呼吸衰竭病人的护理

第 二 章 呼 吸 系 统 疾 病 病 人 的 护 理第 十 节 呼 吸 衰 竭 病 人 的 护 理 程 畅 呼 吸 衰 竭 的 概 念 、 身 心 状 况 、 血 气分 析 诊 断 标 准 、 氧 疗 原 则 和 疗 效 观 察 重 点 呼 吸 衰 竭 的 发 病 机 制 与 病 情 监 测难 点 运 用 比 较 法 ， 掌 握 不 同 呼 吸 衰竭 的 氧 疗 原 则 注 意 概 述1 护 理 评 估2 护 理 诊 断 及 合 作 性 问 题3 护 理 目 标4 护 理 措 施5 护 理 评 价6 主 要 内 容 1 概 念临 床 表 现病 因发 病 机 制诊 断 标 准分 型1 概 述1 COPD等 病 因 通 气 障 碍换 气 障 碍 低 氧 血 症 和 （ 或 ）高 碳 酸 血 症 病 理 生 理紊 乱 的 综 合 征或 概 念 原 发 病表 现 精 神 神 经 表 现消 化 系 统 表 现泌 尿 系 统 表 现呼 吸 困 难循 环 系 统 表 现发 绀 急 危 重 症 ， 应 迅 速 采 取 有 效 措 施 ， 其 死 亡 率 与能 否 早 期 诊 断 、 合 理 治 疗 密 切 相 关 。 临 床 表 现 病 因 气 道 阻 塞 性 病 变肺 血 管 病 变神 经 肌 肉 病 变肺 组 织 病 变胸 廓 与 胸 膜 病 变 病 因 1肺 通 气 不 足 2弥 散 障 碍 3通 气 /血 流比 例 失 调发 病 机 制 血 气 标 准PaO2 60mmHg 伴 或 不 伴PaCO2 50mmHg 除 外 情 况心 内 解 剖 分流 和 原 发 于心 排 血 量 降低 等 因 素 所致 的 低 氧基 本 条 件海 平 面标 准 大 气 压静 息 状 态呼 吸 空 气 诊 断 标 准 I型 呼 吸 衰 竭PaO2 60mmHg ， PaCO2正 常 II型 呼 吸 衰 竭PaO2 60mmHg伴 PaCO2 50mmHg按 血 气 分 析 分 型 急 性 呼 吸 衰 竭 慢 性 呼 吸 衰 竭 本 节 重 点 介 绍按 病 程 分 型 5 健 康 史身 体 状 况辅 助 检 查治 疗 要 点心 理 -社 会 状 况护 理 评 估2 病 因 诱 因 COPD（ 最 常 见 ）重 症 哮 喘严 重 肺 结 核胸 廓 畸 形广 泛 胸 膜 增 厚 气 胸重 症 肌 无 力 呼 吸 道 感 染 （ 最 常 见 ）高 浓 度 吸 氧手 术外 伤麻 醉起 病 情 况 诊 治 经 过 既 往 健 康 状 况健 康 史 除 原 发 病 症 状 外 ， 主 要 表 现 为 缺 O2 和 CO2潴 留 引 起 的 多 脏 器 功 能 障 碍1.症 状2.体 征 各 脏 器 损 害 体 征身 体 状 况 （ 1） 呼 吸 困 难 ： 最 早 、 最 突 出 的 症 状 。 表 现 为 呼 吸 费 力 伴 呼气 延 长 ， 严 重 时 呼 吸 浅 快 、 点 头 或 提 肩 呼 吸 。 并发 “ 二 氧 化 碳 麻 醉 ” 时 ， 出 现 浅 慢 呼 吸 或 潮 式 呼吸 ， 严 重 者 还 可 出 现 间 歇 样 呼 吸 。1.症 状 （ 2） 发 绀 ： 是 缺 氧 的 典 型 的 主 要 表 现 。 发 绀 以 口唇 、 指 （ 趾 ） 甲 、 舌 明 显 。 发 绀 主 要 取 决于 缺 氧 的 程 度 ， 也 受 血 红 蛋 白 、 皮 肤 色 素及 心 功 能 状 态 的 影 响 。 