肌张力妨碍的治疗方法评论辩论.ppt

肌张力障碍的治疗方法讨论 肌 张 力 患 者 采 用 药 物 治 疗 没 有 作 用 的 话 ， 或 可 以 采 用 脑 深部 电 刺 激 进 行 良 好 的 控 制 。 以 下 是 一 位 肌 张 力 障 碍 患 者 采 用 脑深 部 电 刺 激 （ 脑 起 搏 器 ） 手 术 进 行 治 疗 的 手 术 住 院 过 程 ， 术 者第 四 军 医 大 学 唐 都 医 院 功 能 神 经 外 科 王 学 廉 主 任 。 供 肌 张 力 障碍 患 者 及 其 家 属 参 考 。 肌 张 力 障 碍 患 者 入 院 首 次 病 程 记 录 患 者 魏 某 ， 男 ， 19岁 ， 主 因 “ 右 上 肢 震 颤 、 运 动 姿 势 异 常 12年 余 ” 于 2013-02-26入 院 。 病 例 特 点 ： 儿 童 时 起 病 ， 病 程 12年 ， 主 要 临 床 表 现 为 震 颤 ， 运 动 姿 势 异 常 。 初 步 诊 断 ： 肌 张 力 障 碍 诊 断 依 据 ： 1、 青 少 年 男 性 ， 病 程 12年 余 ， 儿 童 时 起 病 ， 逐 步 累 及 全 身 ； 2、 主 要临 床 表 现 为 动 作 和 姿 势 异 常 ， 运 动 时 明 显 ， 休 息 或 睡 觉 后 消 失 ； 3、 查 体 ： 安 静 放 松状 态 下 （ 如 卧 床 或 坐 位 休 息 ） 四 肢 肌 张 力 无 明 显 增 高 ， 左 侧 擘 指 关 节 紧 张 ， 左 手 畸 形 。双 侧 巴 氏 征 阴 性 。 紧 张 时 ， 或 主 动 运 动 （ 如 用 力 、 从 坐 位 站 起 ） 时 出 现 肢 体 粗 大 震 颤 ，四 肢 运 动 失 调 ， 站 立 不 稳 ， 行 走 步 态 姿 势 异 常 ； 4、 相 关 检 查 排 除 先 天 性 代 谢 性 疾 病 。 鉴 别 诊 断 ： 根 据 典 型 病 史 、 查 体 及 相 关 影 像 学 等 检 查 ， 诊 断 肌 张 力 障 碍 明 确 。 诊 疗 计 划 ： 1、 积 极 完 善 血 尿 粪 常 规 、 肝 肾 功 能 、 电 解 质 、 血 糖 、 血 脂 、 凝 血 系列 、 铜 蓝 蛋 白 等 检 验 ： 心 电 图 、 胸 片 等 检 查 ； 2、 如 无 手 术 禁 忌 ， 拟 择 期 行 立 体 定 向手 术 治 疗 。 术 者 王 学 廉 主 任 医 师 术 前 查 房 记 录 患 者 一 般 情 况 同 入 院 ， 神 志 清 楚 ， 精 神 状 态 良 好 。 饮 食 睡 眠 良 好 ， 体 温正 常 。 大 小 便 正 常 。 患 者 病 程 12年 ， 主 要 临 床 表 现 为 运 动 和 姿 势 异 常 ， 在 休息 或 睡 眠 后 症 状 缓 解 消 失 ， 同 时 四 肢 肌 张 力 增 高 不 明 显 。 入 院 后 各 项 生 化 、常 规 检 查 未 见 明 显 异 常 。 外 院 头 颅 MRI等 检 查 未 见 明 显 异 常 。 王 学 廉 主 任 医 师 查 房 ， 详 细 查 看 病 人 ， 观 察 症 状 ， 查 体 并 阅 片 ， 复 习外 院 诊 治 资 料 后 表 示 ： 根 据 病 史 、 临 床 表 现 及 查 体 ， 结 合 相 关 检 查 等 ， 目 前诊 断 考 虑 肌 张 力 障 碍 ， 且 考 虑 为 原 发 性 。 