 环 障 碍 ， 导 致 休 克 。 新生儿感染性休克分类根 据 血 流 动 力 学 改 变 ， 将 感 染 性 休 克 分为 高 动 力 型 休 克 和 低 动 力 型 休 克 。高 动 力 型 休 克 （ 暖 休 克 ） 特 点 为 外 周 阻 力 低 ，心 输 出 量 增 加 ， 临 床 表 现 皮 肤 红 色 、 温 热 、少 尿 ， 血 压 下 降 ， 乳 酸 酸 中 毒 。低 动 力 型 休 克 （ 冷 休 克 ） 特 点 为 外 周 阻 力 高 ，心 输 血 量 减 少 ， 血 压 下 降 。 临 床 表 现 皮 肤 苍白 、 四 肢 冷 、 少 尿 、 血 压 下 降 及 乳 酸 酸 中 毒 。 发 病 机 制 及 病 理 生 理 感 染 性 休 克 时 ， 心 输 出 量 减 少 和 微 循 环 衰 竭 ， 有 时 伴 微 血 栓 形 成 或 弥 散 性 血 管 内凝 血 ， 可 导 致 肾 、 肝 、 肠 道 、 中 枢 神 经 系 统 等 器 官 系 统 灌 注 障 碍 。 此 外 ， 临 床 上 大 多 数 感 染 性 休 克 属 于 内 毒 素 休 克 ， 内 毒 素 通 过 影 响 微 循 环 血 流 灌注 而 使 细 胞 代 谢 发 生 障 碍 ， 并 可 直 接 损 伤 细 胞 ， 引 起 线 粒 体 肿 胀 ， 抑 制 氧 化 过 程 ，导 致 细 胞 代 谢 和 功 能 障 碍 。 研 究 显 示 ： 线 粒 体 功 能 障 碍 导 致 氧 利 用 减 少 是 脓 毒 症 导 致 器 官 功 能 衰 竭 的 重 要 机制 ， 而 非 仅 仅 是 组 织 供 氧 减 少 ， 可 以 仅 存 在 线 粒 体 功 能 障 碍 引 起 利 用 减 少 ， 也 可同 时 发 生 组 织 供 氧 减 少 伴 线 粒 体 功 能 障 碍 引 起 氧 利 用 减 少 7 新生儿感染性休克的特点与 儿 童 和 成 人 相 比 ， 新 生 儿 （ 尤 其 是 早 产 儿 ） 脓 毒 症 的 血 流 动 力 学 变 化 尚 未 完 全 明 确 。新 生 儿 感 染 性 休 克 时 血 流 动 力 学 复 杂 且 多 变 8， 这 主 要 与 新 生 儿 特 点 有 关 。 首 先 ， 多 种 因 素 使 新 生 儿 呈 现 出 发 育 中 血 流 动 力 学 特 点 ， 包 括 心 血 管 系 统 发 育 未 成 熟 ，尤 其 早 产 儿 ， 心 肌 细 胞 结 构 和 功 能 均 未 成 熟 ， 每 搏 输 出 量 和 心 肌 收 缩 力 代 偿 增 加 的 能力 有 限 ； 出 生 时 胎 儿 到 新 生 儿 期 的 循 环 过 渡 ， 动 脉 导 管 未 闭 和 卵 圆 孔 开 放 ， 感 染 时 酸中 毒 、 缺 氧 引 起 肺 血 管 收 缩 ， 循 环 阻 力 升 高 ， 导 致 持 续 肺 动 脉 高 压 （ PPHN） ， 新 生 儿感 染 性 休 克 伴 PPHN时 ， 右 室 后 负 荷 增 加 ， 可 发 生 右 室 功 能 不 全 ； 其 次 ， 在 成 人 及 儿 童 中 应 用 的 有 创 血 流 动 力 学 监 测 方 法 不 适 用 于 新 生 儿 ， 因 此 不 能 进行 准 确 监 测 ； 再 次 ， 新 生 儿 血 压 不 能 很 好 地 反 映 体 循 环 血 流 灌 注 状 态 ， 尚 不 明 确 “ 正 常 ” 血 压 和 足够 的 体 循 环 血 流 之 间 的 关 系 。 此 外 ， 尽 管 有 时 新 生 儿 脓 毒 症 可 同 时 伴 发 心 肌 损 害 和 心 功 能 不 全 ， 但 新 生 儿 不 存 在 经常 在 成 人 感 染 性 休 克 时 已 经 存 在 的 冠 状 动 脉 疾 病 或 其 他 慢 性 心 脏 疾 病 。 