《胆道疾病》PPT课件

胆 道 疾 病Diseases of Biliary tract 掌 握 急 性 胆 囊 炎 、 胆 囊 结 石 、 胆 管 结 石 、急 性 化 脓 性 胆 管 炎 的 临 床 表 现 ， 诊 断 ，鉴 别 诊 断 和 治 疗 原 则 解 剖 生 理 解 剖1.肝 内 胆 管毛 细 胆 管 肝 段 、 叶 胆 管 左 、 右 肝 管2.肝 外 胆 管肝 总 管 胆 总 管 及 胆 囊3.胆 囊 及 胆 囊 三 角胆 囊 分 颈 、 体 、 底 部胆 囊 三 角 ： 由 胆 囊 管 、 肝 总 管 、 肝 脏 组 成 左 右 肝 管 :左 肝 管 长 1.5cm， 右 肝 管 长 1cm，直 径 均 为 0.3cm。 肝 总 管 :长 约 3-5cm ,直 径 约 为 0.4-0.6cm， 来自 肝 叶 (段 )的 肝 胆 管 可 与 肝 外 胆 道 某 处 汇 合 ，即 副 肝 管 。 术 中 注 意 识 别 。 胆 总 管 :长 约 7-9cm， 直 径 约 为 0.6-0.8cm。 在肝 十 二 指 肠 韧 带 右 缘 ， 门 静 脉 右 前 方 ， 肝 动 脉右 侧 下 行 ， 70 与 胰 管 汇 合 成 膨 大 的 Vater壶腹 ， 共 同 开 口 于 十 二 指 肠 乳 头 ， 口 径 约 0.9cm，汇 合 处 有 括 约 肌 围 绕 (称 Oddi括 约 肌 )可 控 制 胆汁 、 胰 液 的 排 出 。 结 石 易 嵌 顿 于 此 。 胆 囊 的 解 剖 胆 囊 呈 梨 形 长 8-12cm， 宽 3-5cm， 容 积 40-60ml， 分为 底 、 体 、 颈 三 部 。 底 部 游 离 ， 为 左 右 肝 分 界 点 ， 颈部 囊 状 突 起 与 胆 囊 管 相 连 ， 称 哈 德 门 (Hartmann)袋 ，结 石 常 嵌 顿 于 此 。 胆 囊 管 长 2-3cm， 直 径 0.3cm ， 其 内 有 螺 旋 式 粘 膜 皱襞 ， 称 海 士 特 (Heister)瓣 ， 调 节 胆 汁 出 入 。 胆 囊 管 及其 开 口 处 变 异 较 多 ， 手 术 中 应 予 以 注 意 。 胆 囊 动 脉 来 自 右 肝 动 脉 ， 静 脉 由 胆 囊 床 流 入 肝 内 门 静脉 。 胆 囊 三 角 由 胆 囊 管 、 肝 总 管 及 肝 脏 脏 面 下 缘 所 形 成 (Calot三 角 )， 其 中 有 胆 囊 淋 巴 结 、 胆 囊 动 脉 通 过 。 进行 胆 囊 切 除 术 时 ， 需 仔 细 辩 认 此 三 角 区 的 解 剖 结 构 有重 要 意 义 。 生 理 功 能分 泌 、 储 存 、 浓 缩 、 输 送 胆 汁 胆 汁 的 生 成 、 分 泌 和 代 谢 胆 汁 的 分 泌 ： 肝 脏 分 泌 8001200ml/d。 胆 汁 的 成 分 ： 水 (97%)胆 盐 ， 胆 色 素 ， 脂 质 (胆 固 醇 、卵 磷 脂 、 脂 肪 酸 )， 蛋 白 质 和 电 解 质 。 PH 6.08.8 。 胆 汁 的 作 用 ： 乳 化 脂 肪 ， 协 助 脂 溶 性 维 生 素吸 收 ； 刺 激 肠 蠕 动 和 胰 脂 肪 酶 分 泌 胆 汁 ； 抑 制 肠道 内 细 菌 和 内 毒 素 生 成 ； 中 和 胃 酸 。胆 汁 分 泌 的 调 节 ： 迷 走 神 经 兴 奋 、 促 胰 液 素 、胃 泌 素 、 胰 高 糖 素 、 肠 血 管 活 性 肽 促 进 胆 汁 分泌 ； 交 感 神 经 兴 奋 、 生 长 抑 素 、 胰 多 肽 抑 制 胆 汁 分泌 。 胆 汁 代 谢 胆 汁 酸 (胆 盐 )随 胆 汁 分 泌 至 胆 囊 贮 存 ， 进 食 时 随 胆汁 排 至 肠 道 ， 95%的 胆 盐 被 肠 道 重 吸 收 至 肝 脏 ， 称为 肠 肝 循 环 。 