此 类 疾 病 临 床 不 多 见 ， 口 前 病 史 较长 ， 药 物 治 疗 包 括 安 坦 、 氟 哌 啶 醇 、 美 多 芭 等 治 疗 均 无 明 显 效 果 ， 有 手 术 适应 证 。 目 前 国 际 国 内 治 疗 肌 张 力 障 碍 主 要 手 术 治 疗 方 法 为 脑 深 部 电 刺 激 治 疗 ，取 得 一 定 效 果 。 脑 深 部 核 团 毁 损 术 应 用 极 少 。 患 者 症 状 为 全 身 性 ， 首 选 脑 深部 电 刺 激 治 疗 。 将 口 前 情 况 及 治 疗 意 见 与 患 者 家 属 详 细 沟 通 ， 如 家 属 理 解 并同 意 手 术 治 疗 ， 择 期 行 立 体 定 向 脑 深 部 电 刺 激 手 术 治 疗 。 遵 嘱 执 行 。 科 室 医 生 就 肌 张 力 障 碍 患 者 魏 某 病 情 的 术 前 讨 论 地 点 ： 本 科 室 教 室 。 参 加 人 员 ： 王 学 廉 主 任 医 师 、 李 楠 主 治 医 师 、 全 体 住 院 医 师 、 进 修 医 师 及研 究 生 、 实 习 生 等 。 主 持 人 ： 王 学 廉 主 任 医 师 病 历 报 告 者 ： 李 嘉 明 ， （ 报 告 病 历 略 ） ， 目 前 患 者 诊 断 肌 张 力 障 碍 明 确 ，入 院 后 积 极 完 善 各 项 检 查 评 估 ， 无 手 术 禁 忌 。 者 虑 行 手 术 治 疗 。 李 楠 主 治 医 师 ： 患 者 病 程 患 者 病 程 l2年 ， 儿 童 时 起 病 ， 逐 渐 累 及 全 身 。 主要 临 床 表 现 为 运 动 和 姿 势 异 常 ， 在 休 息 或 睡 眠 后 症 状 缓 解 消 失 ， 同 时 四 肢 肌 张力 增 高 不 明 显 。 入 院 后 各 项 生 化 、 常 规 检 查 未 见 明 显 异 常 ， 外 院 头 颅 MRI等 检 查未 见 明 显 异 常 ， 排 除 先 天 性 代 谢 性 疾 病 ， 几 前 诊 断 考 虑 肌 张 力 障 碍 ， 且 为 原 发 性 。 患 者 曾 尝 试 的 药 物 治 疗 包 括 安 坦 、 氟 哌 啶 醇 、 美 多 芭 等 治 疗 均 无 明 显 效果 有 手 术 适 应 证 。 考 虑 手 术 治 疗 。 目 前 首 选 脑 深 部 电 刺 激 治 疗 ， 可 能 改 善 患者 症 状 。 毁 损 手 术 不 适 宜 。 将 目 前 情 况 及 治 疗 意 见 与 患 者 家 属 详 细 沟 通 ， 如家 属 充 分 理 解 并 同 意 手 术 治 疗 ， 行 立 体 定 向 脑 深 部 电 刺 激 手 术 治 疗 。 王 学 廉 主 任 医 师 ： 同 意 常 崇 旺 主 治 意 识 意 见 。 根 据 病 史 、 典 型 临 床 症 状 、相 关 检 查 等 ， 目 前 诊 断 肌 张 力 障 碍 明 确 。 内 科 药 物 治 疗 效 果 差 ， 有 手 术 适 应症 。 根 据 几 前 国 内 外 文 献 资 料 来 看 ， 脑 深 部 电 刺 激 治 疗 肌 张 力 障 碍 取 得 一 定效 果 ， 对 于 原 发 性 肌 张 力 障 碍 预 期 治 疗 效 果 看 好 。 有 非 常 成 功 的 病 例 ， 但 也有 部 分 患 者 效 果 差 。 