新生儿感染性休克的特点 成 人 感 染 性 休 克 的 特 点 为 体 循 环 血 管 阻 力 降 低 ， 心 脏 指 数 升 高 ， 呈 高 动 力 状 态 ， 表 现 为 暖 休 克 。 儿 童 感 染 性 休 克 特 点 最 常 见 为 体 循 环 阻 力 升 高 ， 心 输 出 量 降 低 ， 为 低 动 力 状 态 ，表 现 为 冷 休 克 。 新 生 儿 感 染 性 休 克 的 血 流 动 力 学 与 成 人 和 儿 童 有 明 显 差 异 ， 新 生 儿 发 生 感 染 性休 克 时 ， 外 周 血 管 调 节 功 能 异 常 ， 伴 或 不 伴 心 肌 功 能 障 碍 是 导 致 低 血 压 的 主 要 机 制 ，可 表 现 为 心 率 增 快 、 循 环 灌 注 差 、 血 压 “ 正 常 ” （ 高 外 周 血 管 阻 力 状 态 ） ， 或 低 血压 伴 循 环 灌 注 良 好 （ 暖 休 克 ， 血 管 舒 张 ） ， 或 循 环 灌 注 不 足 （ 冷 休 克 ， 血 管 收 缩 ） 。 有 关 早 产 儿 （ 尤 其 是 极 低 和 超 低 出 生 体 重 早 产 儿 ） 感 染 性 性 休 克 的 研 究 极 少 ， 更 多 的 研 究 是 关 注 这 些 患 儿 的 低 血 压 。 正 常 情 况 下 ， 在 出 生 后 2 4 h内 的 过 渡 期 ， 从 低阻 力 的 胎 盘 循 环 过 渡 到 出 生 后 高 阻 力 的 体 循 环 ， 可 出 现 心 输 出 量 降 低 和 低 血 压 。 诊 断 及 指 标 评 价 早 期 识 别 感 染 性 休 克 对 降 低 患 儿 病 死 率 有 重 要 作 用 。 在 儿 童 进 行 的 研 究 显 示 ： 出现 低 血 压 和 毛 细 血 管 充 盈 时 间 延 长 时 ， 患 儿 已 进 入 感 染 性 休 克 失 代 偿 期 ， 病 死 率明 显 升 高 9。 表 2 新 生 儿 心 血 管 功 能 障 碍 （ 表 2 为 根 据 国 际 脓 毒 症专 家 共 识 及 早 产 儿 特 点 提 出 的 对 足 月 儿 及 早 产 儿 心 血 管 功 能 障 碍 的 定义 ） 诊 断 及 指 标 评 价 美 国 危 重 医 学 会 （ ACCM） 在 2 0 0 7 年 更新 的 指 南 对 关 于 足 月 儿 感 染 性 休 克 的 诊断 指 南 中 强 调 ， 感 染 性 休 克 早 期 识 别 ，应 在 发 生 低 血 压 前 通 过 临 床 表 现 早 期 识别 ， 包 括 体 温 高 或 低 体 温 、 意 识 状 况 改变 、 外 周 血 管 阻 力 变 化 引 起 CRT 2 s等 。新 生 儿 发 生 感 染 性 疾 病 ， 在 有 下 列 情 况时 应 注 意 发 生 感 染 性 休 克 的 发 生 ： 心 率增 快 ， 、 呼 吸 窘 迫 ， 、 喂 养 困 难 、 肌 张力 差 、 皮 肤 颜 色 差 ， 。 呼 吸 增 快 ， 为 组织 灌 注 不 良 的 表 现 ， 尤 其 母 亲 存 在 绒 毛膜 羊 膜 炎 或 胎 膜 早 破 时 间 长 ， 应 考 虑 新生 儿 发 生 早 发 型 感 染 时 。 鉴别诊断此 外 ， 在 发 生 早 发 型 新 生 儿 感 染 时 ， 应当 与 导 管 依 赖 的 复 杂 先 天 性 心 脏 病 导 致的 心 源 性 休 克 和 某 些 遗 传 代 谢 病 鉴 别 。新 生 儿 感 染 性 休 克 通 常 伴 肺 血 管 阻 力 升高 ， 肺 动 脉 压 力 升 高 ， 右 室 功 能 衰 竭 ，心 房 和 导 管 水 平 血 流 发 生 右 向 左 分 流 ，导 致 青 紫 。 诊 断 及 指 标 评 价 对 发 生 感 染 性 休 克 的 新 生 儿 应 进 行 全 面 评 估 ， 以 指 导 临 床 诊 治 ， 评 价 指标 包 括 临 床 、 血 流 动 力 学 和 组 织 氧 合 状 态 。 