正 常 胆 汁 中 胆 盐 、 卵 磷 脂 、 胆 固 醇 按比 例 组 成 微 胶 粒 溶 液 。 如 胆 盐 、 卵 磷 脂 减 少 ， 或 胆固 醇 增 多 ， 胆 固 醇 便 沉 淀 结 晶 形 成 胆 固 醇 结 石 。 大 肠 杆 菌 产 生 -葡 萄 糖 醛 酸 酶 ， 将 胆 汁 中 结 合 胆 红素 水 解 成 游 离 胆 红 素 ， 与 钙 结 合 成 不 溶 于 水 的 胆 红素 钙 ， 沉 淀 后 即 成 为 胆 色 素 结 石 。 胆 囊 的 生 理 功 能浓 缩 、 储 存 、 排 出 胆 汁 1. 浓 缩 功 能 :浓 缩 胆 汁 510倍 。 2 .排 出 胆 汁 :胆 囊 收 缩 素 (CCK) 、 迷 走 神 经 收缩 。 胆 囊 排 空 与 进 食 的 种 类 和 量 有 关 ， 小 肠粘 膜 分 泌 胆 囊 收 缩 素 (CCK)， 使 胆 囊 收 缩 ； 刺激 迷 走 神 经 时 胆 囊 收 缩 ， Oddi氏 括 约 肌 松 弛 ，使 胆 汁 排 泄 ； 刺 激 交 感 神 经 抑 制 胆 囊 收 缩 ，Oddi氏 括 约 肌 收 缩 ， 抑 制 胆 汁 的 排 泄 。 3 .分 泌 粘 液 :20ml/h， 主 要 是 粘 蛋 白 ， 保 护 润 滑胆 囊 粘 膜 。 胆 囊 管 梗 阻 时 呈 白 胆 汁 、 胆 囊 积 液 。 特 殊 检 查 B型 超 声 扫 描(一 )诊 断 胆 系 结 石 ： 胆 囊 内 95% 肝 外 胆 管 80%左 右 肝 内 胆 管 90% (二 )鉴 别 诊 断 ： 诊 断 阻 塞 性 黄 疸 90% (三 )诊 断 其 他 胆 道 疾 病 (四 )术 中 B超 ： 引 导 、 取 石 X线 检 查(一 )腹 部 平 片 ： 10-15%胆 囊 结 石 (二 )口 服 胆 囊 造 影 ： 碘 普 酸 肠 吸 收 胆 汁 排 泄 胆 囊 浓 缩(三 )静 脉 胆 管 造 影 造 影 剂 静 脉 经 肝 胆 汁 排 泄 胆 管 (四 )经 皮 肝 穿 刺 胆 道 造 影 术 （ Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC） 及 置 管 引 流 术 (Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊 断 ： 用 于 肝 内 胆 管 扩 张 时 ， 了 解 肝 内 外 胆 道 情 况 。 注 意 并 发 症 ： 出 血 、 胆 漏 。 治 疗 ： PTCD可 解 除 胆 道 梗 阻 ， 可 置 入 内 支 架 ， 治 疗 胆 管 狭 窄 。 (五 )内 窥 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 （ Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP） 自 下 而 上 了 解 胆 道 及 胰 管 情 况治 疗 ： 1.Oddi括 约 肌 切 开 取 石 ， 治 疗 狭 窄 和 胆 道 残 余 结 石 。 2.经 鼻 行 胆 管 内 引 流 ， 治 疗 胆 管 炎 和 胰 腺 炎 。并 发 症 ： 急 性 胰 腺 炎 、 急 性 胆 管 炎 (六 )术 中 、 术 后 直 接 胆 管 造 影 术术 中 ： 经 胆 囊 管 插 管 行 胆 总 管 造 影 经 T管 行 胆 道 造 影术 后 ： 经 T管 行 胆 道 造 影(七 )CT： 为 无 创 检 查 （ 八 ） 纤 维 胆 道 镜 检 查术 中 术 后 直 接 进 行 检 查 、 取 石 、 活 检 等（ 九 ） 核 磁 共 振 及 MRCP可 三 维 显 示 胆 道 内 情 况 胆 石 症 发 生 在 胆 囊 和 胆 管 的 结 石 胆 囊 结 石 多 于 胆 管 结 石 ， 胆 固 醇 结 石 多 于胆 色 素 结 石 胆 石 的 类 型 胆 结 石 部 位 ： 60% 胆 囊 、 40%胆 管 ；胆 石 成 分 分 类 ： 胆 固 醇 结 石 ： 80%位 于 胆 囊 内 ， 外 观 灰 黄 色 ， 椭 园 形 ，质 硬 ， 剖 面 呈 放 射 状 。 