脑 深 部 电 刺 激 治 疗 原 发 性 肌 张 力 障 碍 ， 靶 点 位 置 选 择 上国 外 倾 向 于 苍 白 球 ， 取 得 一 定 效 果 ， 但 耗 电 量 较 大 ， 且 不 易 定 位 。 国 内 更 倾 向 于 丘 脑 底 核 ， 易 于 定 位 ， 消 耗 低 ， 且 累 积 的 经 验 更 多 ， 因 此靶 点 位 置 优 先 考 虑 ， 丘 脑 底 核 。 帕 金 森 病 的 脑 深 部 电 刺 激 治 疗 不 同 ， 肌 张 力障 碍 很 少 见 到 立 竿 见 影 的 效 果 ， 一 般 需 要 慢 性 刺 激 方 能 取 得 一 定 效 果 或 较 明显 效 果 ， 因 此 短 期 的 测 试 并 不 一 定 能 出 现 效 果 ， 需 要 与 家 属 交 代 清 楚 。 另 外 ，患 者 在 紧 张 或 运 动 时 症 状 明 显 ， 局 麻 下 恐 无 法 配 合 完 成 手 术 ， 因 此 建 议 采 用全 麻 的 方 式 进 行 ， 便 于 顺 利 完 成 手 术 。 基 于 以 上 原 因 ， 手 术 考 虑 分 两 步 进 行 ：先 行 脑 深 部 电 极 植 入 术 ， 行 短 期 体 外 刺 激 观 察 效 果 ， 评 估 不 良 反 应 ， 最 长 持续 一 周 时 间 ， 再 根 据 情 况 ， 考 虑 行 神 经 刺 激 器 植 入 术 。 综 合 意 见 ： 患 者 日 前 诊 断 明 确 ， 有 手 术 适 应 症 ， 各 项 术 前 检 查 未 见手 术 禁 忌 ， 可 行 立 体 定 向 双 侧 脑 深 部 电 极 植 入 术 。 术 前 病 情 评 估 ： 1、 手术 部 位 为 双 侧 额 部 ： 术 前 标 记 ： 2、 患 者 病 情 慢 性 长 期 ， 症 状 累 及 全 身 ，诊 断 明 确 ， 手 术 方 式 为 立 体 定 向 双 侧 脑 深 部 电 刺 激 治 疗 ， 且 分 步 进 行 ： 3、患 者 一 般 情 况 良 好 ， 营 养 状 况 尚 可 ； 4、 心 肺 肝 肾 等 重 要 脏 器 动 能 无 明 显异 常 ； 5、 无 其 他 系 统 疾 病 、 感 染 等 ； 6、 术 前 准 备 已 完 成 ， 手 术 同 意 书及 麻 醉 同 意 书 已 签 署 ； 7、 麻 醉 评 估 （ ASA分 级 2级 ） ， 麻 醉 方 式 ： 全 麻 ；8、 手 术 中 和 术 后 注 意 事 项 ： 定 位 准 确 ， 小 心 操 作 ， 避 免 损 伤 。 可 能 出 现的 并 发 症 及 其 预 防 与 处 理 措 施 ： 手 术 致 颅 内 出 血 ， 等 ， 操 作 时 小 心 谨 慎 ，动 作 轻 柔 ， 术 后 适 时 复 查 头 部 CT， 观 察 术 后 颅 内 情 况 ， 如 发 现 问 题 ， 及时 处 理 ； 9、 手 术 切 口 清 洁 程 度 ： I类 手 术 切 口 （ 清 洁 手 术 ） ； 10、 手 术时 问 （ 超 过 3小 时 ） 在 术 后 当 天 病 程 记 录 中 记 载 。 术 中 及 术 后 可 能 出 现 的并 发 症 术 者 王 学 廉 主 任 医 师 已 向 病 人 及 家 属 讲 明 ， 病 人 及 家 属 表 示 理 解并 签 字 同 意 手 术 。 术 前 准 备 ： 备 皮 。 