临 床 指 标 主 要 是 心 血 管 功 能 不 全 及 组 织 器 官 灌 注 不 良 的 表 现 ， 如 心 率 增快 、 脉 搏 细 数 、 CRT延 长 ， 意 识 改 变 、 呼 吸 改 变 、 尿 量 减 少 、 四 肢 冷 、 皮肤 花 纹 等 。 血 流 动 力 学 指 标 包 括 心 率 、 中 心 静 脉 压 （ CV） 、 平 均 动 脉 压 （ MAP） 、 心 输 出 量 （ CO） 、 上 腔 静 脉 血 流 （ SVC） 及 体 循 环阻 力 （ SVR） 等 。 由 于 血 压 不 能 反 映 CO， 因 此 需 要 使 用 超 声 心 动 图 评 价 血流 动 力 学 ， 以 维 持 正 常 CO 和 SVC作 为 治 疗 目 标 。 早 产 儿 脑 血 流 变 化 与 神 经 损 伤 及 发 育 有 重 要 关 系 ， 但 血 压 与 体 循 环 血 流的 关 系 尚 未 完 全 明 确 。 研 究 显 示 ， 在 VLBW早 产 儿 ， MAP 4 0 mL/kg/min 与 良 好 的 神 经 发 育 结 局 相 关 12。 诊 断 及 指 标 评 价 近 年 来 随 着 功 能 超 声 心 动 图 的 应 用 ， 研 究 显 示 早 产 儿 脓 毒症 时 血 流 动 力 学 特 点 更 加 复 杂 多 变 。 在 早 产 儿 的 研 究 显 示 ：发 生 脓 毒 症 时 ， 呈 现 相 对 较 高 的 左 室 心 输 出 量 （ LVO） 和右 室 心 输 出 量 （ RVO） ， 低 血 管 阻 力 状 态 ， 且 在 疾 病 变 化中 ， 如 果 LVO和 RVO下 降 大 于 5 0 %与 死 亡 有 关 13， 提 示 在严 重 感 染 患 儿 应 用 心 功 能 评 价 可 能 有 助 于 预 测 预 后 。 另 外早 产 儿 发 生 脓 毒 症 时 血 流 动 力 学 变 化 个 体 差 异 较 大 ， 进 行个 体 化 动 态 监 测 评 估 有 助 于 指 导 临 床 治 疗 ， 尤 其 在 感 染 性休 克 ， 低 血 压 对 液 体 复 苏 和 多 巴 胺 治 疗 效 果 不 明 显 时 。 另一 项 在 早 产 儿 感 染 性 休 克 进 行 功 能 超 声 研 究 的 结 果 显 示 ：早 产 儿 发 生 感 染 性 休 克 时 ， 血 管 调 节 功 能 障 碍 是 最 重 要 的病 理 生 理 机 制 ， 左 室 输 出 量 增 加 14 诊 断 及 指 标 评 价 乳 酸 和 中 心 静 脉 氧 饱 和 度 （ ScvO2） 可 反映 氧 输 送 与 氧 消 耗 ， 在 感 染 性 休 克 早 期由 于 末 梢 循 环 障 碍 ， 血 流 缓 慢 ， 较 正 常情 况 下 组 织 细 胞 从 血 红 蛋 白 可 摄 取 更 多氧 ， 导 致 ScvO2降 低 （ 70 ） ； 但 是 在感 染 性 休 克 进 展 到 发 生 组 织 氧 利 用 障 碍时 ， ScvO2可 正 常 甚 至 升 高 。 此 外 在 新 生儿 存 在 动 脉 导 管 未 闭 出 现 左 向 右 分 流 时不 准 确 。 ScvO2 值 应 与 其 他 血 流 动 力 学指 标 联 合 用 于 评 估 。 治 疗 新 生 儿 感 染 性 休 克 的 治 疗 存 在 需 要 特 殊 考 虑 的 方 面 ， 首 先 ， 在 动 脉 导 管 未 闭 的 早 产 儿 中 ， 采 用 积 极 的 液 体 支 持 治 疗 低 血 压 可 能 导 致 液 体 超负 荷 ， 出 现 肺 水 肿 或 心 衰 。 