口 唇 及 指 甲 发 绀 （ 3） 精 神 神 经 症 状 轻 度 缺 氧 注 意 力 分 散 、 智 力 或 定 向 力 减 退 缺 氧 加 重 烦 躁 、 神 志 恍 惚 ， 嗜 睡 及 昏 迷 等CO2潴 留 早 期 兴 奋 （ 烦 躁 不 安 、 昼 睡 夜 醒 ， 甚 至 谵 妄 ）CO2潴 留 加 重 抑 制 （ 表 情 淡 漠 、 肌 颤 、 间 歇 抽 搐 、 嗜 睡 及 昏迷 等 ， 这 种 由 缺 氧 和 CO2潴 留 导 致 的 神 经 精 神障 碍 症 候 群 ， 称 肺 性 脑 病 ） 精 神 神 经 系 统 症 状 （ 4） 循 环 系 统 症 状 CO2潴 留 使 外 周 体 表 静 脉 充 盈 、 皮 肤 潮红 、 温 暖 多 汗 及 血 压 升 高 ； 多 数 病 人 出 现心 动 过 速 ， 严 重 缺 氧 和 酸 中 毒 时 可 导 致 周围 循 环 衰 竭 、 血 压 下 降 、 心 律 失 常 ， 甚 至心 脏 骤 停 ； 因 脑 血 管 扩 张 ， 病 人 常 有 搏 动性 头 痛 。 （ 5） 消 化 和 泌 尿 系 统 症 状 严 重 呼 吸 衰 竭 时 可 出 现 上 消 化 道 出 血 、黄 疸 、 蛋 白 尿 、 氮 质 血 症 等 肝 肾 功 能 损 害症 状 ， 少 数 出 现 休 克 及 DIC等 。 上 消 化 道 出 血 外 周 体 表 静 脉 充 盈 、 皮 肤 潮 红 、 温 暖多 汗 、 球 结 膜 充 血 水 肿 。 血 压 早 期 升 高 ， 后 期 下 降 ； 心 率 多 数增 快 。 部 分 病 人 可 见 视 乳 头 水 肿 、 瞳 孔 缩 小 ，腱 反 射 减 弱 或 消 失 、 锥 体 束 征 阳 性 等 。2.体 征 球 结 膜 充 血 水 肿 血 气 分 析 是 确 定 有 无 呼 衰 以 及 进 行 呼衰 分 型 最 有 意 义 的 指 标 。 血 pH电 解 质 测 定 呼 吸 性 酸 中 毒 合 并 代 谢 性 酸 中毒 时 ， 血 pH明 显 降 低 可 伴 高 钾 血症 ； 呼 吸 性 酸 中 毒 伴 代 谢 性 碱 中毒 时 ， 常 有 低 血 钾 和 低 血 氯 。辅 助 检 查 动 脉 采 血 进 行 动 脉 血 气 分 析 呼 吸 衰 竭 病 人 由 于 出 现 多 器官 功 能 障 碍 ， 特 别 是 呼 吸 困 难 ，用 力 呼 吸 不 能 满 足 机 体 需 要 时 ，常 表 现 为 恐 惧 或 烦 躁 不 安 ， 产 生濒 死 感 。心 理 -社 会 状 况 随 着 呼 吸 困 难 加 重 ， 采 用 人工 气 道 或 机 械 通 气 时 ， 影 响 到 情感 交 流 ， 病 人 出 现 情 绪 低 落 、 精神 错 乱 ， 甚 至 拒 绝 配 合 治 疗 及 护理 。 部 分 病 人 过 分 依 赖 呼 吸 机 ， 一旦 脱 机 ， 可 能 出 现 情 绪 紧 张 ， 对 自主 呼 吸 缺 少 信 心 。 由 于 病 人 长 期 受慢 性 疾 病 折 磨 ， 加 上 病 情 突 然 加 重 ，病 人 及 家 属 可 能 出 现 焦 虑 、 恐 惧 等心 理 。 治 疗 要 点 2.迅 速 纠 正 缺 氧 、 CO2潴 留 和 代 谢 紊 乱 3.积 极 处 理 原 发 病 ， 消 除 诱 因 ， 防 治 并 发 症 1.在 保 持 呼 吸 道 通 畅 的 前 提 下 与 呼 吸 道 分 泌 物 多 而 黏 稠 、 咳 嗽 无 力 、 意 识 障 碍 或 人 工 气 道 有 关 。清 理 呼 吸 道 无 效 与 肺 泡 通 气 不 足 、 通 气 与 血 流 比 例 失 调 、 肺 泡 弥 散 障 碍 有 关低 效 性 呼 吸 型 态 与 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 所 致 中 枢 神 经 系 统 抑 制 有 关 。 