术 者 王 学 廉 主 任 医 师 和 麻 醉 医 师 术 前 查 房 记 录 患 者 精 神 可 ， 休 息 可 ， 无 明 确 不 适 ， 查 体 同 前 。 经 积 极 术 前 准 备 ， 各 项检 查 已 完 善 。 经 过 术 前 讨 论 ， 拟 行 立 体 定 向 双 侧 脑 深 部 电 极 植 入 术 。 麻 醉 医师 屈 丽 虹 看 过 患 者 ， 已 向 患 者 家 属 讲 明 麻 醉 中 可 能 发 生 的 意 外 及 并 发 症 。 术者 王 学 廉 看 过 病 人 ， 并 向 患 者 和 家 属 讲 明 术 中 、 术 后 可 能 发 生 的 医 疗 意 外 及并 发 症 ， 患 者 家 属 表 示 理 解 。 患 者 及 家 属 同 意 手 术 治 疗 ， 已 在 手 术 同 意 书 和麻 醉 同 意 书 上 签 字 。 手 术 医 嘱 已 下 ， 监 督 医 嘱 执 行 。 肌 张 力 障 碍 患 者 行 手 术 当 日 记 录 术 者 ： 王 学 廉 主 任 医 师 患 者 今 日 行 立 体 定 向 双 侧 脑 深 部 电 极 植 入 术 ， 手 术 时 间 ： 11:00， 回 病房 时 间 ： 16:40。 术 前 诊 断 ： 肌 张 力 障 碍 ， 麻 醉 方 法 ： 全 麻 ， 术 中 情 况 ： 麻醉 效 果 满 意 ， 术 程 顺 利 ， 术 中 术 后 患 者 无 特 殊 不 良 反 应 发 生 。 术 中 出 血 少 量 ，止 血 彻 底 ， 未 输 血 。 留 置 导 尿 。 术 中 失 血 量 ： 约 150ml， 补 血 量 ： 无 ， 补 液量 ： 2000ml。 肌 张 力 障 碍 患 者 术 后 的 康 复 情 况 记 录 术 后 第 一 天 ， 患 者 神 志 清 楚 ， 精 神 状 态 可 。 生 命 体 征 平 稳 ， 肢 体 运动 同 前 ， 四 肢 自 主 运 动 。 轻 微 活 动 时 不 会 诱 发 姿 势 运 动 异 常 ， 刚 力 时 可诱 发 。 患 者 昨 夜 感 恶 心 ， 呕 吐 一 次 ， 今 晨 恶 心 好 转 ， 无 明 显 头 痛 头 晕 等 。今 晨 抽 血 复 查 血 常 规 示 血 糖 正 常 ， 电 解 质 正 常 ， 肝 肾 功 能 基 本 正 常 。 头部 敷 料 干 燥 固 定 ， 无 渗 出 。 王 学 廉 主 任 医 师 查 房 ， 详 细 查 看 病 人 后 指 示 ： 患 者 术 后 病 情 稳 定 一般 情 况 尚 可 ， 继 续 给 予 止 血 、 预 防 感 染 、 营 养 支 持 、 神 经 保 护 及 对 症 支持 治 疗 。 严 密 观 察 病 情 变 化 ， 术 后 复 查 头 部 CT， 观 察 术 后 颅 内 情 况 。 遵嘱 执 行 。 术 后 第 二 天 ， 患 者 一 般 情 况 良 好 ， 神 志 清 楚 ， 精 神 状 态 良 好 。 肢 体 自主 运 动 ， 紧 张 时 仍 出 现 四 肢 肌 张 力 改 变 ， 运 动 姿 势 异 常 ， 全 身 抖 动 ， 手 舞足 蹈 。 头 部 敷 料 干 燥 固 定 ， 无 渗 出 。 目 前 进 食 流 质 饮 食 ， 小 便 正 常 ， 大 便未 解 。 患 者 无 头 晕 、 头 痛 、 恶 心 等 不 适 。 昨 日 复 查 头 部 CT示 颅 内 电 极 位 置准 确 ， 术 后 颅 内 无 异 常 出 血 。 