其 次 ， 在 有 严 重 持 续 性 肺 动 脉 高 压 的 足 月 儿 中 ， 采 用 积 极 的 容 量 支 持 和 血 管 活 性 药 物治 疗 可 提 高 体 循 环 压 力 ， 有 助 于 维 持 正 常 血 压 以 减 少 右 向 左 分 流 。 另 外 ， 新 生 儿 脓 毒 症 和 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 引 起 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 ， 并 导 致 细 胞 因 子的 释 放 和 血 管 舒 张 以 及 毛 细 血 管 渗 出 相 关 的 内 皮 功 能 的 改 变 ， 导 致 低 外 周 血 管 阻 力 和第 三 间 隙 液 体 增 加 ， 有 效 循 环 血 容 量 不 足 。 同 时 ， 新 生 儿 严 重 感 染 时 可 能 很 快 进 展 为 冷 休 克 或 开 始 就 表 现 为 冷 休 克 ， 这 种 情 况 主要 发 生 在 严 重 感 染 时 ， 此 时 循 环 系 统 血 管 收 缩 ， 将 血 液 重 新 分 配 至 心 脏 等 重 要 器 官 ，以 应 对 即 将 出 现 的 循 环 衰 竭 。 此 外 ， 由 于 发 育 极 不 成 熟 的 特 点 ， 早 产 儿 感 染 性 休 克 时 需 要 评 价 是 否 存 在 暂 时 性 甲 状腺 、 甲 状 旁 腺 及 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 足 。 治疗有 关 足 月 儿 感 染 性 休 克 治 疗 ACCM已 有 指 南 ，并 在 2 0 0 9 年 更 新 发 表 15。 仍 然 强 调 ： （ 1 ）第 一 小 时 液 体 复 苏 和 使 用 血 管 活 性 药 物 ， 目标 为 达 到 阈 值 心 率 ， 正 常 血 压 ， CRT小 于 2 s；（ 2 ） 血 流 动 力 学 支 持 ， 目 标 为 维 持 SCVO2 大于 7 0 %， 心 脏 指 数 （ CI） 3 .3 L/(min.m2 )； 可 以经 外 周 静 脉 使 用 血 管 活 性 药 物 。早 产 儿 因 各 器 官 功 能 尚 未 成 熟 ， 发 生 感 染 性休 克 时 血 流 动 力 学 变 化 与 足 月 儿 有 差 异 ， 因此 治 疗 目 前 尚 无 共 识 。 有 专 家 根 据 足 月 儿 和早 产 儿 特 点 ， 提 出 了 新 生 儿 感 染 性 休 克 治 疗的 建 议 初 步 复 苏 治 疗 与 很 多 新 生 儿 急 症 的 救 治 原 则 相 似 ， 发生 感 染 性 休 克 需 要 维 持 呼 吸 道 通 畅 、 呼吸 支 持 、 循 环 支 持 。新 生 儿 发 生 严 重 感 染 时 常 出 现 呼 吸 暂 停或 呼 吸 窘 迫 ， 因 此 呼 吸 支 持 尤 其 重 要 。进 行 正 确 的 呼 吸 支 持 后 ， 应 即 刻 对 循 环系 统 进 行 评 估 ， 同 时 建 立 静 脉 通 路 ， 使用 抗 生 素 、 扩 容 及 血 管 活 性 药 物 。 治 疗 终 点 治 疗 后 需 要 进 行 密 切 监 测 评 估 ， 决 定 治 疗 ，以 维 持 正 常 的 心 率 、 血 压 和 循 环 。 器 官 灌 注 指 标 ： 虽 然 动 脉 血 压 不 能 准 确 反 映体 循 环 血 流 量 ， 但 监 测 血 压 、 毛 细 血 管 充 盈时 间 、 尿 量 可 间 接 反 映 器 官 血 流 灌 注 情 况 。