X线 不 显 影 。 胆 色 素 结 石 ： 75%位 于 胆 管 ， 以 胆 红 素 为 主 。 外 观 棕 黑 或 棕 红 色 多 为 泥 沙 样 ， 质 软 而 脆 ， 剖 面 呈 层 状 。 X线 不显 影 。 混 合 性 结 石 ： 胆 固 醇 、 胆 色 素 和 钙 盐 等 混 合 而 成 。 因 含钙 盐 较 多 ， X线 显 影 (阳 性 结 石 )。 胆 石 病 因胆 道 感 染 ： 大 肠 杆 菌 产 生 -葡 萄 糖 醛 酸 酶 ， 将 胆 汁 中 结 合 胆 红 素 水 解 成 游 离 胆 红 素 ， 与 钙 结 合 成 不 溶 于 水 的 胆 红 素 钙 ，沉 淀 后 即 成 为 胆 色 素 结 石 。 感 染 与 梗 阻 互 为 因 果 ， 相 互 促 进 。 菌 落 、 虫 卵 、 成 虫 尸 体 成 为 结 石 的 核 心 。 代 谢 因 素 ： 胆 汁 中 胆 盐 、 卵 磷 脂 、 胆 固 醇 按 比 例 共 存 。 胆 固 醇 与胆 盐 之 比 为 1:20 1:30， 如 胆 盐 、 卵 磷 脂 减 少 ， 或 胆固 醇 增 多 ， 当 比 例 低 于 1:13时 ， 胆 固 醇 便 沉 淀 结 晶 形成 胆 固 醇 结 石 。 胆 囊 结 石（ Cholecystolithiasis） 流 行 病 学女 性 ， 40岁 ， 肥 胖 或 多 次 妊 娠 多 见 4F征 :Female,Forty,Fat ,Fetation 自 然 人 群 发 病 率 10% 20-40%胆 囊 结 石 没 有 症 状 即 所 谓 “ 静 止 结石 ” ， 或 很 少 症 状 ， 仅 在 尸 检 或 在 B超 检 查时 偶 然 发 现 ， 故 实 际 发 病 率 较 临 床 为 高 。 有 症 状 胆 囊 结 石 的 临 床 表 现 （ 1） 消 化 不 良 等 胃 肠 道 症 状 ， 常 误 诊 为 “ 胃病 ” （ 2） 胆 绞 痛 （ 3） Mirizzi综 合 症 （ 4） 胆 囊 积 液 （ 5） 其 它 胆 总 管 继 发 结 石 、 胆 源 性 胰 腺 炎 、胆 囊 十 二 指 肠 瘘 、 胆 石 性 肠 梗 阻 、 胆 囊 癌 诊 断 临 床 病 史 、 体 检 、 影 像 学 检 查 （ B超 、 CT、MRI） 治 疗 首 选 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 1.结 石 直 径 超 过 3 cm 2.合 并 需 要 开 腹 的 手 术 3. 伴 胆 囊 息 肉 1cm 4.胆 囊 壁 增 厚 5.儿 童 胆 囊 结 石 6.合 并 瓷 化 胆 囊 7.合 并 糖 尿 病. 8.肺 功 能 障 碍 者 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 9.边 远 或 交 通 不 发 达 地 区 、 野 外 工 作 人 员 10.