王 学 廉 主 任 医 师 查 房 ， 详 细 查 看 病 人 后 指 示 ： 患 者 术 后 病 情 稳 定 ， 今开 始 临 时 电 刺 激 ， 观 察 效 果 及 不 良 反 应 情 况 。 继 观 病 情 变 化 。 术 后 第 三 天 ， 患 者 一 般 情 况 良 好 ， 神 志 清 楚 ， 精 神 状 态 良 好 。 头 部 敷料 干 燥 固 定 ， 无 渗 出 。 目 前 给 予 临 时 外 接 刺 激 器 刺 激 治 疗 ， 在 卧 床 时 测 试患 者 双 下 肢 肌 力 ， 诱 使 运 动 ， 出 现 肢 体 异 常 姿 势 及 运 动 较 术 前 有 所 减 轻 ，关 闭 刺 激 器 后 测 试 有 所 加 重 ， 提 示 刺 激 有 一 定 作 用 。 但 目 前 尚 未 下 床 活 动 ，未 测 试 下 床 活 动 时 情 况 。 王 学 廉 主 任 医 师 查 房 ， 详 细 查 看 患 者 后 指 示 ： 患 者 术 后 病 情 稳 定 ， 无 特 殊 不 适 ，可 让 患 者 逐 渐 下 床 活 动 ， 测 试 刺 激 效 果 。 遵 嘱 执 行 。 今 换 药 查 看 头 部 切 口 见 切 口 对台 整 齐 ， 无 明 显 红 肿 渗 出 ， 常 规 消 毒 换 药 后 予 以 包 扎 ， 继 续 观 病 情 变 化 。 术 后 第 四 天 ， 患 者 一 般 情 况 良 好 ， 神 志 清 楚 ， 精 神 状 态 良 好 ， 晨 起 体 温 正 常 。饮 食 睡 眠 可 ， 大 小 便 正 常 。 头 部 敷 料 干 燥 固 定 ， 无 渗 出 。 经 术 后 临 时 体 外 刺 激 ， 未观 察 到 明 显 副 反 应 。 但 患 者 下 床 活 动 时 仍 明 显 运 动 姿 势 障 碍 。 与 术 前 比 较 ， 肢 体 抖动 更 明 显 ， 站 立 不 稳 ， 无 法 行 走 。 王 学 廉 主 任 医 师 查 房 ， 详 细 查 看 病 人 后 表 示 ： 经 术 后 近 一 周 时 间 的 临 时 测 试 ，患 者 症 状 未 见 明 现 改 善 。 就 目 前 全 世 界 报 告 的 文 献 资 料 来 看 ， 在 临 时 刺 激 期 ， 一 部分 患 者 能 出 现 一 定 改 善 ， 一 部 分 患 者 可 能 无 明 显 效 果 ， 在 植 入 后 经 长 达 数 月 甚 至 数年 的 连 续 调 控 刺 激 ， 最 终 一 部 分 患 者 能 获 得 改 善 ， 但 仍 有 相 当 一 部 分 患 者 效 果 不 明显 。 因 此 ， 从 患 者 目 前 情 况 来 看 ， 不 是 没 有 可 能 获 得 改 善 ， 但 也 可 能 花 费 巨 大 但 效果 差 甚 至 无 效 。 患 者 家 属 需 要 充 分 了 解 这 些 情 况 并 从 实 际 出 发 ， 考 虑 是 否 要 继 续 植入 神 经 刺 激 器 以 进 一 步 调 控 。 继 续 调 控 观 察 ， 与 患 者 家 属 反 复 充 分 沟 通 ， 遵 嘱 家 属意 见 ， 决 定 下 一 步 治 疗 措 施 。 遵 嘱 执 行 ， 继 观 病 情 变 化 。 科 室 就 肌 张 力 障 碍 患 者 行 脑 深 部 电 极 埋 藏 术 的 术 前 讨 论 地 点 ： 本 科 办 公 室 。 