在 足 月 儿 ， 治 疗 的 终 点 为 ： CRT 2 s， 脉 搏 正常 ， 四 肢 温 暖 ， 尿 量 1 ml/(kg.h)， 意 识 恢 复正 常 ， 血 压 正 常 （ 同 龄 儿 ） ， 血 糖 、 血 钙 正常 ， 导 管 前 后 氧 饱 和 度 差 5 %， 乳 酸 、 阴 离子 间 隙 正 常 ， 凝 血 功 能 显 示 国 际 标 准 化 比 值（ INR） 正 常 ， 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 7 0 %，动 脉 血 氧 饱 和 度 9 5 %， SVC上 腔 静 脉 血 流 4 0 ml/(kg.min)， CI 3 .3 L/(min.m2 )， 超 声 心动 图 检 查 无 右 向 左 分 流 、 三 尖 瓣 返 流 、 右 室功 能 衰 竭 17， 液 体 超 负 荷 1 0 %。 治 疗 终 点 早 产 儿 治 疗 终 点 未 确 定 ， 可 参 考 足 月 儿 。 但在 极 早 产 儿 发 生 感 染 性 休 克 时 很 难 确 定 治 疗终 点 ， 因 为 使 用 平 均 动 脉 压 、 尿 量 、 CRT不 能准 确 反 映 体 循 环 灌 注 情 况 ， 尤 其 在 出 生 后 7 2 h内 18， 且 因 体 内 胎 儿 血 红 蛋 白 含 量 高 ， 中心 静 脉 氧 饱 和 度 （ ScvQ2 ） 意 义 不 大 。 评 价 指 标 治 疗 中 需 要 监 测 的 指 标 包 括 ： 动 脉 pH、 氧 饱和 度 、 连 续 ECG监 护 、 体 温 、 导 管 前 后 氧 饱 和度 、 有 创 动 脉 血 压 、 pH、 尿 量 、 血 糖 、 血 钙 、CVP、 CI、 SVC、 凝 血 功 能 、 阴 离 子 间 隙 、 乳酸 。 使 用 超 声 心 动 图 检 查 评 估 心 功 能 及 血 流 动 力学 改 变 有 助 于 判 断 容 量 、 对 血 管 活 性 药 物 的治 疗 反 应 19， 且 可 监 测 上 腔 静 脉 血 流（ SVC） ， 反 映 脑 血 流 ， 应 维 持 SVC4 0 mL/(kg.min)。 SVC持 续 降 低 与 早 产 儿 神 经 发育 不 良 结 局 有 关 。 研 究 显 示 ： 在 VLBW早 产 儿出 生 后 第 一 天 ， CRT 4 s联 合 乳 酸 4 mmol/L 预 测 SVC降 低 的 特 异 度 达 9 7 %20。 NIRS可 无 创 监 测 器 官 血 流 灌 注 状 态 ， 联 合 使用 功 能 ECHO、 MAP、 SaO2 、 尿 量 、 CRT、 组织 灌 注 指 标 、 pH、 混 合 静 脉 氧 饱 和 度 、 乳 酸 、BE等 可 评 价 感 染 性 休 克 的 严 重 程 度 及 对 治 疗的 反 映 。 液 体 管 理 感 染 性 休 克 时 由 于 毛 细 血 管 通 透 性 增 加引 起 液 体 丢 失 和 低 血 容 量 ， 应 根 据 临 床评 估 进 行 合 理 的 液 体 管 理 ， 选 择 晶 体 液进 行 液 体 复 苏 。 如 Hgb 1 2 g/dL可 输 注 红细 胞 。 如 液 体 负 荷 超 过 1 0 %或 常 规 治 疗不 能 维 持 液 体 平 衡 时 ， 可 使 用 利 尿 剂 或连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 （ CRRT） 。 使 用1 0 %的 葡 萄 糖 维 持 血 糖 正 常 ， 必 要 时 使用 胰 岛 素 。 液 体 管 理 （ 低 血 压 治 疗 及 血 管 活 性 药 物 的 应 用 ） 足 月 儿 可 参 考 足 月 儿 感 染 性 休 克 指 南 1 5 进 行低 血 压 的 治 疗 ， 但 早 产 儿 由 于 其 特 殊 的 生 理特 点 及 容 易 发 生 并 发 症 ， 应 进 行 个 体 化 评 估及 治 疗 。早 产 儿 刚 出 生 时 ， 血 压 不 能 反 映 体 循 环 血 流 ，且 无 公 认 的 正 常 血 压 。 