发 现 胆 结 石 10年 以 上 胆 总 管 探 查 指 征 ：a 有 黄 疸 病 史b 术 中 扪 到 胆 总 管 结 石c 术 前 、 术 中 造 影 见 胆 总 管 结 石d 术 中 发 现 胆 总 管 扩 张 1.0cm， 或 狭 窄 、 炎 症 者e 胰 腺 有 急 性 、 慢 性 炎 症 病 变f 胆 囊 内 均 为 小 结 石 ， 而 胆 囊 颈 较 宽 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 (LC) 急 性 胆 囊 炎 95%为 结 石 性 胆 囊 炎 5%为 非 结 石 性 胆 囊 炎 急 性 结 石 性胆 囊 炎 病 因 胆 囊 管 梗 阻 、 细 菌 感 染 急 性 胆 囊 炎 病 理 胆 囊 管 梗 阻 内 压 升 高 粘 膜 层 充 血 水 肿 急 性 单 纯 性 胆 囊 炎 波 及 全 层 ， 浆 膜 脓 性 渗 出 化 脓 性 胆 囊 炎 血 循 障 碍 ， 组 织 坏 疽 坏 疽 性 胆 囊 炎 胆 囊 穿 孔 弥 漫 性 腹 膜 炎 脓 液 进 入 胆 管 可 致 胆 管 炎 、 胰 腺 炎 ， 结 石 及 炎 症 侵 破 十 二 指 肠 形 成 瘘 ， 反 复 的 炎 症 会 转 变 为 慢 性 胆 囊 炎 。 临 床 表 现 及 诊 断1 症 状 ： 右 上 腹 阵 发 性 绞 痛 常 于 进 食 油 腻 饮 食 后 ， 可 放 射 至 右 肩 背 部 ， 可 伴 恶 心 、 呕 吐 ； 寒 战 发 烧2 体 征 ： 右 上 腹 压 痛 ， 肌 紧 张 ， MurPhy征 阳 性 ， 右 上 腹 可 及 肿 大 胆 囊3 辅 助 检 查 ： WBC: 早 期 ： 正 常 后 期 ： 升 高 B 超 ： 胆 囊 增 大 ， 壁 增 厚 ， 双 层 鉴 别 诊 断 消 化 道 穿 孔 ， 急 性 胰 腺 ， 高 位 阑 尾 炎 ， 肝 脓肿 ， 右 侧 肺 炎 、 胸 膜 炎 等 治 疗2 手 术 治 疗 ：(1)胆 囊 切 术 除 发 病 48-72h内 ； 非 手 术 治 疗后 症 状 加 重 者 ； 有 胆 囊 穿 孔 弥 漫 性 腹 膜 炎 、急 性 化 脓 性 胆 管 炎 、 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 等 并发 症 者1.非 手 术 治 疗 ： 用 于 单 纯 性 胆 囊 炎 禁 食 、 胃 肠 减 压 、 解 痉 、 止 痛 、 抗 炎 治 疗 等 （ 2 ） 部 分 胆 囊 切 除 术 (3) 胆 囊 造 口 术 ： 高 危 病 人 、 解 剖 不 清 者 ，先 行 造 口 引 流 ， 3月 后 再 行 胆 囊 切 除 （ 4） 超 声 或 CT导 引 下 经 皮 胆 囊 穿 刺 超 声引 流 术 慢 性 胆 囊 炎 急 性 胆 囊 炎 反 复 发 作 的 结 果 90%以 上 合 并 胆 囊 结 石 慢 性 胆 囊 炎 病 理 胆 囊 炎 症 反 复 发 作 胆 囊 纤 维 组 织 增 生 胆 囊 管 闭 塞 慢 性 炎 细 胞 浸 润 胆 囊 积 水 胆 囊 萎 缩 慢 性 胆 囊 炎 的 临 床 表 现1 症 状 ： 不 典 型 多 有 胆 绞 痛 病 史 腹 胀 、 嗳 气 、 隐 痛 、 厌 油 ， 有 时 右 季 肋 部 、 腰 背 部 隐 痛 ， 易 与 胃 病 相 混 。2 体 征 ： 可 有 右 上 腹 深 压 痛 ， 不 适 感3 B 超 ： 胆 囊 缩 小 、 无 收 缩 功 能 诊 断 有 腹 痛 发 作 并 胆 囊 结 石 者 提 示 慢 性 胆 囊 炎 的 诊 断 。 B超 检 查 首 选 ， 可 显 示 胆 囊 壁 增 厚 ，胆 囊 排 空 障 碍 或 胆 囊 内 结 石 1 手 术 治 疗 ： 对 慢 性 胆 囊 炎 并 胆 囊 结 石 者行 胆 囊 切 除 术 、 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 。