急 性 意 识 障 碍 与 病 情 危 重 、 死 亡 威 胁 及 需 求 未 能 满 足 有 关 。焦 虑 气 体 交 换 受 损 与 通 气 和 换 气 功 能 障 碍 有 关 。 水 、 电 解 质 紊 乱 及 酸 碱 失 衡 、 上 消 化 道 出 血 、 颅 内 出 血潜 在 并 发 症 护 理 诊 断 及 合 作 性 问 题3 1.呼 吸 困 难 缓 解 ， 发 绀 减 轻 或 消 失2.血 气 分 析 指 标 得 到 改 善3.气 道 通 畅 ， 痰 能 咳 出 ， 痰 鸣 音 消 失4.焦 虑 减 轻 或 消 失5.意 识 状 态 好 转 护 理 目 标4 一 般 护 理 对 症 护 理 病 情 观 察 治 疗 配 合 并 发 症 护 理 心 理 护 理 健 康 指 导 护 理 措 施5 1 休 息 与 体 位 卧 床 休 息 。 协 助 病 人 取 舒 适 且 利 于改 善 呼 吸 状 态 的 体 位 ， 一 般 取 半 卧 位 或 坐位 。 一 般 护 理 呼 吸 衰 竭 多 采 用 半 坐 位 2 饮 食 护 理 给 予 高 热 量 、 高 蛋 白 、 富 含 多 种 维 生素 、 易 消 化 、 少 刺 激 性 的 流 质 或 半 流 质 饮食 。 对 昏 迷 病 人 应 给 予 鼻 饲 或 肠 外 营 养 。 3 氧 疗 护 理 重 要 治 疗 措 施 （ 1） 氧 疗 适 应 证 ： 呼 吸 衰 竭 病 人 PaO2 60mmHg， 是 氧 疗 的 绝 对 适 应 证 ， 氧 疗的 目 的 是 使 PaO2 60mmHg。 （ 2） 氧 疗 的 方 法 ： 临 床 常 用 、 简 便 的 方 法 是 应 用 鼻 导 管 或鼻 塞 法 吸 氧 ， 还 有 面 罩 、 气 管 内 和 呼 吸 机 给氧 法 。 缺 氧 伴 CO2潴 留 者 ， 可 用 鼻 导 管 或 鼻塞 法 给 氧 ； 缺 O2严 重 而 无 CO2潴 留 者 ， 可 用 面罩 给 氧 。 吸 入 氧 浓 度 与 氧 流 量 的 关 系 ： 吸 入 氧 浓度 （ %） =21+氧 流 量 （ L/min） 。 鼻 塞 法 鼻 导 管 面 罩 吸 氧 （ 3） 氧 疗 的 原 则 ： I型 呼 吸 衰 竭 ： 多 为 急 性 呼 吸 衰 竭 ， 应给 予 较 高 浓 度 （ 35% 吸 氧 浓 度 50%） 或 高浓 度 （ 50%） 氧 气 吸 入 。 急 性 呼 吸 衰 竭 ， 通常 要 求 氧 疗 后 PaO2维 持 在 接 近 正 常 范 围 。 II型 呼 吸 衰 竭 ： 给 予 低 流 量 （ 12L/min） 、 低 浓 度 （ 35%） 持 续 吸 氧 。 慢 性呼 吸 衰 竭 ， 通 常 要 求 氧 疗 后 PaO2维 持 在60mmHg或 SaO2在 90%以 上 。 （ 4） 氧 疗 疗 效 的 观 察 ： 若 呼 吸 困 难 缓 解 、 发 绀 减 轻 、 心 率 减慢 、 尿 量 增 多 、 神 志 清 醒 及 皮 肤 转 暖 ， 提示 氧 疗 有 效 。 若 发 绀 消 失 、 神 志 清 楚 、 精 神 好 转 、PaO2 60mmHg、 PaCO2 50mmHg， 考 虑 终 止氧 疗 ， 停 止 前 必 须 间 断 吸 氧 几 日 后 ， 方 可完 全 停 止 氧 疗 。 若 意 识 障 碍 加 深 或 呼 吸 过 度 表 浅 、 缓 慢 ，提 示 CO2潴 留 加 重 ， 应 根 据 血 气 分 析 和 病 人表 现 ， 遵 医 嘱 及 时 调 整 吸 氧 流 量 和 氧 浓 度 。 