在 治 疗 新 生 儿 低 血 压伴 或 不 伴 休 克 时 ， 首 选 使 用 晶 体 液 扩 容 ， 在足 月 儿 或 较 大 的 早 产 儿 ， 总 量 可 使 用2 0 4 0 mL/kg， 必 要 时 可 增 加 ， 总 量 最 大 不 超过 6 0 mL/kg。 早 产 儿 与 足 月 儿 不 同 ， 缺 乏 证 据 支 持 早 产 儿早 期 使 用 积 极 的 液 体 复 苏 ， 因 可 增 加 发 生 颅内 出 血 的 风 险 。 早 产 儿 发 生 低 血 压 ， 液 体 治疗 推 荐 1 0 2 0 mL/kg， 在 3 0 6 0 min内 输 入 ， 如果 未 见 好 转 ， 考 虑 使 用 血 管 活 性 药 物 。 低 血 压 治 疗 及 血 管 活 性 药 物 的 应 用 液 体 管 理 新 生 儿 首 选 血 管 活 性 药 物 仍 然 是 多 巴 胺 ， 但需 要 注 意 其 对 肺 血 管 阻 力 的 作 用 ， 开 始 剂 量5 1 0 ug/(kg.min)， 可 联 合 使 用 多 巴 酚 丁 胺5 1 0 ug/(kg.min)， 1 h后 如 休 克 未 纠 正 ， 可 使用 肾 上 腺 素 0 .0 5 0 .3 ug/(kg.min)。 多 巴 胺 升高 血 压 较 明 显 ， 但 新 生 儿 血 压 与 体 循 环 血 流量 相 关 性 差 。 多 巴 酚 丁 胺 增 加 体 循 环 血 流 量的 作 用 更 明 显 ， 在 心 肌 功 能 受 损 的 患 儿 ， 使用 多 巴 酚 丁 胺 具 有 正 性 肌 力 和 扩 血 管 作 用 ，但 需 要 注 意 ， 高 剂 量 多 巴 酚 丁 胺 可 增 加 心 肌氧 耗 ， 且 使 心 率 增 快 ， 严 重 时 可 使 心 输 出 量减 少 ， 降 低 剂 量 可 缓 解 。 尽 管 多 巴 胺 及 多 巴 酚 丁 胺 仍 然 是 新 生 儿 低 血 压 最 常 使 用 的 药 物 ，但 随 着 对 新 生 儿 低 血 压 及 感 染 性 休 克 血 流 动力 学 变 化 的 深 入 认 识 ， 这 些 药 物 的 使 用 有 下降 趋 势 21。 液 体 管 理 新 生 儿 低 血 压 对 扩 容 及 多 巴 胺 治 疗 无 效 ，可 考 虑 增 加 其 他 药 物 ， 如 糖 皮 质 激 素 、正 性 肌 力 药 物 、 扩 血 管 药 物 。 有 研 究 显示 ， 在 使 用 常 规 治 疗 （ 液 体 复 苏 、 多 巴胺 或 多 巴 酚 丁 胺 ） 后 的 难 治 性 休 克 患 儿使 用 去 甲 肾 上 腺 素 可 升 高 血 压 、 降 低 乳酸 水 平 22。 也 有 研 究 显 示 ， 在 VLBW早产 儿 ， 使 用 小 剂 量 肾 上 腺 素 在 升 高 血 压 、提 高 脑 血 流 、 增 加 氧 输 送 等 方 面 与 小 到中 剂 量 的 多 巴 胺 效 果 相 似 23， 且 不 良反 应 （ 如 高 血 糖 、 乳 酸 升 高 等 ） 较 少24。 液 体 管 理 在 新 生 儿 发 生 感 染 性 休 克 早 期 ， 血 氢 化 可 的 松 水 平 明 显 升 高 ， 但 在 极 早 产 儿 ， 因肾 上 腺 皮 质 功 能 尚 未 成 熟 ， 容 易 发 生 相 对 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 ， 导 致 血 流 动 力 学不 稳 定 及 低 血 压 。 在 临 床 上 ， 氢 化 可 的 松 常 用 于 液 体 复 苏 和 使 用 多 巴 胺 后 效 果 不 佳 的 患 儿 ， 为 第 三线 药 物 ， 除 具 有 抗 炎 作 用 外 ， 氢 化 可 的 松 可 增 加 机 体 对 内 源 性 或 外 源 性 儿 茶 酚 胺的 敏 感 性 ， 提 高 心 肌 收 缩 力 、 每 搏 输 出 量 、 有 效 循 环 血 容 量 、 体 循 环 阻 力 ， 增 加尿 量 。 