2 非 手 术 治 疗 ： 无 症 状 或 有 手 术 禁 忌 症 者 (1)低 脂 饮 食 (2)利 胆 (3)溶 石 ： 鹅 脱 氧 胆 酸 、 熊 去 氧 胆 酸 (4)中 医 治 疗慢 性 胆 囊 炎 的 治 疗 胆 管 结 石choledocholithiasis 原 发 性 胆 管 结 石 :胆 管 内 形 成 ， 与 肝 内 感 染 、 胆 汁 淤 积 、 胆 道 蛔 虫 有关 ， 胆 色 素 结 石 为 主 。 继 发 性 胆 管 结 石 :来 于 胆 囊 ， 胆 固醇 结 石 为 主 。 肝 外 胆 管 结 石 、 肝 内 胆 管 结 石 肝 外 胆 管 结 石 病 理 : 急 、 慢 性 胆 管 炎 ： 胆 管 梗 阻 ， 近 端 扩 张 。 全 身 感 染 ： 脓 毒 症 ； 可 并 发 胆 道 出 血 。 肝 细 胞 损 害 ： 肝 细 胞 坏 死 、 肝 脓 肿 形 成 。 终 致 胆汁 性 肝 硬 化 、 门 脉 高 压 症 。 胆 源 性 胰 腺 炎 。 临 床 表 现 及 诊 断 Charcot三 联 征 ： 腹 痛 、 寒 战 发 热 、 黄 疸 体 检 ： 剑 突 下 和 右 上 腹 部 有 深 压 痛 ， 肝 区 叩击 痛 ， 胆 囊 肿 大 Lab： WBC升 高 ， 血 清 胆 红 素 升 高 ， 血 清 转氨 酶 升 高 影 像 学 检 查 ： B超 ， PTC、 ERCP、 MRCP、CT。 治 疗 1 非 手 术 治 疗 抗 菌 ； 解 痉 ； 利 胆 ； 纠 正 水 电 及 酸 碱 平 衡 紊 乱 ； 加 强 营 养 ； 护 肝 。 2 手 术 治 疗 的 原 则(1)尽 可 能 取 尽 结 石 (2)解 除 胆 管 梗 阻 狭 窄 (3)保 证 术 后 胆 管 引 流 通 畅方 法 : (1)胆 管 切 开 取 石 ， T管 引 流 ； 可 行 术 中 胆 道 镜 检 或 术 中 胆 道 造 影 (2)胆 肠 吻 合 术 ： 胆 管 空 肠 Roux-Y吻 合适 于 ： 1 胆 总 管 下 端 炎 性 狭 窄 梗 阻 无 法 解 除 ； 2 胆 胰 汇 合 异 常 ； 3 胆 管 因 病 变 部 分 切 除 无 法 再 吻 合 （ 3） 手 术 或 经 内 镜 下 Oddi括 约 肌 成 形 及 取石 术 使 用 于 胆 石 嵌 顿 于 壶 腹 部 和 胆 总 管 下端 良 性 狭 窄 ， 尤 是 已 切 除 胆 囊 者 。 肝 内 胆 管 结 石 我 国 农 村 仍 然 较 常 见 左 侧 右 侧 ， 多 见 左 外 叶 及 右 后 叶 常 合 并 肝 外 胆 管 结 石 病 理 改 变 具 有 肝 外 胆 管 结 石 的 特 征 外 ， 还 有 肝 胆 管 狭 窄 梗 阻 胆 内 管 炎 肝 胆 管 癌 临 床 表 现 及 诊 断 无 症 状 或 仅 有 肝 区 及 胸 背 部 胀 痛 不 适 梗 阻 并 感 染 时 有 寒 战 、 高 烧 ， 甚 至 急 性 化 脓梗 阻 性 胆 管 炎 的 表 现 肝 脓 肿 、 胆 管 支 气 管 瘘 ， 胆 汁 性 肝 硬 化 体 检 ： 不 对 称 性 肝 肿 大 ， 肝 区 压 痛 及 叩 击 痛 实 验 室 检 查 ： 白 细 胞 升 高 ， 肝 酶 学 异 常 。 诊 断 ： 症 状 及 影 像 学 检 查 （ B超 、 PTC、 CT、MRCP） 治 疗 1.手 术 治 疗 为 主 原 则 ： 取 净 结 石 ， 解 除 胆 道 狭 窄 及 梗 阻 ，去 除 肝 内 感 染 灶 ， 恢 复 通 畅 的 胆 汁 引 流 ， 预防 复 发 。 a. 高 位 胆 管 切 开 取 石 b.胆 肠 内 引 流 、 c.肝 叶 段 切 除 2.中 西 医 治 疗 3.残 石 的 处 理 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC 病 因 结 石 、 蛔 虫 、 胆 管 狭 窄 、 肿 瘤 、 其 他 (硬 化性 胆 管 炎 、 胆 肠 吻 合 术 后 等 )。 