参 加 人 员 ： 王 学 廉 主 任 医 师 、 李 楠 住 院 总 医 帅 、 全 体 住 院 医 师 及 研 究 生 、 进 修医 师 主 持 人 ： 王 学 廉 主 任 病 历 报 告 者 ： 李 嘉 明 ， （ 报 告 病 历 略 ） ， 目 前 为 止 ， 为 期 一 周 的 临 时 刺 激 调 控 ，患 者 症 状 未 见 明 显 改 善 ， 副 反 应 阈 值 较 满 意 ； 结 合 术 后 影 像 学 检 查 ， 提 示 电 极 位 置准 确 。 现 讨 论 下 一 步 治 疗 措 施 。 李 楠 主 治 医 师 ： 术 后 临 时 刺 激 未 观 察 到 明 显 效 果 并 不 意 外 。 术 后 临 床 刺 激 时 间短 ， 且 不 同 参 数 刺 激 时 间 更 短 ， 短 期 刺 激 很 可 能 观 察 不 到 效 果 。 参 考 国 内 外 文 献 资 料 及 我 们 自 己 的 经 验 ， 总 的 来 说 ， 连 续 刺 激 数 月 以 上 ， 可 观 察 到 不 同 程 度 的 症 状 改善 。 当 然 同 时 也 可 能 改 善 差 甚 至 毫 无 进 步 。 另 外 ， 一 般 而 言 ， 如 果 长 期 刺 激 有 进 一步 改 善 的 话 ， 一 般 在 术 后 短 期 刺 激 期 问 可 以 观 察 到 定 程 度 的 进 步 或 患 者 自 我 感 觉的 “ 好 转 ” 。 已 将 这 些 可 能 与 患 者 家 属 反 复 沟 通 ， 家 属 表 示 不 放 弃 希 望 ， 愿 意 植 入神 经 刺 激 器 进 一 步 调 控 ， 观 察 效 果 。 王 学 廉 主 任 医 师 ： 目 前 来 看 ， 对 于 脑 深 部 电 刺 激 治 疗 肌 张 力 障 碍的 效 果 ， 尚 缺 乏 有 效 的 预 测 因 子 或 者 方 法 。 因 此 无 法 在 术 前 充 分 评 估预 测 手 术 的 效 果 。 而 正 如 王 景 医 师 所 说 ， 从 治 疗 成 功 的 病 例 来 看 ， 一般 在 术 后 测 试 期 间 可 观 察 到 一 定 程 度 改 善 或 一 些 方 面 的 进 步 。 因 此 ，对 患 者 最 终 植 入 神 经 刺 激 器 后 长 期 调 控 的 有 效 性 ， 无 法 评 估 ， 此 时 家属 仍 不 放 弃 希 望 决 定 植 入 可 能 面 临 很 大 的 风 险 或 损 失 。 另 外 ， 患 者 体型 偏 瘦 ， 体 重 轻 ， 皮 下 脂 肪 极 少 ， 植 入 后 皮 肤 张 力 大 ， 有 缺 血 坏 死 可能 。 如 家 属 愿 意 下 一 步 植 入 神 经 刺 激 器 ， 可 与 家 属 沟 通 ， 不 妨 暂 缓 ，先 行 电 极 导 线 皮 下 埋 藏 ， 待 患 者 营 养 状 况 好 转 后 再 行 神 经 刺 激 器 植 入手 术 ， 最 大 程 度 减 少 可 能 的 不 必 要 损 失 。 现 有 证 据 资 料 也 表 明 ， 手 术时 机 的 选 择 与 最 终 效 果 并 无 直 接 关 联 。 所 以 ， 这 可 能 是 目 前 较 好 的 选择 。 综 合 意 见 ： 经 与 患 者 家 属 广 泛 交 流 沟 通 ， 家 属 经 反 复 商 议 后 表 示 对 目前 情 况 充 分 了 解 ， 愿 意 先 将 电 极 留 置 ， 暂 不 行 神 经 刺 激 器 植 入 ， 待 患 者 营养 状 况 好 转 后 再 来 手 术 治 疗 。 