在 新 生 儿 ， 其 可 升 高 血 压 、 降 低 心 率 ， 减 少 血 管 活 性 药 物 使 用 25。 最 近 研 究 发 现 ， 足 月 儿 感 染 性 休 克 时 ， 血 清 皮 质 醇 前 体 脱 氧 表 雄 酮（ dehydroepiandrosterone, DHEA ） 水 平 明 显 升 高 ， 提 示 皮 质 醇 合 成 障 碍 26， 可 使用 氢 化 可 的 松 治 疗 。 使 用 前 检 测 血 清 皮 质 醇 水 平 。 在 新 生 儿 很 少 使 用 血 管 扩 张 药 物 ， III型 磷 酸二 酯 酶 抑 制 剂 （ PDEIs） 如 米 力 农 具 有 增 加 心肌 收 缩 力 和 降 低 体 循 环 阻 力 的 作 用 ， 用 于 CO降 低 而 SVR升 高 时 ， 这 常 见 于 对 液 体 复 苏 无效 、 多 巴 胺 抵 抗 的 患 儿 。 PDEIs的 作 用 非 受 体介 导 ， 因 此 不 因 受 体 下 调 或 反 应 性 降 低 而 影响 效 果 ， 但 米 力 农 使 用 时 需 要 注 意 肾 功 能 是否 正 常 （ 经 过 肾 脏 清 除 ） ， 且 在 使 用 时 注 意评 估 体 循 环 容 量 ， 常 需 要 扩 容 。 注 意 监 测 血压 ， 如 果 下 降 ， 可 使 用 生 理 盐 水 扩 容 。 在 心输 出 量 降 低 ， 左 室 功 能 差 但 血 压 正 常 的 患 儿 ，在 使 用 肾 上 腺 素 0.050.3 g/(kg.min)时 加 用米 力 农 可 有 效 ， 但 需 要 密 切 监 测 不 良 反 应 ，需 要 注 意 在 维 持 体 循 环 容 量 的 基 础 上 使 用 这类 药 物 ， 因 可 扩 张 体 循 环 血 管 ， 降 低 体 循 环压 力 。 液 体 管 理 存 在 持 续 肺 动 脉 高 压 时 ， 足 月 儿 使 用 iNO降 低 PPHN， 一 般 需 要 20ppm。 对 足 月 儿难 治 性 休 克 ， 如 表 现 高 输 出 量 ， 低 血 压 ， 在 维 持 SCVO2 70%时 可 考 虑 使 用 去 甲 肾上 腺 素 。 己 酮 可 可 碱 具 有 血 管 扩 张 和 抗 炎 作 用 ， 研 究 显 示 其 在 治 疗 新 生 儿 脓 毒 症 及 感 染 性休 克 中 的 作 用 及 安 全 性 27， 尚 需 要 进 一 步 开 展 大 样 本 研 究 明 确 其 疗 效 及 指 导 临 床应 用 。 经 上 述 治 疗 无 好 转 的 难 治 性 休 克 ， 如 CO足 够 , 在 进 行 心 脏 功 能 及 血 流 动 力 学 监 测下 ， 可 使 用 血 管 加 压 素 。 液 体 管 理 在 使 用 血 管 活 性 药 物 时 需 要 注 意 ， 感 染 性 休克 时 血 流 动 力 学 是 在 发 生 变 化 的 ， 因 此 药 物的 选 择 及 剂 量 应 根 据 临 床 、 实 验 室 和 超 声 心动 图 评 估 的 结 果 进 行 相 应 调 整 ， 以 维 持 组 织器 官 的 灌 注 。另 外 需 要 注 意 的 是 不 同 的 血 管 活 性 药 物 的 特点 不 同 ， 如 血 管 加 压 药 和 血 管 扩 张 药 物 对 体循 环 和 肺 血 管 阻 力 产 生 作 用 ， 正 性 肌 力 药 物作 用 影 响 心 肌 收 缩 力 ， 心 率 变 律 性 作 用 与 心率 。 