病 理 胆 道 完 全 梗 阻 、 胆 管 内 化 脓 感 染 胆 压 20cmH2O， 胆 血 返 流 。 胆 压 40cmH2O， 血 培 养 阳 性 ， 放 射 标 记 外 周血 测 出 细 菌 。 肝 窦 出 现 胆 汁 性 血 栓 、 胆 源 性 肝脓 肿 。 胆 管 充 血 、 溃 疡 、 肝 细 胞 肿 胀 、 胆 小 管 内 胆 汁 淤积 毛 细 胆 管 破 裂 、 门 静 脉 胆 瘘 胆 道 出 血 细 菌 和 毒 素 经 肝 静 脉 进 入 体 循 环 (肺 胆 沙 样 血 栓 )，引 起 脓 毒 症 、 MODS 。 临 床 表 现 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 ： Reynolds五 联征 ： Charcot三 联 征 休 克 、 精 神 症 状 Reynolds五 联 征 :腹 痛 、寒 战 高 热 39-40 、 黄 疸 、休 克 P 120、 神 志 改 变 。 WBC 2万 、 血 小 板 凝 血酶 原 时 间 延 长 。 B超 检 查 ， 必 要 时 CT 、MRCP 。 诊 断 治 疗 诊 断 Reynolds五 联 征 表 现 、 实 验 室 及 音 像 学 检 查 治 疗 原 则 ： 紧 急 手 术 、 解 除 胆 道 、 减 压 引 流 。 1 非 手 术 治 疗 ： 抗 感 染 、 抗 休 克 、 纠 酸 、 激 素 、维 K、 吸 氧 降 温 2 手 术 ： 救 命 第 一 ， 简 单 有 效 。 胆 总 管 切 开 减 压 取 石 、 管 引 流 PTCD ENAD 3 后 续 治 疗 胆 道 蛔 虫 症（ Ascariasis of Biliary Tract） 病 因1.肠 功 能 紊 乱2.Oddi括 约 肌 功 能 失 调 病 理 ：蛔 虫 入 胆 道 不 全 阻 塞 胆 道 完 全 阻 塞 胆 道虫 体 形 成 结 石 核 心 无 黄 疸 细 菌 进 入胆 汁 逆 入 胰 管胆 管 炎胰 腺 炎 临 床 表 现1.腹 痛 ： 突 发 ， 钻 顶 样 体 征 轻 间 隙 性2.呕 吐 、 恶 心 ： 呕 吐 物 可 见 蛔 虫 。3.发 热 、 黄 疸 ： 继 发 胆 道 感 染 。4.实 验 室 检 查 ： WBC轻 度 升 高 ， 嗜 酸 粒 细 胞 升 高 诊 断1 临 床 表 现2 辅 助 检 查 ： B超 ERCP3 鉴 别 诊 断 ： 胆 石 症 急 性 胰 腺 炎 急 性 肠 梗 阻 上 消 化 道 穿 孔 治 疗 1 非 手 术 治 疗 ： 解 痉 、 止 痛 ； 驱 虫 、 利 胆 ； 抗 感 染 ； 十 二 指 肠 镜 取 虫 2 手 术 治 疗 ： 非 手 术 治 疗 无 效 伴 胆 道 感 染 胆 总 管 探 查 引 流 术 原 则 :取 尽 结 石 、 解 除 梗 阻 、 通 畅 引 流 。 目 的 :探 查 胆 道 ， 取 出 结 石 ， 冲 洗 胆 道 ， T管 引 流 。 指 征 : 有 梗 阻 性 黄 疸 病 史 慢 性 胆 管 炎 ， 胆 总 管 扩 张1.0cm 以 上 、 或 胆 管 壁 增 厚 胆 (肝 )总 管 内 有 结 石 、 蛔 虫 、肿 瘤 等 胆 道 感 染 、 胆 管 穿 刺 抽 出 混 浊 、 脓 性 、 有 絮 状 物 或残 渣 的 胆 汁 等 胆 囊 内 有 多 数 细 小 结 石 ， 可 能 下 降 至 胆 总 管者 肝 胆 管 结 石 胆 囊 与 胆 总 管 内 虽 无 结 石 ， 但 肝 脏 表 面 有炎 性 粘 连 ， 有 扩 张 的 小 胆 管 ， 肝 纤 维 组 织 增 多 ， 肝 叶 (段 )有萎 缩 或 肿 大 者 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 ， 或 全 胰 腺 肿 大 、 变 硬 者 静 脉 胆 道 造 影 有 “ 滞 留 密 度 增 加 征 ” 等 。 