术 前 病 情 评 估 ： 1、 手 术 部 位 为 双 侧 额 部 ， 术前 标 记 ； 2、 患 者 病 情 慢 性 长 期 ， 症 状 累 及 全 身 ， 诊 断 明 确 ， 已 行 双 侧 脑 深部 电 极 植 入 ， 但 术 后 临 时 刺 激 症 状 无 明 显 改 善 ， 且 患 者 体 质 较 差 ， 身 体 瘦弱 ， 对 植 入 不 利 ， 拟 先 将 电 檄 导 线 埋 藏 ， 营 养 状 况 好 转 后 再 择 期 行 神 经 刺激 器 植 入 术 ； 3、 患 者 一 般 情 况 良 好 ， 营 养 状 况 尚 可 ； 4、 心 肺 肝 肾 等 重 要脏 器 功 能 无 明 显 异 常 ； 5、 无 其 他 系 统 疾 病 、 感 染 等 ； 6、 术 前 准 备 已 完 成 ，手 术 同 意 书 及 麻 醉 同 意 书 已 签 署 ； 7、 麻 醉 评 估 （ ASA分 级 2级 ） ， 麻 醉 方 式 ：全 麻 ； 8、 手 术 1 和 术 后 注 意 事 项 ： 小 心 操 作 ， 避 免 损 坏 导 线 ； 9、 手 术切 口 清 洁 程 度 ： I类 手 术 切 口 （ 清 洁 手 术 ） ； 10、 手 术 时 间 （ 小 于 3小 时 ）在 术 后 当 天 病 程 记 录 中 记 载 。 术 小 及 术 后 可 能 出 现 的 并 发 病 术 者 王 学 廉 主任 医 师 已 向 病 人 及 家 属 讲 明 ， 病 人 及 家 属 表 示 理 解 并 签 字 同 意 手 术 。 术 前准 备 ： 备 皮 、 抗 生 素 皮 试 。 肌 张 力 障 碍 患 者 行 脑 深 部 电 极 埋 藏 术 当 日 记 录 患 者 今 日 行 脑 深 部 电 极 埋 藏 术 ， 手 术 时 间 ： 16:35， 回 病 房 时 间 ： 17:45。术 前 诊 断 ： 肌 张 力 障 碍 ， 麻 醉 方 法 ： 静 吸 符 合 全 麻 ， 术 中 情 况 ： 麻 醉 满 意 ，术 程 顺 利 ， 术 中 无 明 显 副 损 伤 ， 电 极 导 线 保 护 良 好 。 术 中 止 血 彻 底 ， 达 到 术前 预 期 效 果 。 未 留 置 导 管 。 术 中 失 血 量 约 l0ml， 未 输 血 ， 补 液 量 700ml。 肌 张 力 障 碍 患 者 术 后 的 康 复 情 况 记 录 患 者 一 般 情 况 良 好 ， 神 志 清 楚 ， 精 神 状 态 佳 。 生 命 体 征 平 稳 ， 头 部 敷 料干 燥 固 定 ， 无 渗 出 。 患 者 无 头 晕 头 痛 等 不 适 主 诉 。 卧 床 休 息 时 肢 体 及 躯 体 无明 显 异 常 运 动 。 今 晨 抽 血 复 查 血 常 规 示 白 细 胞 及 中 性 粒 细 胞 均 正 常 。 王 学 廉 主 任 医 师 查 房 ， 详 细 查 看 病 人 后 指 示 ： 患 者 术 后 般 情 况 良 好 ， 继续 给 以 止 血 、 营 养 支 持 及 对 症 支 持 治 疗 ， 加 强 营 养 。 注 意 切 口 适 时 换 药 ， 防止 切 口 感 染 。 遵 嘱 执 行 ， 继 观 病 情 变 化 。 