吸 氧 及 停 止 的 护 理 记 录 1.观 察 呼 吸 困 难 的 程 度 、 呼 吸 频 率 、 节 律 和深 度 。 2.观 察 有 无 发 绀 、 球 结 膜 充 血 、 水 肿 、 皮 肤温 暖 多 汗 及 Bp升 高 等 缺 氧 和 CO2潴 留 表 现 。 3.监 测 生 命 体 征 及 意 识 状 态 。 4.监 测 并 记 录 出 入 液 量 ， 5.监 测 血 气 分 析 和 血 生 化 检 查 6.监 测 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 状 态 。 7.观 察 呕 吐 物 和 粪 便 性 状 8.观 察 有 无 神 志 恍 惚 、 烦 躁 、 抽 搐 等 肺 性 脑病 表 现 ， 一 旦 发 现 ， 应 立 即 报 告 医 师 协 助 处 理 。 病 情 观 察 （ 1） 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 指 导 病 人 进 行 有 效 咳 嗽 、 咳 痰 。病 情 严 重 、 意 识 不 清 病 人 ， 应 及 时 吸痰 。 遵 医 嘱 应 用 支 气 管 舒 张 剂 ， 口 服或 雾 化 吸 入 祛 痰 药 。 对 症 护 理 （ 2） 建 立 人 工 气 道 对 于 病 情 严 重 又 不 能 配 合 ， 昏迷 、 呼 吸 道 大 量 痰 液 潴 留 伴 有 窒 息危 险 或 PaCO2进 行 性 增 高 的 病 人 ， 若常 规 治 疗 无 效 ， 应 及 时 建 立 人 工 气道 和 机 械 通 气 支 持 。 根 据 呼 衰 类 型 调 节 氧 流 量 及 氧 浓 度 呼 吸 机 人 工 气 道 和 机 械 通 气 持 治 疗 配 合 药物护理 遵 医 嘱 选 择 有 效 的 抗 生 素 控 制 呼吸 道 感 染 ， 对 长 期 应 用 抗 生 素 病 人 注意 有 无 “ 二 重 感 染 ” 。 遵 医 嘱 使 用 支气 管 舒 张 剂 。 治 疗 配 合 药物护理 在 呼 吸 道 通 畅 的 前 提 下 ， 遵 医 嘱 使 用 呼吸 兴 奋 剂 ， 适 当 提 高 吸 入 氧 流 量 及 氧 浓 度 ，静 脉 输 液 时 速 度 不 宜 过 快 ， 若 出 现 恶 心 、 呕吐 、 烦 躁 、 面 色 潮 红 及 皮 肤 瘙 痒 等 现 象 ， 提示 呼 吸 兴 奋 剂 过 量 ， 需 减 量 或 停 药 。 若 412h未 见 效 ， 或 出 现 肌 肉 抽 搐 等 严 重 不 良 反应 时 ， 应 立 即 报 告 医 师 。 对 烦 躁 不 安 ， 夜 间 失 眠 病 人 ， 禁 用 麻 醉剂 ， 慎 用 镇 静 剂 ， 以 防 止 引 起 呼 吸 抑 制 。 治 疗 配 合 机械通气病人的护理 做 好 术 前 准 备 工 作 ， 减 轻 或 消除 紧 张 、 恐 惧 情 绪 。 按 规 程 连 接 呼 吸 机 导 管 加 强 病 人 监 护 和 呼 吸 机 参 数 及 功能 的 监 测 。 注 意 吸 入 气 体 加 温 和 湿 化 ， 及 时吸 痰 。 停 用 呼 吸 机 前 后 做 好 撤 机 护 理 。 并 发 症 护 理 1 水 、 电 解 质 紊 乱 及 酸 碱 失 衡 定 期 监 测 血 气 分 析 和 血 生 化 指 标 。 严 重酸 中 毒 ， 遵 医 嘱 给 予 碳 酸 氢 钠 。 出 现 低 血 钾 ，低 血 氯 时 ， 应 及 时 补 充 氯 化 钾 。