注 意 :仔 细 探 查 ， 防 止 遗 漏 ， 配 合 术 中 胆 道 造 影 、 胆 道 镜 。一 般 应 切 除 胆 囊 。 胆 总 管 探 查 引 流 术 胆 总 管 空 肠 吻 合 十 二 指 肠 乳 头 切 开 成 形 术 肝 叶 切 除 术 肝 内 胆 管 结 石 多 局 限 于 一 侧 肝 叶 (段 )内 肝 组 织 有 萎 缩 2 溶 石 疗 法 ： 通 过 T管 灌 注 溶 石 药 物3 机 械 取 石 方 法 ： 通 过 T管 瘘 道 置 入 胆 道 镜 取 石4 中 西 医 结 合 治 疗 ： 继 发 性 胆 总 管 结 石继 发 性 胆 总 管 结 石急性化脓性胆管炎 缩窄性乳头炎 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 Summary Diseases of Biliary tractEtiology1. The relative concentration of Cholesterol, lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bileCholecystolithiasis Clinical Manifestation and Diagnosis1. Symptom: pain vomiting2. Sign: Murphy sign 3. Examination Ultrasonography Treatmant1. Medical Treatment2. Surgical Treatment Cholecystectomy Laparoscopic Cholecystectomy Cholecystostomy Primary Cholelithes Etiology 1. Infection of bile duct 2. Obstruction of bile duct Clinical Manifestation and Diagnosis1 .Symptom and Sign : Charcots Symptom: abdominal pain, fever, jaundice. Murphy sign 2.Examination Laboratory Examination Ultrasonography PTC or PTCD ERCP Treatment1. Medical Treatment2. Surgical Treatment Choledochotomy T-tube Drainage 病 因（ 一 ） 代 谢 改 变 1. 胆 固 醇 过 饱 和 ： 胆 汁 内 胆 盐 、 卵 磷 脂 、 胆 固 醇 浓 度改 变 、 胆 固 醇 过 饱 和 时 析 出 结 晶 。2 胆 红 素 增 高 症 ：（ 二 ） 胆 囊 排 空 障 碍胃 大 部 切 除 术 后 、 迷 走 神 经 切 除 术 后 等 。 病 因 胆 道 感 染 和 胆 汁 淤 滞 : 基 本 因 素（ 一 ） 寄 生 虫 感 染 ： 1 致 胆 道 感 染 2 虫 卵 、 虫 体 残 骸 成 为 结 石 核 心（ 二 ） 胆 道 感 染 ： 胆 道 感 染 大 肠 杆 菌 繁 殖 结 合 胆 红 素 产 生 -葡 萄 糖 脱 酸 酶 胆 色 素 结 石 游 离 胆 红 素 +钙（ 三 ） 胆 汁 淤 滞 ： 病 理 原 发 性 胆 管 结 石 急 性 胆 管 炎 化 脓 性 胆 管 炎 胆 管 溃 疡 败 血 症 、 中 毒 性 休 克 胆 道 出 血 胆 管 狭 窄 肝 硬 化