肌 张 力 障 碍 患 者 出 院 时 的 情 况 记 录 患 者 一 般 情 况 同 前 ， 神 志 清 楚 ， 精 神 状 态 良 好 ， 体 温 正 常 。 饮 食 睡 眠可 ， 大 小 便 正 常 。 患 者 自 诉 术 后 左 手 活 动 较 术 前 灵 活 ， 掌 指 较 术 前 更 能 伸直 。 右 侧 肢 体 在 活 动 时 震 颤 较 明 显 。 下 床 活 动 困 难 ， 行 走 不 稳 。 卧 床 或 坐位 休 息 时 症 状 减 轻 至 基 本 消 失 。 余 无 特 殊 不 适 。 头 部 敷 料 干 燥 固 定 ： 无 渗出 ， 头 部 切 口 对 台 整 齐 ， 愈 合 良 好 ，无 红 肿 渗 出 。 今 晨 抽 血 复 查 电 解 质 、 血 常 规 均 正 常 。 王 学 廉 主 任 医 师 查 房 ， 详 细 查 看 患 者 并 查 体 后 指 示 ： 患 者 术 后 一 般 情况 良 好 ， 头 部 切 口 愈 合 良 好 。 患 者 日 前 症 状 尚 无 有 效 药 物 控 制 ， 曾 服 用 多种 药 物 治 疗 无 效 ， 现 可 试 用 巴 氯 芬 ， 观 察 效 果 。 可 多 下 床 做 适 应 性 锻 炼 ，但 必 须 随 时 有 人 陪 护 ， 防 止 意 外 伤 害 。 目 前 切 口 尚 未 拆 线 ， 出 院 后 可 能 因各 种 原 因 致 使 切 口 感 染 、 损 伤 等 ， 甚 至 因 此 导 致 电 极 废 弃 ， 造 成 损 害 和 重大 损 失 ， 需 向 家 属 交 代 清 楚 。 如 家 属 执 意 出 院 ， 需 签 署 带 线 出 院 同 意 书 ，并 将 出 院 后 注 意 事 项 详 细 告 知 患 者 家 属 ， 方 可 办 理 出 院 。 【 术 式 解 读 】 脑 深 部 电 刺 激 对 部 分 肌 张 力 障 碍 患 者 疗 效 较 为 满 意 。它 是 将 一 个 很 细 的 电 极 长 期 埋 藏 在 脑 内 靶 点 中 ， 与 埋 在 胸 前 皮 下 的 刺 激器 相 联 ， 刺 激 器 不 断 发 生 高 频 率 的 电 脉 冲 ， 然 后 通 过 埋 藏 电 极 将 电 刺 激送 到 脑 内 靶 点 ， 达 到 与 手 术 相 同 的 效 果 。 DBS所 选 择 的 靶 点 更 为 广 泛 ， 除常 用 的 Vim、 Gpi， 还 可 用 STN来 作 用 刺 激 的 靶 点 。 DBS与 苍 白 球 破 坏 术 相比 ， 有 很 高 的 安 全 性 ， 可 以 随 时 停 止 刺 激 或 取 出 电 极 ， 所 以 大 大 减 少 了手 术 并 发 症 。 它 的 另 一 好 处 是 电 刺 激 的 参 数 可 以 根 据 不 同 病 人 因 人 而 异 地 调 节 ，选 出 一 个 最 佳 参 数 ， 也 可 在 同 一 病 人 根 据 不 同 病 情 反 复 调 节 ， 以 达 到 最佳 控 制 效 果 。 目 前 国 外 已 有 Gpi的 DBS能 有 效 改 善 痉 挛 性 肌 张 力 障 碍 患 者对 侧 肢 体 的 强 直 及 扭 转 的 经 验 。 同 期 双 侧 GPi的 DBS并 无 同 期 双 侧 GPi毁 损术 所 可 能 引 起 的 并 发 症 。 从 理 论 上 推 测 ， 同 期 双 侧 Gpi的 DBS能 全 面 改 善痉 挛 性 肌 张 力 障 碍 患 者 的 临 床 症 状 。