此 外 ， 这 些 药 物 的 作 用 决 定 于 其 药 代 动 力 学和 患 儿 对 药 物 的 反 应 ， 在 感 染 性 休 克 患 儿 ，肝 脏 和 肾 脏 功 能 均 可 能 受 损 害 ， 此 时 药 物 代谢 发 生 改 变 ， 药 物 血 液 浓 度 常 超 过 预 期 。 因此 可 从 推 荐 的 起 始 剂 量 开 始 使 用 ， 根 据 患 儿反 应 进 行 调 整 。 液 体 管 理 目 前 临 床 上 多 巴 胺 仍 然 是 最 常 应 用 的 治 疗 新生 儿 低 血 压 的 血 管 活 性 药 物 。 但 仍 然 是 根 据临 床 常 规 评 估 指 标 指 导 治 疗 ， 未 充 分 考 虑 早产 儿 未 成 熟 的 特 点 、 疾 病 发 展 过 程 中 血 流 动力 学 变 化 的 特 点 及 不 同 血 管 活 性 药 物 的 作 用特 点 29。在 感 染 性 休 克 发 生 发 展 过 程 中 ， 心 脏 超 声 可动 态 监 测 血 流 动 力 学 变 化 ， 对 患 儿 进 行 个 体化 评 估 ， 提 供 客 观 的 血 流 动 力 学 证 据 ， 指 导临 床 决 策 及 合 理 使 用 血 管 活 性 药 物 ， 提 高 救治 成 功 率 30。 在 对 儿 茶 酚 胺 治 疗 无 反 应 的感 染 性 休 克 ， 建 议 使 用 超 声 心 动 图 全 面 评 价 心 脏 功 能 和 血 流 动 力 学 以 指 导 临 床 合 理 治 疗 。 支 持 治 疗 在 危 重 新 生 儿 应 积 极 进 行 呼 吸 支 持 ， 维 持 接近 正 常 的 pH和 氧 饱 和 度 ， 不 考 虑 允 许 性 高 碳酸 血 症 和 低 氧 饱 和 度 目 标 值 ， 因 正 常 的 pH和血 氧 含 量 可 提 高 心 肌 收 缩 力 和 组 织 氧 供 ， 从而 降 低 发 生 MODS和 PPHN的 风 险 ， 部 分 患 儿因 PPHN需 要 一 氧 化 氮 吸 入 。如 经 上 述 积 极 治 疗 ， 患 儿 仍 无 好 转 ， 在 无ECMO禁 忌 症 时 ， 给 予 ECMO治 疗 。 发 达 国 家使 用 ECMO治 疗 新 生 儿 难 治 性 感 染 性 休 克 已 有多 年 的 经 验 ， 存 活 率 达 到 8 0 %8 4 %31。 国内 近 年 来 在 这 一 领 域 有 突 破 ， 复 旦 大 学 附 属儿 科 医 院 于 2 0 1 5 年 在 中 国 大 陆 首 次 成 功 应 用 ECMO治 疗 新 生 儿 早 发 型 B族 链 球 菌 脓 毒 症 32 支 持 治 疗 难 治 性 休 克 时 需 要 考 虑 以 下 问 题 ： 是 否 同 时存 在 其 他 需 要 治 疗 的 重 要 问 题 ， 如 心 包 积 液 、气 胸 、 活 动 性 出 血 、 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 、遗 传 代 谢 病 、 复 杂 先 天 性 心 脏 病 、 分 流 量 大的 PDA。 当 排 除 上 述 因 素 ， 可 使 用 ECMO治 疗足 月 儿 难 治 性 休 克 。国 际 上 目 前 使 用 ECMO治 疗 新 生 儿 感 染 性 休 克存 活 率 为 8 0 %。 大 多 数 中 心 使 用 ECMO治 疗 新生 儿 难 治 性 休 克 的 指 征 为 ： 经 常 规 积 极 治 疗 ，PaO2 4 0 mm。 当 使 用 V-V ECMO转 流 时 ， 持续 低 血 压 和 /或 休 克 可 使 用 多 巴 胺 /多 巴 酚 丁 胺或 肾 上 腺 素 治 疗 。 当 使 用 V-A ECMO转 流 时 ， 大 多 数 情 况 可 不 使 用 血 管 活 性 药 物 。 在 使 用利 尿 剂 后 ， 仍 然 少 尿 ， 液 体 负 荷 超 过 1 0 %时 ，需 要 联 合 使 用 ECMO和 CRRT治 疗 。 谢 谢！