2 上 消 化 道 出 血 详 见 第 四 章 第 八 节 注 意 观 察 呕 吐 物 和 粪 便 性 状 ， 出 现 黑 粪应 给 予 温 凉 流 质 饮 食 ， 出 现 呕 血 时 应 暂 禁 食 。 心 理 护 理 经 常 巡 视 、 了 解 和 关 心 病人 ， 特 别 是 对 建 立 人 工 气 道 和 使用 机 械 通 气 的 病 人 。 采 用 各 项 医疗 护 理 措 施 前 ， 向 病 人 作 简 要 说明 ， 给 病 人 安 全 感 ， 取 得 病 人 信任 和 合 作 。 指 导 病 人 应 用 放 松 技术 、 分 散 注 意 力 。 健 康 指 导 1 疾 病 知 识 指 导 向 病 人 及 家 属 介绍 疾 病 发 生 、 发 展 与 治 疗 、 护 理 过程 ， 与 其 共 同 制 定 长 期 防 治 计 划 。指 导 病 人 和 家 属 学 会 合 理 家 庭 氧 疗的 方 法 以 及 注 意 事 项 。 2 疾 病 预 防 指 导 指 导 病 人 呼 吸 功能 锻 炼 和 耐 寒 锻 炼 ， 如 缩 唇 呼 吸 、 腹式 呼 吸 及 冷 水 洗 脸 等 ； 教 会 病 人 有 效咳 嗽 、 咳 痰 、 体 位 引 流 及 拍 背 等 方 法。 若 病 情 变 化 ， 应 及 时 就 诊 。 健 康 指 导 3 生 活 指 导 劝 告 吸 烟 病 人 戒 烟 ，避 免 吸 入 刺 激 性 气 体 ； 改 进 膳 食 ，增 进 营 养 ， 提 高 机 体 抵 抗 力 。 指 导病 人 制 定 合 理 的 活 动 与 休 息 计 划 ，劳 逸 结 合 ， 以 维 护 心 、 肺 功 能 状 态 4 用 药 指 导 遵 医 嘱 正 确 用 药 ， 了 解药 物 的 用 法 、 用 量 和 注 意 事 项 及 不 良反 应 等 。 1.病 人 呼 吸 困 难 、 发 绀 是 否 减 轻2.PaO2、 PaCO2等 指 标 是 否 得 到 改 善3.气 道 是 否 通 畅 ， 痰 鸣 音 是 否 消 失4.焦 虑 是 否 减 轻 或 消 失5.意 识 状 态 有 无 好 转护 理 评 价6 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ ARDS） 急 性 呼 吸 衰 竭 的 一 种 类 型 ， 是 急 性 肺损 伤 的 严 重 阶 段 ， 是 由 心 源 性 以 外 的 各 种肺 内 外 致 病 因 素 导 致 的 急 性 、 进 行 性 呼 吸衰 竭 。 临 床 特 点 除 原 发 病 表 现 外 ， 以 呼 吸 急促 、 呼 吸 窘 迫 、 顽 固 性 低 氧 血 症 为 特 征 。本 病 起 病 急 骤 ， 发 展 迅 猛 ， 如 不 及 早 诊 治， 死 亡 率 高 达 50% 70%。 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ ARDS） ARDS病 因 有 肺 内 因 素 及 肺 外 因 素 。 肺 内 因素 包 括 吸 入 胃 内 容 物 、 毒 气 、 烟 尘 及 长 时 间 吸入 纯 氧 、 各 种 严 重 肺 炎 、 淹 溺 。 肺 外 因 素 包 括休 克 、 败 血 症 、 严 重 的 非 胸 部 创 伤 及 药 物 中 毒等 。 治 疗 要 点 为 积 极 治 疗 原 发 病 ， 纠 正 低 氧 血症 ， 机 械 通 气 以 及 调 节 体 液 平 衡 。 一 般 需 用 面罩 进 行 高 浓 度 （ 50%） 给 氧 ， 应 用 鼻 导 管 或面 罩 给 氧 很 难 达 到 效 果 ， 需 及 早 应 用 机 械 通 气， 并 需 采 用 肺 保 护 性 通 气 。